Graves眼病的诊断与治疗
Graves病中西医结合诊疗指南
Graves 病中西医结合诊疗指南Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Graves’DiseaseWith the Integrated Chinese and Western Medicine发布中国中西医结合学会中华中医药学会中华医学会前言 (III)引言 (V)正文 (7)1.范围 (7)2.规范性引用文件 (7)3.术语和定义 (7)4.诊断 (8)5.治疗 (9)6.诊疗流程 (16)附录A指南编制方法 (17)附录B证据分级方法 (19)附录C证据综合报告 (21)附录D英文缩略词 (24)参考文献 (25)本指南按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》、《世界卫生组织指南制定手册第二版》规则起草。
本指南起草单位：南京中医药大学附属中西医结合医院，中国医科大学附属第一医院，中国中医科学院广安门医院。
本指南由中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会提出并归口。
指南负责人：刘超（南京中医药大学附属中西医结合医院，内分泌科），倪青（中国中医科学院广安门医院，内分泌科），单忠艳（中国医科大学附属第一医院，内分泌科）执笔人：刘超（南京中医药大学附属中西医结合医院，内分泌科），倪青（中国中医科学院广安门医院，内分泌科），单忠艳（中国医科大学附属第一医院，内分泌科）主审人：宁光（上海交通大学附属瑞金医院，内分泌科），滕卫平（中国医科大学附属第一医院，内分泌科），赵家军（山东省立医院，内分泌科），高思华（中国中医科学院西苑医院，综合科），贾宏晓（首都医科大学附属北京安定医院），李显筑（黑龙江省中医药科学院，糖尿病科），王旭（江苏省中医院，内分泌科），王颜刚（青岛大学附属医院，内分泌与代谢病科），魏军平（中国中医科学院广安门医院，内分泌科）讨论专家：陈国芳（南京中医药大学附属中西医结合医院，内分泌科），褚晓秋（南京中医药大学附属中西医结合医院，内分泌科），崔岱（南京医科大学第一附属医院，内分泌科），高天舒（辽宁中医药大学附属医院，内分泌科），高鑫（复旦大学附属中山医院，内分泌科），高莹（北京大学第一医院，内分泌科），衡先培（福建中医药大学附属人民医院，内分泌科），胡欣（南京中医药大学附属中西医结合医院，内分泌科），黄菲（苏州市中医院，内分泌科），李静（中国医科大学附属第一医院，内分泌科），刘晓云（南京医科大学第一附属医院，内分泌科），鲁一兵（南京医科大学第二附属医院，内分泌科），吕朝晖（中国人民解放军总医院，内分泌科），牟新（杭州市红十字会医院，内分泌科），庞国明（开封市第一中医院，内分泌科），邵加庆（东部战区总医院，内分泌科），施秉银（西安交通大学第一附属医院，内分泌科），苏恒（云南省第一人民医院，内分泌科），孙子林（东南大学附属中大医院，内分泌科），唐伟（江苏省省级机关医院，内分泌科），滕晓春（中国医科大学附属第一医院，内分泌科），王昆（南京医科大学附属江宁医院，内分泌科），王秀阁（长春中医药大学附属医院，内分泌科），王悦（西安交通大学第一附属医院，内分泌科），翁建平（安徽省立医院，内分泌科），武晓泓（浙江省人民医院，内分泌科），相萍萍（南京中医药大学附属中西医结合医院，内分泌科），肖扬（中南大学湘雅二医院，内分泌科），徐书杭（南京中医药大学附属中西医结合医院，内分泌科），杨涛（南京医科大学第一附属医院，内分泌科），杨昱（南京医科大学附属江宁医院，内分泌科），余江毅（江苏省中医院，内分泌科），张海清（山东省立医院，内分泌科），张梅（南京医科大学第一附属医院，内分泌科）引言1.背景信息Graves病（GD），又称为格雷夫斯病、毒性弥漫性甲状腺肿，是临床常见的自身免疫性甲状腺疾病，是甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的病因。
Graves病诊断与治疗PPT
THANK YOU
汇报人：
甲状腺功能亢进性周期性瘫痪
症状：四肢无力、肌肉疼痛、心悸、出汗等 病因：甲状腺功能亢进导致钾离子流失，引起肌肉麻痹 治疗：补充钾离子，控制甲状腺功能亢进 预防：避免过度劳累、保持良好的生活习惯、定期体检
甲状腺功能亢进性突眼症
症状：眼球突出、 眼睑肿胀、视力下 降等
原因：甲状腺激素 分泌过多，导致眼 球后脂肪组织增生
心理干预方法与技巧
倾听与理解：耐心倾听患者的感受和想法， 理解他们的困扰和需求
心理治疗：根据患者的具体情况，选择 合适的心理治疗方法，如认知行为疗法、 心理动力学疗法等
提供支持与鼓励：给予患者积极的支持 和鼓励，帮助他们建立信心和勇气
家庭与社会支持：鼓励患者与家人、朋 友和社会支持系统保持联系，获得更多 的支持和帮助
鉴别诊断
甲状腺功能亢进性心脏病 自主性高功能性甲状腺结节 单纯性甲状腺肿
慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢 继发性甲亢或假性甲亢 妊娠期甲状腺功能亢进
Graves病治疗方法
药物治疗
抗甲状腺药物：如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，用于抑制甲状腺激素合成 放射性碘治疗：通过口服放射性碘，破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生 手术治疗：切除部分或全部甲状腺，适用于药物治疗无效或复发的患者 免疫抑制剂：如糖皮质激素、环孢素等，用于控制免疫系统过度活跃导致的甲状腺功能亢进
岁
地域分布：全 球范围内均有 发病，但亚洲 地区发病率较
高
