社康中心建设和家庭医生团队工作模式介绍ppt课件
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【精编】家庭医生式服务工作开展情况PPT课件
从2012年底成立临终关怀中心以来，共服 务了169人。得到了患者家属的好评及社会的 认可。
二、疾病诊疗服务
特需服务：临终关怀 晚期癌症患者
对 其他病症临终患者 象 家属
姑息治疗
支持治疗 方 心理慰藉 法
场 居家（前期） 所 病房（后期）
提高生活质量 减轻费用负担 有尊严的离世
目 标
临终关怀服务模式
在编与非在编人员同工同酬； 向全科医生和重点岗位倾斜。
绩效考核方法
考核内容：包括所有的基本医疗和基本公共卫 生服务工作。
考核时间：按月考核，根据考核结果发放奖励 性绩效；每季进行一次团队评比，根据评比结 果给予一定的季度奖励。
25
三、双向转诊服务
全科医生根据病情开具转诊单，通过医联体双 向转诊绿色通道，将签约居民转往医联体子网络内 的上级医疗机构。当患者病情稳定，从上级医疗机 构下转至我中心时，家庭医生团队的全科医生根据 上级医疗机构反馈的患者病情做好随访、家庭康复 指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。
2014年，我中心通过双向转诊渠道，向上 级医院上转住院病人151人次，接收上级 医院下转病人115人次。
服务模式Βιβλιοθήκη 定工作制度规范 工作 开展
控制 工作 质量
确保 工作 顺利 完成
工作制度
工作标准
工作流程
12
服务流程图
签订协议
与居民签订服务协议，建立稳定的契约关系
以自愿为原则，与居民签订《荔湾区社区卫生服 务机构家庭医生式服务协议书》。
以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、 慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议， 并逐步向普通人群辐射。
二、疾病诊疗服务
特需服务：临终关怀 临终关怀医生组
二、疾病诊疗服务
特需服务：临终关怀 晚期癌症患者
对 其他病症临终患者 象 家属
姑息治疗
支持治疗 方 心理慰藉 法
场 居家（前期） 所 病房（后期）
提高生活质量 减轻费用负担 有尊严的离世
目 标
临终关怀服务模式
在编与非在编人员同工同酬； 向全科医生和重点岗位倾斜。
绩效考核方法
考核内容：包括所有的基本医疗和基本公共卫 生服务工作。
考核时间：按月考核，根据考核结果发放奖励 性绩效；每季进行一次团队评比，根据评比结 果给予一定的季度奖励。
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三、双向转诊服务
全科医生根据病情开具转诊单，通过医联体双 向转诊绿色通道，将签约居民转往医联体子网络内 的上级医疗机构。当患者病情稳定，从上级医疗机 构下转至我中心时，家庭医生团队的全科医生根据 上级医疗机构反馈的患者病情做好随访、家庭康复 指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。
2014年，我中心通过双向转诊渠道，向上 级医院上转住院病人151人次，接收上级 医院下转病人115人次。
服务模式Βιβλιοθήκη 定工作制度规范 工作 开展
控制 工作 质量
确保 工作 顺利 完成
工作制度
工作标准
工作流程
12
服务流程图
签订协议
与居民签订服务协议，建立稳定的契约关系
以自愿为原则，与居民签订《荔湾区社区卫生服 务机构家庭医生式服务协议书》。
以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、 慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议， 并逐步向普通人群辐射。
二、疾病诊疗服务
特需服务：临终关怀 临终关怀医生组
社区卫生服务培训ppt课件
.
二个掌握：掌握居民的社会心理状况； 掌握常见病的基本知识。
.
三个留意：留意沟通对象的教育程度， 情绪状态及沟通的感受；留意沟通对象对 沟通的认知程度和对交流的期望值；留意 居民家中老人、小孩、病人、残疾人及孕 妇。
.
