第七章_结膜病吴承杰

五、实验室检查 1．细胞学检查：结膜刮片染色镜检。 （1）了解炎症细胞的类型和分布，有助于结膜炎 的鉴别诊断。 （2）细菌性感染时，嗜中性粒细胞增多。 病毒性感染时，单核细胞尤其是淋巴细胞为主。 衣原体感染时，等量的中性粒细胞和淋巴细胞， 细胞胞浆内见到包涵体。 过敏性结膜炎时，大量嗜酸性和嗜碱性粒细胞。 干眼病时，可见眼表上皮角化。
※结膜充血和睫状充血的鉴别
结膜充血
①起源 表面的结膜血管
睫状充血
角膜缘深层血管网
②颜色 ③部位 ④推动结膜 ⑤滴入0.1%肾上腺素 ⑥充血原因
鲜红色 深红色 靠近穹窿部越明显 靠近角膜缘越明显 充血血管随结膜移动 不随结膜移动 充血消退 结膜炎 充血不消退 角膜病、虹膜病、
2．分泌物增多 炎症刺激引起泪腺分泌系统分泌增多，并增加炎 性渗出物。不同病因的结膜炎引起不同性状的分泌 物。 （1）细菌性：呈浆液性、粘液性或脓性。 （2）病毒性：呈水样或浆液性。 （3）过敏性或干眼病：呈粘稠丝状。
4．滤泡形成 （1）结膜下的腺样组织受刺激后引起的淋巴增殖， 为结膜上皮下淋巴细胞的局限性聚集。 （2）表现为结膜表面的白色或灰白色的半球形隆起。 （3）裂隙灯下所见：小血管在“小丘”边缘绕行，而 中央无血管。 （4）见于多数病毒性结膜炎、所有衣原体性结膜炎 （除了新生儿性包涵体性结膜炎外）和部分寄生 虫性结膜炎。
（二）成人淋球菌性结膜炎 1．感染途径：多为生殖器—手—眼的途径而感染。 2．临床表现 （1）潜伏期为10小时至2~3天。 （2）症状和体征与新生儿相似，但相对较轻。 3．诊断及治疗 诊断方法及治疗原则同新生儿淋球菌性结膜炎。
实验室检查 可见淋球菌
（三）脑膜炎球菌性结膜炎 1．感染途径：最多为血源性播散感染。 2．临床表现 （1）儿童比成人多见。 （2）潜伏期仅为数小时至1天。 （3）症状与成人淋球菌性结膜炎相似。 （4）可发展成败血病、脑膜炎，危及生命。 3．诊断及治疗 同成人淋球菌性结膜炎。
6．结膜水肿 结膜血管扩张→血管通透性改变→渗出液→ 引起疏松的结膜及结膜下组织水肿。
7．结膜下出血 腺病毒、肠道病毒等致病菌所致的严重结膜 炎，除结膜明显充血外，还可出现点状或片状 的球结膜下出血。
8.结膜肉芽肿：霰粒肿等 9.结膜瘢痕：损害累及基层 10.假性上睑下垂：肥厚，重力作用 11.耳前淋巴结肿大：病毒感染，但早期无
第五节 免疫性结膜炎 免疫性结膜炎曾称为变态反应性结膜炎，是结 膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。分型： 1、 由体液免疫介导的免疫性结膜炎，呈现速 发型。如春季角结膜炎。 2、由细胞介导的则呈现迟发型，常见有泡性 结膜炎。 3、眼部大量用药可引起医源性、过敏性结膜 炎等，有速发型和迟发型。
二、病因 1．微生物感染 最常见，如细菌、病毒、衣原体、真菌和寄 生虫感染等。 2．非微生物性 （1）风沙、烟尘、紫外线等物理性刺激。 （2）医用药品、酸碱、有毒气体等化学性损伤。 3．肺结核、梅毒等全身疾病引起结膜炎。 4．过敏反应等免疫性病变引起结膜炎。
三、分类 （一）按病因分类 1.细菌性 2. 病毒性 3. 衣原体性 4.免疫相关性。 （二）按病程分类
2．病原学检查 （1）结膜分泌物涂片，病原体培养、分离和鉴定， 以区别细菌、衣原体、病毒和真菌的种类。 （2）通过药物敏感试验，以助选择有效药物。 （3）应用免疫荧光、酶免疫测定、多聚酶链反应 （PCR）等方法来检测病原体的抗原。 （4）测定结膜炎急性期和恢复期血清中抗体的效 价，有助于诊断病毒性结膜炎，特别是单纯疱 疹病毒性结膜炎。