病因：与自身 免疫系统异常 有关，可能与 遗传、环境因
素有关
症状：甲状腺 功能亢进，如 心悸、出汗、
体重下降等
Graves病诊断方法
实验室检查
血清TSH测定：检测甲状腺功能 血清FT3、FT4测定：检测甲状腺激 素水平 血清TRAb测定：检测甲状腺抗体
中国甲状腺疾病诊治指南(Graves眼病部分)
甲状腺功能亢进症（Graves眼病部分）Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。
近年来倾向于称为Graves眶病（Graves’orbitopathy，GO）。
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
眶CT发现眼外肌肿胀增粗。
按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。
2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。
国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）。
即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。
积分越多，活动度越高。
①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥肉阜肿胀；⑦眼睑水肿。
表1 Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）级别眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼（>18mm）4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）表2 GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19 -20 间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞9/10中度21-23 非持续性存在视力8/10 – 5/10重度＞23 持续性存在视力＜5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。
严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。
Graves眼病规范诊治
Graves眼病规范诊治Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），是以眼球后及框周组织的浸润性病变为特征的器官特异性自身免疫疾病，是Graves 病最常见的甲状腺外表现。
也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病(TAO)；近年来倾向于称为Graves眶病。
Graves眼病的发病机制研究显示：Graves眼病是一种器官特异性自身免疫疾病，但目前有关Graves眼病的具体发病机制尚未明确。
1.免疫机制01T细胞及细胞因子•促进趋化因子配体分泌•促进前列腺素E2(PGE2)释放•促进黏附分子分泌•促进TAO自身免疫反应•促进脂肪干细胞增殖分化和脂质堆积•刺激成纤维细胞分泌大量氨基葡聚糖、透明质酸等物质，促进TAO形成02与Graves眼病相关的抗原及抗体2.遗传因素3.氧化应激活性氧族(ROS)可损伤蛋白、核酸及脂质，生成硫代巴比妥酸反应物、8羟化脱氧鸟苷(8-OHdG)、丙二醛(MDA)等物质。
TAO患者眼眶局部的自身免疫性炎性反应可影响ROS代谢及抗氧化酶活性，使ROS 生成增多，进而加重组织损伤。
4.吸烟关于吸烟影响TAO发病的机制尚未明确，目前有以下几种观点：如何确诊Graves眼病？TAO的临床表现差异性较大，通过病史询问，根据眼部症状、影像学表现、实验室检查，排除其他疾病引起的眼病，尤其是眼眶肿瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等即可确诊。
1如何确定突眼的存在？2Graves眼病的诊断——眼部临床表现3Graves眼病的诊断——实验室检查4Graves眼病的诊断——影像学检查如何治疗Graves眼病GO的管理路径——2016EUGOGO指南推荐管理GO风险因素早期轻度GO可给予6个月的硒剂治疗中重度非活动性GO推荐择期眼部手术威胁视力的GO应尽快处理。
甲亢眼病cas评分标准
甲亢眼病是一种与甲状腺功能亢进相关的眼病，其症状包括眼球突出、眼睑水肿、结膜充血、视力下降等。
为了评估甲亢眼病患者的病情，医生通常会采用一种名为CAS评分的标准。
CAS评分是一种量化甲亢眼病严重程度的方法，其全称为“Graves眼病活动性评分”。
该评分标准主要包括以下五项指标：
1. 眼球突出程度：医生会评估患者的眼球突出程度，以了解病情的严重程度。
2. 眼睑水肿程度：眼睑水肿是甲亢眼病的常见症状之一，医生会评估水肿的程度以了解病情。
3. 结膜充血程度：结膜充血是甲亢眼病的另一个常见症状，医生会评估充血的程度以了解病情。
4. 眼球运动情况：医生会检查患者的眼球运动情况，以了解是否有眼肌受累。
5. 视力下降程度：视力下降是甲亢眼病的常见症状之一，医生会评估视力下降的程度以了解病情。
在评估过程中，医生会对每项指标进行评分，然后将各评分相加得到总分。
总分越高，说明患者的甲亢眼病病情越严重。
一般来说，CAS评分在3-7分之间被认为是轻度甲亢眼病，8-11分被认为是中度甲亢眼病，12分以上被认为是重度甲亢眼病。
需要注意的是，CAS评分只是一种评估甲亢眼病病情的工具，不能替代医生的诊断和治疗建议。
