心房颤动伴心功能不全案例分析
缬沙坦和美托洛尔联合治疗慢性心功能不全患者阵发性心房颤动
ｉｔ ｆ ｒ ｒｕｓ ｏｐ ｔ ａ ｄｗｔ ａ ｏａｏｅ ，１ ｏｐ ｔ ａ ｄｗｔ ｍｏａｏ ｅａｄｖｌ ｒ ｎ ，ｌｒｕ （ｒａ ｄｗｔ ａ ｉ ａ ｎ ｎ ｕ ｏｐ Ｉ ｕ （ｒ ｔ ｉ ｍｉ ｒｎ ） Ｉｇ ｕ （ｒ ｔ ｉ ａ ｉ ｒｎ ｎ ａ ａ ａ ） Ｉ ｏｐ ｔ ｔ ｉ ｍ ｏ ｒ ｅ ｏｏ ｇ ｒ ｇ ｅｅ ｈ ｄ ｒ ｅｅ ｈ ｄ ｓｔ ｌ ｇ ｅｅ ｈ ｄｏ ｖ ｓｒ ｎａｄＭｅ ｐｏ １ Ａ ｅ２ｙａ ｆｌｗｕ ， ｂｅｖｄ ｔ ｈ ｎｅ ｆｌ ｔ ｔｕ ｄａ ｔｒ Ｌ Ｄ） ｎ ａｎ ｎｎｅ ｒ ｅｏ ｉｕ ｌ ｔ ａ ａ ａ ｎ ｔ ｒｌ ） ｆ ｒ一ｅｒ ｏ ｏ —ｐ ｏｓｒｅ ｈ ｃ ａｇｓｏ ｆ ａｒ ｍ， ｉ ｅ （ Ａ ａｄ ｍ ｉｔ ａ ｃ ａ ｆｓ ｓ ｏ ｏ ｉ ｌ ｅ ｅ ｉ ｍｅ ｅ ｔ ｎ
显 著 减 慢 左 房 的扩 大 。
关键词 ： 心房 颤动 ； 胺碘酮 ； 缬沙坦 ； 美托洛尔 ； 慢性 心功能不全
Ｅｆｅ ｔ０ ａ ｓ ｒ ａ ｎ ｎ ｅ ｏ ｒ ｏ ｎ ｐａ ｏ ｙ ｍ ａ ｔ ｉ ｌｆｂ ｉ ａ ｉ ｎ ｉ ｆ ｃ ｆ ｖ ｌａ ｔ ｎａ ｄ ａ ｄ ｍ ｔ ｐ ｌ ｌｏ ｒ ｘ ｓ ｌａ ｒａ ｒｌ ｔｏ ｎ ｉ ｌ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｈ ｏ ｉ ｏ ｅ ｔｖ ｅ ｒ ａ ｌ ａ ｉ ｎ ｓ ｗｉｈ ｃ ｒ ｎ ｃ ｃ ｇ ｓｉ ｅ ｈ ａ ｔｆ ｉ ｅ
ｈ ａｔｆｉ ｒ ． ｅ ｈ ｄ Ａｌ ｏ ３ ａｉｎ ｓ ｗ ｔ ｈ ｏ ｉ ｃ ｎ ｅ ｔ ｅ ｈ ａ ａｌ ｒ ｎ ａｏ ｙ ｍａ ａｒ ｌｆ ｒ ｌｔ ｎ ｗ ｒ ａ ｄ ｍｌ ｉｉｅ ｅ ｒ ａｌ ｅ Ｍ ｔ ｏ ｓ ｕ ｌ ｆ１ ８ ｐ ｔｅ ｔ ｉ ｃ ｒ ｎ ｃ ｏ ｇ ｓｉ ｅ ｒ ｆｉ ｅａ ｄ ｐ ｒ ｘ ｓ ｌ ｔ ａ ｂ ｌ ｉ ｅ ｅ ｒ ｎ ｏ ｙ ｄ ｖｄ ｄ ｈ ｖ ｔ ｕ ｉ ｉｉ ａｏ
病例分析：房颤诱发心衰急性加重患者药学监护
目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随 着评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增 高。 若无禁忌证，所有评分≥2分的房颤患者均应长期口服抗凝药 治疗。若评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（100mg— 300mg, qd）治疗。评分为0分时一般无需抗凝治疗。
②心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；
?③心改率失善常症：也状是：诱发呼心吸衰的困重难要因、素水； 肿
④药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可
加?重改心衰善。心功能
故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础 上，快速房颤导致心衰急性加重。
治疗策略
?房颤的治疗：
?室率控制； ?预防血栓栓塞并发症； ?恢复窦性心律 (节律控制 )。
2/日
2/日 临时 1/日
补钾 枸橼酸钾颗粒
2g
口服
2/日
强心
去乙酰毛花苷注 射液
0.2mg
静脉输液
临时
调脂 瑞舒伐他汀钙片 10mg
口服
1/晚
初始治疗药物
作用
药品名称
给药剂量 给药方式 给药频次
抗凝
依诺肝素
60mg 皮下注射 2/日
阿司匹林肠溶片 抗血小板
氢氯吡格雷片
抑制心室 重构
替米沙坦
扩张支气 管
2.心室率的控制
洋地黄类 ：去乙酰毛花苷注射液 0.2mg（0.9%氯 化钠注射液 20ml）静脉注射。
?去乙酰毛花苷注射液作用较快，故适用于急性 期的心功能不全，另外对于控制伴快速心室率的 房颤患者心室率效果也较好。 ?待病情平稳后可改用地高辛维持剂量保证疗效。
慢性房颤伴缓慢心室率合并心力衰竭1例报告
慢性房颤伴缓慢心室率合并心力衰竭1例报告作者：付飞来源：《健康周刊》2018年第18期1 病历资料病人男，87岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘3年余，加重7天”于2014年6月17号入院。
病人于80年代诊断为冠状动粥样硬化性心脏病心房颤动（慢心室率43次/分）。
