临床药师与营养支持
临床药师营养支持治疗小组的建立
谢谢聆听 欢迎指正
8/15/2020
8/15/2020
NST团队由药学部主任及静脉配液中心组长直接 领导，负责团队硬件设施的配备、人员的调配、 日常工作的安排及外联的沟通等等，为团队建立 提供强大的硬件支持
8/15/2020
8/15/2020
NST团队技术支持由临床营养药师构建，以中华 医学会肠外肠内营养诊疗指南、临床技术操作规 范手册为技术蓝本，形成肠外营养液处方审核三 级原则、肠外营养液配制SOP、无菌操作SOP作 为NST小组技术支持规范
入）
维沃(80.4g/袋)*1袋 30-40ml/h空肠营养管泵入
能量（kcal） 1250
1150
维沃(80.4g/袋)*1袋
800
百普力(500ml/瓶)*1瓶
<肠内营养混悬液>
50-60ml/h空肠营养管泵入
PO全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1
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NST团队其他所有参与肠外营养液配制药师都参 与成为小组成员，在处方审核药师的支持下，在 排液、配液过程中对处方稳定性原则进一步认识， 从而潜移默化在日常配液实际操作中，提供营养 液的配制质量。
在营养液审核的基础上，提升至不断对所有配制 的输液都进行常规审核
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由临床营养药师定期向处方审核药师及配液药师 进行系统化培训，加强其知识储备
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营养处方三级审核原则
第一层面-处方审核药师、配液药师、临床药师
I. 脂肪乳剂稳定性审核 II.审查TPN处方配伍禁忌 III.估算营养液渗透压、PH值
第二层面—临床药师
I.审核TPN处方合理性、药物经济学 II.处方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、维生素类用
临床药师在危重病人个体化肠外营养支持中的作用
术期相对低热卡 （５－ ｋ ａ・ｇ・－ ， １－ ０ ｃｌ ｄ＇ 有利 于减少感染 ２ ｋｌ ）
并发症与费用支 出， 短住院时间。药师建议 ： 缩 危重病
人肠外营养 能量 供给宜维 持相对 低热卡 ：５ ２ ｃ ｌ １ ～ ５ ａ・ ｋ
ｋ－ ｄ 。 ｇ － 有利于病人血糖控制 的平稳 以及代谢稳定 。 ＇ 能
表 １ 肠 外 营 养 支 持 电 解 质 需 要 量
式， 营养 素直 接 进人 体 循 环 ， 不存 在 吸 收过 程 ， 缺 更 乏 人体 自身调 节 的过 程 ，因此 使用 不 当很可 能造 成
作 者简 介 卞晓 洁（９ ９ 一 ） 女 ， 士 ， １７ ， 硕 药师 Ｅ ｍａ ： ｉ ｊ ｂａ ＠ｈ ｔ ｉｃ ｒ － ｉ ｘａ ｉ ｉ ｌ ｏ ｅ ｎ ｏｍａ ． ｎ ｌｏ 通 讯 作 者 葛卫 红 （９ ２ 一 ）女 ， 教 授 ， 士 生 导 师 ， １６ ， 副 硕 主
营养 素过 量 ； 但补 充过 少 的话 ， 又可 能导 致 营养状 况 的进 一步恶 化 。 于接受 营养支 持 的患 者 ， 对 能量 的补
充 目的是 维持体重 ， 而不是 增加 体重 ； 供应 量过 高 可 能 因过度 喂养 （ｖｒ ｅｉｇｔ ） 脏器 负荷 。Ｌａｇ Ｈ ｏ ｅｆ ｄｎ ）￣３ ｅ １ Ｉ ｉ ｎ 等［ ２ １ 纳入 ５个 高质 量 Ｒ Ｔ的系统 评价 结果提示 ： Ｃ 围手
病 情均 有所 恢 复并 获 准 出院 。危 重病人 肠 外 营养 支持 成 功的 关键 不仅 在 于根 据 病人 身 高、 重 、 体 具 体病 情 等综 合 评 价分 析后 给 予个 体化 肠 外 营养 组 方 ， 重要 的在 于 ： 密监 测病 人 临床 状 况 ， 更 严 分析 原 因， 时调 整组 方 ， 证 病人 肠外 营养 支持 的安 全性 和有 效性 。 及 保
2020执业药师继续教育——从家庭营养支持看患者教育
1 . （单选题）在2017版老年患者家庭营养管理中国专家共识中，对于家庭营养管理临床路径，错误的说法是（）
D .管饲大于1周
2 . （多选题）家庭营养支持的优点有（）
A .改善和维持病人营养状况
B .提高病人生活治疗
C .减少病人医疗费用
D .加快医院床位周转
3 . （单选题）哪项不属于家庭肠内营养途径（）
