【调研问卷模板】口腔健康的调查问卷
口腔健康调查问卷
口腔健康调查问卷学生基本资料：学生姓名 [填空题] *_________________________________性别： [填空题] *_________________________________出生日期：[填空题] *_________________________________年级： [填空题] *_________________________________您是孩子的？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○其他人员，请注明 _________________ *孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父母/外祖父母○兄弟姐妹○亲戚○保姆○其他人员，请注明 _________________ *您孩子是否住校？ [单选题] *○是○不是您孩子的户籍地是： [单选题] *○广州市○广东省其他城市○其他省份家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ [单选题] *○有， _________________ *○无○不清楚孩子有无其它全身系统性疾病？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *孩子有无长期服药史？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *一、甜食进食情况甜点心(饼干、蛋糕、面包) 及糖果(巧克力、含糖口香糖) (每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案 [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？(只选一个答案) [单选题] *○有○没有您的孩子所吃甜食主要由谁提供？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○照护者○其他人员提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或安慰品？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常○不清楚您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常您的孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案) [单选题] *○经常○偶尔○从不二、口腔清洁情况您孩子的口腔清洁能否自我处理？(只选一个答案) [单选题] *○完全自理○部分需要人帮忙○完全需要人帮忙○从不清洁 (请跳至第32题)您是否检查您孩子的口腔清洁效果？(只选一个答案) [单选题] *○经常检查○偶尔检查○不检查您的孩子从几岁开始清洁牙齿？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 [多选题] *□完全自理□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□兄弟姐妹□保姆□其他人员您孩子清洁口腔的方式有哪些？ [多选题] *□用棉花(棒)或纱布清洗□用水漱洗□用牙刷清洁□用牙线清洁□用电动牙刷清洁□用牙签清除您孩子清洁牙齿的次数通常是？(只选一个答案) [单选题] *○一次，早晨起床后或晚上睡觉前○早晚各一次○三次或三次以上○其他情况，请注明 _________________ *您孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○刷牙○偶尔刷或从不刷 (请跳至第32题)您孩子从几岁开始刷牙？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得您孩子每天刷几次牙？(只选一个答案) [单选题] *○2次及以上○1次○不是每天刷您帮助孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○每天○每周○有时○偶尔○从没做过您孩子刷牙时用牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否 (请跳至第32题)○不知道 (请跳至第32题)您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否○不知道三、牙科治疗情况在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案) [单选题] *○从来没有○有时候有○经常有您孩子去医院看过牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○看过○从来没看过 (请跳至第38题)您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？(只选一个答案) [单选题] *○6个月以内 (请跳至第42题)○6个月至12个月 (请跳至第42题)○12个月以上 (请跳至第42题)您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？(只选一个答案) [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________ 元？ [填空题] *您个人需要支付的比例是 ________ %。
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷
【调研问卷模板】儿童口腔健康情况调查问卷1. 孩子姓名____________2. 性别男女3. 出生年月日日期 ____________4. 您第一次带孩子去专业口腔机构看牙齿是孩子几岁时？ 0-3岁3-5岁6-8岁9-11岁还没去过12岁5. 您第一次带孩子看牙科的主要原因是发现有龋齿口腔常规检查和预防牙齿排列不齐或咬合不正牙齿外伤其它6. 您最近12个月带孩子看牙的主要原因是什么？有口腔问题牙外伤定期检查接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）其它7. 以下三种为常见的儿童口腔疾病，您听说过哪几种？龋齿或蛀牙（俗称虫牙）牙龈炎牙列不齐（错合畸形）8. 您对您的孩子目前的牙齿排列及咬合情况注意过吗？从未注意过注意到了，但不重要吧注意到了，小牙歪的有点明显9. 如果您注意到孩子的牙齿排列和咬合存在各种各样的问题，是否打算在近期内为孩子做治疗？暂时不打算治疗希望尽快治疗无所谓，长长再说吧目前已在青苗口腔治疗了其它10. 若您不打算在近期内为孩子做牙列治疗，理由是.希望等孩子换完牙后再治疗只想治疗龋齿路途较远，多次复诊交通不便、孩子不方便请假担心孩子难以配合担心费用太高其它11. 您是怎么发现孩子的牙齿排列有问题或咬合异常的自己或家里人留意到的通过口腔医生检查发现的幼儿园或学校牙科检查孩子自己注意到的其它. 朋友发现等12. 您是怎么看待牙齿错合畸形的理想治疗时间的以前都说12岁以后再治想等12岁以后再做钢丝纠正听说“地包天”要早点做，其它是否可以等12岁换完牙再说现在小牙就歪了，不知道是否要等到12岁再做不严重，不治疗也行吧如果能尽早治疗，只要没风险，越早越好吧13. 以下几种广告词，您认为哪一种最能打动您？或最能引起您的关注引进欧美先进技术，专治儿童小歪牙早期矫治5-12岁儿童小歪牙欧美先进技术，专治5-12岁小歪牙携手国内口腔权威，专治儿童小歪牙其它建议.14. 作为我们的用户，您觉得我们的产品和服务带给孩子最大的价值是.治疗小歪牙，要早发现早治疗，免得错过5-12岁最佳治疗期这种早期干预的治疗方式，可大大减少传统钢牙箍方式对孩子的伤害牙齿可以以后再排齐，但颌骨的发育是12岁前就完成90%了，早期诱导可让脸型更美夜间佩戴，不影响孩子正常的学习生活，可以偷偷变美其它.15. 您是通过什么渠道知道我们的咬合诱导服务的朋友介绍市场活动微信或网站推广上课的机构推荐的路过其它16. 您对我们的服务和产品，还有哪些好的建议呢？可以简单列举您最喜欢的，或最不喜欢的地方____________。
【调研问卷模板】口腔健康状况调查
【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。
口腔调查问卷报告模板范文
口腔调查问卷报告模板范文尊敬的受访者：您好！为了了解大家的口腔健康状况以及口腔保健习惯，我们设计了以下调查问卷，请您利用宝贵的时间填写，您的回答对我们非常重要。
我们承诺对您的信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的配合！1. 您每天刷牙的次数是？a. 一次b. 两次c. 三次及以上d. 不刷牙2. 您使用的牙膏种类是？a. 市售普通牙膏b. 特效护理牙膏c. 天然有机牙膏d. 不使用牙膏3. 您使用的牙刷是？a. 手动牙刷b. 电动牙刷c. 不使用牙刷4. 您是否每年定期去口腔医生那里检查牙齿？a. 是b. 否5. 您的口腔健康状况如何？a. 健康b. 存在轻微问题c. 存在严重问题6. 您是否有口臭的困扰？a. 是b. 否7. 您是否有漱口水的使用习惯？a. 是b. 否c. 偶尔使用8. 您是否每天使用牙线进行清洁？a. 是b. 否9. 您是否有口腔溃疡的情况？a. 是b. 否10. 您平时是否注意饮食对口腔健康的影响？a. 是b. 否感谢您完成调查，您的意见对我们非常重要，希望您可以根据自己的实际情况进行填写，谢谢！根据以上问卷调查结果，我们得出了一些结论和建议。
首先，大部分受访者每天刷牙的次数都在两次以上，这是非常好的口腔保健习惯。
但也有少部分人只刷牙一次或不刷牙，这种情况需要引起重视，我们建议他们要养成良好的刷牙习惯。
其次，关于牙膏和牙刷的选择，大部分人选择的都是市售普通牙膏和手动牙刷，这是比较常见的选择。
然而，也有人不使用牙膏或牙刷，我们建议他们选择适合的牙膏和牙刷，并保持良好的口腔卫生习惯。
另外，令人担忧的是有一部分受访者不定期去口腔医生那里检查牙齿，这可能对口腔健康产生潜在的风险。
我们强烈建议每个人都要定期进行口腔检查，以保证口腔健康。
在口腔健康状况方面，大部分受访者都表示口腔健康良好，但也有少部分人存在严重问题，比如口臭、口腔溃疡等，建议这部分人积极寻求口腔医生的治疗和建议。
最后，一些受访者对饮食对口腔健康的影响并不关注，我们建议大家要注意饮食对口腔健康的影响，减少高糖高酸食物的摄入，并多食用蔬菜水果，保持口腔清洁。
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
【问卷模板】口腔健康自测
【问卷模板】口腔健康自测
1. 你的年龄
14-30
31-45
45-60
60以上
2. 你的性别
男
女
3. 是否经常无缘无故口臭
是
否
4. 是否牙龈出血
是
否
5. 是否牙齿内侧有明显黄色牙垢/感觉自己牙齿比多数人要黄？是
否
6. 冷热刺激食物时，牙齿是否敏感
是
否
7. 口腔内壁是否时常破溃刺痛
是
否
8. 是否经常牙龈肿痛/牙龈呈深红色
否
9. 目前是否有龋齿（蛀牙）？
是
否
10. 是否会时不时牙疼
是
否
11. 牙齿是否缺损或脱落
是
否
12. 是否牙齿疏松，食物残渣是否经常塞牙缝是
否
13. 是否牙齿不齐
是
否
14. 是否早晚刷牙，刷足3分钟
是
否
15. 是否三个月更换一次牙刷
是
否
16. 饭后是否喜欢用牙线清洁齿缝
是
17. 是否每年至少一次口腔体检是
否
18. 是否半年一次洁牙
是
否
19. 饮食生活习惯
爱喝碳酸饮料
火锅达人
爱喝咖啡或茶
甜食爱好者
肉食动物
烟民一族
夜猫子。
关于口腔需求调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对口腔健康的需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地提供服务，提高口腔健康水平。
本问卷共包含20道题，请您根据自身实际情况认真作答。