有高血压病史10年，口服替米沙坦40mg一日一次，查体： P：48次/分 R：23次/分 BP：140/100mmHg，神清，呼吸急促，桶状胸，两肺呼吸音粗，双肺闻及广泛干湿罗音。
心率50次/分，律不齐，心音强弱不等，无杂音，双足背轻度浮肿。
心电图示：异位心律-心房颤动（慢心室率） ST-T段改变心肌肌钙蛋白：《1ng/ml. 诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺心病合并冠心病。
2014年6月20号; 24小时动态心电图：房颤，平均心率是49bpm，最小心率是40bpm，发生于00：36，最大心率是85bpm，发生于16：46，室性早搏有137个，ST 段改变，拟抗炎、止咳化痰、平喘治疗无效，选用呋塞米40mg静推抗心衰治疗，患者咳嗽、咳痰、气喘明显缓解。
连续使用4天，好转出院。
出院口服氨茶碱100mg tid，阿司匹林100mg qn，阿托他汀钙胶囊20mg qd，替米沙坦40mg qd，呋塞米20mg bid，螺内脂20mg bid，参松养心胶囊3粒 tid，每月随访一次，患者病情平稳定。
于2015年2月15号，患者又因“恶心、纳差、乏力7天”入院。
又拟心衰治疗，呋塞米静推后患者症状好转出院。
2016年6月8号9点患者又发咳嗽、咳痰并纳差、乏力入院。
2016年6月9日9点30电解质示：钾：2.1mmol/L，给予补钾、利尿等治疗，10时5分发现患者晕厥、意识不清，大声呼叫不应，查体：心音听不到，颈动脉搏动消失，呼吸停止，予胸外心脏按压，肾上腺素注射液 1mg，静脉注射"，10时07分钟后予以心电图：心房颤动（心率52次/分），ST-T改变;测血压：90/60mmHg，10时10分给予：多巴胺注射液快速静脉滴注，10时16分患者意识、呼吸恢复，急诊120转上级医院进一步治疗。
心房颤动300例临床分析
腔和心 脏手术 后 ， 急性 感染 和脑血 管意外 也可 引起 ， 少数 可 发生在 洋地 黄 中毒 时 ， 部分 长时 间阵发或 持久性 房颤 患者 ， 是 由于激 烈运动 和精 神刺激 引起 的交感 神经 紧张并 没有 器
例， 从病因、 临床表现、 心电图波形、 分型及意义进行临床分
３０ ０ 例中男 １１ ， １９ 年龄 ３４８ ７ 例 女 ２ 例； ０ １岁。
１２ 病 因 ．
房缺少有效的收缩， 代之无效的不协调收缩 ， 心跳不规则， 心
室充盈不完全 ， 心排血量显著减少 ， 可达 １ ４２ ， ５ ０ 这些无 效 收缩不 仅不能 将血 流排 出到动 脉里 去维持 正常 的血液循 环 ， 而要 消耗心 肌的 能量 ， 间长 了可引起 和加重 心力衰 反 时
临 床 医药 实 践
２１ ０ ０年 ９月 第 ０例 临 床 分 析 ０
焦雅 婷
（ 原 市 中心 医 院 ， 西 太 原 太 山 ０００） ３ ０ ９
心房颤动是最常见的严重心律失常， 可为阵发性， 也可
为持续性 。收集 ２０ 年－ ２０ 年住 院患 者中 ３０例房颤病 ０８ － ０ ９ ０
收 稿 日期 ：０ ００— ｌ ２ １ ５２
见， 亦可见于原发甲状腺功能亢进、 慢性缩窄性心包炎和肿
瘤等其他 病因的心脏病［ 。 饮酒 、 电、 拴塞 、 温麻醉 ， 触 肺 低 胸
作者 简 介 ： 焦雅 婷 （ ９ ９ ）女 ， 西省 洪 洞 县 人 ， 师 ， １７ 一 ， 山 医 主要 从 事 心 电 图诊 断 工作 。
心房颤动是常 见的心律失 常 ， 大多数发 生在有器 质性 绝
心脏病的患者中， 其中以风湿性二尖瓣病变、 冠心病、 高血压
例房颤伴心功能不全患者病例讨论
精品课件
抢救过程中相关问题的反思
• 护理相关性？ （采集时间点、部位、采血规范性、补液） • 病人相关性？ • 医生质疑该结果，如何处理？
精品课件
• 该患者22:29抽取的血气分析标本 • 22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告 • 用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、
尹昭红，60 例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析[J]，中国当代医药， 2010,12（17）：159-160
精品课件
CVP与BP的临床观察意义
精品课件
能成功纠正低血容量的反思
• 实施基于循证的护理措施 • 有效的医护沟通 • 抢救中的系统整体观
精品课件
总结
培训
制度
追踪
思考
开心上班 安心下班
气管插管成功 接呼吸机辅助通气 咪达唑仑镇静 冰帽护脑 抽取血标本