二、包涵体性结膜炎 （一）病因： 由D~K型沙眼衣原体，经性接触或产道感染。 （二）临床表现 1．成人： （1）多见于青年人，潜伏期为3~4天。 （2）眼不适感、眼红。 （3）粘液脓性分泌物。 （4）穹窿部有很多滤泡，以下方为著，可有乳 头增生。 （5）无炎性假膜形成，不发生瘢痕。 2．新生儿 （1）2~3个月内无滤泡形成。 （2）有大量粘液脓性分泌物，可有假膜。
一、沙眼（trachoma）
（一）定义： 由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎。 （二）病因： 由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。
急性期
慢性期
（三）临床表现 1．急性发作期： （1）眼红、痛、异物感，流泪。 （2）较多粘液脓性分泌物。 （3）睑结膜乳头增生，上下穹窿部结膜布满滤泡。 （4）常伴耳前淋巴结肿大。
六、治疗原则 首先去除病因。治疗以局部给药为主，必 要时可辅以全身用药，急性结膜炎切勿包扎 患眼。 1．滴眼液点眼。 2．眼膏涂眼。 3．冲洗结膜囊。 4．全身用相应药物。
第二节 细菌性结膜炎（bacterial conjunctivitis） 临床上根据发病的快慢，将细菌性结膜炎可 分为三大类。 一、超急性细菌性结膜炎。 二、急性细菌性结膜炎。 三、慢性细菌性结膜炎。
一、超急性细菌性结膜炎 （hyperacute bactevial conjutivitis） （一）新生儿淋球菌性结膜炎 1．感染途径：主要为出生时由患有淋球菌性阴道 炎的母体产生感染。 2．临床表现 （1）出生后2~3天发病。 （2）畏光、流泪、眼胀痛。 （3）结膜、眼睑高 度充血、水肿。
（4）大量黄色脓性分泌物，不断流出称“脓漏眼”。 （5）可形成炎性假膜。 （6）易引起角膜感染、穿孔等严重并发症。 （7）常伴有耳前淋巴结肿大和压痛。 3．诊断 根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片，可查 见多形核白细胞和淋球菌。 4．治疗 （1）立即冲洗结膜囊，局部应用青霉素类药物。 （2）全身应用青霉素类药物。
三、慢性结膜炎 （一）病因：各种原因引起的结膜慢性炎症。 分为感染性和非感染性二类。 （二）临床表现 1．眼痒、异物感和眼疲劳。 2．结膜轻度充血。 3．少量乳头增生和滤泡形成。 （三）治疗：病因治疗。 可给予抗生素眼 液或眼膏。
第三节 衣原体性结膜炎
概述： 1．衣原体是细菌与病毒之间的微生物。 2．具有细胞壁和细胞膜，以二分裂方式繁殖。 3．可寄生于细胞内形成包涵体。 4．引起人眼结膜炎的为沙眼衣原体， 包括：（1）沙眼 （2）包涵体性结膜炎 （3）性病淋巴肉芽肿性结膜炎等。 5．衣原体对四环素或红霉素最敏感。
（六）临床分期 1．我国1979年分期法 Ⅰ期（进行活动期） （1）上睑结膜见有乳头和滤泡。 （2）上穹窿部结膜模糊不清，有角膜血管翳。 Ⅱ期（退行期） （1）上睑结膜开始出现瘢痕，或大部分变为瘢痕。 （2）仅留少许活动病变。 Ⅲ期（完全瘢痕期） 活动病变完全消失，全部为瘢痕，无传染性。
2．国际上常用Mac Callan分期法。 Ⅰ期（浸润初期） （1）上睑及穹窿结膜充血肥厚。 （2）有初期滤泡及早期角膜血管翳。 Ⅱ期（活动期） 上睑结膜有明显的乳头、滤泡，并有角膜血管翳。 Ⅲ期（瘢痕前期）：同我国Ⅱ期。 Ⅳ期（瘢痕期）：同我国Ⅲ期。 （七）治疗： 1 ．全身及局部用抗生素。 2 ．手术矫正沙眼并发症。
