2赵彬-营养支持的临床药师视角
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Leon Shargel,et al.Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edition.
个体化审核
心功能衰竭患者 限制总液量、限制Na摄入
肠内营养TP-HE、TPF(1.5Kcal)
胰腺炎患者 普通PN处方 EN选择低脂，空肠置管：AA、SP 重症患者 急性应激期：20-25 Kcal/kg/d 稳定后：25-30 Kcal/kg/d
差错预防
差错预防（患者安全）
• 医嘱差错（遗漏必须组分、HIS、混淆药品） • 调配差错（音似形似、标签）
• 使用差错（输液泵、中心与外周静脉、肠外与 肠内营养）
临床药师切入点
• 走近患者 • 为临床医生提供专业的药学信息支持 • 保障患者用药安全 更多的药师参与，交流分享
谢谢
zhaobin@pumch.cn
(Weight为实际体重)
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
例：血钙问题
• 配伍禁忌
– 钙磷沉淀 – VC、安达美、潘南金
• 稳定性
– 脂肪乳（一价、二价阳离子） – 维生素（水溶性、脂溶性） – 保存条件 – 3升袋材质
化物 学理 反反 应应
个体化审核
5
个体化审核（从处方回到患者）
• • • • • • 适应症、PN or EN 疾病、生理 总能量 糖脂肪供能比 电解质平衡 制剂的选择
例：肥胖患者的能量需要
• 我国正常患者 BMI 18.5 - 24
• 营养不良及正常患者：实际体重
• 成人危重肥胖患者：PSU公式（Evidence Grade: High）
• 成人肥胖患者：MSJ公式（Evidence
Grade: Moderate）
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
Leon Shargel,et al.Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edition. 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008
制剂的选择---疾病、生理、经济学
PN制剂（成品型 or 配制TNA） 平衡型 氨基酸 疾病型（肝用、肾用） 特殊（双肽、儿童型） 浓度（10%、20%、30%） 脂肪乳 LCT、M/LCT、结构、鱼油、SMOF 葡萄糖 5%、10%、50% 其他 电解质、维生素、微量元素
Mifflin–St Jeor（MSJ）公式:
Men (kcal/day) = 5 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y) Women (kcal/day) = –161 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y)
营养支持的临床药师视角
赵彬 北京协和医院药剂科
我院营养支持小组NST
• 医生：营养支持会诊、营养处方等 • 护士：PICC置管、导管维护等 • 药师：处方审核、用药监护等
临床药师关注点
• • • • • 配伍禁忌与稳定性 个体化审核 药物相互作用 患者用药监护 患者教育
ASPEN 2008年
配伍禁忌与稳定性
• 血钙校正公式
• Ca校正 = Ca实测 mmol/L + 0.2 X (4 – 0.1 X Alb g/L)
• 2.1 ~ 2.7 mmol/L • 血钙低与白蛋白有关，游离钙未必低
个体化审核
肾功能衰竭患者 低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖） NPC：N 约 500：1
肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA），20-40 g/day 如选择平衡型氨基酸应提供充足的NPC 呼吸衰竭患者 脂肪乳供能占NPC的40% - 50%，低葡萄糖供能
Penn State University（PSU）公式:
RMR (kcal/d) = MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)–6212 RMR (kcal/d，>60岁) = MSJ(0.71)+Tmax(85) + VE(64)–3085
(VE=每分通气量(L/minute); Tmax=24h前最高体温摄氏度)
鼻饲管：口服药物与EN相互作用
• 全部162例中有120例发生潜在的相互作用
• 21.6% 药剂学 • 缓控释、散剂、肠溶衣 • 43.8% 药动学 • 剂量增加减少、血药浓度
• 8.7% 药效学 • 苯妥英钠、碳酸氢钠
徐彦贵 卜一珊 张伟彦.重症监护患者口服药物与肠内营养物质的相互作用. 中国临床药学杂志,2011(1):35-38
肠外营养：常见相互作用