C .经直肠
4 . （多选题）营养风险评估 PG-SGA评分包括哪几方面（）
A .体重
B .膳食摄入
C .症状
D .活动和功能
5 . （单选题）家庭肠内营养支持，每天应给予蛋白的量为（）
A .1.0-1.2g/kg
6 . （多选题）鼻胃管快速推注营养，有哪些缺点（）
A .易造成胃潴留
B .肺炎危险
7 . （单选题）家庭肠内营养最严重的并发症是（）
D .误吸
8 . （多选题）家庭营养支持患者若出现便秘，应采取以下哪些措施（）
B .增加营养液水分
C .增加膳食纤维含量
9 . （多选题）临床药师在患者的家庭营养支持中，要关注哪些工作（）
A .医嘱审核
B .临床营养相关知识学习
C .药物配伍禁忌
D .治疗药物监测
10 . （单选题）对于药物与食物的相互作用，错误的说法是（）
B .高脂肪食物会阻碍异维甲酸吸收。
肠内营养临床药学共识
肠内营养临床药学共识临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，其中肠内营养（EN ）是扌旨经口服或管词途径，通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持疗法方式。
为推动我国临床药师在营养支持团队（NST ）中的作用，本共识专家组于2012年组织编写了国内第一部《肠内营养临床药学共识》，详细介绍了肠内营养的历史、发展及肠内营养制剂的临床应用。
时隔4年，随着营养支持疗法领域新理念的不断完善与更新,我们有必要针对最新的国内外研究进展，结合临床药学实践经验，实时更新营养支持药师（NSP ）的职能与工作要求。
1肠内营养概述肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持疗法方式。
其中，当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补充（ONS ）;当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管词（TF）。
1.1肠内营养制剂的分类及特点临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。
其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后形成稳定的混悬液。
肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特殊应用型。
其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。
要素型肠内营养制剂又分为以氨基酸为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内营养制剂则以整蛋白为氮源（部分临床常用的商品化肠内营养制剂的参数见附录1 ）。
肠内营养制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分。
以氨基酸混合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。
1・2肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的主要评价参数：①能量密度。
能量密度与营养物质的含量有关,与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内营养制剂的能量密度从0.9kcal/mL x 1 kcal/mL、1.3kcal/mL 到 1.5kcal/mL 不等;②蛋白质含量。
临床药师对全胃肠外营养应用中的指导作用
２００７也—０２收稿
ｅＩｙ ０ｆ Ｃｌ“ｃａｌ，０１ｌｃｏｌｏ盱ｏｈ血ａＩ ｐ瑚ｔｉｃ。ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ８：妞
“ｅ ｏｆ陆ｐｈｏｓｐｈ∞ａ‘髓ｉｌｌ枷ｌｄｐｋ衅ｄ哪［Ｊ］．Ｊ ｃｂⅡ
Ｏｎ砌，２００２，２０（１７）：３ ７１９－３ ７３６
３韩锐，孙燕．新世纪癌的化学预防与药物治疗［Ｍ］．ｊＥ
京：人民军医出版社，２００５：１６９—１７ｌ
３讨论
３．１ 充分发挥药师在合理用药中的作用 医院药 学工作琐碎繁杂，人员紧张，在做好日常药品供应工 作的前提下，如何开展临床药学工作，如何使开展的 药学服务工作更具实效，因结合医院的实际情况选 定服务方向。我们认为口Ｎ是临床药师发挥优势 的—个工作平台，也是开展药学服务的切人点。 ３．２查房中的注意事项
