关于口腔健康的调查问卷

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【调研问卷模板】口腔健康状况调查

您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)

1. 您的性别是

男

女

2. 您的年龄处于哪个范围？

10-20岁

20-30岁

30-40岁

40-50岁

50岁以上

3. 您平时吸烟的频率是？

每天都吸

经常吸烟

偶尔吸烟

从不

4. 您是否坚持刷牙？

每天坚持

偶尔刷

从不

5. 您定时更换牙刷等牙具吗？

是的

看使用情况

从不定时更换

6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？

有

没有

从未关注

7. 您是否有牙龈出血？

经常出现

刷牙时会有

几乎没有

8. 您是否有持续的口臭？

有

没有

9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重

有

没有

10. 您是否偏食？

比较严重

轻微偏食

不会

11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有

有时会

无

12. 您是否有饭后漱口的习惯？

是的

偶尔会

从不

13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感

有时敏感

14. 您是否了解牙周病的危害？

比较清楚

略知一二

不了解

15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的

需要时才去

从不

16. 出现口腔问题您会如何应对？

去医院

根据常识自行买药

不做特殊处理

17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是

生病时去

从不

18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？

美白

防蛀坚固

清新口气

清洁

19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白

整理牙列

清除牙石牙菌斑

治疗龋齿

不需要

口腔健康问卷调查及问卷设计

口腔健康问卷调查及问卷设计
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 引言 • 口腔健康问卷调查 • 问卷设计 • 数据分析与报告撰写 • 案例分析 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
了解公众对口腔健康的态度和行为
促进口腔健康宣传和教育
评估口腔健康状况及其影响因素
为口腔健康研究提供数据支持
感谢您的观看
THANKS
创新调查方法
随着技术的发展，未来我们可以尝试采用新的调查方法，如移动端调查和人工智能辅助调查，以提高调查的效率和准确性。
拓展研究领域
除了口腔健康状况的调查，我们还可以进一步拓展研究领域，如口腔健康教育与预防、口腔健康服务评价等。
加强国际合作
通过与国际口腔健康研究机构的合作，我们可以共享资源和经验，共同推动口腔健康研究的进步和发展。
问卷调查的重要性和意义
01 提供客观、量化的数据，帮助了解口腔健康状况
02 发现潜在问题，为制定干预措施提供依据
03
提高公众对口腔健康的关注和意识
04
促进口腔健康领域的科学研究和发展
02 口腔健康问卷调查
调查对象和范围
调查对象
年龄在3-59个月之间的婴幼儿及儿童
调查范围
全国范围内，包括城市和农村地区
内容
设计问卷，包括基本信息（年龄、性别等）、口腔健康状况（牙齿状况、疼痛情况等）、口腔医疗服务需求（治疗方式、预防措施等）。