如有疑虑，建议及时就医并咨询专业医生。
Graves眼病的诊断与治疗
目前已肯定TSH受体抗体(TRAb)是本病 的病因，TRAb有异质性，引起Graves病的是 促甲状腺激素受体刺激抗体（TSAb,TSI).目前 国内临床上所测定的多为血清TRAb，不能测出 特异性TSI水平，加之测定方法本身问题阳性率 相对较低。因此可通过测定T3,T4,STSH,TG,TM或抗甲状腺过氧化酶抗体（ TpoAb)以观察甲状腺功能是否正常，但也有很
许昌市人民医院内分泌科 胡俊杰
由甲亢本身引起，系由交感神经兴奋眼外肌和上睑 肌所致
为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加，淋巴 细胞浸润和水肿所致，又称(Graves Ophthalmopathy,GO)
上眼睑挛缩
眼裂增宽（Dalrymple征） 上眼睑移动滞缓（Von Graefe征），眼睛向下看
以上每一种表现得1分共10分，4分定为活动性，
评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好 。临床活动性评分表（CAS）的特异性为86%，如 评分有困难可通过以下特殊检测确定。
血或尿中氨基葡聚糖明显增加
TSAb增高可作为甲功正常的Graves眼病诊断 依据之一
A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降 低（≤40%）静止期回声波峰升高（≥40%）
少数人这些检验项目都正常，也不能排除诊断 。
NOSFECS分级法 0级：没有任何症状 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能
往下
2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼 睑水肿，结膜充血等
3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视 5级：角膜受损，损伤或溃疡 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关
Graves眼病
Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。
近年来倾向于称为Graves眶病（Graves’orbitopathy，GO）。
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
根据我国正常人眼球突出标准将双眼球或单眼球突出度> 18mm或双眼球突度相差≥2mm者定为突眼(除外生理或假性突眼) 。
视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。
当视力基本正常时,色盲可以反映视神经受损。
Graves 眼征：Abadie 征、Joffroy征、V on Graefe 征、Dalrymple 征、Stellwag 征、Mobius 征眶CT发现眼外肌肿胀增粗。
按照1977年美国甲状腺学会（A TA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。
2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。
国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法：临床活性指数(Clinical Activity Score, CAS) (Mourits, 1989)疼痛①眼球或球后的疼痛感或压迫感。
②眼球左右上下运动感疼痛。
充血①眼睑充血。
②眼结膜弥漫性充血。
水肿①球结膜水肿。
②眼阜水肿。
③眼睑水肿。
突眼度变化在1～3 个月内眼突度增加2mm以上。
功能损害①1～3 个月内在斯内伦视力表上视敏度下降 1 行或以上。
②1～3 个月内眼球运动在任何一个方向上的下降等于或大于5 度。
以上每个小点1 分,共10 分。
Mouritis 等研究发现,CAS > 4 的患者中有80 %的人对糖皮质激素治疗反应良好。
故该法能有效预测免疫抑制剂对GO 的疗效。
Graves眼病的诊断和治疗
视神经损伤
眼球运动障碍
当前10页，共78页，星期一。
Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009
当前11页，共78页，星期一。
Graves眼病的诊断
➢ 是不是
1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准
➢ 是否活动
2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法 （clinical activity score,CAS）
对非活动期GO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就 是安全的 (IIb, B)，尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸
烟等）的情况下 (IV, C)
Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008
当前40页，共78页，星期一。
治疗时机
➢ 病情的轻重和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的 两项重要指标
当前27页，共78页，星期一。
当前28页，共78页，星期一。
当前29页，共78页，星期一。