临床营养科各岗位职责概述
临床营养科各岗位职责概述1.营养医师营养医师是临床营养科的主要负责人，主要职责包括：（1）患者营养评估：负责对病房患者进行营养状况评估，包括患者的营养摄入情况、体重变化、病史、疾病情况等方面的评估，确定患者的营养风险等级。
（2）制定营养治疗方案：根据患者的营养评估结果，制定个性化的营养治疗方案，包括饮食治疗、营养支持、营养补充等，根据患者的病情和特殊情况进行调整。
（3）指导临床营养师工作：负责指导临床营养师进行营养干预工作，包括制定膳食方案、监测患者营养情况、进行营养教育等。
（4）参与临床团队工作：与医生、护士、营养师等其他临床团队成员协作，共同制定患者的诊疗方案，对患者进行全面管理和治疗。
2.临床营养师临床营养师是临床营养科的重要人员，主要职责包括：（1）患者营养评估：对患者进行营养状况评估，包括膳食摄入情况、体重变化、营养相关的临床指标等方面的评估，确定患者的营养风险等级。
（2）制定膳食方案：根据患者的营养评估结果，制定个性化的膳食方案，包括能量、蛋白质、各种营养素的摄入量，并考虑患者的口味喜好、饮食习惯和疾病情况。
（3）营养干预：根据患者的营养治疗方案，进行营养干预，包括监测患者营养情况、观察患者的饮食摄入和消化吸收情况、调整膳食方案等。
（4）营养教育：为患者进行营养教育，包括饮食指导、营养知识传授、饮食行为改变等，帮助患者树立正确的饮食观念和健康生活方式。
3.营养护士营养护士是临床营养科中的重要人员，主要职责包括：（1）负责患者营养评估：协助医师和临床营养师对患者进行营养状况评估，记录患者的膳食摄入情况、体重变化、病史等。
（2）营养支持：负责患者的营养支持工作，包括监测患者的营养情况、进行饲管营养支持、调整静脉营养支持等。
（3）营养知识传授：为患者和家属提供营养知识，帮助他们理解疾病和营养之间的关系，提高对营养的重视。
（4）饮食管理：协助临床营养师进行膳食方案的执行和监测工作，记录患者的食物摄入情况、餐后情况等。
临床药师应在肠外肠内营养治疗中发挥作用
．
合 理 用
临床药物治 疗杂志２１ 年９ ００ 月第８ 卷第
５期
临床 药 师 应 在 肠 外 肠 内 营 养 治 疗 中 发 挥 作 用
者 】 刘宁
‘ 摘
要
但 临床 应 用 过 程 中 存在 许 多 问题 临床 药师 可 以利 用 自 己的 优 势 开 展肠 外 肠 内 营养 工 作 本 文主 要 从 合理 用 药 的 几 个 方 面 分 别 阐 述 临 床 药 师 可 以 发 挥 的 作 用 对 以 及 工 作 中 存在 的 问题 进 行探 讨
， ，
外肠 内营 养在 临床 的应 用越 来 越 普 遍
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词 】 肠 外肠 内营 养 临 床 药 师 药学 监 护 【 献标识 文
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【 图分 类 号 】 Ｒ ５ － 中 ４９３
【 章 编 号】 文 １７ ３ ８ ２ １ ６ ２— ３ ４（ ００） ０ ５
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药师在临床肠外营养治疗中提供药学服务的实践
的 ＰＣ。
关键词
药师
肠外营养治疗 药学服 务
文献标识码 ： Ａ 文章 编号 ：０ ８０ ９ ２ ０ ）２０２ —３ １０ —４ Ｘ（０ ４ ０ —１４０
维普资讯
Ｃｈ ｎ ｈ ｒ ｃ ｔ ０ ４ ｉａ Ｐ ａ ｍａ ｉ ０ ，Ｖｏ ． Ｎｏ ２ ｓ２ １７ ．
药师在 临床肠外营养治疗 中提供药学服务 的实践
秦侃 范鲁雁 （ 合肥市第一人民医院药剂科 合肥 ２０６） ３０１
摘 要 目的 ： 探讨 药师在 肠外营养支持 治疗中为临床提供 药学服 务（Ｃ 的新理念 。方法 ： Ｐ） 从营养制剂遴选、 营养混合 液 全
２ 全 程化药 学服 务 ２ １ 营养制 剂遴选 ．
ＮＳ 就要 求有 药 师 加 入 ， 规 定 了其 在 ＮＳ 中的 Ｔ） 并 Ｔ 具体职责… 。药师的参与可 以提高疗效 ， １ 降低药物
副作 用 和费用 ， 提供 全 程 化 的药 学 服 务 （ ｈ ｒ ｃｕ ｐ ａｍａｅ — ｔ ａ ｃｒ Ｐ 。我 院 药 剂科 成 立 肠 外 营 养 液 配 置 ｉ ｌ ａｅ， Ｃ） ｃ