口腔(牙齿)健康知识调查问卷

口腔（牙齿）健康知识调查问卷

1．你每天刷几次牙？（）（单选）

○A、偶尔刷牙

○B、每天1次

○C、不是每天都刷

○D、每天2次及以上

2、你用什么方法刷牙？（）（单选）

○A、水平横刷

○B、顺牙缝竖刷

○C、水平颤动拂刷

○D、转圈刷

○E、随便刷

3、你知道局部用氟（含氟涂料或氟化泡沫防龋）吗？（单选）

○A、知道

○B、不知道

4、你使用的牙膏是含氟牙膏（指牙膏成分中含有氟化物）吗？（单选）

○A、是

○B、不是

○C、不知道

○D、不用牙膏

○E、从不刷牙

5、你认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）（单选）

○A、有好处

○B、没有好处、也没有坏处

○C、有坏处

○D、不知道

6、你认为刷牙出血可能表明什么？（）（单选）

○A、正常现象

○B、牙龈（yin）发炎

○C、刷牙用劲太大了

○D、不知道

7、你认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）（单选）

○A、有好处

○B、有坏处

○C、没好处，也没坏处

○D、不知道

8、你认为需要定期检查牙齿吗？（）（单选）

○A、需要

○B、不需要

○C、不知道

9、你认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。”这句话对吗？（）（单选）

○A、对

○B、不对

○C、不知道

10、你认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。”这句话对吗？（）（单选）

○A、对

○B、不对

○C、不知道

11、你有在睡觉前刷牙漱口后还吃甜点或喝甜奶、甜饮料吗？（单选）

○A、经常

○B、偶尔

○C、从不

12、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）（多选）

○A、牛奶

○B、蔬菜

○C、水果

○D、巧克力

○E、花生

○F、饼干、蛋糕等甜点心

13、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）（多选）

大学生口腔健康知识、态度、行为调查表

一、基本情况

0.姓名:____________________,班级________________________,电

话:____________________________ [填空题] *

1.性别: [单选题] *

○①男○②女

2.年龄: [单选题] *

○①16岁○②17岁○③18岁

○④19岁○⑤20岁○⑥21岁以上

3.每月生活开销: [单选题] *

○①≤500○②501-1000○③1001-1500○④1500-2000○⑤≥2001 4.您目前的户籍: [单选题] *

○①农村○②城镇

5.您有几个兄弟姐妹: [单选题] *

○①独生子女○②一个○③两个○④三个○⑤三个以上6.您高中分科情况: [单选题] *

○①文科○②理科○③艺术○④体育

7.您父亲的文化程度: [单选题] *

○①小学及以下○②初中○③高中、技校或中专

○④大专○⑤本科○⑥研究生及以上8.您母亲的文化程度: [单选题] *

○小学及以下○初中○高中、技校或中专○大专○本科○研究生及以上

9.您从哪里获得有关牙齿的知识: [多选题] *

□①医护人员□②电视、广播□③报刊杂志□④亲朋好友□⑤健康讲座□⑥网络电脑□⑦网络手机□⑧广播

□⑨书籍□⑩不清楚

10.您曾参加过几次口腔健康教育活动: [单选题] *

○①0次○②1次○③2次○④≥3次

二、口腔健康评价

11.您认为自己的口腔健康状况: [单选题] *

○①差○②较差○③一般○④较好○⑤好12.目前困扰着您的口腔问题: [多选题] *

□牙齿缺失

口腔健康问卷调查表

基本信息

1. 性别 [单选题] *

○男

○女

2. 独生子女 [单选题] *

○是

○否

3. 民族 [单选题] *

○汉族

○少数民族

4. 年龄 [单选题] *

○18~21

○22~24

○24+

5. 每月生活费 [单选题] *

○<1000

○1000~2000

○2000+

口腔健康习惯

6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是

○否

7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是

○否

8. 刷牙频率 [单选题] *

○<2次/d

○≥2次/d

9. 每次刷牙时间 [单选题] *

○＜1min/次

○1~2min/次

○≥2min/次

10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是

○否

11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *

○是

○否

12. 使用牙线的频率 [单选题] *

○每天

○经常

○偶尔

○从不

13. 使用牙签的频率 [单选题] *

○每天

○经常

○偶尔

○从不

14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线

○牙签

15. 餐后是否漱口 [单选题] *

○是

○否

16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不

○偶尔

○经常

17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *

○半年及以上

○三个月

○一个月

○一星期

口腔健康状况

18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是

○否

19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *

○是

○否

20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *

○每天

○经常

○偶尔

○从不

21. 是否补过蛀牙 [单选题] *

○是

○否

