业务查房记录 Word 文档
(业务管理)业务查房记录
查房记录：
护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者姓名：床号：性别：年龄：
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手术室业务查房记录范文
手术室业务查房记录范文时间：2021年9月20日地点：XX医院手术室主持人：王医生参与人员：护士长李护士、护士小张、护士小王参与手术室业务查房的医生：王医生、张医生、李医生患者情况：1. 张先生，男，33岁，因右肩关节脱位行关节复位手术。
术后恢复良好，生命体征稳定，无不适感。
2. 李女士，女，27岁，因盲肠炎行阑尾切除手术。
手术过程顺利，术后无并发症出现，生命体征平稳。
3. 王先生，男，45岁，因胆囊结石行胆囊切除手术。
手术进行顺利，术后患者病情良好，术后恢复良好。
业务查房内容：1. 查看手术室设备：确保手术室内的各种设备齐全，无损坏和异常情况。
2. 检查手术器械：检查手术器械的清洁和消毒情况，确保手术器械的卫生安全。
3. 观察手术室环境：注意观察手术室内的温度、湿度和洁净度，确保手术室内的环境符合手术要求。
4. 记录患者情况：详细记录患者手术情况、术后恢复情况和生命体征变化，定期观察患者情况。
5. 沟通交流：与护士长和护士沟通交流，及时了解手术室内的各项情况，确保手术室的正常运行。
6. 护理措施：指导护士对术后患者进行适当的护理，确保患者恢复顺利。
7. 安全隐患排查：对手术室内的安全隐患进行排查，确保手术室内的安全。
业务查房记录：1. 手术室设备：今日查房时，发现手术室内的各种设备齐全，无损坏和异常情况。
2. 手术器械：手术室内的手术器械清洁、消毒情况良好，未发现异常。
3. 手术室环境：手术室内的温度、湿度和洁净度符合手术要求，环境良好。
4. 患者情况：张先生、李女士、王先生三位患者手术顺利，术后恢复良好，生命体征稳定。
5. 沟通交流：与护士长和护士进行了沟通交流，了解手术室内的各项情况，确保手术室的正常运行。
6. 护理措施：指导护士对术后患者进行了适当的护理，确保患者恢复顺利。
7. 安全隐患排查：对手术室内的安全隐患进行了排查，确保手术室内的安全。
总结：今日手术室业务查房结束，整体情况良好。
护理业务查房记录(模板)
时间：
202X-X-XX18:00
地点：
主持人：
记录人：
查房内容：
参加人员：
实习生：
护士：
护师：
查房目的：
病例资料：
(XX护士)
病例介绍：
XX床，XXX,女性，XX岁，住院号：主
要诊断：
因“主诉”于XXX入院，入院时情况，既往病史，入院后主要检查、检验的阳性结果，入院后的主要治疗护理措施，病情的转归情况，查房前的情况。
护理诊断：
护理措施：
知识拓展
XXX(护师)：XXX的相关知识及护理要点
1、定义：
2、常见疾病：
3、主要症状：
4、护理：
(1)休息与运动：
(2)饮食护理：
(3)用药护理：
(4)心理护理：
(5)病情观察与护理：
(6)基础护理：
（7）去除和避免诱发因素护理：
讨论
总结
业务查房记录
查房人：病历报告人：病历号:
床号：性 别：年龄:
查房人：病历报告人：病历号:
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查房
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业务查房记录Word版
1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年 11月16 日）[相关因素]
[护理目标]患者水肿减轻或消退
[护理措施]
（1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位
（2）注意饮食 限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素
（5）告诉患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物。注意保暖，避免受凉
[评价]患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药
（4）提问和分析：
1.郑利娟问：如何早期发现糖尿病肾病？
护士 李雪 回答：微量蛋白尿检查：定量检测计时尿液（24小时的尿标本）中的微量白蛋白
2.郑利娟问： 每日钠盐摄入量是多少 ？
[护理目标]患者皮肤无破损
[护理措施]
（1）指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤
（2）卧床休息时，可抬高下肢
（3）保持床单位的清洁干燥
（4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤
（5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃
[评价]患者皮肤无破溃
4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015 年11 月 16 日）[相关因素]
1、2007年2月，美国国立肾脏病基金（NKF）发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南
护士 徐颖 回答：钠盐摄入量少于3g/d
3.郑利娟问：糖尿病肾病的临床表现？
护士 韩春媛 回答：蛋白尿，水肿和肾病综合症，高血压，肾功能衰竭，贫血
4.问： ？
护士 回答：
5.问： ？
护士 回答：
6.问： ？
护士 回答：
7.问： ？
护士 回答：
（五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容：
业务查房记录
[护理目标]患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法
[护理措施](1)告诉患者糖尿病肾病的相关知识
（2）向患者强调合理饮食对本病的重要性
（3）根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动
（4）定期监测血糖，复查肾功能和电解质
[护理目标]患者可适当活动
[护理措施]
（1）向患者讲解适当活动的重要性
（2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量
（3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时停止运动
（4）自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊
[评价]患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应
二、查房步骤
（—）听汇报病史：
1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为3.3mmol/L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。
业务查房记录(总8页)
2015 年 11 月护理部业务查房记录
科 室
肾内
日 期
2015/11/16
主 持 人
方伟
责任护士
郑利娟
主查人员
徐颖
记录人
徐静
患者姓名
韩恩宝
床 号
B11-50
诊 断
主任业务查房记录表(范本模板)
主任业务查房记录表(范本模板)
日期：_______
医院名称：_______
查房内容概述
此记录表用于主任医生进行查房时的记录，以便于查房内容的整理和追踪。
查房记录
姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______