各 类 营养制 剂 配 制 Ｔ ＮＡ， 各 成 分 得 到 有 效 、 全 使 安 应用 ２。ＴＮ 中包 括 碳 水 化 合 物 、 肪 乳 剂 、 方 Ａ 脂 复
建立肠 外 营养液 配制 中心 ，０ｍ２设 配制 区 、 ４ ， 缓 冲更 衣 区和一般 工作 区 ， 配制 区严格 控制 洁净度 （ 万
（ Ｎ Ｎ￣ 、 Ｎ 的标 准化 配制 、 Ａ配制与使 用 中的药 学监控及提供 临床 医护人 员和病 人的 药学知识 咨询等 方面来 实 Ｔ Ａ） ｇ Ｔ Ａ － ＴＮ
围手术期患者营养支持的药学监护
摘要：目的：探讨临床药师在围手术期患者营养支持中的药学监护。
方法：通过一例围手术期案例，针对患者的营养支持方式、输注途径、个体化方案、并发症等方面进行个体化审核，向医生提出合理化建议，为患者提供全方位的药学监护。
结果与结论：临床药师应对患者的临床营养支持开展全程化的药学监护，预防和减少潜在并发症和药物不良反应的发生，调节患者营养状态，改善患者预后。
关键词：临床营养药师围手术期营养支持药学监护我国是世界上胃癌的高发地区之一，其发病率和死亡率均居各种恶性肿瘤之首[1]。
全胃切除术手术范围广,手术创伤大,饮食恢复晚,术后营养支持对患者围手术期康复和并发症控制至关重要[2]。
因此，合理的临床营养药物的应用对于胃癌患者是一种有效的治疗手段，可使其在术后禁食情况下避免营养素的缺乏，从而保证机体重要脏器功能。
本案临床营养支持全过程中，临床药师作为临床治疗团队中的一员，在营养治疗方面给与了建设性的意见，结合患者器官功能和病情变化制订个体化的营养药物治疗方案，为提高营养药物应用的安全性和有效性、改善患者预后发挥了积极的作用。
1病历摘要患者，男，60岁，身高170cm，因“腹胀，反酸5月余，胃癌新辅助化疗4疗程后”入院。
患者2013年3月确诊为胃癌（Borrmann IV型），外院建议术前行新辅助化疗再行胃癌根治术。
现患者为行化疗后根治术入住我院。
发病以来精神睡眠可，大小便正常，进食量减少，体重下降10kg。
辅助检查：2013年4月29日我院CT：胃窦壁及幽门胃壁不规则增厚伴异常强化，恶性病变可能；胃窦周围、肠系膜上多发大小不等淋巴结。
2013年5月23肝功能：TBIL 22.6μmol/L （↑），DBIL 10.1 μmol/L（↑），ALP 131U/L（↑），PA 149g/L（↓），HDL-C 0.78mmol/L （↓）。
入院诊断：胃癌、2型糖尿病。
患者5月22日入院，5月30日于在全麻下行“腹腔镜粘连松解，胃癌根治术，R-Y吻合，胆囊切除术，腹腔引流术”。
《营养支持治疗临床药师技能与实践》
《营养支持治疗临床药师技能与实践》
【原创实用版】
目录
1.营养支持治疗的概念和重要性
2.临床药师的角色和职责
3.营养支持治疗的实践方法和技巧
4.营养支持治疗中的挑战和解决方案
5.营养支持治疗的未来发展趋势
正文
一、营养支持治疗的概念和重要性
营养支持治疗是指通过药物、饮食等途径，为患者提供所需的营养素，以达到改善患者营养状况、促进康复的目的。
在临床治疗中，营养支持治疗占有举足轻重的地位，它能够提高患者的免疫力，改善患者的生理功能，缩短住院时间，降低病死率。
二、临床药师的角色和职责
临床药师是营养支持治疗的重要参与者，他们的主要职责包括：评估患者的营养状况，制定合理的营养支持治疗方案，监测患者的营养治疗效果，调整治疗方案等。
此外，临床药师还需要与医生、护士等其他医疗人员密切合作，共同为患者提供全面的治疗方案。
三、营养支持治疗的实践方法和技巧
营养支持治疗的实践方法主要包括口服、静脉输注等。
在实践中，临床药师需要根据患者的具体情况，选择合适的营养支持途径。
此外，他们还需要掌握一定的技巧，如如何选择合适的营养素、如何调整营养支持治疗方案等。
四、营养支持治疗中的挑战和解决方案
在营养支持治疗中，临床药师面临着许多挑战，如如何准确评估患者的营养状况、如何选择合适的营养素等。
为了解决这些挑战，临床药师需要不断学习和积累经验，提高自己的专业技能。
五、营养支持治疗的未来发展趋势
随着医学的不断发展，营养支持治疗也将迎来新的发展机遇。
未来，营养支持治疗将更加个性化、精准化，临床药师在其中的角色也将更加重要。
临床药师-外科补液与肠外营养支持
血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L
问题:请制定本病例的24小时补液方案
病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ?