22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *

○0

○1~3

○＞3

23. 口腔溃疡的频率 [单选题] *

【问卷模板】关于口腔卫生与健康的调查

1. 牙齿疾病疾病对您的生活是否产生了影响？（单选）

没有

有一点

说不清

较影响

灰常影响

2. 你认为哪种口腔护理产品对口腔疾病的改善最有效？（单选）牙刷

牙膏

漱口水

洗牙器

医用药剂

3. 请问在您观念中，牙齿疾病的危害性如何？（多选）

无关痛痒

影响正常饮食乃至生活

影响美观

引发其他方面疾病

4. 请问您认为牙齿保健是否重要？（单选）

不重要，不到严重程度无需在意

重要，需要从日常护理做起

5. 你多长时间更换一次牙刷？

3个月

半年

6. 你每次刷牙的时间有多长？

一分钟

1-3分钟

3分钟以上

7. 你用什么样的水刷牙？

冷水

温水

8. 你是否有规律的洗牙？

从来不洗

洗过，但不规律

每年坚持洗牙1-2次

9. 刷牙时，经常会出血，你怎么判断并处理？

上火了，自己吃点下火中药

选用防治牙龈出血的功效型牙膏

牙周病，去看牙医诊治

小毛病，不用管它

牙刷刷毛太硬，换把牙刷

10. 当牙齿出现问题时，你是否会及时找牙医就诊马上就医

拖着，能不去就不去

自己买止痛药及消炎药服用

11. 你的牙齿是否有以下问题？（多选）

经常性牙龈出血

牙齿发黄或发黑

牙齿松动

蛀牙

遇酸冷食物敏感

12. 有没有下面哪些习惯？（多选）爱吃零食

不吃蔬菜及水果

爱吃糖及喝甜饮料

13. 你认为你的口腔状况如何？

非常好

好

一般

不好

很不好

口腔健康状况调查问卷

1. 家庭所在省市区: [填空题]

_________________________________

2. 学生性别: [单选题] *

○男○女

3. 学生年龄: [填空题]

_________________________________

4. 学生学校: [填空题] *

_________________________________

5. 年级: [填空题] *

_________________________________

6. 民族: [填空题] *

_________________________________

7. 出生日期: [填空题]

_________________________________

8. 独生子女 [单选题] *

○是

○否

9. 父亲职业: [填空题]

_________________________________

10. 母亲职业: [填空题]

_________________________________

11. 你每天刷几次牙? [单选题] *

○2次或更多

○每天1次

○不是每天刷牙

12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *

○1-2分钟

○2~3分钟

○大于3分钟

○不太清楚

13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] *○每次刷牙都会刷

○有的时候会刷

○不会

14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *

○会

○有时候会

○不会

15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *

○每次吃完饭都会漱口

○有时候会漱口

○不漱口

16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *

关于口腔健康问题的调查问卷

1. 您的性别[单选题] *

○男

○女

2. 您的年龄[单选题] *

○10-15

○16-20

○21-25

○25-30

○30+

3. 您是否浮现过口腔健康方面的问题[单选题] *○有

○无

4. 浮现口腔健康问题后您会怎么办？[多选题] *□到医院就诊

□到口腔门诊就诊

□自行解决

□问题轻微不进行处理

5. 请问您有浮现过以下口腔困扰吗？[多选题] *□牙齿蛀牙(龋坏)

□牙髓炎

□牙龈出血 □牙龈萎缩 □牙齿缺损 □牙齿不整齐 □牙齿色素沉积 □牙齿松动

6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *

□修复 □拔牙 □牙周 □根管 □洗牙 □未进行治疗

7. 如果浮现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *

○及时就诊进行修复 ○及时就诊拔出龋齿

○浮现牙髓炎疼痛时进行根管 ○不做处理

8. 您在过去一年中有浮现过下列情况吗？ [矩阵多选题] *

偶尔有

□

□ 不清晰

□

□ 向来有

□

□ 蛀牙(龋齿)

牙龈出血

没有

□

9. 您平均多长期进行一次洗牙 [单选题] *

○半个月

○一个月

○三个月

○半年

○一年及以上

牙釉质发育不良

牙周组织肿胀

牙齿色素沉积

牙齿咬合痛

冷热酸甜疼痛

口腔溃疡

频繁性食物坎塞

口腔异味

其他

□

□ □ □ □ □ □ □

□

□ □ □ □ □ □ □

□

□ □ □ □ □ □ □

□

○从来没有

10. 您是否有过正畸(口腔牙齿矫正)的经历[单选题] *

○是

○否

11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *

很影响有影响基本不影响很不影响暂不清晰吃饭□□□□□

外观□□□□□

口腔健康相关知识调查表

基本信息

性别： [单选题] *

○男

○女

身高： cm [填空题]

_________________________________

体重： Kg [填空题]

_________________________________

年级：级 [填空题]

_________________________________

专业： [单选题] *

○预防

○公管二本

○公管三本

父母的职业： [单选题] *

○口腔科医护人员

○非口腔科医生医护人员

○企事业单位员工

○个体户

○务农或外出打工者

生源地 [单选题] *

○城区（包括城市及县城）

○农村

每月生活费：元 [填空题]