血气分析 血电解质 急诊血糖 心肌酶谱
精品课件
检验阳性结果
血气分析：PaO2 83.6mmHg PaCO2 35.1mmHg 血糖13.7mmol/L
急诊血糖：32.8mmol/L 心肌酶谱：肌钙蛋白0.17ug/L
精品课件
问题三
• 如何从系统上做到每个护士都能主动发现 病情变化
• 护士能力培训——案例培训、心电图培训 • 制度规范落实——交接班、护理计划单、
病史的了解
精品课件
如果不及时发现
• 患者结局大逆转 • 家属会反追究哪些方面问题
精品课件
抢救过程
22:24
14:49
22:30
Hr:122次/分， BP:85/52mmHg SPO2：95% 胺碘酮0.3gIV后 持续以1mg/min 泵入
胺碘酮和西地兰联合治疗阵发性房颤合并心功能不全的临床观察
胺碘酮和西地兰联合治疗阵发性房颤合并心功能不全的临床观察【关键词】西地兰；胺碘酮；房颤；心功能不全房颤是临床上最常见的慢性心律失常之一，在首次诊断的房颤中，阵发性房颤约占30％～40％，阵发性房颤由于其发生及终止均较突然，患者多有较明显的心悸等症状，而且房颤一旦发生，心房的电重构和解剖重构即启动，从而导致“房颤诱发房颤”的恶性循环。
因此，积极控制阵发性房颤的发作，是临床处理阵发性发颤的主要目标之一。
目前药物仍然是治疗阵发性房颤的首要措施，其中胺碘酮被认为是疗效较高的药物之一。
在临床实践中，由于患者常常合并有心功能不全，我院试用静脉注射西地兰和并静脉滴注胺碘酮来改善心功能不全症状，转复阵发性房颤，取得了较好的临床效果，现分析报告如下。
1 资料与方法1．1 病历选择①27例均为新入院患者，其中男18例，女9例，年龄53～78岁，平均年龄64岁；②新发生的阵发性房颤持续时间在48 h以内，心室率76～170次/min，发病时均在急诊室静脉注射过西地兰0．2～0．4 mg；③由于患者年龄偏大，且多合并有糖尿病、冠心病、高血压病，新发生房颤后出现心功能不全征象，患者需强迫半卧位，有明显的心悸、胸闷、呼吸困难症状，两肺底存在湿口罗音。
1．2 排除标准：①收缩压＜90 mm Hg；②心室率＜50次/min；③房颤发作时RR间期＞1．5 s；④既往有病态窦房结综合征和/或房室传导阻滞。
存在以上任意一项。
1．3 治疗方法患者送入病房前已在急诊室应用西地兰0．2～0．4 mg静脉推注，入院后立即给予5％葡萄糖500 ml或生理盐水500 ml（合并糖尿病患者应用）＋胺碘酮450 mg静脉滴注，开始速度为1 mg/min，6 h后速度为0．5 mg/min，总量＜1 200 mg/24 h。
恢复窦性心律后，改为口服胺碘酮0．2 g，3次/d，1周后减为0．2 g，2次/d，2周后减为0．2 g，1次/d或1次/2 d维持。
一例房颤合并心衰患者的用药教育
一例房颤合并心衰患者的用药教育徐玥玮患者733501，男性，66岁，1年前出现过心悸，伴胸闷气促、咳嗽咳痰，无明显头晕、黑矇，无胸痛，至新华医院就诊，心电图示房颤，心超示双房增大，室间隔增厚，左室收缩功能正常低限，EF50%。
予以西地兰静推后，症状缓解。
后予以地高辛、安体舒通、托拉塞米、科素亚、拜阿司匹林等强心、利尿、改善心肌重构、调脂等对症治疗，患者未再出现类似症状。
2周前，患者再次出现心悸，胸闷气促，无胸痛，无明显咳嗽咳痰，至长海医院就诊，心电图示房颤，ST-T改变；心超示：左心、右房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，左室收缩功能减低，EF48%。
予以丹参补液治疗后，患者胸闷气促缓解。
近来患者夜间能平卧，但快步行走、爬5楼后即感气促，现为求进一步治疗，收住我科。
入院体征：T：37℃P：101次/分R：15次/分BP：140 /77 mmHg ，神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。
心前区无隆起，心界不大，心率101次/分，律齐。
腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。
肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查(－)。
双下肢无水肿。
入院诊断：房颤,心功能II级；胸闷待查：冠心病？；高血压病。
患者入院后进一步完善各项检查，肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱等，随访心电图。
予以拜阿司匹林抗血小板聚集，ARB、安体舒通类改善心肌重构，地高辛强心，托拉塞米利尿，倍他受体阻滞剂阻滞交感神经活性，地高辛、倍他受体阻滞剂控制心室率等对症治疗。