降低药物疗效 维生素B6降低左旋多巴作用 叶酸降低苯妥英钠血药浓度 维生素K降低华法林作用，降低INR值 增加药物不良反应 ω-3鱼油与抗凝剂合用，增加出血风险 钙离子与噻嗪类利尿剂同用，增加肾脏对 钙重吸收致高钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 药品说明书
EN
HE
High Energy
高分解代谢患者
MCT Medium Chain 适用于胰酶缺乏、淋巴转 Fatty acid 运异常患者
相互作用
药动学和药效学改变
• 患者营养不良时，多数药物清除率会降低
• 大量营养素过量摄入，会导致某些药物由
于清除率增高 • 例如：茶碱用于儿童、庆大霉素用于成人
经济学（厂家、规格、剂量、价格、指南
制剂的选择---疾病、生理、经济学
• EN制剂：
缩写 全称 TP SP Total Protein Short Protein 特点 普通患者 肽链比TP短，易于消化
AA
F DM T
Amino Acid
Fiber Diabetes Tumor
氨基酸型，直接吸收
纤维素有助粪便成形 糖尿病患者 肿瘤患者
相互作用：某些含磷氨基酸
合用易导致QT间期延长 胺碘酮、红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、 环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康 唑、伏立康唑、格拉司琼、昂丹司琼等 磷酸钠导致QT间期延长的机理： 磷酸盐造成电解质紊乱，引起低钾血症和 低钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 expires 9/2012
营养支持的用药监护
用药监护
• 营养支持有效性 • 不良反应 / 并发症 • 每周一次监测患者生化 • 输注TPN首日查房，后每隔2-3天复查
营养支持的用药教育
患者用药教育
• • • • 正确的用法 注意事项 可能发生的不良反应 复核药品、输注途径、泵的设置、滴速
提供用药信息
• 医生、护士
– 药物相互作用 – 药物不良反应 – 堵管的处理 – 相关药物的用法用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ – 配伍禁忌
时，高蛋白饮食会导致清除率显著增高
肠内营养：常见相互作用
减少药物吸收，降低血药浓度 肼屈嗪 苯妥英（与钙离子、蛋白质形成复合物） 增加药物粪便排泄，降低血药浓度 左甲状腺素钠
降低药物疗效 维生素K降低华法林疗效，降低INR值
降低磷的吸收 碳酸钙、考来替泊、碳酸铝、氢氧化镁 、碳酸镁
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153
个体化审核
心功能衰竭患者 限制总液量、限制Na摄入
肠内营养TP-HE、TPF(1.5Kcal)
胰腺炎患者 普通PN处方 EN选择低脂，空肠置管：AA、SP 重症患者 急性应激期：20-25 Kcal/kg/d 稳定后：25-30 Kcal/kg/d
差错预防
差错预防（患者安全）
• 医嘱差错（遗漏必须组分、HIS、混淆药品） • 调配差错（音似形似、标签）
• 使用差错（输液泵、中心与外周静脉、肠外与 肠内营养）
临床药师切入点
• 走近患者 • 为临床医生提供专业的药学信息支持 • 保障患者用药安全 更多的药师参与，交流分享
谢谢
zhaobin@pumch.cn
(Weight为实际体重)
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
例：血钙问题
• 配伍禁忌
– 钙磷沉淀 – VC、安达美、潘南金
• 稳定性
– 脂肪乳（一价、二价阳离子） – 维生素（水溶性、脂溶性） – 保存条件 – 3升袋材质
化物 学理 反反 应应
个体化审核
5
个体化审核（从处方回到患者）
• • • • • • 适应症、PN or EN 疾病、生理 总能量 糖脂肪供能比 电解质平衡 制剂的选择
例：肥胖患者的能量需要
• 我国正常患者 BMI 18.5 - 24
• 营养不良及正常患者：实际体重
• 成人危重肥胖患者：PSU公式（Evidence Grade: High）
• 成人肥胖患者：MSJ公式（Evidence
Grade: Moderate）
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23
Leon Shargel,et al.Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edition. 临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册2008
制剂的选择---疾病、生理、经济学
PN制剂（成品型 or 配制TNA） 平衡型 氨基酸 疾病型（肝用、肾用） 特殊（双肽、儿童型） 浓度（10%、20%、30%） 脂肪乳 LCT、M/LCT、结构、鱼油、SMOF 葡萄糖 5%、10%、50% 其他 电解质、维生素、微量元素