_________________________________

自身存在的口腔疾病

您是否有蛀牙？ [单选题] *

○一颗

○两颗

○两颗以上

○没有

您的牙龈是否出血？ [单选题] *

○经常出血

○偶然出血

○过去有过出血

○刷牙时出血

○不出血

○不清楚

以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您? [多选题] *□牙齿发黄

□口腔异味

□牙龈出血

□龋齿(蛀牙)

□牙髓炎

□牙周炎

您有口腔溃疡吗？ [单选题] *

○从未有过

○很少

○经常

○没注意过

您的牙和牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？ [单选题] *○总是

○经常

○有时

○很少

○从不

您是否有牙齿松动？ [单选题] *

○有,在上颌

○有，在下颌

○没有

您是否有牙结石？ [单选题] *

○有

○没有

○不清楚

您的智齿是否为阻生？ [单选题] *

○是

○不知道

口腔健康相关行为

1、您是通过何种渠道获得口腔保健知识(除日常刷牙外)的？（多选） [多选题] *□电视

口腔健康调查问卷实践总结—总结报告

篇一：大学生口腔健康情况调查问卷

大学生口腔健康情况调查问卷

被调查者的编号：

1被检查者姓名：性别：男＝女＝2 出生地：年龄：

年级：

1) 是否认为口腔健康对人体健康很重要？

很重要较重要一般不重要

2) 您一天刷几次牙？

一次两次三次

3) 你觉得早晨刷牙和晚上刷牙哪个更重要？ 4) 你每次刷牙大概多长时间？

很快一分钟两分钟三分钟

5) 你的牙刷一般多长时间更换？

一个月两个月三个月半年

6) 你知道如何选择牙刷吗？

软刷毛硬刷毛无所谓

7) 你刷牙时牙龈出血吗？是否

8) 你晚上刷完牙后还会再吃东西吗？是否

9) 您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？是否

10) 你的牙膏经常更换吗？是否

11) 是否使用含氟牙膏？是否

12) 是否做过窝沟封闭？是否

13) 你有吃糖和零食的习惯吗？是否

14) 吃完糖和零食你会马上漱口吗？是否

15) 是否吸烟？是否

16) 您是否有蛀牙？有几颗？是否补过牙？

17) 父母的牙齿状况：良好有缺牙

18) 你认为应该多长时间检查一次牙齿？三个月六个月

19) 你有无不良口腔习惯（偏侧咀嚼、咬硬物、夜磨牙等）：是

20) 如果您的牙齿缺失了，您会及时镶复吗？是否一年从不否

21) 你对自己的口腔及身体评价如何?

身体健康: 很好较好一般较差很差

牙齿健康: 很好较好一般较差很差

牙龈健康: 很好较好一般较差很差

口腔卫生: 很好较好一般较差很差

22) 你现有的口腔保健知识是通过以下哪种途径获得?

家长电视/广播报刊/杂志/科普读物网络口腔医务人员医院里的宣传栏

23) 你最近一次使用的牙膏是:

口腔健康保健意识调查问卷

1. 您的年龄？[单选题] *

○A. 18 岁以下

○B. 18 岁及以上

2. 您的性别：[单选题] *

○男○女

3. 您用什么方法刷牙？[单选题] *

○A.横刷法

○B.竖刷法

○C. 巴氏刷牙法

○D.没有固定的方法

4. 您一天内刷几次牙？[单选题] *

○A.一次

○B.两次

○C.三次

○D.更多

○E.从不

5. 您刷牙刷几分钟？[单选题] *

○A. 1 分钟

○B.2 分钟

○C.3 分钟

○D.4 分钟及以上

○E.不清晰

6. 您多久更换一次牙刷[单选题] *

○A.三个月摆布

○B.六个月摆布

○C.一年摆布

○D.更久

7. 您对牙膏的选择通常以那种牙膏类型为主[单选题] *○A.含氟牙膏

○B.美白牙膏

○C.防牙结石牙膏

○D.防牙菌斑牙膏

○E.随便选购的

8. 您是否有过刷牙牙龈出血等现象? [单选题] *

○A.有过

○B.没有

9. 您塞牙会怎么做? [单选题] *

○A.用牙线

○B.用牙签

○C.刷牙

○D.其他

10. 您平时会关注自己的口腔健康吗? [单选题] *

○A.时常去诊所或者医院等检查口腔健康

○B.时常通过镜子等自己检查口腔

○C.除非感受到牙齿缺损，否则不关注

○D.除非牙疼，否则不关注

11. 您平时会关注自己的牙龈吗[单选题] *

○A.时常

○B.偶尔

○C.从不

12. 您是否有定期进行口腔检查的习惯?多久一次? [单选题] *○A.每年一次

○B.每年两次或者两次以上

○C.几年一次

○D.从未有过

13. 您多久去洗一次牙? [单选题] *

○A.看牙的时候才洗

○B.3 个月一次

○C.一年一次

口腔健康素养调查问卷

基本情况（填空或选择）

1. 性别: [单选题] *

○男

○女

2. 年龄:________岁 [填空题] *

_________________________________

3. 婚姻状况: [单选题] *

○未婚

○已婚

○离婚

○丧偶

4. 文化程度: [单选题] *

○小学及以下

○初中

○高中及职专

○大专

○本科及以上

5. 月收入: [单选题] *

○＜2000元

○2000～3999元

○4000～5999元

○6000～7999元

○8000～9999元

○≥10000

6. 医保情况: [多选题] *

□无医保

□居民医保

□职工医保

□新农合

□公费

□其他 _________________

7. 居住情况: [单选题] *

○独居

○与配偶同住

○与子女同住

○与其他照顾者同住

8. 目前是否吸烟: [单选题] *

○是

○否

9. 目前您是否患有慢性病: [单选题] *

○无 (请跳至第11题)

