【调研问卷模板】口腔健康的调查问卷
口腔健康调查问卷
口腔健康调查问卷学生基本资料：学生姓名 [填空题] *_________________________________性别： [填空题] *_________________________________出生日期：[填空题] *_________________________________年级： [填空题] *_________________________________您是孩子的？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○其他人员，请注明 _________________ *孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父母/外祖父母○兄弟姐妹○亲戚○保姆○其他人员，请注明 _________________ *您孩子是否住校？ [单选题] *○是○不是您孩子的户籍地是： [单选题] *○广州市○广东省其他城市○其他省份家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ [单选题] *○有， _________________ *○无○不清楚孩子有无其它全身系统性疾病？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *孩子有无长期服药史？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *一、甜食进食情况甜点心(饼干、蛋糕、面包) 及糖果(巧克力、含糖口香糖) (每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案 [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？(只选一个答案) [单选题] *○有○没有您的孩子所吃甜食主要由谁提供？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○照护者○其他人员提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或安慰品？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常○不清楚您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常您的孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案) [单选题] *○经常○偶尔○从不二、口腔清洁情况您孩子的口腔清洁能否自我处理？(只选一个答案) [单选题] *○完全自理○部分需要人帮忙○完全需要人帮忙○从不清洁 (请跳至第32题)您是否检查您孩子的口腔清洁效果？(只选一个答案) [单选题] *○经常检查○偶尔检查○不检查您的孩子从几岁开始清洁牙齿？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 [多选题] *□完全自理□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□兄弟姐妹□保姆□其他人员您孩子清洁口腔的方式有哪些？ [多选题] *□用棉花(棒)或纱布清洗□用水漱洗□用牙刷清洁□用牙线清洁□用电动牙刷清洁□用牙签清除您孩子清洁牙齿的次数通常是？(只选一个答案) [单选题] *○一次，早晨起床后或晚上睡觉前○早晚各一次○三次或三次以上○其他情况，请注明 _________________ *您孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○刷牙○偶尔刷或从不刷 (请跳至第32题)您孩子从几岁开始刷牙？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得您孩子每天刷几次牙？(只选一个答案) [单选题] *○2次及以上○1次○不是每天刷您帮助孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○每天○每周○有时○偶尔○从没做过您孩子刷牙时用牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否 (请跳至第32题)○不知道 (请跳至第32题)您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否○不知道三、牙科治疗情况在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案) [单选题] *○从来没有○有时候有○经常有您孩子去医院看过牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○看过○从来没看过 (请跳至第38题)您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？(只选一个答案) [单选题] *○6个月以内 (请跳至第42题)○6个月至12个月 (请跳至第42题)○12个月以上 (请跳至第42题)您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？(只选一个答案) [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________ 元？ [填空题] *您个人需要支付的比例是 ________ %。