当前30页，共78页，星期一。
Graves眼病治疗
➢ 戒烟 ➢ 维持甲状腺功能正常 ➢ 眼局部治疗
➢ 糖皮质激素治疗
➢ 球后放射治疗 ➢ 手术治疗
当前31页，共78页，星期一。
Graves眼病治疗
活动期 Rundle’s Curve
Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008
当前39页，共78页，星期一。
EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐
如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇 （放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量， 2个月后停药）(Ib, A)
Graves眼病的诊断和治疗
威胁视力GO (DON)的治疗
糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实 治疗DON有效的 方法(III, B)
静脉糖皮质激素(iv GCs)是治疗DON的一线用药(III, B) 如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的
副作用，应及时行眶内减压手术 (IV, C) 糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人
糖皮质激素治疗
原理
免疫抑制作用
干扰T/B 细胞作用
非特异抗炎作用
减少炎症局部中性粒细胞、 单核细胞、巨噬细胞的募集
抑制免疫活性细胞、细 胞介质释放
抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成
不同GC给药方法的疗效
方法（时间） 口服用药 （1958~96） 甲强龙冲击（1987~98） 球后注射 （1966~87）
Cawood, JCEM 2007
眼睑挛缩
软组织炎症
突眼 角膜外露
Courtesy of Dr. Petros Perros
视神经损伤
眼球运动障碍
Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009
Graves眼病的诊断
➢ 是不是
1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准
GO发生发展的危险因素
基因
吸烟
年龄
内源性因素
外源性因素
甲亢/甲减
性别
放射线碘
Graves眼病
GO的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说
Wiersinga, TEM 2002
眶部细胞免疫和体液免疫相互作用
Drexhage,Endocrinology 2006
吸烟能与IL-1协同作用 刺激眼眶组织的脂肪生成
Grave's眼病
Graves眼病的免疫疗法Graves眼病是Graves病最常见的甲状腺外表现，以眼眶组织炎性反应为特征，也就是说，由于成纤维细胞（前脂肪细胞）合成异常，脂肪量增多，从而导致眼肌、眼眶结缔组织和组织重塑。
甲状腺和眼窝表面抗原免疫交叉反应可能是Graves眼病的发病机制，其中眼窝成纤维细胞上的促甲状腺激素受体（TSH-R）和IGF-1受体（IGF-1R）起着关键作用。
过去几年内所发表的文章大多数都是关于Graves眼病发病机制的研究，虽然体现了最新的研究内容，但是现有的综述主要集中于活动性Graves眼病的治疗，强调了免疫抑制的重要性。
近来的相关研究（多为开放性研究）报道了新型治疗方法的潜在疗效，这些生物药物可作为类固醇免疫抑制剂的替代药物。
数十年来，由于没有令人信服的数据支持其它与现有药物有相同或更好抗炎作用和免疫抑制作用，类固醇类药物一直是活动性Graves眼病治疗一线药物。
多数研究表明，皮质类固醇能够降低眼窝炎症和充血。
通常情况下，口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）后一周内病情即有所改善，随后逐渐将剂量减小到维持改善病情所需的最小剂量。
但是如果延长治疗时间，可能会产生长期副作用，包括肝毒性、库欣综合症、骨质疏松症、白内障、青光眼和糖尿病。
近来，越来越多的研究表明，静脉甲泼尼龙（ivMP）冲击治疗更为有效，其所引起的副反应比口服大剂量泼尼松少。
但是，该疗法的局限性是，相当大一部分（20-30%）活动性Graves眼病患者对ivMP无应答，而另有约10-20%的患者停止治疗后容易复发。
最近由欧洲Graves眼病小组中心对活动性Graves眼病患者进行的一项大型、多中心临床试验中，大约70%的患者接受大剂量ivMP（累积剂量7.5g）冲击治疗后炎症得到改善，大剂量ivMP作用强于中剂量（5g）和小剂量（2.5g），但是仅有50%患者眼肌功能获得改善。
多达20%患者对任何剂量的类固醇治疗均无应答，更为重要的是，超过4%患者出现疾病进展，并且由于抑制眼窝内视神经，患者容易发生甲状腺相关性眼病视神经病变（DON）。
Graves眼病的鉴别诊断
3. 血清IgG4升高(≥1.35g/L）
IgG4相关性眼病
Thank You
Tolosa–Hunt综合征
结节病
• 结节病是一种特发性炎症性疾病，导致一个或多个器官和组织出现非干 酪样肉芽肿。
• 发病年龄高峰在20到40岁。 • 结节病有眼眶表现时，超过一半的患者有与慢性呼吸系统疾病相关的症
状，并伴有非特异性全身症状。可能出现结节样红斑爆发、肌肉骨骼症 状、全身淋巴结病、神经功能障碍和眼部疾病。 • 25-50%的患者有眼部受累。最常见的眼部表现是前、后葡萄膜炎，而 在有眼部症状的患者中，约25%的患者会累及眼眶，在大多数情况下， 结节样浸润仅限于泪腺。