四个避免：避免使用刺激对方情绪的语 言、语调、语句；避免压抑对方的情绪， 刻意改变对方的观点；避免过多使用对方 不容易听懂的医学专业词汇；避免强求对 方立即接受医护人员的意见。
病人：我不建，我不在你们这里看病。
（护士一转身进里屋了）
医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？
病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！
医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比
安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？
另外，要抓接触者——老百姓
让群众认识社区卫生服务，接受社区卫生服
务的新模式，建立维护健康的合作伙伴关系，
有利于沟通减少医患纠纷。
案例（角色扮演）
男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。
病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们
这里就 是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。
护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？
.
7、各种登记表格，每月30日上交健康 档案同时上交。每团队（或每人）每月出 团不少于12次，出团时间≥3小时/次， 社 区工作原则上不得影响正常业务工作，团 队出行前必须到挂号室签到，出团结束后 回中心签到并登记建档份数、随访人数， 每月30日挂号室上交团队出勤表，不签名、 不上报工作情况，不计出团次数。
病人担心记不住正确位置，医生让护士用
二个掌握：掌握居民的社会心理状况； 掌握常见病的基本知识。
.
三个留意：留意沟通对象的教育程度， 情绪状态及沟通的感受；留意沟通对象对 沟通的认知程度和对交流的期望值；留意 居民家中老人、小孩、病人、残疾人及孕 妇。
.
四个避免：避免使用刺激对方情绪的语 言、语调、语句；避免压抑对方的情绪， 刻意改变对方的观点；避免过多使用对方 不容易听懂的医学专业词汇；避免强求对 方立即接受医护人员的意见。
病人：我不建，我不在你们这里看病。
（护士一转身进里屋了）
医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？
病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！
医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比
安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？
另外，要抓接触者——老百姓
让群众认识社区卫生服务，接受社区卫生服
务的新模式，建立维护健康的合作伙伴关系，
有利于沟通减少医患纠纷。
案例（角色扮演）
男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。
病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们
这里就 是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。
护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？
.
7、各种登记表格，每月30日上交健康 档案同时上交。每团队（或每人）每月出 团不少于12次，出团时间≥3小时/次， 社 区工作原则上不得影响正常业务工作，团 队出行前必须到挂号室签到，出团结束后 回中心签到并登记建档份数、随访人数， 每月30日挂号室上交团队出勤表，不签名、 不上报工作情况，不计出团次数。
病人担心记不住正确位置，医生让护士用
家庭医生式服务团队建设.ppt
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团队层面
健康教育 健康管理
（6）每季度至少在1个功能社区开展健康教育活动。
（7）协助社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展社区健康诊断，定期对 居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。
宣传沟通 （8）围绕家庭医生式服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟 通机制，实现宣传全覆盖。
签约服务 （9）以团队为单位，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，为签
基本医疗 技能