脂肪乳剂： ?
其它液体： ?
不能或不宜进食 >5-7天
消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者
PN常用适应证(1)
(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓ (3)短肠综合征：小肠切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤
外科补液与 肠外营养支持
每日补液量
外科补液
生理需要量 额外丧失量
已丧失量
补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧 失量三个部分。
还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考
虑是否给予营养支持。 补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能 量等。
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐
男性，49岁。直肠癌术后第2 天 体重60kg 昨天尿量2100ml，引出胃液 100ml，腹腔引流液200ml T38℃，P84bpm，Bp 正常 血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
《营养支持治疗临床药师技能与实践》
在撰写您指定的主题《营养支持治疗临床药师技能与实践》之前，让我们先对这个主题进行一定的评估和思考。
营养支持治疗作为一种重要的治疗手段，已经在临床药师的实践中扮演着越来越重要的角色。
而临床药师在营养支持治疗中的技能和实践，对于提升患者的治疗效果、减少并发症、提高生活质量有着重要的意义。
对于这一主题的深入探讨，将对临床药师的专业能力和实践水平有着积极的促进作用。
1. 营养支持治疗概述在深入探讨临床药师的技能与实践之前，让我们先对营养支持治疗这一主题进行概述。
营养支持治疗是指通过合理的营养方案来改善患者的营养状况，提高机体的抵抗力和自愈能力。
而临床药师在这一过程中发挥着重要作用，包括评估患者的营养状况、制定营养治疗方案、监测治疗效果等。
临床药师需要具备一定的营养学知识和临床经验，才能胜任这一工作。
2. 临床药师的技能要求作为专业的临床药师，要想在营养支持治疗中发挥作用，首先需要具备扎实的药学专业知识。
对于营养学、代谢学、临床营养等方面的知识也要有一定的了解。
临床药师还需要具备良好的沟通能力和团队协作精神，能够与其他医疗人员协作，制定最合适的营养支持治疗方案。
临床药师还需要具备独立分析和解决问题的能力，能够面对复杂的临床情况做出科学合理的判断。
3. 实践中的挑战与应对在实际的临床工作中，临床药师在营养支持治疗中可能面临一些挑战。
患者的个体差异导致营养治疗方案的个性化要求、不同病种的特殊情况需要制定相应的营养支持方案等。
临床药师需要在面对这些挑战时，不断地学习和积累经验，提高自身的专业水平和临床实践能力。
4. 个人观点与总结从我个人的角度来看，营养支持治疗临床药师的技能与实践对患者的治疗效果和康复质量有着重要的影响。
临床药师需要不断学习和提升自身的专业能力，才能更好地为患者的营养支持治疗提供优质的服务。
我认为深入了解营养学知识、不断提高临床实践能力，是每位临床药师应该努力追求的目标。
通过以上对《营养支持治疗临床药师技能与实践》的深度探讨，相信您对这一主题有了更加全面、深刻的理解。
临床药师参与1例重症胰腺炎患者营养支持的案例分析
临床药师参与1例重症胰腺炎患者营养支持的案例分析摘要目的：探讨临床药师在重症急性胰腺炎患者个体化营养支持治疗中的作用。
方法：通过1例重症急性胰腺炎案例，分析患者肠内营养不耐受的原因并采取相应对策，结合患者病理生理特点制定个体化肠外营养支持方案。
结果与结论：临床药师应对重症急性胰腺炎患者的营养支持开展全程化的药学监护，及时调整营养支持方式，调节患者营养状态，改善患者预后。