后进行冠脉造影结果阴性。
后准予出院。
出院带药：地高辛0.25mg qd po；拜阿司匹林0.1g qd po；托拉塞米5mg qd po；富马酸比索洛尔5mg qd po；螺内酯20mg qd po；氯沙坦钾50mg qd po；华法林 2.5mg qd po。
病例分析：一例房颤的病例分析
既往史
病例基本信息
辅助检查
初步诊断
➢2005年诊断为高血 压病，平素最高血压 为150/100mmHg， 服用苯磺酸氨氯地平 2.5mg 1/日，血压可 控制在正常范围内。 否认糖尿病史。
➢心电图：心房颤动。 心脏超声：左房内 径39mm，左室 47mm。EF69%， 动脉硬化改变。 ➢腹部超声：脾厚。
甲硝唑, 咪康唑, 伊曲康唑，奥美拉唑 5.干扰血小板功能
阿司匹林、氯吡格雷等
磺胺类 、非甾体抗炎药 头孢类：可抑制肠道产生维生素K的细菌， 使维生素K的吸收奎减尼少丁，、从甲而状防腺碍素了凝血因子的合成
分析——减弱
1.诱导CYP活性
催眠剂、苯巴比妥、卡马西平等
2.竞争酶蛋白的药物
雌激素、维生素K
非药物性 射频消融
卒中预防
抗凝药物
Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D
疾病简介 病例分析 抗凝药华法林
病史介绍
患者，男，56岁，已婚，半年前因体检行心电图检查发 现心房颤动，为持续性，无心悸、胸闷、气短，无心前区 疼痛，无尿少及浮肿，无头晕及头痛，于我院就诊，因患 者当时工作繁忙，故未住院及复律治疗，平时自服美托洛 尔片12.5mg 2/日，病情无明显变化，房颤一直持续存在。 现为进一步治疗入住我院心内科。
日期
问题
1. 胺碘酮与华法林合用引起INR值升高的原因 2. 胺碘酮与华法林合用的患者，华法林的剂量应该如何调整 3. 静脉或口服胺碘酮联合华法林对INR值的不同影响
INR值变化趋势图
美托洛尔改为 胺碘酮
数值
5 4.5
4 3.5
3 2.5
2 1.5
一例老年房颤的个案护理--护理个案
清华大学医院急诊科主管护师引言：心房颤抖〔简称房颤AF〕是最常见的持续性心律失常。
随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。
房颤时心房冲动的频率达300〜600次/分，心跳频率往往快而且不规那么，有时候可达100〜160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭。
一、病历介绍患者女性，85岁，间断发病；主因“间断心悸16年再发7小时〞来院就诊。
既往史：高血压病史2年，最高血压160/70mmHg，间断服施慧达2.5-5mg/次，1天1次。
16年前劳累后出现心悸，在香港医院诊治后好转出院。
2005年再次发作心悸，心电图诊断：心房纤颤，予胺碘酮治疗〔具体治疗方案不详〕后好转，之后一直病情平稳。
今年3月份劳累后感心悸，自服10粒速效救心丸约30分钟后好转。
现病史：7小时前因劳累再次出现心悸，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无头晕，自服5粒速效救心丸无好转，为1进一步诊治来院。
查体：T36.5°C,P90次/分，R16次/分,BP115/70mmHg。
神清，精神可，自动体位。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。
心界不大，心率100次/分，心音强弱不等，心律不齐，未闻及杂音。
腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。
双下肢无浮肿。
急诊心电图检查：心房纤颤。
心梗三项：阴性。
二、病程及治疗过程急诊5小时未转复窦性心律后收治内科病房。
心电血压监测给予胺碘酮静点抗心律失常治疗；低流量鼻导管吸氧；患者高龄，最高血压160/70mmHg，可暂不予降压治疗，进一步监测血压；。
完善辅助检查；血尿便常规，生化、凝血功能、甲状腺功能，心脏、腹部彩超等。
入院19小时经治疗护理心电监测显示转窦性心律。
肝功化验结果异常，给予水飞蓟宾胶囊、护肝宁保肝治疗;TSH5.280u/ml,目前为亚临床甲减；凝血功能：D-dimer986.5ng/ml,抗凝防栓塞给予低分子肝素皮下注射,入院后第7天，给予停低分子肝素皮下注射，口服华法林抗凝治疗。
心房颤动伴心功能不全案例分析报告
监护电解质：低钾血症 监护肾脏功能
Page 28
HF-REF的药物治疗——地高辛
作用机制：