※ 大量的脓性分泌物呈淋球菌性结膜的特征性表现。
3．结膜乳头增生 （1）结膜上皮过度增生和多形核白细胞浸润。 （2）表现为结膜表面出现红色点状突起。 （3）裂隙灯下所见：顶部中心有扩张的毛细血管， 并呈轮辐样向周边散开。
（4）为结膜炎的非特异性体征，多见于睑结膜。 （5）大于1mm的巨大乳头，多见于春季结膜炎、 过敏性结膜炎和结膜对缝线、角膜接触镜等 异物的刺激反应。
5．结膜真膜和假膜 （1）由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病原体和富含 纤维蛋白性的渗出物混合后，在结膜表现凝结而成。 （2）形成真膜还是假膜，与渗出过程中结膜的反应程 度不同有关，反应重时形成真膜。 （3）真膜与其下的结膜上皮结合牢固，不易剥离，强 行剥离时易出血；见于白喉杆菌性结膜炎等。
（4）假膜与其下结膜上皮结合相对疏松，易剥离； 见于β—溶血性链球菌性结膜炎、婴幼儿的腺病毒 性流行性角结膜炎和原发单纯疮疹病毒性结膜炎等。 8．耳前淋巴结肿大和压痛 常见于较重的病毒性结膜炎，是与其它结膜炎的 重要鉴别点。
（四）诊断：沙眼诊断至少要符合下列中的二项。 1．上睑结膜滤泡。 2．角膜缘滤泡及后遗症。 3．典型的睑结膜瘢痕。 4．角膜缘上方血管翳。 ※ 实验室检查有助于明确沙眼的诊断。
结膜瘢痕
睑球粘连
（五）鉴别诊断 1．慢性滤泡性结膜炎： 无瘢痕，无角膜血管翳 2．春季结膜炎： （1）睑结膜增生的乳头大而扁平。 （2）上穹窿部无病变。 （3）无角膜血管翳。 （4）结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞。 3．包涵体性结膜炎： （1）滤泡以下穹窿部和下睑结膜显著。 （2）无角膜血管翳，无瘢痕。
（三）诊断 1．临床表现。 2．分泌物涂片镜检，见单核细胞增多。 （四）治疗 1．抗病毒眼液。 （1）0.1%疱疹净。 （2）0.3%无环鸟苷。 （3）4%吗啉双胍等，每小时一次点眼。 2．一般不需使用抗生素。 3．糖皮质激素滴眼剂，可减轻角膜病变。 4．局部冷敷、使用血管收缩剂，可缓解症状。
二、流行性出血性结膜炎 （一）病因：由70型肠道病毒感染所致。 （二）临床表现 1．眼睑及结膜充血、水肿，睑结膜滤泡形成。 2．球结膜点、片状出血。 3．耳前淋巴结肿大。可出现爆发性流行。 （三）诊断：据临床表现不难诊断。 （四）治疗：同流行性角结膜炎。
1. 急性：＜3周 2. 亚急性 3. 慢性＞3周等。 （三）按结膜病理反应的主要形态分类 1.乳头性 2. 滤泡性 3. 膜性 4. 瘢痕性
5.肉芽肿性 6.非肉芽肿性等。
四、临床表现 （一）自觉症状 1．眼部异物感、烧灼感、发痒和流泪等。 2．角膜受累时，可出现眼痛、畏光。 （二）体征 1．结膜充血 结膜表层的血管充血，呈鲜红色，越靠近穹 窿部越明显。
二、急性细菌性结膜炎又称急性卡他性结膜炎（红眼病）。 （一）病因：常见为肺炎链球菌、koch-weeks杆菌、 流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌等。 （二）临床表现 1、潜伏期1－3天 2、春秋季节散发或流行于集体场所。 3、眼痛、畏光、流泪、异物感。 4、结膜明显充血，多量脓性分泌物。 5、严重者可有假膜，无滤泡及乳头增生，无耳前淋巴 结肿大。 （三）诊断：临床表现及分泌物涂片见中性粒细胞和细菌。 （四）治疗：1、生理盐水、3%硼酸溶液冲洗结膜囊， 2、抗生素眼液：利平、氯霉素、氧氟沙星等 3、金霉素、红霉素、四环素眼膏 4、切忌包眼