关于口腔健康的调查问卷
【问卷模板】口腔健康自测
【问卷模板】口腔健康自测
1. 你的年龄
14-30
31-45
45-60
60以上
2. 你的性别
男
女
3. 是否经常无缘无故口臭
是
否
4. 是否牙龈出血
是
否
5. 是否牙齿内侧有明显黄色牙垢/感觉自己牙齿比多数人要黄？是
否
6. 冷热刺激食物时，牙齿是否敏感
是
否
7. 口腔内壁是否时常破溃刺痛
是
否
8. 是否经常牙龈肿痛/牙龈呈深红色
否
9. 目前是否有龋齿（蛀牙）？
是
否
10. 是否会时不时牙疼
是
否
11. 牙齿是否缺损或脱落
是
否
12. 是否牙齿疏松，食物残渣是否经常塞牙缝是
否
13. 是否牙齿不齐
是
否
14. 是否早晚刷牙，刷足3分钟
是
否
15. 是否三个月更换一次牙刷
是
否
16. 饭后是否喜欢用牙线清洁齿缝
是
17. 是否每年至少一次口腔体检是
否
18. 是否半年一次洁牙
是
否
19. 饮食生活习惯
爱喝碳酸饮料
火锅达人
爱喝咖啡或茶
甜食爱好者
肉食动物
烟民一族
夜猫子。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
学生口腔健康知识知晓率问卷
学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。
口腔调查问卷
口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。
为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。
请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。
2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。
- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。
1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。
1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。
（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。
您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。
如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。
谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。
【调研问卷模板】口腔健康调查
【调研问卷模板】口腔健康调查
1. 您的性别
男
女
2. 您对自己口腔健康的满意度
满意
一般
不满意
3. 过去一年，您有过以下情况吗？
4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？
含氟牙膏
漱口水
牙线
假牙清洁片
5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？嗜甜、嗜碳酸饮料
嗜辣、口重
嗑瓜子、嗑坚果
熬夜、应酬、烟酒等
都没有
6. 您的口腔检查频次是？
半年左右一次
一年左右一次
近两年以上没检查过
7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？
麻烦、懒惰、疏忽
门槛高，拍片挂号要费用
怕查出牙病价高被宰
都没有，我定期做口腔检查
8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？
扛着，观察一段
直接去开止痛片、消炎药
看牙医
9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？
扛着，不打算治疗
优先考虑活动假牙
会考虑“种植牙”等先进手段
10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？
环境优雅，舒适度高
预约便捷，无需排队
服务感强，流程明晰
我不看中这些因素
11. 不得不看牙医时，您选择的是？
离家最近的某家诊所
本市知名公立医院
正规的连锁口腔诊所