眼眶肿瘤
• 眼眶淋巴瘤的典型表现为眼球突出、复视，有时伴有上睑下垂， 在眼眶前部可见肿块。
• 在大约25%的病例中，表现是双侧的。诊断时，约40%的病人 有全身累及，而约60%的病人有局部形态，通常在5年内发展 为全身淋巴瘤。
• 淋巴瘤的放射学表现为窦性骨侵蚀和向脑的延伸。然而，在许 多病例中，眼窝淋巴瘤的临床和放射学表现与IOI相似。活检对 诊断至关重要。
眼眶假瘤
又称为炎性假瘤，多为良性病变，除了眼眶外，还可累及 肺脏
组织学上，炎性假瘤的特征是存在急性和慢性炎症成分， 包括B淋巴细胞、T淋巴细胞、浆细胞、肌成纤维细胞等
急性期免疫浸润；亚急性和慢性型中，眼外肌、眼眶脂肪、 泪腺体积逐渐增大；晚期发生明显的纤维化
眼眶假瘤的临床表现
01 03
02 根 据 所 累 及 的 眼 眶 结 构 可 将 假 瘤 分 为 前 、
Graves眼病的诊断和治疗 PPT
甲亢眼征
Graves眼病治疗
➢ 戒烟 ➢ 维持甲状腺功能正常 ➢ 眼局部治疗 ➢ 糖皮质激素治疗 ➢ 球后放射治疗 ➢ 手术治疗
Graves眼病治疗
活动期 Rundle’s Curve ➢ 在活动得高峰期给予免疫抑制治疗
可降低疾病严重性和稳定期纤维化程度 ➢ 在活动期后治疗,不能降低GO严重程度 ➢ 1/3患者自行缓解
员进行 (IV, C)
Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008
中重度GO得治疗
• 已确立得治疗方法 • 糖皮质激素
• 眶部放射线治疗 • 糖皮质激素联合眶部放射线治疗
• 非公认得治疗方法 • 环孢菌素
• 免疫球蛋白静点 • 生长抑素类似物
• 抗氧化剂 • 细胞抑制因子 • 利妥昔单抗
➢ 以上7项各为1分, CAS≥3分为GO活动 ➢ 积分越多,活动度越高
评价GO活动性得指标
➢ CAS ➢ 病程 ➢ 超声检查:提示炎症或纤维化 ➢ MRI: T2信号增强 ➢ 奥曲肽扫描 ➢ 67Galliun 镓扫描 ➢ 血清/尿标志物:GAGs (glycosaminoglycans)为
长链多糖复合物,可作为GO活动性得指标
Graves’ ophthalmopathy and quality of life
Patients (%)
80
60
40
20
0
Limitations in driving
Reduced
or leisure activities self-confidence
Social isolation
Terwee, 1998
Graves眼病得体征与症状
Graves眼病简介及参考治疗方法
Graves眼病简介及参考治疗方法甲状腺功能亢进症引起的眼部病变主要分为非浸润性突眼和浸润性突眼，非浸润性突眼与甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋和眼肌紧张性增高有关，浸润性突眼则是眶后组织自身免疫炎症引起的眶内和球后组织细胞增生、淋巴细胞浸润和水肿所致，也称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），近年来倾向于称为Graves眶病。
此外，部分亚临床甲亢、甲状腺功能正常的Graves病患者以及少数桥本氏甲状腺炎患者也会有眼病的临床表现。
GO的发生与遗传、环境及免疫等因素相关。
GO的主要临床表现为：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视及视力下降，体检可见突眼（眼球凸出度超过18mm，正常人不超过16mm）、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成溃疡、全眼炎、甚至失明。
GO的治疗主要包括：保护眼睛、抗甲亢治疗、免疫抑制剂和非特异性抗炎药物治疗、眶部放疗、眼眶减压及眼外肌手术治疗等。
糖皮质激素具有抗炎和抑制免疫的作用，可通过口服或静脉给药对部分GO的患者进行治疗。
【适应证】欧洲Graves眼病专家组（European Group on Graves’Orbitopathy，EUGOGO）在2007年制定了GO的病情评估标准：（1）威胁视力的GO（极重度GO）：指甲状腺功能异常伴视神经病变和（或）伴角膜脱落的GO患者。
这类患者应当立即进行干预治疗。
（2）中、重度GO：该类患者需具备以下至少一项表现：眼睑回缩≥2mm、中度或重度软组织损害、眼球突出超出正常上限至少3mm以及非持续性或持续性复视。
该类患者尽管没有视力威胁，但眼部病变已对日常生活造成较大影响，需要进行免疫抑制治疗。
（3）轻度GO：指轻度眼睑回缩（<2mm）、轻度软组织损害、眼球突出程度不超过正常上限的3mm、一过性或不存在复视以及使用润滑型眼药水有效的角膜暴露症状。
Graves眼病的诊断和治疗幻灯片课件
性别
放射线碘
Graves眼病
GO的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说
Wiersinga, TEM 2002
眶部细胞免疫和体液免疫相互作用
Drexhage,Endocrinology 2006
吸烟能与IL-1协同作用 刺激眼眶组织的脂肪生成
Cawood, JCEM 2007
眼睑挛缩
软组织炎症
80 60
Patients (%)
40 20 0
Limitations in driving Reduced or leisure activities self-confidence Social isolation
Terwee, 1998
GO发生发展的危险因素
基因
吸烟
年龄
内源性因素
外源性因素
甲亢/甲减
轻
度