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷1. 孩子姓名____________2. 性别男女3. 出生年月日日期 ____________4. 您第一次带孩子去专业口腔机构看牙齿是孩子几岁时？ 0-3岁3-5岁6-8岁9-11岁还没去过12岁5. 您第一次带孩子看牙科的主要原因是发现有龋齿口腔常规检查和预防牙齿排列不齐或咬合不正牙齿外伤其它6. 您最近12个月带孩子看牙的主要原因是什么？有口腔问题牙外伤定期检查接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）其它7. 以下三种为常见的儿童口腔疾病，您听说过哪几种？龋齿或蛀牙（俗称虫牙）牙龈炎牙列不齐（错合畸形）8. 您对您的孩子目前的牙齿排列及咬合情况注意过吗？从未注意过注意到了，但不重要吧注意到了，小牙歪的有点明显9. 如果您注意到孩子的牙齿排列和咬合存在各种各样的问题，是否打算在近期内为孩子做治疗？暂时不打算治疗希望尽快治疗无所谓，长长再说吧目前已在青苗口腔治疗了其它10. 若您不打算在近期内为孩子做牙列治疗，理由是.希望等孩子换完牙后再治疗只想治疗龋齿路途较远，多次复诊交通不便、孩子不方便请假担心孩子难以配合担心费用太高其它11. 您是怎么发现孩子的牙齿排列有问题或咬合异常的自己或家里人留意到的通过口腔医生检查发现的幼儿园或学校牙科检查孩子自己注意到的其它. 朋友发现等12. 您是怎么看待牙齿错合畸形的理想治疗时间的以前都说12岁以后再治想等12岁以后再做钢丝纠正听说“地包天”要早点做，其它是否可以等12岁换完牙再说现在小牙就歪了，不知道是否要等到12岁再做不严重，不治疗也行吧如果能尽早治疗，只要没风险，越早越好吧13. 以下几种广告词，您认为哪一种最能打动您？或最能引起您的关注引进欧美先进技术，专治儿童小歪牙早期矫治5-12岁儿童小歪牙欧美先进技术，专治5-12岁小歪牙携手国内口腔权威，专治儿童小歪牙其它建议.14. 作为我们的用户，您觉得我们的产品和服务带给孩子最大的价值是.治疗小歪牙，要早发现早治疗，免得错过5-12岁最佳治疗期这种早期干预的治疗方式，可大大减少传统钢牙箍方式对孩子的伤害牙齿可以以后再排齐，但颌骨的发育是12岁前就完成90%了，早期诱导可让脸型更美夜间佩戴，不影响孩子正常的学习生活，可以偷偷变美其它.15. 您是通过什么渠道知道我们的咬合诱导服务的朋友介绍市场活动微信或网站推广上课的机构推荐的路过其它16. 您对我们的服务和产品，还有哪些好的建议呢？可以简单列举您最喜欢的，或最不喜欢的地方____________。
【调研问卷模板】口腔健康状况调查
【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。
口腔调查问卷报告模板范文
口腔调查问卷报告模板范文尊敬的受访者：您好！为了了解大家的口腔健康状况以及口腔保健习惯，我们设计了以下调查问卷，请您利用宝贵的时间填写，您的回答对我们非常重要。
我们承诺对您的信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的配合！1. 您每天刷牙的次数是？a. 一次b. 两次c. 三次及以上d. 不刷牙2. 您使用的牙膏种类是？a. 市售普通牙膏b. 特效护理牙膏c. 天然有机牙膏d. 不使用牙膏3. 您使用的牙刷是？a. 手动牙刷b. 电动牙刷c. 不使用牙刷4. 您是否每年定期去口腔医生那里检查牙齿？a. 是b. 否5. 您的口腔健康状况如何？a. 健康b. 存在轻微问题c. 存在严重问题6. 您是否有口臭的困扰？a. 是b. 否7. 您是否有漱口水的使用习惯？a. 是b. 否c. 偶尔使用8. 您是否每天使用牙线进行清洁？a. 是b. 否9. 您是否有口腔溃疡的情况？a. 是b. 否10. 您平时是否注意饮食对口腔健康的影响？a. 是b. 否感谢您完成调查，您的意见对我们非常重要，希望您可以根据自己的实际情况进行填写，谢谢！根据以上问卷调查结果，我们得出了一些结论和建议。
首先，大部分受访者每天刷牙的次数都在两次以上，这是非常好的口腔保健习惯。
但也有少部分人只刷牙一次或不刷牙，这种情况需要引起重视，我们建议他们要养成良好的刷牙习惯。
其次，关于牙膏和牙刷的选择，大部分人选择的都是市售普通牙膏和手动牙刷，这是比较常见的选择。
然而，也有人不使用牙膏或牙刷，我们建议他们选择适合的牙膏和牙刷，并保持良好的口腔卫生习惯。
另外，令人担忧的是有一部分受访者不定期去口腔医生那里检查牙齿，这可能对口腔健康产生潜在的风险。
我们强烈建议每个人都要定期进行口腔检查，以保证口腔健康。
在口腔健康状况方面，大部分受访者都表示口腔健康良好，但也有少部分人存在严重问题，比如口臭、口腔溃疡等，建议这部分人积极寻求口腔医生的治疗和建议。
最后，一些受访者对饮食对口腔健康的影响并不关注，我们建议大家要注意饮食对口腔健康的影响，减少高糖高酸食物的摄入，并多食用蔬菜水果，保持口腔清洁。
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
【问卷模板】口腔健康自测