ABSTRACT Objective：To explore the role of clinical pha=rmacists in individual nutrition support therapy for severe acute pancreatitis patients. Methods：A case of clinical nutritional therapy for a severe acute pancreatitis patient who had intolerance with enteral nutrition was analyzed and individualized nutritional therapy was applied based on pathophysiologic characteristic. Results & Conclusion：Pharmaceutical care of clinical nutrition therapy for a severe acute pancreatitis patient was carried out by clinical pharmacists in the whole process. Patient prognosis was improved by timely adjustment of nutritional support and nutritional status of patient.KEy WORDS clinical pharmacist；severe acute pancreatitis；nutrition support therapy重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是多种原因引起的胰酶激活而导致的胰腺局部严重炎性反应[1-2]。
与药师有关的书籍
与药师有关的书籍
以下是一些与药师有关的书籍：
- 《呼吸内科临床药师查房手册》；
- 《神经内科临床药师用书》；
- 《营养支持临床药师用书》；
- 《妇产科临床药师用书》；
- 《肿瘤专科临床药师用书》；
- 《药师手册》：是一部药学工作的综合性参考书。
作者根据多年的药师工作实践和药政管理经验，汇集、选编了药师、药政管理工作的文件资料和相关学科的理论知识，内容包括药事管理、药物、药剂、药品检验、临床药学、实验室技术、药用数学、医学基础知识、计算机在药学工作中的应用等。
临床营养药师在营养支持治疗中的作用和地位
临床营养药师在营养支持治疗中的作用和地位摘要】目的：探讨在营养支持治疗中营养药师发挥的作用及其地位。
方法：对本院在营养支持治疗中存在的问题加以分析调查，分析营养药师的工作实践。
结果：通过多途径规范化的营养支持，医院营养支持治疗得到了规范化进展。
结论：临床营养药师在营养支持治疗中对于确保营养药物的合理使用发挥着重要的作用。
【关键词】临床营养药师;营养支持;作用和地位临床营养支持治疗是临床治疗工作中一个重要的组成。
随着肠外营养支持基础的发展及普及，许多医院都建立专门肠外营养支持配制中心，即由专业的药学人员进行管理，对肠外营养的处方加以审核，再经药师负责配制的一种治疗途径。
这种由医药师、营养师及护士所组成的营养支持小组（NST）共同负责的营养支持工作，在营养支持治疗中发挥着重要的作用，尤其是全营养混合液（TNA）由药师提供，可以减少配备的失误，从而获取良好效果。
1.临床营养药师在营养支持治疗中的不足之处1.1营养支持不够规范《中国医学论坛报》对我国大城市中医院的营养风险筛查结果进行报道，在所调查的一万五千多名患者中，营养不足者占了12%，而营养风险发生率则高达35.6%，且在存在营养风险人群中，只有35%左右的患者得到营养支持治疗，无营养风险者却有15%左右接受肠外或者肠内的营养支持治疗[1]。
这一结果告诉我们，当前许多医院对于患者是否需要营养支持治疗的认识不清，未能根据患者具体情况落实营养支持治疗，加上营养支持治疗的不规范，给临床治疗工作带来不利影响。
1.2输注方式不够规范单瓶输注肠外营养液作为一个普遍存在的非规范操作现象，常使营养支持治疗无法发挥其有效作用，如脂肪乳单输注时，若为同时使用含氮物质，将不可促进蛋白质的合成；单瓶输入氨基酸液会导致部分氨基酸以能量物质的形式被消耗。
另外，中华医学会肠外及肠内营养分会推荐在肠外营养支持治疗中，营养液的输注需采取多瓶营养液静脉输注、TNA或者全合一营养液（AIO）以及双腔、三腔袋营养液输注方式，但当前使用率十分低[2]。
临床营养支持小组工作方案
济宁医学院附属医院临床营养支持小组工作方案为了规范我院临床营养支持治疗工作，提高从事营养支持的医护人员的诊疗水平和医疗质量，降低住院患者营养风险及相关并发症的发生率,故成立临床营养支持小组，并制定工作方案。
