疼痛治疗中的不良反应及并发症

疼痛治疗中的不良反应及并发症随着疼痛医学的发展，疼痛治疗越来越受到广大医生和患者的重视。

疼痛临床医学采用神经阻滞配合其他治疗了许多用传统方法治疗效果不理想的疼痛病人，为广大患者解除了痛苦，但在治疗过程中也出现了一些不良反应及严重的并发症，甚至造成病人死亡。

疼痛治疗中常见的不良反应一、局部麻醉药的不良反应在疼痛临床中局麻药的应用治疗很多，发生不良反应的几率也很大。

不良反应的发生和药物身的毒性强度、注射部位和途径及单位时间内注入人体内局麻药的药量有着密确的关系。

归纳起来，临床上常见的有中毒反应、过敏反应和高敏反应等三大类，这三大类不良的性质虽不尽相同，但在临床表现中却有许多相似之处，尤其当突然出现严重的反应时均可有中枢神经系统与心血管系统的严重抑制，鉴别起来有一定的难度。

除上述三种反应外，有时也可发生正铁血红蛋白形成，此不良反应虽不多见，但一旦发生也能造成不良后果。

（一）中毒反应局麻药中毒反应是因血液内的局麻药浓度快速或持续不断升高，超过机体内的负担能力和代谢速度。

据Daivhni（1960）的统计，在应用局部麻醉的过程中，毒性反应的发生率为0.2%，而局麻药的不良反应有98%属于毒性反应所致。

1、全身性毒性反应的主要因素（1）同的给药途径造成机体吸收局麻药的速度不同。

误入动脉内是目前共认的局麻药诱发全身性中素反应的主要因素。

（2）病人的个体特征如年龄、性别、体重、肝功能、肾功能等也是很重要的因素。

对于小剂量局麻药注射产生毒性反应的现象，往常被认为是药物过敏，近年来的研究表明，头颈的用药，可将局麻药加压注入小动脉内，使药物逆行从颈动脉进入颅内，使脑内血液中的局麻药突然增高，出现中枢神经系统的中毒症状。

作者在为一颈椎病患者做星状神经节阻滞时，注射1%利多卡因1.5ml(mg)后引起了严重的呼吸抑制的意识消失。

2、中毒反应的临床表现（1）中枢神系统兴奋是毒性反应的早期症状轻者表现为面红、血压升高、脉搏增快、眩晕、耳鸣等；中度中毒反应除上述症状外可出现视物模糊、烦躁不安、恶心呕吐；严重者出现肌肉抽搐、惊厥、窒息等，如处理不及时或不当会引起死亡。

（2）中枢神经系统抑制抑制由大脑皮质逐渐至延髓,其表现为嗜睡、痛觉消失、意识丧失、呼吸浅而慢，最终导致呼吸、循环衰竭。

病例一（3）局麻药对心血管的毒性反应局麻药对心功能的影响主要是阻碍去极化期间的钠传导，使心肌兴奋性降低，复极减慢，延长不应期。

临床上常用治疗剂量无明显影响，如果在单位时间内麻药浓度超过2-5UG/ML时，（利多卡因）可引起周围血管扩张；当血液浓度达5-10UG/ML时，心肌收缩呈进行性下降，心排血量下降；若超过10UG/ML时心肌呈显著抑制，并出现低血压。

利多卡因在疼痛治疗时的剂量仅在100MG以内，但有些患者也出现了毒性反应（误入血管）引起中枢神经系统的临床反应，心脏亦受到一定的损害。

3、毒性反应的预防和治疗（1）预防局麻药毒性反应最严重的临床表现是惊厥、抽搐、缺氧。

此时，由于肌肉痉挛致呼吸\心跳受累,可危及生命.积极防止毒性反应的发生是关键。

1）有效预防毒性反应的药物是安定，对人体生理干扰最小，对惊厥有较好的抑制作用，术前口服5-10MG或肌肉注射10MG。

2）麻药误入血管内，注射前必须细心抽吸有无血液回流，在注入全剂量前，可先注入少量药液以观察反应情况。

3）用局麻药的安全剂量。

4）警惕毒性反应的先驱症状，尤其在血管丰富部位阻滞时（骶骨），如惊恐、突然尖叫、头晕、入睡、耳鸣、多语、肌肉抽动。

此时应立即停止注射，拔针后及时有效供氧，必要时控制呼吸，以保证心脏的大脑的氧供。

5）开放静脉有效地维持循环。

（2）治疗局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1MIN。

1）发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤；2）吸氧：进行辅助或控制呼吸；3）维持血液动力学平衡；4）静注硫喷妥钠50-100MG。