①社区服务中对常见健康问题的诊疗与应急处理能力 ②社区常见病诊治能力和基本操作技能，尤其是清创换药、压疮护 理、胃肠减压、留置或更换胃管、导尿管等基本操作。急救技术： 止血包扎固定搬运、吸痰法、心肺复苏术。 ③中医适宜技术 ④社区基本药物及药物使用 ⑤管理家庭病床 ⑥社区常见心理问题及处理等
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培训方式 在岗培训
在全省范围内开展全科医学教学评比，从全科医学 实践队伍中挑选出业务能力强、责任心强、学习 能力强的优秀师资，做好师资认证，逐步建立师 资库，让他们加入全科医师的培训队伍。以提高 基层卫生服务实践技能为核心，以基层卫生岗位 和团队合作为特色，开展分片培训、就近培训， 构建“社区人培养社区人” 的培训模式。
西
封
门
二
村
队
东
凹
南
边
村
村
公卫医生
陈东
陈 东（医生） 叶运仙（护士） 朱茂武（药剂）
吴立霞（医生） 陈晓君（护士） 刘绍轩（收费）
渡
北
头
门
村
村
围
封
外
一
村
队
16
政府层面： 建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台
双向转诊 资源共享 技术支持 人才培养
相关主题
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组建模式--2+P+X
每个团队：3～5人
团队长
团队辖区工作的总协调 者与管理者 ，组织团 队其他人员共同开展辖 区内的基本医疗和公共 卫生服务工作
全科医生
社区护士
公卫医师
首席医师、社区临 床药师、专科医师
或相关专业人员
不同专业背景、不同专长的组合，快速有效 解决居民常见健康问题
童保健系统管理。 • 4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视。 • 5、为65岁及以上老年人进行健康指导服务，为独居老人安装防跌
倒扶手。
家庭医生签约的服务内容
• 6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。 • 7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。 • 8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访。 • 9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
——专业与岗位的关系！
家庭医生签约服务
目标人群：重点人群、一般人群 目标签约数：1500-2000
签约对象
儿童（含高危儿、 体弱儿）15%
老年人（与 慢病有重复） 10%
老年人 儿童 10% 15%
其他慢病5%
慢病35%
慢阻肺、冠心 病、肿瘤、尿 毒症、中风后 遗症等
一般人群40% 一般40% 糖尿病10%
生”“家庭内科医生”和“全科医生”也都可以用来表达同样的意思。
庭医生—全科医生
全科医生职能定义（RACGP）: 为病人个 体及其家庭和社区持续提供全面的、协同 性的 “以人为中心”的全人医疗健康服务 的初级保健执业医生。
服务范围：包括疾病诊疗、慢病管理、老 年保健、儿童保健、预防接种、妇女保健 等“六位一体”医疗保健服务。
家庭医生签约的服务内容
• 10、为家庭成员提供市、区级专家就诊、转介转诊服务。 • 11、对适宜在家连续治疗、又需要依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场
所设立家庭病床，由指定医护人员定期上门以家庭方式提供医疗、康复、护理 及健康指导。 • 12、定期整理家庭药箱。
签约居民无获得感，签约不签约一个样
家庭医生服务团队的职责（整体）
职责
▪建立健康档案
▪健康教育
▪重点人群健康 管理
▪慢病筛查随访
▪产后访视 ▪家庭出诊 ▪家庭护理 ▪家庭病床 ▪电话咨询和家 庭康复指导
▪常见病、多发 病的诊疗；诊断 明确、病情稳定 的慢性病规范化 治疗 ；
▪预约就诊、转 诊转介
▪基本公共卫生服务和基本医疗
组织分工--
方式，制定具体的管理方案/措施；
(2)按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教
育、疾病康复等服务，重点针对老年人、0～6岁儿童、
孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、
传染病人等特殊人群开展规划化管理；
(3)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；
(4)完成团队长交办的其他任务。
组织分工--
家庭医生服务团队
以全科医生为核心，由全科护士、公共卫生 医生、社区临床药师等组成的服务共同体。在 社康中心与辖区居民建立契约关系，根据签约 居民的健康状况与需求，提供有针对性的健康 管理服务和有序的基本医疗服务。
以全科医生为责任主体、 社区健康服务中心为载体、 社区居民及其家庭的健康管 理为工作内容、建立契约关 系为服务形式的一种新型医 疗保健服务模式。