您的个人信息将严格保密，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄段是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）农村地区二、口腔健康状况4. 您是否有以下口腔问题？（可多选）（）蛀牙（）牙龈出血（）牙齿敏感（）牙齿松动（）牙齿排列不齐（）其他（请说明）：_________5. 您的口腔问题是否经常困扰您？（）经常（）偶尔（）很少（）从未6. 您是否进行过口腔治疗？（）是（）否7. 您在治疗口腔问题时，选择哪种方式？（）公立医院（）私立医院（）诊所（）其他（请说明）：_________8. 您对口腔治疗的满意度如何？（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意三、口腔保健习惯9. 您每天刷牙的次数是？（）一次（）两次（）三次（）四次以上10. 您每次刷牙的时间大约是多少？（）1分钟以内（）1-2分钟（）2-3分钟（）3分钟以上11. 您使用的牙刷类型是？（）软毛牙刷（）硬毛牙刷（）刷毛软硬适中（）电动牙刷12. 您多久更换一次牙刷？（）一个月（）两个月（）三个月（）一年13. 您是否使用含氟牙膏？（）是（）否14. 您是否有饭后漱口的习惯？（）是（）否15. 您是否定期进行口腔检查？（）是（）否16. 您是否进行过窝沟封闭？（）是（）否四、口腔需求与期望17. 您希望口腔医疗机构提供哪些服务？（）预约就诊（）在线咨询（）家庭口腔护理指导（）牙齿美容（）牙齿矫正（）其他（请说明）：_________18. 您认为口腔医疗机构在服务方面有哪些需要改进的地方？（）等候时间（）医疗费用（）医生技术水平（）服务态度（）其他（请说明）：_________19. 您希望口腔医疗机构在宣传推广方面如何改进？（）增加线上宣传（）举办口腔健康讲座（）开展口腔健康公益活动（）其他（请说明）：_________20. 您对我们此次问卷调查有什么建议或意见？（请在此处填写）：_________感谢您的参与！祝您口腔健康，生活愉快！【调查问卷结束】。
关于口腔健康的调查问卷
1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
口腔调查问卷设计模板
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。
本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。
祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。
【问卷模板】关于口腔卫生与健康的调查
【问卷模板】关于口腔卫生与健康的调查
1. 牙齿疾病疾病对您的生活是否产生了影响？（单选）
没有
有一点
说不清
较影响
灰常影响
2. 你认为哪种口腔护理产品对口腔疾病的改善最有效？（单选）牙刷
牙膏
漱口水
洗牙器
医用药剂
3. 请问在您观念中，牙齿疾病的危害性如何？（多选）
无关痛痒
影响正常饮食乃至生活
影响美观
引发其他方面疾病
4. 请问您认为牙齿保健是否重要？（单选）
不重要，不到严重程度无需在意
重要，需要从日常护理做起
5. 你多长时间更换一次牙刷？
3个月
半年
6. 你每次刷牙的时间有多长？
一分钟
1-3分钟
3分钟以上
7. 你用什么样的水刷牙？
冷水
温水
8. 你是否有规律的洗牙？
从来不洗
洗过，但不规律
每年坚持洗牙1-2次
9. 刷牙时，经常会出血，你怎么判断并处理？
上火了，自己吃点下火中药
选用防治牙龈出血的功效型牙膏
牙周病，去看牙医诊治
小毛病，不用管它
牙刷刷毛太硬，换把牙刷
10. 当牙齿出现问题时，你是否会及时找牙医就诊马上就医
拖着，能不去就不去
自己买止痛药及消炎药服用
11. 你的牙齿是否有以下问题？（多选）
经常性牙龈出血
牙齿发黄或发黑
牙齿松动
蛀牙
遇酸冷食物敏感
12. 有没有下面哪些习惯？（多选）爱吃零食
不吃蔬菜及水果
爱吃糖及喝甜饮料
13. 你认为你的口腔状况如何？
非常好
好
一般
不好
很不好。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷1. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________7. 出生日期: [填空题]_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否9. 父亲职业: [填空题]_________________________________10. 母亲职业: [填空题]_________________________________11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] *○每次刷牙都会刷○有的时候会刷○不会14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第20题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第31题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口38. 您的家庭经济类型? [单选题] *○务工○半工半农○工作○下岗39. 您的身体状况? [单选题] *○偏差○一般○良好40. 您的赡养情况? [单选题] *○两位老人○四位老人41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况44. 您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗? [单选题] *○会○不会45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过50. 您感觉以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○刷牙时使用较大力气○刷牙时力气一般不大○没有在意刷牙力量，一般力量适中○刷牙时一般选择较硬的牙刷○一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿○常选择小头牙刷51. 您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物? [单选题] *○一侧牙齿咀嚼食物○两侧牙齿同时咀嚼食物○两侧牙齿交替咀嚼食52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所55. 您是否存在以下不良口腔习惯? [多选题]□经常性的咬硬物(酒瓶，带壳海鲜)□不自觉咬紧牙□夜磨牙56. 您是否时常有口干的感觉? [单选题] *○是○否57. 以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○喜好进食酸性食物○患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等○正在或曾经服用过酸性药物(补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物)○使用维C泡腾片○在酸性环境下工作(醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等)○其他58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚59. 您的口腔内是否存在以下症状? [单选题]○张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感○上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服○牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观60. 您是否有以下酸性饮食习惯?[矩阵单选题] *61. 您以下食物的进食频率如何?[矩阵单选题] *62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