轻度软组织受累
眼球突出<3mm 暂时性或无复视 角膜暴露症状对润眼剂有效
注： DON： dysthyroid optic neuropathy
急性Graves眼病的诊断标准
症状
无法解释的视力减退
单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变 突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病 史
体征
明显角膜浑浊
视乳头水肿
甲状腺眼病 （thyroid eye disease） 过去称浸润性突眼
Graves眼病与甲状腺功能
甲状腺功能正常
甲状腺功能亢进
甲状腺功能低下
Graves眼病在Graves病中的发病率
50 40 30 20 10 0
% Gravs病患者
3-5%
未患眼病
轻至重度眼病
最新 Graves’眼病诊治新进展
发病机制
（二）遗传因素 流行病学研究发现浸润 性突眼的发病存在一定的家庭聚集倾向， 提示浸润性突眼的发病可能与遗传因素 有关。 （三）环境因素Hagg等发现GO患者中吸 烟者达83%，而对照组仅31%，无突眼 Graves病为40%，说明吸烟等外界因素也 可能与GO发病有关。
二、临床表现：
分类分级
分级 0 1 2 3 4 5 6
表1 Graves眼病的分级 定义 无症状和体征 仅有体征，无症状 软组织受累 眼球突出 眼外肌受累 角膜受累 视神经受累
分类分级
第1级为非浸润性突眼，又称良性突眼或 单纯性突眼，大多数Graves眼病属此种。 病人无症状，仅有眼裂增宽、凝视上睑 挛缩、向下看时上睑的下垂落后于眼球、 看近物时两眼内侧聚合不良及向上看时 前额皮肤不能皱起等眼征。突眼不明显， 突眼度不超过18mm。甲亢控制后，眼征 逐渐恢复。
评分标准： （1）眼球或球后疼痛或压迫感；（2）眼球左 右上下运动感疼痛；（3）眼睑充血；（4）眼 结膜弥漫充血；（5）球结膜水肿；（6）眼阜 水肿；（7）眼睑水肿；（8）眼突出度：在1-3 个月内增加 ≥ 2mm; （ 9 ）在 1-3 个月内视力表敏 感度下降1行以上；（ 10） 1-3个月内眼球运动 在任何方向下降≥5。 以上每小点 1 分共 10 分，评分愈高则活动性愈 大。
四、诊断：
（一）、GO的诊断 首先要确定病人是否有自身免疫性疾病，测 定 血 清 T3 、 T4 、 TSH 和 抗 甲 状 腺 球 蛋 白 （ thyroglobulin ） 抗 体 ， 抗 甲 状 腺 微 粒 体 （ microsome ）抗体或抗甲状腺过氧化物酶抗 体（thyroid peroxidase）抗体，以及TSH受体抗 体，可以观察甲状腺功能是否异常，是否有自 身免疫性甲状腺疾病的迹象。 然后要观察病人是否有典型的 GO 临床表现， 如突眼、眼裂增大，上眼睑挛缩，少数有复视， 甚至上睑下垂。恶性突眼除突眼外还伴有疼痛、 流泪。
Graves眼病的治疗
Graves眼病的治疗摘要Graves眼病是一种以甲状腺机能亢进、交感神经兴奋、眼球突出、新陈代谢亢进为特点的自身免疫性疾病。
其治疗有药物疗法、外科疗法及放射疗法三种，本综述对Graves眼病的治疗作一综合评价。
Graves眼病作为眼科眶部常见病，其发病机制未得到肯定，其病因可能为家族性单纯的常染色体隐性遗传，多发于女性（女：男=4：1）；也可为原发性甲状腺增生，也可因精神创伤感染或脑垂体病变促甲状腺素分泌过多发病(1)；其特点为甲状腺机能亢进、交感神经兴奋、眼球突出、新陈代谢亢进。
目前对Graves眼病的治疗方法多种多样，其治疗前景同样得到眼科学者们的关注，现对其治疗作一综合评价。
一、药物治疗1、抗甲状腺药物Graves眼病伴有甲状腺机能亢进的患者使用抗甲状腺药物（A TD）开始于1940年初，通常治愈率为30%-40%；目前已肯定促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）是引起本病的主要原因；Vitip等研究认为，A TD疗效与血浆中TRAb水平成反比，ATD 治疗Graves 眼病效果差(2)；但Mclachlan SM等认为A TD的免疫抑制作用TRAb转阴的主要原因，而且TRAb的阳性率与甲状腺激素水平的增高呈正相关（3）。
因此ATD在Graves眼病伴甲亢的患者中的应用缺乏一种前瞻性的研究来证实其有效性。
A TD的主要副作用：轻度白细胞减少，转氨酶升高，少数可有药物性肝炎、肝硬化等。
2、糖皮质激素Graves眼病作为自身免疫性疾病已达共识，糖皮质激素主要抑制炎症和免疫反应，可全身及局部应用，适用于活动期的患者，可改善视神经损伤，阻止软组织的炎症反应，改善未纤维化的眼外肌的运动功能，但并不明显改善眼球突出的症状。
Mori等研究此法对重度患者较对轻度患者疗效显著，特别适用于高TRAb患者（4）。
在长期应用糖皮质激素的最大问题是出现水牛背、Cushing面容、多毛、骨质疏松、胃溃疡、高血糖、感染、高血压、青光眼、白内障等（5）。
Graves 眼病的诊治
诊断——实验室诊断
有典型甲状腺功能亢进症状的患者确诊 比较容易,甲状腺增大伴双侧眼球突出为 典型症状。 GO患者甲状腺功能可亢进、低下或正常。
诊断
部分学者提出满足以下诊断标准之一者即可确诊为GO。 诊断标准: (1)有甲状腺疾病史，眼球突出(眼球突出度>20 mm)、 眼睑退缩(睑裂>11 mm或上睑缘距瞳孔中央的距离≥7 mm)和眼外肌受累(至少1条眼外肌出现限制性病变)3个 体征中至少出现2个体征， CT检查显示双眼阳性(1只眼 至少2条眼外肌肥大和对侧眼至少1条眼外肌肥大)； (2)眼球突出、眼睑退缩和眼外肌受累3个体征均出现,至 少有2个体征为双眼发生； (3)CT检查阳性且眼球突出、眼睑退缩和眼外肌受累3个 体征中至少单眼有2个或以上体征出现。