通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用
通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用
剂量
途径
250ml 6ml 250ml 6ml
ivgtt ivgtt
1g
po
20mg po
20mg po
6.25mg po
频次 st
st tid qd qd bid
Page 11
治疗经过
4月20日（D3）：
患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼吸音
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应
被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” 而且是一种时间依赖性生物学效应 阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑
Page 35
交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程
交感神经激活
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
Page 13
治疗经过
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。
查 体：BP147/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰音，心率85次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。
治疗经过
心功能不全、快室率房颤、高血压、胆囊炎？
心功能不全、快室率房颤、高血压、胆囊炎？护理病例讨论患者：刘月枝性别：女年龄：52岁日期：2013年 6月12 日时间16：00地点：急诊内科护理站主持人：参加人员：一、病例特点：1、患者姓名：刘月枝性别：女年龄：52岁住院号：20130276762、因“活动后心慌、胸闷、气短一月余”入院。
3、患者于一月前活动后出现心慌、胸闷、气短，休息后稍微缓解，后出现右上腹胀痛，伴后背部放射痛，无恶心、呕吐，于当地医院查心电图示快室率房颤，予以稳心颗粒后无好转，遂来我院进一步就诊，门诊以“心功能不全”收入我科。
4、查体： T ：36℃， P ：60次/分，BP:150/110mmHg R ：:18次/分，神志清楚、精神一般，口唇发绀，颈软，无抵抗。
心律160次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短处。
腹软，无压痛，病理反射未引出。
既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)5、辅助检查：心电图示快室率房颤6、初步诊断：心功能不全、快室率房颤、高血压、胆囊炎？7、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予医嘱予一级护理，心电监护，吸氧2L∕MIN分，低盐饮食，抗凝，改善心功能，营养心肌、降压等对症处理。
完善相关检查。
8、今天是住院第三天，患者精神尚可，卧床休息中，心电监测示：现心率由160次/分降至110次/分，仍房颤,,血压135~140/80~90mmHg。
二、主持人提出讨论问题1、该病人存在的护理诊断和护理措施主要有哪些？2、急性肺栓塞怎样处理？3、房颤的心电图特点是什么？三、病例讨论记录：问题1 主管护师汪一：患者目前的主要护理诊断有：1、心输出量减少2、活动无耐力 3、焦虑4、有感染的危险5 、有皮肤完整性受损的危险6、潜在并发症：出血、血栓、猝死。
问题1 护士：王二：主要护理措施：（一）一般护理1、休息和活动患者取半坐卧位或端坐卧位休息，急性期限制活动告诉病人体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。
1例房颤伴心功能不全患者病例讨论
问题四
以哪个血糖值为准？该病人如何处理？
观点一：2014年《检验与临床》——动脉血气分析和急诊静脉血生化 检查中血糖水平差异的对比分析 （结论：动脉血气中的血糖＞急诊静脉血生化血糖） 观点二：2012年《医械临床》—ACCU-Check-Performa血糖仪用于 动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较 （结论：毛细血管血糖＞动脉血糖＞静脉血糖）