【调研问卷模板】口腔健康调查
【调研问卷模板】口腔健康调查
1. 您的性别
男
女
2. 您对自己口腔健康的满意度
满意
一般
不满意
3. 过去一年，您有过以下情况吗？
4. 您选择了以下哪些口腔护理用品（多选）？
含氟牙膏
漱口水
牙线
假牙清洁片
5. 以下不良习惯伤害牙齿，您占了哪些（多选）？嗜甜、嗜碳酸饮料
嗜辣、口重
嗑瓜子、嗑坚果
熬夜、应酬、烟酒等
都没有
6. 您的口腔检查频次是？
半年左右一次
一年左右一次
近两年以上没检查过
7. 什么原因让您忽视口腔检查（多选）？
麻烦、懒惰、疏忽
门槛高，拍片挂号要费用
怕查出牙病价高被宰
都没有，我定期做口腔检查
8. 上岁数后，您如何（将要）对待牙痛、牙出血？
扛着，观察一段
直接去开止痛片、消炎药
看牙医
9. 上岁数后，您如何（将要）对待牙齿严重残损、缺失？
扛着，不打算治疗
优先考虑活动假牙
会考虑“种植牙”等先进手段
10. 作为全国连锁的口腔医疗品牌，我们具备以下天然优势，您的态度是（多选）？
环境优雅，舒适度高
预约便捷，无需排队
服务感强，流程明晰
我不看中这些因素
11. 不得不看牙医时，您选择的是？
离家最近的某家诊所
本市知名公立医院
正规的连锁口腔诊所
其他选择
12. 您如何看待口腔诊所举办义诊、免费检查、发放口腔护理用品等行为？
实惠、好事儿，我赞成
没用，我反感
没感觉
13. 您的姓名与联系方式，您可凭姓名电话到院享受全年免费口腔检查（自愿填写）
____________。
牙齿调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国居民牙齿健康状况，提高口腔保健意识，我们特开展本次牙齿健康调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）公务员（3）企业员工（4）自由职业者（5）农民（6）其他4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、口腔卫生习惯5. 您每天刷牙的次数是：（1）1次（2）2次（3）3次及以上6. 您刷牙的时间通常为：（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上7. 您刷牙时使用的牙膏类型是：（1）普通牙膏（2）含氟牙膏（3）美白牙膏（4）其他8. 您是否有使用牙线、漱口水等口腔清洁用品的习惯？（1）是（2）否9. 您是否知道正确的刷牙方法？（1）是（2）否三、口腔健康状况10. 您是否有牙齿缺失的情况？（2）否11. 您是否有牙齿松动、疼痛等症状？（1）是（2）否12. 您是否有牙龈出血、红肿等症状？（1）是（2）否13. 您是否有牙齿敏感、冷热酸甜刺激痛等症状？（1）是（2）否14. 您是否有口腔异味、口臭等症状？（1）是（2）否15. 您是否进行过牙齿矫正、牙齿美白等口腔美容项目？（1）是（2）否四、口腔保健知识16. 您是否了解口腔保健的重要性？（1）是（2）否17. 您是否知道如何预防口腔疾病？（1）是18. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否19. 您认为以下哪些因素会影响口腔健康？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）其他五、其他20. 您对口腔保健有什么建议或意见？（请您在此处写下您的宝贵意见）感谢您的参与！祝您口腔健康，生活愉快！。
【调研问卷模板】关于口腔问题调查问卷
【调研问卷模板】关于口腔问题调查问卷
1. 您的年龄是？
16岁以下
16-25岁
26-35岁
36岁以上
2. 关于您的牙龈【多选题】
我的牙龈很健康
牙齿稀疏或牙根外露
牙龈出血
牙龈红肿
3. 关于您的刷牙习惯
一天一次
一天两次
一天三次
不安时间，吃过东西就刷牙
4. 关于您的刷牙时间（与题3对应）
早上起床
起床和睡前
早、中、晚
不按时间，吃过东西就刷牙
5. 您有抽烟的习惯么？
有
没有
6. 关于您对牙齿健康的关注度
非常关注，从各个方面注意
比较关注，经常刷牙
一般般，没有特别在意
毫不在意
7. 您有定期去牙科检查牙齿的习惯么
有
没有
8. 你在使用的牙齿清洁产品（除了普通牙刷、牙膏、漱口杯）【多选题】
电动牙刷
牙线
牙签
口腔健康检测仪
其他
9. 关于您最喜欢吃的食物口味
酸
甜
咸
苦
辣
10. 您经常熬夜后【多选】
并不上火
口腔上火
引起牙痛或者口臭
身体虚弱没有食欲。
口腔健康调查问卷(学生)
口腔健康调查问卷（学生）1. 你是独生子女吗? [单选题] *○是○不是2. 你父亲的最高学历是? [单选题] *○没有上过学○小学○初中○高中○中专○大专○本科○硕士及以上○没有父亲或者不知道3. 你母亲的最高学历是? [单选题] *○没有上过学○小学○初中○高中○中专○大专○本科○硕士及以上○没有母亲或者不知道4. 你刷牙吗？ [单选题] *○刷牙 (请跳至第5题)○偶尔刷或从不刷 (请跳至第8题)5. 你每天刷几次牙？ [单选题] *○每天刷2次及以上○每天刷1次○不是每天刷6. 你刷牙时用牙膏吗？ [单选题] *○是 (请跳至第7题)○否 (请跳至第8题)○不知道 (请跳至第8题)7. 你刷牙时用含氟牙膏吗？ [单选题] *○是○否○不知道8. 你使用牙线吗？ [单选题] *○不用○偶尔用○每周用○每天用9. 你平时进食甜点心（饼干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不10. 你平时进食甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁）的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不11. 