【问卷模板】口腔健康自测
1. 你的年龄
14-30
31-45
45-60
60以上
2. 你的性别
男
女
3. 是否经常无缘无故口臭
是
否
4. 是否牙龈出血
是
否
5. 是否牙齿内侧有明显黄色牙垢/感觉自己牙齿比多数人要黄？是
否
6. 冷热刺激食物时，牙齿是否敏感
是
否
7. 口腔内壁是否时常破溃刺痛
是
否
8. 是否经常牙龈肿痛/牙龈呈深红色
否
9. 目前是否有龋齿（蛀牙）？
是
否
10. 是否会时不时牙疼
是
否
11. 牙齿是否缺损或脱落
是
否
12. 是否牙齿疏松，食物残渣是否经常塞牙缝是
否
13. 是否牙齿不齐
是
否
14. 是否早晚刷牙，刷足3分钟
是
否
15. 是否三个月更换一次牙刷
是
否
16. 饭后是否喜欢用牙线清洁齿缝
是
17. 是否每年至少一次口腔体检是
否
18. 是否半年一次洁牙
是
否
19. 饮食生活习惯
爱喝碳酸饮料
火锅达人
爱喝咖啡或茶
甜食爱好者
肉食动物
烟民一族
夜猫子。
关于口腔需求调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对口腔健康的需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地提供服务，提高口腔健康水平。
本问卷共包含20道题，请您根据自身实际情况认真作答。
您的个人信息将严格保密，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄段是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）农村地区二、口腔健康状况4. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（）蛀牙（）牙龈出血（）牙齿敏感（）牙齿松动（）牙齿排列不齐（）其他（请说明）：_________5. 您的口腔问题是否经常困扰您？（）经常（）偶尔（）很少（）从未6. 您是否进行过口腔治疗？（）是（）否7. 您在治疗口腔问题时，选择哪种方式？（）公立医院（）私立医院（）诊所（）其他（请说明）：_________8. 您对口腔治疗的满意度如何？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意三、口腔保健习惯9. 您每天刷牙的次数是？（）一次（）两次（）三次（）四次以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？（）1分钟以内（）1-2分钟（）2-3分钟（）3分钟以上11. 您使用的牙刷类型是？（）软毛牙刷（）硬毛牙刷（）刷毛软硬适中（）电动牙刷12. 您多久更换一次牙刷？（）一个月（）两个月（）三个月（）一年13. 您是否使用含氟牙膏？（）是（）否14. 您是否有饭后漱口的习惯？（）是（）否15. 您是否定期进行口腔检查？（）是（）否16. 您是否进行过窝沟封闭？（）是（）否四、口腔需求与期望17. 您希望口腔医疗机构提供哪些服务？（）预约就诊（）在线咨询（）家庭口腔护理指导（）牙齿美容（）牙齿矫正（）其他（请说明）：_________18. 您认为口腔医疗机构在服务方面有哪些需要改进的地方？（）等候时间（）医疗费用（）医生技术水平（）服务态度（）其他（请说明）：_________19. 您希望口腔医疗机构在宣传推广方面如何改进？（）增加线上宣传（）举办口腔健康讲座（）开展口腔健康公益活动（）其他（请说明）：_________20. 您对我们此次问卷调查有什么建议或意见？（请在此处填写）：_________感谢您的参与！祝您口腔健康，生活愉快！【调查问卷结束】。
关于口腔健康的调查问卷
1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。
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【调研问卷模板】口腔健康的调查问卷欢迎参加本次答题本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！
1. 您的性别是
男
女
会
不会
不知道
6. 下列关于刷牙的描述哪种更符合你？早晚各一次
只在晚上刷牙
早中晚各一次
吃完东西就刷牙
7. 每次刷牙你用多长时间？
小于1分钟
1分钟到2分钟
2分钟到3分钟
3分钟以上
8. 刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？
是
否
9. 在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？
洁白牙齿
防止牙龈疾病
清新口气
其他
10. 你上次看牙医距现在多长时间？
从没看过
2年以上
1-2年
6-12个月
6个月内
11. 您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？是
否
12. 看牙医的原因是？（可多选）
牙痛
出血
牙齿松动
缺牙
牙齿美容
定期的口腔检查
重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
13. 在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多
健康无病
轻度疾病
重度疾病
不清楚。