诊断——影像学诊断
影像影像学检查是诊断和鉴别诊断GO的主要方法,尤其CT和MRI 检查可有较典型的表现。 CT和MRI 典型者表现为眼外肌肌腹肥厚,边缘光滑，常见多条肌肉受累。 还可发现眼上静脉增粗、视神经增粗、脂肪增生等一系列表现。 部分临床表现为双侧眼球明显突出者, CT或MRI检查显示眼外肌 并不增厚，这是一类以球后脂肪增生为主的GO患者,若仅以影像 学检查结果判断,则诊断很难确立,过分依赖影像学诊断可能会导 致误诊。 超声检查有助于鉴别GO和其他炎性反应引起的眼外肌肥厚。 TAO引起的眼外肌肥厚回声较多,而后者的内回声较低。任何眼 外肌肥厚超过10 mm时,均应首先除外肿瘤。
诊断
尽管诊断指标较多，但仍有少数患者的 临床表现独特，不在其中。 对于临床表现为单侧或双侧眼球突出而 无眼睑征，影像学检查眼外肌无明显肥 厚者，临床宜通过随诊观察以确定病变 有无发展。
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17
Go 的治疗
局部保护治疗 睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时戴 太阳镜可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若睡眠 时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视
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特殊治疗
糖皮质激素 减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞功能，减少细胞因子等免疫介导物释放 使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖减少 改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压
Graves眼病的诊断与治疗
福建省立医院内分泌科 林丽香
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1
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2
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3
甲亢眼部改变二种类型
由甲亢本身引起，系由交感神经兴奋眼外肌和上睑肌所致 为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加，淋巴细胞浸润和水肿所致，又称
(Graves Ophthalmopathy,GO)
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4
单纯由甲亢引起的眼部改变
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14
血或尿中氨基葡聚糖明显增加
TSAb增高可作为甲功正常的Graves眼病诊断依 据之一
A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降 低（≤40%）静止期回声波峰升高（≥40%）
CT扫描4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，
视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断 的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细， 中间粗，是诊断Graves 眼病的重要指标
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11
上述时分类并不是选择药物治疗的唯一指标，因为NOSPECS分类并非每一级都有 炎症（即病变活动性），在有炎症时应用肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗 才有意义。
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Go活动性标准（Mouritis)
眼球或球后疼痛或压迫感
眼球左右上下运动感疼痛
眼睑充血
眼结膜水肿
眼阜水肿
眼睑水肿
. 两眼内聚减退或不能（Mobius征）
5
GD眼病（GO)
主观 症状：
畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛,异物感
检查发现：
视野缩小，眼球活动减少甚至固定 眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上,两侧多不对称 由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而引起充 血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚至失明
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6
GO见于50%Graves甲亢患者，可伴有或不伴有甲亢，还可出现在甲亢的前或后，
或在甲亢经过药物，手术，131I等治疗后才发生
GO早于Graves甲亢者约20% 与Graves甲亢同时出现约40% 在Graves甲亢治疗后出现约40%
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7
