宫腔镜手术并发症 ppt课件

宫腔镜检查的时间及准备
理想时间为月经后子宫内膜增殖初期
出血量多时可应用止血剂止血后再检查 所有的患者均要行外阴阴道消毒
体位：截石位，无需备皮导尿及宫颈预处理
检查顺序
需在全屏下顺宫颈管进入宫腔
观察到输卵管开口标记性定位 观察顺序：子宫前壁-右侧宫角-右侧输卵管开口-子宫后壁
原因： 术者经验 解剖学部位：子宫角部、子宫峡部 作用电极： 手术种类：TCRA,TCRS较容易发生穿孔 子宫创伤史
脏器损伤-子宫穿孔
子宫穿孔的识别 B超发现子宫周围有游离液体，或突然看到灌流液大量翻滚进入腹腔 穿孔与腹腔相通，宫腔镜下看到腹腔内脏器 腹腔镜监护看到浆膜透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面 病人情况突然恶化 自宫腔钳出肠管 腹腔镜监护见腹腔内液体急剧增多 渐进性腹胀
术后24小时疼痛，怀疑子宫穿孔，应腹腔镜探察。
子宫穿孔的预防
超声或腹腔镜监护
操作问题
子宫穿孔的远期预后
妊娠晚期子宫破裂
体液超负荷
手术中开放的内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，
造成大量低黏度液体的吸收而出现体液超负荷现象，使用 不含钠的液体，有引起肺水肿和低钠血症的可能。
当应用膨宫液灌注宫腔时，注意
子宫动脉栓塞
子宫切除
感染
原因
女性生殖器官的特点 操作因素：扩宫导致颈管损伤、膨宫液携带致病菌进入盆腔 生殖道内环境的改变
器械因素
感染
宫腔镜术后感染的微生物学特点
大多数为阴道内寄生的潜在病原菌引起的内源性感染 混合菌感染 厌痒菌是盆腔深部感染的主要致病菌
-左侧宫角-左侧输卵管开口
注意事项：观察宫角及输卵管开口时需旋转镜体多角度观
察；谨记强行操作可引起子宫穿孔
正常子宫腔与内膜
正 常 子 宫 内 膜
正 常 子 宫 内 膜
子 宫 内 膜 息 肉 样 增 生
子宫内膜息肉
多 发 子 宫 内 膜 息 肉
子宫粘膜下肌瘤
宫 腔 粘 连
肌性粘连
低钠血症、低渗透压、恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作 及昏迷等神经症状。如延误治疗16小时，则会出现抽搐， 呼吸停止，永久性大脑损害，甚至死亡。
TURP(TURE)综合征预防方法
1.低压灌流，膨宫效果欠佳时，短时间内膨宫压力可达
130mmHg，时间不可超过30分钟
2.手术时间控制在1小时内 3.灌流液差达到1000-2000ml时需尽快结束手术 4.必要时在手术结束时给予速尿20mg
TURP(TURE)综合征治疗
包括利尿、处理急性左心衰，肺水肿、脑水肿，低钾和治
疗低钠血症，补钠按以下公式计算：所需钠量=（血钠正 常值—测得血钠值）×52%×公斤体重，可使用3%或5% 的氯化钠，正常值取142mmol/L;首次补与总量的1/3，使 血清钠上升约每小时1mmol/L，达135mmol/L即可。
宫腔镜的临床应用与手术并发症
临床应用
宫腔镜检查适应证
异常子宫出血
月经量过多 子宫内膜组织学或细胞学诊断异常
子宫腔的异常所见
不孕、不育症 子宫内异物或取出困难的IUD定位
宫腔镜检查禁忌证
绝对禁忌证
宫颈、子宫或附件炎症 相对禁忌证
妊娠、大量子宫出血、宫颈癌
宫腔内压力应控制在100mmhg以下，不能超过wk.baidu.com均动脉压
（MAP）水平
手术时间尽量不超过1h 避免切除过多的子宫肌层组织
膨宫介质进入血循环的影响因素
介质种类：低黏度膨宫液 宫腔内压力：大于平均动脉压，子宫肌层破坏深
度大于4mm
手术时间：大于1h
膨宫液用量
无出水或无连续灌流装置的宫腔镜操作 出水管道阻塞 宫口较紧膨宫液不能外流 手术类型：破坏深度超过肌壁中层或达浆膜层，
不全子宫穿孔
膨宫液灌注过多
体液超负荷的预防
高危病人考虑选择硬膜外麻醉
留置尿管监测尿量 精确估算膨宫液的出入量差值，大于800ml测血钠浓度，
综合考虑；大于1000ml，钠离子浓度下降，或有失代偿体 征，短时间不能完成手术，停止操作。
观察失代偿体征：氧饱和度下降、体温降低、心电图改变
原因： TCRM切除埋入壁间部分，穿透肌瘤包膜，伤及瘤床肌层时，TCRS深及宫底肌肉时， TCRE，TCRA，TCRP深达子宫血管层时及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发 生术中出血
术中及术后近期出血
治疗
掌握切割技巧，熟悉子宫解剖，避免切割过深或切至血管丰富部位 应用宫缩剂 球囊或纱布压迫，球囊内注水10~30ml，术后4~6小时抽出一半液体，2小时后取出。
子宫穿孔的严重性
取决于穿孔的器械和发现的时间
手术器械引起：不会损伤腹腔脏器和血管，立即停止手术，可腹腔镜下检查、缝合或 电凝止血。 电切电极或激光光纤引起，可损伤子宫的临近器官，应开腹探察。
子宫穿孔的处理
查找穿孔部位、确定严重程度，决定治疗方案。
子宫底穿孔，出血少，保守治疗 峡部及侧壁穿孔，可损伤子宫血管，开腹探察 穿孔情况不明，腹腔镜探察
¬ Õ Á ±³ ¬ ¾ ¹
结缔组织粘连
宫腔镜手术
子宫内膜息肉切除术（TCRP）
子宫粘膜下肌瘤切除术（TCRM） 子宫内膜切除术（TCRE）
宫腔粘连松解术（TCRA）
子宫中隔切除术（TCRS）
手术并发症
脏器损伤-子宫穿孔
发生率：0.25~25%，平均发生率为1.3%
TURP(TURE)综合征治疗步骤
1、立即终止手术进行抢救
2、急查电解质、血糖、CO2-CP，1次/小时 3、速尿20mg静脉推注
St
4、地塞米松5mg入壶
5、5%NaCl
200-300ml静脉滴注，根据检测结果再决定使 用高渗盐还是等渗盐
术中及术后近期出血
发生率：约0.25%
等
宫腔镜手术中体液超负荷的处理
血钠下降值 （mmol/L）
0~5 8~10 16~20
出入量差值（ml） 处理原则
500 500-1000 1000-2000 不需处理 观察，测血钠利 尿 停手术，测血钠、 利尿，补钠 ICU,利尿，补钠
20
2000
TURP(TURE)综合征
灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，其特征为：