Mifflin–St Jeor（MSJ）公式:
Men (kcal/day) = 5 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y) Women (kcal/day) = –161 + 10 × Weight (kg) + 6.25 × Ht(cm) – 5 × Age(y)
营养支持的临床药师视角
赵彬 北京协和医院药剂科
我院营养支持小组NST
• 医生：营养支持会诊、营养处方等 • 护士：PICC置管、导管维护等 • 药师：处方审核、用药监护等
临床药师关注点
• • • • • 配伍禁忌与稳定性 个体化审核 药物相互作用 患者用药监护 患者教育
ASPEN 2008年
配伍禁忌与稳定性
• 血钙校正公式
• Ca校正 = Ca实测 mmol/L + 0.2 X (4 – 0.1 X Alb g/L)
• 2.1 ~ 2.7 mmol/L • 血钙低与白蛋白有关，游离钙未必低
个体化审核
肾功能衰竭患者 低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖） NPC：N 约 500：1
肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA），20-40 g/day 如选择平衡型氨基酸应提供充足的NPC 呼吸衰竭患者 脂肪乳供能占NPC的40% - 50%，低葡萄糖供能
Penn State University（PSU）公式:
RMR (kcal/d) = MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)–6212 RMR (kcal/d，>60岁) = MSJ(0.71)+Tmax(85) + VE(64)–3085
(VE=每分通气量(L/minute); Tmax=24h前最高体温摄氏度)
鼻饲管：口服药物与EN相互作用
• 全部162例中有120例发生潜在的相互作用
• 21.6% 药剂学 • 缓控释、散剂、肠溶衣 • 43.8% 药动学 • 剂量增加减少、血药浓度
• 8.7% 药效学 • 苯妥英钠、碳酸氢钠
徐彦贵 卜一珊 张伟彦.重症监护患者口服药物与肠内营养物质的相互作用. 中国临床药学杂志,2011(1):35-38
肠外营养：常见相互作用
降低药物疗效 维生素B6降低左旋多巴作用 叶酸降低苯妥英钠血药浓度 维生素K降低华法林作用，降低INR值 增加药物不良反应 ω-3鱼油与抗凝剂合用，增加出血风险 钙离子与噻嗪类利尿剂同用，增加肾脏对 钙重吸收致高钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 药品说明书
EN
HE
High Energy
高分解代谢患者
MCT Medium Chain 适用于胰酶缺乏、淋巴转 Fatty acid 运异常患者
相互作用
药动学和药效学改变
• 患者营养不良时，多数药物清除率会降低
• 大量营养素过量摄入，会导致某些药物由
于清除率增高 • 例如：茶碱用于儿童、庆大霉素用于成人
经济学（厂家、规格、剂量、价格、指南
制剂的选择---疾病、生理、经济学
• EN制剂：
缩写 全称 TP SP Total Protein Short Protein 特点 普通患者 肽链比TP短，易于消化
AA
F DM T
Amino Acid
Fiber Diabetes Tumor
氨基酸型，直接吸收
纤维素有助粪便成形 糖尿病患者 肿瘤患者
相互作用：某些含磷氨基酸
合用易导致QT间期延长 胺碘酮、红霉素、阿奇霉素、诺氟沙星、 环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康 唑、伏立康唑、格拉司琼、昂丹司琼等 磷酸钠导致QT间期延长的机理： 磷酸盐造成电解质紊乱，引起低钾血症和 低钙血症
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153 expires 9/2012
营养支持的用药监护
用药监护
• 营养支持有效性 • 不良反应 / 并发症 • 每周一次监测患者生化 • 输注TPN首日查房，后每隔2-3天复查
营养支持的用药教育
患者用药教育
• • • • 正确的用法 注意事项 可能发生的不良反应 复核药品、输注途径、泵的设置、滴速
提供用药信息
• 医生、护士
– 药物相互作用 – 药物不良反应 – 堵管的处理 – 相关药物的用法用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ – 配伍禁忌
时，高蛋白饮食会导致清除率显著增高
肠内营养：常见相互作用
减少药物吸收，降低血药浓度 肼屈嗪 苯妥英（与钙离子、蛋白质形成复合物） 增加药物粪便排泄，降低血药浓度 左甲状腺素钠
降低药物疗效 维生素K降低华法林疗效，降低INR值
降低磷的吸收 碳酸钙、考来替泊、碳酸铝、氢氧化镁 、碳酸镁
MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 153