发现病情的反思
• 如何从系统上做到每个护士都能主动发现 病情变化 • 护士能力培训——案例培训、心电图培训 • 制度规范落实——交接班、护理计划单、
病史的了解
如果不及时发现
• 患者结局大逆转 • 家属会反追究哪些方面问题
抢救过程
22:24 14:49 22:30
Hr:122次/分， BP:85/52mmHg SPO2：95% 胺碘酮0.3gIV后 持续以1mg/min 泵入
尹昭红，60 例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析 [J]，中国当代医药， 2010,12（17）：159-160
CVP与BP的临床观察意义
CVP值 低 高 BP值 低 正常 临床意义 血容量不足 处理原则 充分补充血容量
血容量超负荷或右心功能不全 强心、利尿
正常
进行性 升高 高
低
低下 高
血容量相对不足或心排血量低 强心、升压和适当补液
• 01:50复测血糖26.3mmol／L
• 处理
病情演变
2016-1-18 23:40
该病人BP：76/48mmHg Hr：120次/分
一小时内无尿
问题五
如何合理有效地扩容处理？ 该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？
该患者的处理
初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通 道（适当加快补液）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
时间 () ()
药物名称
给药剂量 给药途径 给药频次
托拉塞米注射液
注射用还原型谷胱甘 肽钠
滴斗入
治疗经过
月日（）： 患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减
低，双肺可闻及湿性啰音，心率次分、房颤律可 闻及杂音，肝大肋下横指。双下肢无水肿。 胸片：双侧胸腔积液。 血生化：， ，脑利钠肽前体。 前日出入量：入量：，尿量：
治疗经过
月日（）：
时间
药物名称 葡萄糖注射液 氯化钾注射液 葡萄糖注射液 氯化钾注射液 氯化钾缓释片
呋塞米片
螺内酯片
酒石酸美托洛尔片
剂量
途径 频次
治疗经过
月日（）： 患者诉呼吸困难较前好转，夜间可半卧位入睡。 查 体：双肺呼吸音粗，湿性啰音减少，右下肺呼
吸音低，心率次分，房颤律，双下肢无水肿。 超声心动图：左房、右心稍扩大，二尖瓣中重度
时间
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片
原剂量 现剂量 途径 频次
治疗经过
月日（）： 患者一般状况好，未诉不适。 查 体： ，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率
次分，心脏杂音性质同前。双下肢无水肿。 目前患者心率控制较好，血压平稳，心衰症状改
善，病情平稳出院。
出院带药
出院带药：
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片 呋塞米片 螺内酯片 地高辛片 华法林片
剂量
途径 频次
治疗经过
月日（）： 患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能
进食少量软饭。 查 体： 神清、双肺呼吸音清，右下肺呼吸音减
低，未闻及干湿性罗音，心率次分，未闻及杂音， 双下肢无水肿。 生化： ，脑利钠肽前体 凝血功能： 。 前日出入量：入量 ，出量
治疗经过
月日（）： 将美托洛尔片和氯沙坦片加量：
剂量
途径
频次
治疗方案分析
导致，导致
各向异性传导 不应期改变
房室失同步 室率快
间质纤维化
室率不规则
容量压力负荷
所用药物毒性
. ; ():
患者心衰治疗方案分析
慢性心衰的治疗目标和推荐药物
治疗目标 改善症状 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率
改善症状的药物 、利尿剂（类，级） 、地高辛(Ⅱ类，级) 、伊伐布雷定(类，级)
适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患
者均应给予利尿剂（类，级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻～为宜 病情控制后以最小有效剂量长期维持