其他选择
12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？
实惠、好事儿，我赞成
没用，我反感
没感觉
13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）
____________。
口腔健康相关知识调查表
口腔健康相关知识调查表基本信息性别： [单选题] *○男○女身高： cm [填空题]_________________________________体重： Kg [填空题]_________________________________年级：级 [填空题]_________________________________专业： [单选题] *○预防○公管二本○公管三本父母的职业： [单选题] *○口腔科医护人员○非口腔科医生医护人员○企事业单位员工○个体户○务农或外出打工者生源地 [单选题] *○城区（包括城市及县城）○农村每月生活费：元 [填空题]_________________________________自身存在的口腔疾病您是否有蛀牙？ [单选题] *○一颗○两颗○两颗以上○没有您的牙龈是否出血？ [单选题] *○经常出血○偶然出血○过去有过出血○刷牙时出血○不出血○不清楚以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您? [多选题] *□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿(蛀牙)□牙髓炎□牙周炎您有口腔溃疡吗？ [单选题] *○从未有过○很少○经常○没注意过您的牙和牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？ [单选题] *○总是○经常○有时○很少○从不您是否有牙齿松动？ [单选题] *○有,在上颌○有，在下颌○没有您是否有牙结石？ [单选题] *○有○没有○不清楚您的智齿是否为阻生？ [单选题] *○是○不知道口腔健康相关行为1、您是通过何种渠道获得口腔保健知识(除日常刷牙外)的？（多选） [多选题] *□电视□网络□宣传资料□朋友介绍□口腔医生□没有接受过这方面的信息2.您认为口腔健康对人们是否重要？ [单选题] *○很重要○较重要○一般○不重要3.您是否会在饭后漱口？ [单选题] *○一直○经常○有时○从不4.你是否使用牙线？ [单选题] *○一直○经常○从不5.您是否使用牙缝刷？ [单选题] *○一直○经常○有时○从不6.您一天刷几次牙？ [单选题] *○一次○两次○两次以上○不刷7.您每次刷牙刷多长时间？ [单选题] *○小于1分钟○1-2分钟○2-3分钟○3分钟以上8．您刷牙时会清洁牙齿的咬合面和内侧面吗？ [单选题] *○会○不会，只是简单刷一下外侧面9您刷牙时的方式是什么？ [单选题] *○横向刷牙，即与牙齿生长的方向垂直○纵向刷牙，即与牙齿的生长方向平行10.您是否去口腔门诊洗牙？ [单选题] *○每年一次○感觉需要洗时再去○从不11.您平时是否注意保护牙齿？ [单选题] *○注意○较注意○一般○不注意12.您是否会定期去医院检查牙齿？ [单选题] *○一直○经常○有时○从不13.您平均多久去医院检查一次牙齿？ [单选题] *○三个月○六个月○一年○从不14. 您对自身口腔健康状况的判断： [单选题] *○重度疾病○自己不清楚○轻度疾病○健康无病15. 您的牙刷使用是哪种类型的呢？ [单选题] *○普通刷头○小刷头○三面牙刷16.您购买的牙刷的刷毛属于哪一种呢？ [单选题] *○软毛○硬毛17. 您的牙刷多久更换一次呢？ [单选题] *○3个月更换牙刷○半年更换○不能使了再换○牙刷毛歪了就更换18．如果电动牙刷刷牙的舒适度更好，您会选择使用电动牙刷吗？ [单选题] *○会○不会19.您能接受的电动牙刷的价格是多少元？ [单选题] *○100-200○200-300○300-400○400以上20.您去超市购买牙膏会选择含氟的牙膏吗？ [单选题] *○会○不会○没考虑过21.您去超市购买具有美白功能的牙膏吗？ [单选题] *○会○不会○没考虑过22.您去超市会购买具有清新口气的牙膏吗？ [单选题] *○会○不会○没考虑过20.您购买牙膏时更注重哪种功能呢？ [单选题] *○美白○口气清新○没考虑过23.您去超市能够接受的牙膏的价格为多少元？ [单选题] *○小于10元○11-20元○21-30元○31以上24.