你平时进食加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡的情况如何? [单选题] *○每天≥2次○每天1次○每周2-6次○每周1次○每月1-3次○很少/从不12. 你抽烟吗？ [单选题] *○每天抽○每周抽○很少或曾经抽○从不抽13. 你对自己的全身健康状况评价如何？ [单选题] *○很好○较好○一般○较差○很差14. 你对自己的牙齿和口腔状况评价如何？ [单选题] *○很好○较好○一般○较差○很差15. 你的牙齿碰伤或摔伤过吗？ [单选题] *○伤过 (请跳至第16题)○没伤过 (请跳至第17题)○记不清 (请跳至第17题)16. 你的牙齿是在什么地方受的伤？（可选多个答案） [多选题] *□在校园内□在校园外17. 在过去的12个月里，你是否有过牙疼？ [单选题] *○经常有○偶尔有○从来没有○记不清18. 你看过牙吗？ [单选题] *○看过○从来没看过19. 你最近一次看牙距现在多长时间？ [单选题] *○6个月以内 (请跳至第20题)○6个月至12个月 (请跳至第20题)○12个月以上 (请跳至第21题)20. 你最近一次看牙的主要原因是什么？ [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道21. 你认为“刷牙时牙龈出血是正常的”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道22. 你认为“细菌可以引起牙龈发炎”说法是否正确? [单选题] *○正确○不知道23. 你认为“刷牙对预防牙龈发炎没有用”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道24. 你认为“细菌可以引起龋齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道25. 你认为“吃糖可以导致龋齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道26. 你认为“氟化物对保护牙齿没有用”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道27. 你认为“窝沟封闭可保护牙齿”说法是否正确? [单选题] *○正确○不正确○不知道28. 你认为“口腔疾病可能会影响全身健康”说法是否正确? [单选题] *○不正确○不知道29. 你对“口腔健康对自己的生活很重要”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道30. （你对“定期口腔检查是十分必要的”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道31. 你对“牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大”这一说法的看法如何？[单选题] *○同意○不同意○无所谓○不知道32. 你对“预防牙病首先靠自己”这一说法的看法如何？ [单选题] *○同意○不同意○无所谓33. 在过去的6个月内，口腔的问题对你吃东西的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚34. 在过去的6个月内，口腔的问题对你发音的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚35. 在过去的6个月内，口腔的问题对你刷牙或漱口的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚36. 在过去的6个月内，口腔的问题对你做家务的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不清楚37. 在过去的6个月内，口腔的问题对你上学的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚38. 在过去的6个月内，口腔的问题对你睡眠的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚39. 在过去的6个月内，口腔的问题对你露牙微笑的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚40. 在过去的6个月内，口腔的问题对你产生烦恼的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○不影响○不清楚41. 在过去的6个月内，口腔的问题对你人际交往的影响有多大？ [单选题] *○严重影响○一般影响○轻微影响○不影响○不清楚42. 上学期，你在学校上过___次有口腔保健内容的课（请填写一个整数, 不知道或拒绝回答的填写“N”） [填空题]_________________________________。
口腔健康调查表
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。
口腔健康相关调查问卷
口腔健康相关调查问卷请您根据实际情况，在空白处填写相应内容，或选择相应选项。
1. 性别 [单选题] *○男○女2. 年龄（周岁）： [填空题] *_________________________________3. 居住城市（省+市） [填空题] *_________________________________4. 月收入： [单选题] *○<3000元○3000元~○5000元~5. 文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○专科○本科○研究生及以上6. 居住方式： [单选题] *○与子女○与亲友○独居7. 职业： [单选题] *○在职○非在职您是否赞同以下说法:8. 患有口腔疾病会给我的饮食带来很大影响 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同9. 患有口腔疾病会对我的身体健康产生影响 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同10. 患有口腔疾病会给我带来很大的痛苦 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○比较不赞同○非常不赞同11. 患有口腔疾病会加重我的经济负担 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同12. 