一、临床营养支持小组的组成及工作职责1、小组的组成：主要由医师(重症医学科、外科医师、消化内科医师)、临床营养医师、临床药师和护理师组成。
医师：****临床营养医师：****临床药师：*****护理师：*****2、工作职责（1）制订临床营养支持常规和标准操作规范；（2）进行营养风险筛查，识别和治疗营养不良，严格掌握营养支持指征；（3）选择正确的营养支持方式，并决定何时结束营养支持或改变支持的方式；（4）降低住院患者的并发症发生率和死亡率；（5）缩短住院患者的住院日；（6）减少肠内和肠外营养支持过程中的机械性和代谢性并发症；（7）提供更好性价比的肠内和肠外营养产品，降低营养治疗的成本；（8）制定高效益—低成本的营养治疗配方，减少由于不合理配方造成的浪费；（9）减少由于不合理的营养支持所造成的医疗纠纷；（10）选择合理的进行营养支持的设备和仪器；（11）选择合理有效的实验室检查并予以监测。
二、各类成员的岗位职责1、医师(1)对住院患者进行营养评价，包括：确认病史，进行体检，复习实验室报告；(2)汇总小组其他成员提供的讯息和建议，以完善营养支持和监测计划；(3)对营养计划的制订、调整及其实施承担最终的责任。
2、临床营养医师(1)对住院患者进行营养风险筛查以发现高风险患者；(2)对实施营养支持的住院患者进行营养评价，计算热量和蛋白质的需要量，制定肠外肠内营养支持方案，监测并记录热卡和各种营养素的摄入量；(3) 根据膳食配方配制治疗饮食和管饲营养；(4) 监测住院患者的营养支持效果；(5) 为肠外肠内营养的制剂、价格及配方在内的临床营养问题提供咨询服务。
3、护师(1)对营养支持过程中的护理工作进行监测；(2)对营养支持的输入设备(静脉导管，喂饲管等)的护理进行监测；(3)对患者、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询服务。
肠外营养药物应用管理制度
肠外营养药物应用管理制度
一、肠外营养药物的使用
（一）营养支持应有适宜的适应证。
（二）应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。
（三）根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。
（四）药学部的肠外营养临床药师根据院内肠外营养的会诊需求，提出个体化用药指导。
二、肠外营养药物的配制
肠外营养药物的配制按照《全静脉营养液调配操作规程》执行，由药学部静配中心统一配制。
三、肠外营养药物的管理
（一）定期举行肠外营养药物合理应用培训和学习。
（二）药学部静配中心负责对调配的临床科室的肠外营养药物处方的合理性进行审核，对处方不合理的及时与开方科室沟通、反馈，指导临床科室肠外营养医嘱的规范开具。
（三）定期对临床科室上报的关于肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并在内网上公示。
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➢Dispensing errors: preparing, automated compounding devices, labeling the bag
1.华法林患者教育 2.万古霉素、庆大霉素药动学监测 3.TPN 肠外营养支持 4.药事管理委员会提供药物利用评价 5.监测抗生素院内使用 6.静脉药物转口服药物 7.药学信息 8.高血压门诊 9.抗凝门诊 10.戒烟门诊 11.国际旅行门诊
营养支持临床药师工作流程
评估 用药教育 干预
监测
临床药师的关注点
用药教育、咨询
– TPN中其他药物的加入：
• 胰岛素 • H2受体拮抗剂 • 抗生素
–工具书：
• Micromedex • Handbook of injectable drugs 16th • Drugs in pregnancy and lactation 8th
五、 TPN差错预防
TPN差错预防——常见TPN差错
临床药师与营养支持
Nutrition Support Team, NST
患者
临床药师
➢《医疗机构药事管理规定》（ 2011-03-30） ➢临床药师：
指以系统药学专业知识为基础，并具 有一定医学和相关专业基础知识与技能， 直接参与临床用药，促进药物合理应用和 保护患者用药安全的药学专业技术人员
美国临床药师工作
EN相关