○有

10. 目前您患有以下哪些慢性病: [多选题] *

□高血压

□高血脂

□糖尿病

□心脑血管疾病

□其他 _________________

11. 您现在有几颗假牙： [单选题] *

○没有

○1～5颗

○6～12颗

○13～20颗

○20颗及以上

12. 您对自己的口腔卫生状况评价如何？ [单选题] *

○好

○一般

○差

○不知道

13. 您从哪里获得有关牙齿和保护牙齿的知识 [多选题] *□医护人员

□电视广播节目

□报刊书籍

□手机网络平台

□亲戚朋友

□健康知识讲座

□其他 _________________

口腔健康知识

14. 下列哪些是口腔不健康的表现？ [多选题] *

口腔健康调查表

您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。

您的性别

您的年龄

一、自身存在的口腔疾病

1.您是否有蛀牙？

□一颗□两颗□两颗以上□没有

2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。

□有□没有□不知道

3.您的牙龈是否出血？

□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚

4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？

□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎

5.您有口腔溃疡吗？

□从未有过□很少□经常□没注意过

6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？

□总是□经常□有时□很少□从不

7.您是否有牙齿松动？

□有（□在上颌□在下颌）□没有

8.您是否牙菌斑？

□有□没有

二、口腔健康意识

1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的

□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生

2.您认为口腔健康对人们是否重要？

1 / 2

广州医科大学口腔医学

□很重要□较重要□一般□不重要

3.您是否会在饭后漱口？

□一直□经常□有时□从不

4.您一天刷几次牙？

□一次□两次□两次以上□不刷

5.您平时是否注意保护牙齿？

□注意□较注意□一般□不注意

6.您是否会定期去医院检查牙齿？

□一直□经常□有时□从不

7.您平均多久去医院检查牙齿？

□三个月□六个月□一年□从不

8.您对自身口腔健康状况的判断？

口腔健康调查问卷实践总结范文

篇一：大学生口腔健康情况调查问卷

大学生口腔健康情况调查问卷

1被检查者姓名：性别：男＝女＝2出生地：年龄：

年级：

1)是否认为口腔健康对人体健康很重要？

很重要较重要一般不重要

2)您一天刷几次牙？

一次两次三次

3)你觉得早晨刷牙和晚上刷牙哪个更重要？4)你每次刷牙大概多长时间？

很快一分钟两分钟三分钟

5)你的牙刷一般多长时间更换？

一个月两个月三个月半年

6)你知道如何选择牙刷吗？

软刷毛硬刷毛无所谓

7)你刷牙时牙龈出血吗？是否

8)你晚上刷完牙后还会再吃东西吗？是否

9)您觉得牙膏的档次高低对保护牙齿重要吗？是否

10)你的牙膏经常更换吗？是否

11)是否使用含氟牙膏？是否

12)是否做过窝沟封闭？是否

13)你有吃糖和零食的习惯吗？是否

14)吃完糖和零食你会马上漱口吗？是否

15)是否吸烟？是否

16)您是否有蛀牙？有几颗？是否补过牙？

17)父母的牙齿状况：良好有缺牙

18)你认为应该多长时间检查一次牙齿？三个月六个月

19)你有无不良口腔习惯：是

20)如果您的牙齿缺失了，您会及时镶复吗？是否一年从不否

21)你对自己的口腔及身体评价如何

身体健康:很好较好一般较差很差

牙齿健康:很好较好一般较差很差

牙龈健康:很好较好一般较差很差

口腔卫生:很好较好一般较差很差

22)你现有的口腔保健知识是通过以下哪种途径获得

家长电视/广播报刊/杂志/科普读物网络口腔医务人员医院里的宣传栏

23)你最近一次使用的牙膏是:

24)在过去两周里,你是否有过刷牙或吃东西时牙龈出血是

25)你认为治牙的费用？较高还可以一般

26)你不愿意看牙的原因:价格紧张其它

口腔健康调查问卷

学生基本资料：

学生姓名填[空题]*

性别：填[空题]*

出生日期：

[填空题]*

年级：填[空题]*

您是孩子的？ (只选一个答案) 单[选题]*

○父亲

○母亲

○祖父/外祖父

○祖母/外祖母

○其他人员，请注明 _________________ *

孩子的日常生活主要由谁来照应？ (只选一个答案) 单[选题]*○父亲

○母亲

○祖父母/外祖父母

○兄弟姐妹

○亲戚

○保姆

○其他人员，请注明 _________________ *

您孩子是否住校？单[选题]*

○是

○不是

您孩子的户籍地是：单[选题]*

○广州市

○广东省其他城市

○其他省份

家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？单[选题]*

○有， _________________ *

○无

○不清晰

孩子有无其它全身系统性疾病？单[选题]*

○无

○有，请注明 _________________ *

孩子有无长期服药史？单[选题]*

○无

○有，请注明 _________________ *

一、甜食进食情况

甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖) 每(小题选一个答案) 单[ 选题]*

○每天≥2次

○每天1次

○每周 2-6次

○每周1次

○每月 1-3次

○很少/从不

甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案单[选题]*

○每天≥2次

○每天1次

○每周 2-6次

○每周1次

○每月 1-3次

○很少/从不

加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) 单[选题]*

○每天≥2次

○每天1次

○每周 2-6次

○每周1次

口腔健康问卷调查

您的性别： [单选题] *

○男○女

您的年龄段： [单选题] *

○60-69 ○70-79○80-89○90以上

婚姻状态： [单选题] *

○未婚○已婚○离异○丧偶

您的文化程度： [单选题] *

○文盲○小学○初中○高中或

中专

○大专及

以上

您退休前从事的职业： [单选题] *○农民

○工人

○干部

○医务工作者

○教师

○其他

您的月平均收入： [单选题] *

○小于1500元

○1500-3000元

○3001-5000元

○大于5000元

您目前居住状态如何： [单选题] *○与老伴住

○与老伴及子女住

○与子女住

○与照顾者住

○独居

既往病史： [单选题] *

○高血压

○脑梗死

○冠心病

○糖尿病

○其他

糖尿病病程多久： [单选题] *

○小于10年○10-20年○21-30年

○30年以

上

您的医疗保险类型： [单选题] *

○职工医保○城乡居

民合作医

疗

○自费

饮酒史 [单选题] *○有

○无

吸烟史 [单选题] *

○有

○无

口腔健康情况 [多选题] *

□牙周炎

□牙列缺损

□龋齿

□义齿

之前受过口腔健康相关教育的次数？ [单选题] *○几乎没

○偶尔○经常

有

空腹血糖值多少？（早晨7点-8点） [单选题] *○小于6.0mmol/L

○6.0-6.9mmol/L

○7.0-7.9mmol/L

○8.0-8.9mmol/L

○9.0-9.9mmol/L

○大于10mmol/L

1.糖尿病病人更容易发生口腔感染 [单选题] *○是

○否

2.糖尿病病人更容易发生牙龈疾病 [单选题] *○是

○否

3.糖尿病可以使人的牙齿和牙龈变坏 [单选题] *

○是