患病机制
T细胞
眼球后脂肪组织细胞
促甲状腺激素受体细胞
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10
确定是否Go的临床表现
NOSFECS分级法 0级：没有任何症状 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能往下 2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼睑水
肿，结膜充血等 3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视 5级：角膜受损，损伤或溃疡 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关
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16
Go伴有甲亢或甲减
在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加 上通常全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 μg 的甲状腺素，这样可 以维持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受体抗体尽量下降以避免对眼肌肉的成 纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变有助。
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对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳
减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤 维性病变者效果差）
减轻突眼作用差
因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚 至发生青光眼
尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用， 限制其长期使用
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20
给药途径
口服法 要求大剂量，较长疗程如强地松40-60mg/d或地塞米松2.25-4.5mg/d，奏效后 渐减至维持量，疗程需数月，总有效率>60%，停药后常复发，若加上环孢酶素 可降低复发率。
上眼睑挛缩
眼裂增宽（Dalrymple征）
上眼睑移动滞缓（Von Graefe征），眼睛向下看时 上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看 到白色巩膜
瞬目减少和凝视(Stellwag征）
惊恐眼神（Starting of frightened expression)
向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy征）
球后组. 织内透明质酸累积
8
Go的发生与Graves病治疗相关
131I治疗Graves病者33%患者Go恶化 手术治疗者16%Go恶化 抗甲状腺药物治疗10%Go恶化 治疗前T3值越高，出现Go或加重Go的可能性越大
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9
诊断
目前已肯定TSH受体抗体(TRAb)是本病的病 因，TRAb有异质性，引起Graves病的是促甲状 腺激素受体刺激抗体（TSAb,TSI).目前国内临床 上所测定的多为血清TRAb，不能测出特异性TSI 水平，加之测定方法本身问题阳性率相对较低。 因此可通过测定T3,T4,S-TSH,TG,TM或抗甲状腺 过氧化酶抗体（TpoAb)以观察甲状腺功能是否 正常，但也有很少数人这些检验项目都正常， 也不能排除诊断。
SPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从 而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性
MRI测定球后组织的T2弛豫时间延长
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15
球后组织对111钼标记的奥曲肽摄取率增加
治疗
一些研究提示Go有自发缓解现象，一组101例未作特殊治疗的Go患者追踪观察5 年发现约2/3轻至中度Go能自行缓解，22%病情稳定，仅13.5%加重，因此决定 Go治疗方案时应充分考虑其自发缓解的可能性。
眼突度在1-3个月内增加≥2mm
眼结膜弥漫充血
在1-3个月内视力表敏感度下降1行以上
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13
1-3个月内眼球运动在任何方向下降≥5’
以上每一种表现得1分共10分，4分定为活动性，评分越高活动性越大，给予特殊 治疗的疗效将越好。临床活动性评分表（CAS）的特异性为86%，如评分有困难 可通过以下特殊检测确定。
眼肌周围的成纤维细胞的 细胞膜上
分泌细胞因子 IL-1,球蛋白
TSH-R细胞增生
促进眼球后 纤维细胞
压迫神经
视力模糊 色觉异常
表达主要组织相容性复合物抗原 分泌氨基葡聚糖
眼后肌肉水肿 结缔组织增加 眼后压力
突眼 +
眼睑挛缩
暴露性角膜炎
视野缺损
眶静脉引流受阻
视神经乳头水肿