您认为下列环节哪个对保护牙齿的重要性更大？ [单选题] *○购买功效好的牙膏○定期去医院检查牙齿○经常吃口香糖○选择一个好的牙刷25.遇到牙龈出血的情况您认为应该？ [单选题] *○继续正常刷牙○停止刷牙26．您如何对待牙龈出血的症状？ [单选题] *○选择有防止出血的功效型牙膏○自己去药房对症买些药○没注意过○去医院检查，找到病因○不去处理，自己会好27．出现口腔溃疡的状况您如何应对？ [单选题] *○用一些功能性的牙膏○自己去药店买些喷雾的药剂使用○去医院开些药○不是很在意，也不会特殊处理28.如果医生建议预防性拔除智齿，避免一些口腔问题，您会去拔除吗？ [单选题] *○会○不会29.您是否经常喝碳酸饮料(可口可乐、芬达、雪碧等)？ [单选题] *○经常○有时(约每个月有一次或更少)○几乎不。
口腔健康保健意识调查问卷
口腔健康保健意识调查问卷1. 您的年龄？[单选题] *○A. 18 岁以下○B. 18 岁及以上2. 您的性别：[单选题] *○男○女3. 您用什么方法刷牙？[单选题] *○A.横刷法○B.竖刷法○C. 巴氏刷牙法○D.没有固定的方法4. 您一天内刷几次牙？[单选题] *○A.一次○B.两次○C.三次○D.更多○E.从不5. 您刷牙刷几分钟？[单选题] *○A. 1 分钟○B.2 分钟○C.3 分钟○D.4 分钟及以上○E.不清晰6. 您多久更换一次牙刷[单选题] *○A.三个月摆布○B.六个月摆布○C.一年摆布○D.更久7. 您对牙膏的选择通常以那种牙膏类型为主[单选题] *○A.含氟牙膏○B.美白牙膏○C.防牙结石牙膏○D.防牙菌斑牙膏○E.随便选购的8. 您是否有过刷牙牙龈出血等现象? [单选题] *○A.有过○B.没有9. 您塞牙会怎么做? [单选题] *○A.用牙线○B.用牙签○C.刷牙○D.其他10. 您平时会关注自己的口腔健康吗? [单选题] *○A.时常去诊所或者医院等检查口腔健康○B.时常通过镜子等自己检查口腔○C.除非感受到牙齿缺损，否则不关注○D.除非牙疼，否则不关注11. 您平时会关注自己的牙龈吗[单选题] *○A.时常○B.偶尔○C.从不12. 您是否有定期进行口腔检查的习惯?多久一次? [单选题] *○A.每年一次○B.每年两次或者两次以上○C.几年一次○D.从未有过13. 您多久去洗一次牙? [单选题] *○A.看牙的时候才洗○B.3 个月一次○C.一年一次○D.几乎不洗14. 您认为得龋齿(俗称蛀牙)需要去医院吗？[单选题] *○A.不需要○B.需要○C.不清晰15. 您以前曾经接受过窝沟封闭吗[单选题] *○A.有○B.没有16. 如果发现牙齿上有洞，但是不痛，您会? [单选题] *○A.找医生看看○B.不理它，等到痛了再说17. 您是否因为牙痛而就诊过? [单选题] *○A.有过○B.没有18. 您是否知道需要定期去洁牙(洗牙)? [单选题] *○A.知道○B.不知道○C.觉得洗牙不好19. 您是否有单侧咀嚼的习惯？[单选题] *○A.是○B.否20. 您会时常拒绝咬硬物吗，觉得咀嚼硬物对牙齿的伤害大吗？[单选题] *○A.咬的动就多咬咬，伤害还不大○B.没怎么咬过，没什么大问题○C.能不咬就不咬21. 您若发生智齿冠周炎(智齿肿胀发炎疼痛)了如何处理？[单选题] *○A.去医院检查○B.不管它○C. 自己吃点消炎药22. 您会到口腔健康咨询公众号里进行问题咨询吗? [单选题] *○A.会○B.不会23. 若在学校内部设立口腔站点，您希翼站点咨询为主还是检查为主? [单选题] *○A.咨询○B.检查○C.咨询和检查○D.专家的定期咨询24. 您对口腔同学和老师的能力是否信赖，如果口腔不适，会来站点咨询吗? [单选题] *○A.会○B.不会25. 您希翼什么时间可以到站点进行检查呢? [单选题] *○A.课余时间○B.全天○C.周末26. 您有没有在压力大或者反抗力低下时后牙发生疼痛？[单选题] *○A.有○B.没有27. 您对自己的口腔健康现状满意吗? [单选题] *○A.满意○B.普通○C.不满意28. 您觉得口腔健康对自己的生活很重要吗? [单选题] *○A.重要○B.普通○C.只要不牙痛就无所谓29. 是否有过正畸？[单选题] *○A.是○B.否30. 您的牙龈肿痛过吗？[单选题] *○A.有○B.没有31. 你认为容貌美和牙齿有关系吗？[单选题] *○A.有○B.没有32. 您平时在什么时候刷牙？[多选题] *□A.早上起床后□B.晚上睡觉前□C.