➢ 机械性并发症
– 喂养管位置 – 食管返流、误吸（床头抬高30-45度、胃减压） – 堵管
➢ 胃肠并发症
– 腹胀、腹痛、腹泻 – 感染
➢ 代谢性并发症
– 高血糖 – 肝肾脂异常 – 水电解质紊乱 – 相互作用（Vit K等）
PN相关
➢导管相关性
– 静脉炎 – 感染 – 堵管
➢代谢性并发症
➢除EN禁忌症外：能EN则EN
➢PN PN+EN EN 正常饮食 ➢EN 正常饮食
营养支持需要的计算
➢能量计算
– BEE(H-B公式) X 应激系数 X 活动系数
• 生理情况、疾病情况、活动情况
– 简便估算 25-35 Kcal/Kg/Day – 体重的使用（ABW、IBW、ABW*）
➢氨基酸计算（应激情况、疾病情况） ➢脂肪乳、葡萄糖用量 ➢液量计算 ➢渗透压计算
– 不该用的用了 – 该用的没用
支持方案的选择——肠内 or 肠外？
➢N特点：
– 制剂锁定配方确定 – 维持胃肠道正常功能 – 患者主诉多 – 看护较复杂
➢PN特点：
– 组方复杂，考虑因素多，需专业人员 – 患者主诉少 – 看护较轻松
支持方案的选择——肠内 or 肠外？
➢EN禁忌症：弥漫性腹膜炎、完全性肠 梗阻、麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐、 严重腹泻导致代谢紊乱、严重呼吸功 能障碍等
➢营养风险评估——是否需要营养支持？ ➢支持方案的选择——肠内 or 肠外？ ➢营养需要的计算——能量、氨基酸… ➢制剂的选择——疾病、生理、经济学 ➢营养支持的途径 ➢营养支持监测——有效性、不良反应… ➢用药教育——患者、护士、医生… ➢差错预防 ➢干预技巧
营养风险评估
➢患者是否需要营养支持？ ➢了解患者既往营养、疾病、过敏情况 ➢避免
营养支持监测——患者实际使用
➢询问患者具体使用情况 ➢复核患者使用的药品 ➢核实患者是否遵守注意事项 ➢复核输注途径、泵的设置、滴速
用药教育、咨询
➢患者用药教育
– 营养支持的意义 – 正确的使用（方法、时间、注意事项） – 可能出现的不良反应、并发症
➢医护人员
– 药物相互作用 – 药物不良反应 – 堵管的处理 – 相关药物的用法用量 – 配伍禁忌
– 葡萄糖、电解质、维生素、微量元素…
➢经济学（厂家、规格、剂量、价格、指南）
TPN处方审核
➢ 第一层面
– 审查TPN处方配伍禁忌 – 脂肪乳安全性 – pH、渗透压
➢ 第二层面
– 审查TPN处方合理性、经济学 – 糖脂比、氨基酸、脂肪乳、脂溶性维生素…..
➢ 第三层面
– 根据患者个体化审核 – 体重*、疾病、输注途径、制剂选择
制剂的选择---疾病、生理、经济学
➢EN制剂：
TPF
TP
TP-HE
TPF-DM
AA SP
TPF-T TP-MCT
制剂的选择---疾病、生理、经济学
➢PN制剂（成品型 or 配制TNA）
– 氨基酸
• 平衡型 • 疾病型（肝用、肾用） • 特殊（双肽、儿童型）
– 脂肪乳
• 浓度（10%、20%、30%） • LCT、M/LCT、结构、鱼油、SMOF
营养支持的途径
➢EN（疾病、制剂、并发症）
营养支持的途径
➢PN
– 渗透压 – 并发症
营养支持监测
➢营养支持有效性
– 正氮平衡 – 人体测量学（体重、上臂围、三头肌皮褶厚度） – 蛋白合成情况（ALB、PA）
➢不良反应 / 并发症
– 肝肾脂功能、电解质、出入量 – 导管相关性 – 相互作用
➢患者实际使用情况
– Refeeding Syndrome – 过度喂养 – 电解质紊乱 – 高血糖 – 肝功能异常
TPN沉淀反应：磷酸钙
脂肪乳安全性
➢ USP 729: 乳滴大小分布 1. mean droplet size (MDS < 0.5μm)(生产水
平) 2. percent of fat > 5µm(PFAT5 < 0.05%) (稳
定性)
a. PFAT5 alter lipid clearance → deposit in the lungs (respiratory failure) 毛细血管直径68μm
b.PFAT5 > 0.4% → phase separation or “cracking”
➢ 一价阳离子浓度<130~150mmol/L ➢ 二价阳离子浓度<5~8mmol/L
➢Administering errors: IV pump, peripherally & central line, PN & EN
临床药学干预技巧