（二）过敏反应局麻药引起过敏反应的发生率很低，不到所有局麻药不良反应的1%。

局麻药为非蛋白质，不能成为抗原，但它或其代谢产物可与蛋白、多糖结合后形成抗原，在第二天使用该药时产生抗原抗体反应。

发生过敏反应的局麻药主要是脂类中的普鲁卡因，作为疼痛临床常用药的利多卡因和布比卡因等属酰胺类，在治疗中发生过敏反应的极为少见。

尽管如此，严重的过敏反应还是有可能发生的。

有关局麻药过敏反应的机制目前尚未有诸多争论。

1、过敏反应的临床表现过敏反应的出现可在用药后数分钟内产生，也可延迟至用药后数小时。

主要表现为：皮肤潮红、荨麻疹、粘膜充血、支气管痉挛、咽喉部水肿、休克、甚至循环骤停。

2、治疗（1）过敏反应的一般处理吸氧，开放静脉（输液）保持有效的血液循环。

（2）用药肾上腺素静脉注射0.25-0.5mg，肌内注射苯海拉明20-40mg；10%葡萄糖酸钙10毫升+50%葡萄糖20mg静脉注射。

有支气管痉挛者可用氨茶碱250-500mg静脉注射，地塞米松5-10mg可抗炎，30-50mg抗水肿静脉注射。

病例二（三）高敏反应高敏感反应是个体对局麻药具有高敏性的一种反应，即很少量的局麻药造成严重的反应。

剂量越大，反应就越严重。

它与过敏反应不同的是发生反应前无过敏史。

（四）促使正铁血红蛋白形成此反应的发生是因为血液中Fe2+转化成Fe3+而形成正铁血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力。

主要表现在口唇及指甲出现紫绀,轻者一般无须特殊处理,紫绀严重时,可注射亚甲蓝1-2mg/kg和吸氧。

（五）局部药物吸收痛由于痛治疗药物为多种药物的混凝合液，在硬膜外间隙注药，关节腔注药及痛点阻滞后当选小时，患者出现疼痛加剧，局部有发热感，大约12h后逐渐消失。

此类病人需严密观察病情变化，对症处理即可。

二、非甾体类抗炎镇痛药的不良反应非甾体类消炎镇痛药（NSAID）有解热镇痛及非特异性消炎作用。

其作用原理是药物抑制环氧化酶，使内源性前列腺素的合成降低，从而发挥止痛作用。

钽疼痛患者在服用该类药物后发生了诸多不良反应。

NSAID引起上消化道损害主要是由于前列腺素E的合成减少，上消化道黏膜失去了保护性。

（一）临床表现1、消化道系统产生恶心、反酸、食欲减退、胃痛，严重者出现胃出血。

上消化道黏膜的损害，有人研究报告249例类风湿患者几种NSAID药物联合用1 年，胃镜观察发现，胃黏膜糜烂占30%，消化道溃疡占10%。

（二）预防及处理1、NSAID药物造成不良反应后一般应在减量的同时，服用胃黏膜保护剂，如果胶铋等。

当然对严重的胃出血应停药，并及时对症处理。

2、用下列药物可防止消化系统的不良反应。

（1）服咪索前列醇商品名为喜克溃治疗溃疡和用NSAID药物治疗胃肠病变及急性应急性溃疡等效果较好。

咪索前列醇是一种人工合成的前列腺素E衍生物，作用是抑制胃酸分泌和增强胃肠黏膜的保护作用，应用剂量是200mg。

每日4次。

（2）H受体拮抗剂在促使NSAID消炎药诱发胃黏膜损伤的诸多因素中，胃酸起一定的作用。

有些学者认为胃酸可增加NSAID在胃内的吸收，加重胃黏膜损伤。

雷尼替丁0.15g/次,饭前服用。

（3）硫糖铝和胶体次枸橼铋120-240mg/次，每月2次。

NSAID引起的不良反应，除上消化道的反应外，尚有造血系统、泌尿系统及中枢神经系统的表现，有些药物如非普拉宗还会造成严重的皮肤损害。

三、皮质类固醇激素的不良反应在长期大剂量应用类固醇激素后，有些患者出现类肾上腺皮质功能亢进综合征。

表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛等症状,停药后症状可自行消失,类固醇激素可抑制机体防御功能,诱发感染，长期应用还可引起骨质疏松、肌肉萎缩、股骨头缺血坏死等，因此在控制症状后逐渐减量，防止发生反跳现象和停药症状。