• 免费体检 • 免费注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗 • 两癌免费筛查 • 免费安装防跌倒扶手 • 免费天灸敷贴 • 0-3岁免费享受8次婴幼儿体检
双向转诊转诊服务（绿色通道） 预约就诊优先服务 家庭病床服务/慢病精细化管理
预约就诊优先服务
姓名 性别 年龄
家庭医生签约病人预约就诊时间安排表
电话
预约、转诊绿色通道
预约项目：家庭医生、专科就诊、专家诊疗服务，预约CT、MRI、彩超等特殊检查服务
双向转诊--分级诊疗
家庭病床
家庭病床：社区医生、 护士直接上门，为患重 病需要长期康复、生活 无法自理的患者提供服 务，将院内的病床服务 延伸到家庭。
履约方式：上门
家庭病床服务
家庭医生服务团队 职责及分工
主诉（哪里不舒服，本次就诊目的）
预约科室/ 医生
预约时间段 （每10分钟预 约一人）
预约就诊优先服务--流程图
家庭医生助理 叫号系统提前优先
全科护士 随访、健康指导
预约
分诊 优先
接诊
健康 教育
随访 预约
家庭医生助理 电话、微信、门诊
全科医生 本次疾病诊治、慢病
管理、家庭管理
家庭医生助理
随访本次就诊感受、 预约下次就诊时间
核心
职 (1)管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程； 责 (2)每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进
①有一定的基层卫生工作 实践经验。
行阶段小结； (3) 合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队
品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管
②组织协调能力强，有责
理；
任心。
家庭医生团队工作模式 --团队篇
韩翠平 全科医生
相关概念
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01
家庭医生的定义
全科医生与家庭医生 我国：——私人医生？上门服务？ 欧美：通科医生、专科医生和全科与专科协调发展过程 美国：家庭医生FP，占医生总体的80%； 澳洲：GP（General Practioner） “家庭医生”这个术语在国际文献中并非是一个统一的惯用语，像“家庭执业医
(4) 做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制；
(5) 参与团队人员的绩效考核；
(6) 完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内
外组织协调工作。
组织分工--
业务骨干
①具有医师执业资格 ②执业范围为全科医学
职 (1)详细掌握签约居民健康情况，团队合作，每年为签约
责
居民/家庭进行不少于1次健康评价，按照人群分类管理
高血压20%
家庭医生签约的注意事项
居民可自愿选择1个家庭医生团队签订家庭医生服务协 议。 签约周期为一年，到期后可以续约，或者选择其他家庭 医生团队签约。
家庭医生服务内容
家庭医生签约的服务内容
• 1、建立规范的居民健康档案并进行健康管理。 • 2、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。 • 3、为0~36个月的婴幼儿建立健康保健手册，开展新生儿访视及儿
得力助手
①取得执业资格证书。 ②取得社区护士岗位培训 合格证书。
组建模式--2+P+X
每个团队：3～5人
团队长
团队辖区工作的总协调 者与管理者 ，组织团 队其他人员共同开展辖 区内的基本医疗和公共 卫生服务工作
全科医生
社区护士
公卫医师
首席医师、社区临 床药师、专科医师
或相关专业人员
不同专业背景、不同专长的组合，快速有效 解决居民常见健康问题
童保健系统管理。 • 4、为孕产妇开展孕期保健服务和产后访视。 • 5、为65岁及以上老年人进行健康指导服务，为独居老人安装防跌
倒扶手。
家庭医生签约的服务内容
• 6、为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。 • 7、开展传染病防治知识宣传和疫情处置。 • 8、为高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导和随访。 • 9、为在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
——专业与岗位的关系！
家庭医生签约服务
目标人群：重点人群、一般人群 目标签约数：1500-2000
签约对象
儿童（含高危儿、 体弱儿）15%
老年人（与 慢病有重复） 10%
老年人 儿童 10% 15%
其他慢病5%
慢病35%
慢阻肺、冠心 病、肿瘤、尿 毒症、中风后 遗症等
一般人群40% 一般40% 糖尿病10%
生”“家庭内科医生”和“全科医生”也都可以用来表达同样的意思。
庭医生—全科医生
全科医生职能定义（RACGP）: 为病人个 体及其家庭和社区持续提供全面的、协同 性的 “以人为中心”的全人医疗健康服务 的初级保健执业医生。