患有口腔疾病会影响我的人际交往 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同13. 我觉着横着刷牙效率更高 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同14. 喝碳酸饮料使我心情愉快 [单选题] *○非常赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同15. 我早上不刷牙是为了节省时间 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同16. 抽烟使我精力充沛 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同17. 只有使用较硬的牙刷并且用力刷牙我才觉得能刷干净牙齿 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同18. 不去医院做口腔检查能缓解我的恐惧 [单选题] *○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同19. 抽烟有利于我的社交和应酬 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同20. 我的亲友们认为洗牙会导致牙缝稀疏和牙齿松动 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同21. 我的亲友们认为牙齿问题不是大问题无需太在意 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同22. 定期做口腔检查有利于维持口腔健康 [单选题] *○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同23. 使用含氟牙膏能预防龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同24. 使用牙线可以防止牙齿邻面龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同25. 定期洗牙能有效清除牙菌斑、牙结石等从而保持牙齿坚固，预防牙周疾病的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同26. 饭后漱口可去除口腔内的食物残渣, 保持口腔清洁 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同27. 如果不得不吃甜食，在两正餐之间吃甜食可以减缓龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同28. 选择具备执业资质的医疗机构进行口腔诊疗更具有保障性 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同29. 我觉得定期做口腔检查很浪费时间 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同30. 我觉得去医院做口腔检查很不方便 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同31. 我觉得定期做口腔检查很浪费钱 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同32. 口腔治疗使我很恐惧 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同33. 我觉着牙线的使用方法很难掌握 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○比较不赞同○非常不赞同34. 我觉着Bass刷牙法很难掌握 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同35. 我觉得每天早晚刷牙很麻烦 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同36. 不喝碳酸饮料使我不舒服 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同37. 不吃甜食使我不舒服 [单选题] *○非常赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同38. 不抽烟使我没精神 [单选题] *○非常赞同○比较赞同○不确定○比较不赞同○非常不赞同您认为下列情况发生的可能性有多大：39. 经常饮用过多的碳酸饮料易导致牙齿脱矿 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能40. 牙菌斑堆积易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能41. 牙齿不齐如牙齿重叠或牙齿错位易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能42. 长期食物嵌塞（塞饭）易引起龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能43. 长期牙齿缺失会对咀嚼功能产生影响 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能44. 过度吸烟易引起牙周炎症 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能45. 用牙齿咬过硬的食物（如啃骨头、开啤酒盖，咬筷子、咬勺子把）易导致牙齿隐裂 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能46. 经常摄入过多的含糖甜食易引发龋齿（虫牙）的发生 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能47. 长期采用不正确的刷牙方法会导致牙颈部缺损从而引发牙齿敏感 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能48. 使用刷毛较硬的牙刷会导致牙齿磨损或牙龈萎缩 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○完全不可能49. 