疼痛治疗中应用类固醇药量一般一个疗程用药相当于5-7.5mg地塞米松（利美达松12mg），无明显药物反应。

如慢性疼痛1个月以上反复注射此类药物亦会产生以上症状，应引起注意。

严格掌握适应症。

四、中药的不良反应在疼痛治疗中，中药制剂的应用很多。

有口服、注射、外敷、熏蒸等多种用药方式和方法，造成不良反应的常见药物有复方丹参液、复方当归注射液、复方威灵仙注射液、天麻注射液等以及种类繁多的外用药。

中药制剂发生不良反应的机制尚不明，可能与制剂的纯度、质量、患者过敏体质以及给药速度快、剂量偏大有关。

（一）口服及静脉给药的不良反应1、临床表现轻者寒战、发热、全身瘙痒、咳嗽、心慌、呕吐、重者面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、血压下降、心率增加、呼吸困难、头晕等。

2、处理应立即停止用药，静脉注射肾上腺素0.5mg，地塞米松5-10mg，50%葡萄糖20ml+10%葡萄糖酸钙10ml+Vit Clg，如有呼吸困难，及时有效的供氧。

（二）用药的不良反应1、临床表现接触性皮炎，一般出现为粟粒关红色丘疹，面部皮肤红肿、热灼痒，重者可造成丘疹、水疱、糜烂、液体渗出。

2、处理停止用药，对症治疗。

五、晕针在疼痛治疗中，由于患者精神紧张过度，对疼痛刺激敏感，以及体弱多病或老年患者等多方面的原因。

赞成一时性的晕针现象。

（一）临床表现患者在治疗过程中或治疗停止后，突然出现表情淡漠、面色苍白、晕倒现象、血压下降、心率增快等症状。

（二）预防及处理1、对精神过度紧张的患者，除做好思想工作外，最好采取卧位治疗。

2、对老年体弱患者，行硬膜外间隙注药后，不要急早坐起和站立，以免发生体位性低血压。

3、医生操作时，尽量让患者目光避开，以免诱发晕针。

4、一旦发生晕针现象，立即停止治疗，让患者平卧，保持呼吸道通畅，吸氧，重者开放静脉通路。

第二节疼痛治疗中常见并发症一、感染在疼痛治疗过程中虽然进行了严格的消毒，但仍有发生感染的可能，尤其是门诊治疗，大多数患者治疗后不使用抗生素。

（一）临床表现确认疼痛治疗而引起的感染和其他症状。

例（二）预防及处理1、严格无菌操作：1）对皮肤破损处应避开；2）硬膜外间隙注药及关节腔注药要在无菌操作间施术；3）穿刺后针孔要敷盖，24h内勿浸水。

2、严格器械消毒，不要一针多用。

3、没有批号的中药制剂要慎用。

对打开较久的药物应丢弃。

4、做硬膜外间隙注药、关节腔注药，半月神经节阻滞及深部或重要区域的治疗应在病房住院治疗，以便观察病情变化，及时得到治疗。

5、一旦出现感染，除全身应用抗生素外，对于表浅的化脓性感染可切开引流，对大关节腔感染及化脓性脑脊膜炎，可用小剂量的抗生素直接注入关节腔及蛛网膜下隙中。

二、张力性气胸是由于在治疗操作时损伤肺组织，造成肺裂伤口或胸膜腔相通且形成活瓣。

随着病人的呼吸运动，胸腔内的空气不断增加，压力增高而形成。

常见于星状神经节阻滞、肋间神经阻滞、前斜角肌间隙臂丛神经阻滞以及肩胛骨内侧缘的痛点阻滞等。

（一）临床表现及诊断患者在治疗进针时出现放射性胸痛咳嗽，短时间内（2h左右）发生呼吸困难、紫绀、缺氧、烦躁不安。