服务范围：包括疾病诊疗、慢病管理、老 年保健、儿童保健、预防接种、妇女保健 等“六位一体”医疗保健服务。
家庭医生签约的服务内容
• 10、为家庭成员提供市、区级专家就诊、转介转诊服务。 • 11、对适宜在家连续治疗、又需要依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场
所设立家庭病床，由指定医护人员定期上门以家庭方式提供医疗、康复、护理 及健康指导。 • 12、定期整理家庭药箱。
签约居民无获得感，签约不签约一个样
家庭医生服务团队的职责（整体）
职责
▪建立健康档案
▪健康教育
▪重点人群健康 管理
▪慢病筛查随访
▪产后访视 ▪家庭出诊 ▪家庭护理 ▪家庭病床 ▪电话咨询和家 庭康复指导
▪常见病、多发 病的诊疗；诊断 明确、病情稳定 的慢性病规范化 治疗 ；
▪预约就诊、转 诊转介
▪基本公共卫生服务和基本医疗
组织分工--
方式，制定具体的管理方案/措施；
(2)按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教
育、疾病康复等服务，重点针对老年人、0～6岁儿童、
孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、
传染病人等特殊人群开展规划化管理；
(3)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案；
(4)完成团队长交办的其他任务。
组织分工--
家庭医生服务团队
以全科医生为核心，由全科护士、公共卫生 医生、社区临床药师等组成的服务共同体。在 社康中心与辖区居民建立契约关系，根据签约 居民的健康状况与需求，提供有针对性的健康 管理服务和有序的基本医疗服务。
以全科医生为责任主体、 社区健康服务中心为载体、 社区居民及其家庭的健康管 理为工作内容、建立契约关 系为服务形式的一种新型医 疗保健服务模式。
• 免费体检 • 免费注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗 • 两癌免费筛查 • 免费安装防跌倒扶手 • 免费天灸敷贴 • 0-3岁免费享受8次婴幼儿体检
双向转诊转诊服务（绿色通道） 预约就诊优先服务 家庭病床服务/慢病精细化管理
预约就诊优先服务
姓名 性别 年龄
家庭医生签约病人预约就诊时间安排表
电话
预约、转诊绿色通道
预约项目：家庭医生、专科就诊、专家诊疗服务，预约CT、MRI、彩超等特殊检查服务
双向转诊--分级诊疗
家庭病床
家庭病床：社区医生、 护士直接上门，为患重 病需要长期康复、生活 无法自理的患者提供服 务，将院内的病床服务 延伸到家庭。
履约方式：上门
家庭病床服务
家庭医生服务团队 职责及分工
主诉（哪里不舒服，本次就诊目的）
预约科室/ 医生
预约时间段 （每10分钟预 约一人）
预约就诊优先服务--流程图
家庭医生助理 叫号系统提前优先
全科护士 随访、健康指导
预约
分诊 优先
接诊
健康 教育
随访 预约
家庭医生助理 电话、微信、门诊
全科医生 本次疾病诊治、慢病
管理、家庭管理
家庭医生助理
随访本次就诊感受、 预约下次就诊时间
核心
职 (1)管理本团队工作，细化职责分工，明确团队工作流程； 责 (2)每季度至少1次团队工作会，制定阶段性工作目标，进
①有一定的基层卫生工作 实践经验。
行阶段小结； (3) 合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队
品牌；详细掌握居民健康情况，组织实施人群分类管
②组织协调能力强，有责
理；
任心。
家庭医生团队工作模式 --团队篇
韩翠平 全科医生
相关概念
Lorem ipsum dolor sit amet
01
家庭医生的定义
全科医生与家庭医生 我国：——私人医生？上门服务？ 欧美：通科医生、专科医生和全科与专科协调发展过程 美国：家庭医生FP，占医生总体的80%； 澳洲：GP（General Practioner） “家庭医生”这个术语在国际文献中并非是一个统一的惯用语，像“家庭执业医
(4) 做好团队工作记录、统计、核实，并进行质量控制；
(5) 参与团队人员的绩效考核；
(6) 完成社康主任统筹安排下达的其他任务。做好团队内
外组织协调工作。
组织分工--
业务骨干
①具有医师执业资格 ②执业范围为全科医学
职 (1)详细掌握签约居民健康情况，团队合作，每年为签约
责
居民/家庭进行不少于1次健康评价，按照人群分类管理
高血压20%
家庭医生签约的注意事项
居民可自愿选择1个家庭医生团队签订家庭医生服务协 议。 签约周期为一年，到期后可以续约，或者选择其他家庭 医生团队签约。
家庭医生服务内容
家庭医生签约的服务内容
• 1、建立规范的居民健康档案并进行健康管理。 • 2、提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。 • 3、为0~36个月的婴幼儿建立健康保健手册，开展新生儿访视及儿
得力助手
①取得执业资格证书。 ②取得社区护士岗位培训 合格证书。