长期夜磨牙会带来牙齿严重磨损、颞下颌关节紊乱等一系列危害 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能50. 异常萌出的智齿会影响相邻牙齿的健康 [单选题] *○完全可能○比较可能○不确定○不太可能○完全不可能您对完成以下行为的信心有多大：51. 我能做到定期进行口腔检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心52. 我能做到饭后漱口 [单选题] *○非常有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心53. 我能做到每天早晚刷牙 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心54. 我能做到每次刷牙时间至少坚持3分钟 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心55. 我能做到每3个月更换一次牙刷 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心56. 我能使用正确的刷牙方法如Bass刷牙法刷牙 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心57. 除刷牙外，我能使用牙线、牙间隙刷等其他工具来维持口腔清洁 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心58. 我能做到每半年到一年洗一次牙 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心59. 即使很繁忙我也会坚持定期做口腔检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心60. 发现牙齿有洞时尽管不疼我也会及时到医院就诊 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心61. 当我出现牙龈红肿出血时会及时到医院就诊 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心62. 当我发现智齿萌出时会到医院做检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心63. 当我出现食物嵌塞（塞饭）时会到医院进行检查 [单选题] *○非常有信心○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心64. 当我出现牙齿疼痛时会及时到医院就诊 [单选题] *○比较有信心○有一点信心○比较没信心○完全没信心请您结合自身情况选择相应选项65. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无66. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无67. 您口腔内是否曾出现明显疼痛？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少68. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服? [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无69. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无70. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无71. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意? [单选题] *○很经常○经常○有时○无72. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无73. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无74. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无75. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？ [单选题] *○很经常○有时○很少○无76. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无77. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得生活不是那么令人满意 [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无78. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无。
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【调研问卷模板】口腔健康的调查问卷欢迎参加本次答题本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！
1. 您的性别是
男
女
会
不会
不知道
6. 下列关于刷牙的描述哪种更符合你？早晚各一次
只在晚上刷牙
早中晚各一次
吃完东西就刷牙
7. 每次刷牙你用多长时间？
小于1分钟
1分钟到2分钟
2分钟到3分钟
3分钟以上
8. 刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？
是
否
9. 在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？
洁白牙齿
防止牙龈疾病
清新口气
其他
10. 你上次看牙医距现在多长时间？
从没看过
2年以上
1-2年
6-12个月
6个月内
11. 您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？是
否
12. 看牙医的原因是？（可多选）
牙痛
出血
牙齿松动
缺牙
牙齿美容
定期的口腔检查
重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
13. 在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多
健康无病
轻度疾病
重度疾病
不清楚。