吃完早(中、晚)饭后□D.没有规律33. 您认为大学生保持口腔卫生应该做到什么？[多选题] *□A.早晚都刷一次牙，每次刷牙不少于3 分钟□B.饭后漱口□C.定期去医院做口腔检查□D.保持良好的生活习惯34. 除了刷牙，您是否用其他方法清洁牙齿？[多选题] *□A ．冲牙器□B ．牙线□C ．定期洗牙□D ．其他(如) _________________□E ．无35. 您比较关注的口腔问题是什么? [多选题]*□A.牙龈疼痛红肿□B.智齿生长□C.牙齿罗列拥挤，牙齿变色等影响美观的问题□D.龋齿(蛀牙)□E.平时不怎么关注，惟独牙疼时才关注36. 您是否有以下症状？[多选题] *□A.张口受限□B.张口弹响□C.大小脸(面部不对称)□D. 以上全无37. 您不去医院或者诊所检查口腔健康的原因是什么? [多选题] *□A.费用高□B.不方便□C.不关注口腔健康，觉得口腔健康不重要□D. 以上全无38. 若您在进行口腔治疗，过程中您最耽心什么? [多选题] *□A. 医生的技术水平低□B. 医护人员的态度冷漠□C.诊疗过程疼痛□D.等候时间长□E.复诊次数多39. 您平时会看口腔预防保健的哪一类文章呢？[多选题] *□A.科普型□B.趣味型□C.与日常相关□D.不看40. 您希翼学校内部设立的口腔站点能为您做些什么？[多选题] *□A.提供专业性的医生、医院□B.推荐和指导宣传基本的维护口腔健康常识□C.解决急性疼痛的问题□D. 口腔普通检查□E.修复龋齿(修补蛀牙)41. 您认为自己目前有哪些口腔问题？[多选题] *□A. 口臭□B.“地包天”或者“天包地”□C.龋齿 (俗称蛀牙)□D.牙齿太黄□E.牙齿遇冷、热刺激痛□F . 口腔溃疡□G .牙齿罗列不整齐□H .其他_________________。
口腔健康调查表
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。
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1、请问您的性别为
A.男
B.女
2、您的年龄在
A.20岁以下
B.21-30岁
C.31-40岁
D.41岁以上
3、请问您的职业为
A.学生
B.党政机关及事业单位
C.公司员工/工人/服务人员
D.个体户/自由职业/私营企业主
E.其它
4、请问您的学历为
A.初中及以下
B.高中/中专/职校/技校
C.大专/本科
D.研究生及以上
5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）
A.3000元及以下
B.3000-6000元
C.6000-10000元
D.10000元以上
6、您认为口腔健康对您来说重要吗
A.重要
B.不重要
C.不知道
7、您是否出现过口腔问题
A.有
B.无
C．不记得
8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）
A.牙齿发黄
B.牙龈出血
C.口腔溃疡
D.口腔异味
E.蛀牙
F.牙痛
G.其他__________
9、出现口腔问题时，您一般如何应对
A.自行吃药
B.等待口腔问题自行缓解
C.公立三级甲等医院就医
D.私立社区齿科医院就医
10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿
A.三个月
B.六个月
C.一年
D.一年以上
E.从不
11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上
A.100元以下
B.100-300元
C.300-500元
D.500元以上
12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）
A.电视、广播
B.报刊、杂志、科普读物
C.家人、朋友
D.医院宣传栏
E.口腔医护人员
F.社区健康教育活动
G.学校教育
H.其他___________
13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）
A.性价比
B.服务态度
C.广告宣传
D.亲友推荐度
E.环境卫生
F.回访情况
14、您对传统电话回访的方式的看法是
A.赞同，感觉正式
B.不赞同，感觉被打扰
C.无所谓
15、您对电话回访的态度是
A.认真回答
B.有时认真回答
C.从不认真回答。