• 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米
每日体重的变化是•最适可用靠于的有明监显测液指体标潴留或伴有肾功能
受损 • 噻嗪类 《中国心力衰竭诊断和治疗指南》 • 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
入院查体
腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下横指可触 及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
入院诊断
入院诊断： .老年退行性瓣膜病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（分级） 、高血压病（级，很高危）
治疗经过
治疗经过
月日（）： 患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。 查 体:同入院查体。 辅助检查：生化： ， 脑利钠肽前体
反流；三尖瓣重度反流；主动脉瓣、肺动脉瓣轻 度反流。右侧大量胸腔积液，左侧可见少量胸腔 积液。 血生化： ， ，脑利钠肽前体
治疗经过
月日（）：
时间
药物名称 葡萄糖注射液 氯化钾注射液 葡萄糖注射液 氯化钾注射液 托拉塞米注射液
华法林片
剂量
途径 频次
治疗经过
月日（）： 患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进
本患者利尿剂的应用
动态心电图检查：阵发性房速。 超声心动图检查：右心稍大、二尖瓣中度
返流、三尖瓣重度返流，主动脉瓣中重度 返流，肺动脉瓣轻度返流。 当地住院治疗诊断为“老年退行性瓣膜病， 心律失常、短阵房速”，出院后未正规口
病史摘要
天前无明显诱因再次出现阵发性心悸，伴 喘憋，入我院门诊
既往史 高血压病病史年，最高达，未正规服用药
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
的药物治疗——利尿剂
作用机制： 主要作用于亨利氏髓袢升支粗段, 通过抑制 载体
系统, 使尿中 、 和水的排泄增加 遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负
荷，从而减轻肺淤血，提高运动耐量 用法用量： 通常从小剂量开始，如呋塞米每日 ，或托拉塞米
物治疗。 无家族遗传病史。 否认食物及药物过敏史。
入院查体
体温：℃，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：。 口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈
静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起，
心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动， 心浊音界向左侧扩大。心室率次分，房颤律，二 尖瓣听诊区可闻及级收缩期杂音，无心包摩擦音。
每日 ，氢氯噻嗪每日 ，并逐渐增加剂量直至尿量 增加，体重每日减轻～ 。
的药物治疗——利尿剂
不良反应 ．电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心
律紊乱，当高度激活时尤易发生。 ．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源
性神经内分泌系统，剂
心房颤动伴心功能不全案例分析
病史摘要
一般情况 女，岁，身高，体重。 因“发作性心悸、胸闷个月，加重伴喘憋
天”入院。 患者于个月前出现阵发性心悸，当时自摸
脉搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛 大汗、无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥 黑曚，无视物旋转、恶心、呕吐，持续数
病史摘要
个月前再次出现上述症状，于当地医院住 院治疗
食少量软饭。测体重患者体重已减轻。 查 体：，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心
率次分，未闻及杂音，双下肢无水肿。 床旁超声示：右侧胸腔积液较前减少，左侧未见
胸腔积液。 生化：，脑利钠肽前体，血清尿酸 μ，凝血功
能： 。
治疗经过
月日（）： 停用氯化钾缓释片 加用：
时间
药物名称 氯沙坦钾片 地高辛片