诊断：_______ 入院日期：_______ 病床号：_______
生命体征
- 体温：_______
- 脉搏：_______
- 呼吸：_______
- 血压：_______
- 其他：_______
查体内容
- 一般状况：_______ - 皮肤黏膜：_______ - 呼吸系统：_______ - 心血管系统：_______ - 消化系统：_______ - 泌尿系统：_______ - 神经系统：_______ - 其他系统：_______ - 其他问题：_______
医嘱记录
- _______
- _______
- _______
注意事项
请记录查房过程中出现的重要问题、疑难病例、需注意的事项等。
总结
请对本次查房内容进行总结性描述，可以包括对病情发展、治疗效果等方面的评估。
签名
主任医生：_______
此为主任业务查房记录表的范本模板，具体使用时可根据需要添加、修改相关内容。
护理部业务查房记录
2013、01、25护理部业务查房记录科別:fi■伤科日期2013-01-25 主持人：责任护士：主査人员：考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓爼：床号：9床査房病例1右股竹粗隆骨折2左股柠裸上带折3左3、7肋柠1]■折,4左侧肩脚柠粉碎性卄折参加人员:护七长**性责任护士*环*^$科护士长护理部主任业务查房内容：1右股許粗隆柠折2左股骨课上卄折3左3、7肋卄11"折,4左侧肩脚骨粉碎性席折一、主持人（开场白）：^$位领导、科护士长、各■科护士长与护I：姐妹们大家下午好,欢迎各■位来参加11■伤科组织得业务查房。
今天我们选择得就是一例全身多处骨折得重症病例，虽然全身多处骨折就是我科得常见病，但就是其井发症多，死亡率、致残率高。
但若能及时给予恰当得治疗与护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。
希望通过这次査房,我们共同提高该病得医学相关知识，共同探讨治疗该病得措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护上组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下而由责任护士**汇报简要病史。
二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史：患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年] 月2日急诊入院,X检查示左3、7肋卄皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股fi■粗隆间it折。
头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。
颅内未见异常。
于1月2日以ft折病收入我科。
査体:神志淸楚，言语淸晰,两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有Icm皮朕裂伤,口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右骷关节被动活动无明显受限，扪及卄擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。
左股fi■下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及■擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显,远端感觉可。
T:36、0匕、P: iOO次份、R:20次/分、BP: lH/77mmHg。
业务查房记录文本
护理业务查房记录
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查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
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查房记录：
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查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者：床号：性别：年龄：
参加人员：
查房记录：
护理业务查房记录
查房时间：查房人：病历报告人：病历号：
患者：床号：性别：年龄：
业务查房记录
•10月27号尿常规：尿蛋白3＋
•10月27号电解质：钾l 钠l
•10月27号肾电示：肌酐l（44-133umol/l) 尿素氮 l（）尿酸l（208-428umol/l）
•10月30号24小时尿标本示：尿微量白蛋白24小时（24小时)
•10 月30号电解质：钾l 钠 mmmol/l
（三）［护理诊断］
1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年 11月16 日）[相关因素]
[护理目标]患者水肿减轻或消退
[护理措施]
（1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位
（2）注意饮食 限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素
[护理措施]
（1）指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤
（2）卧床休息时，可抬高下肢
（3）保持床单位的清洁干燥
（4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤
（5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃
[评价]患者皮肤无破溃
4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015 年11 月 16 日）[相关因素]
[护理目标]患者可适当活动
脏疾病”（DKD）所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如经肾穿刺病理
检查证实则称为糖尿病肾小球病变。
2、目前已证实MAU是肾脏病变的早期表现，同时也是全身内皮细胞功能紊乱和小血管病变的
重要标志。2007年美国肾脏病基金会（NKF）有关糖尿病CKD的指南建议：采用清晨点时
尿的ACR作为诊断DAU的标准方法，且确定了微量白蛋白尿的范围是ACR在30~300mg/g，
（3）病情观察 准确记录24小时的出入量、观察水肿情况，观察并记录生命体征的变化
业务查房记录
业务查房记录1. 引言业务查房是指医疗机构中的医生或者护士对病人进行巡诊、观察、询问等一系列操作，以了解病人的健康状况及治疗效果。
业务查房记录是医疗工作中的一项重要工作，不仅有助于医生对病情的了解和判断，还可以提供参考依据，以便更好地调整治疗方案和优化医疗服务。
本文档将介绍业务查房记录的内容、编写要点和注意事项，以帮助医护人员准确记录并合理利用查房记录。
2. 业务查房记录的内容业务查房记录通常包括以下内容：1.查房时间和地点：记录查房的具体时间和地点，以便追溯病情和医疗行为。
2.查房人员：记录参与查房的医生、护士和其他医护人员的姓名和职称，以便追溯责任和交流信息。
3.病历摘要：简要概述病人的基本信息、主要症状、体征和治疗方案，以便快速了解病情。
4.病人观察信息：详细记录病人的体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态等关键观察指标，以便评估病情和治疗效果。
5.医疗行为记录：记录对病人进行的医疗操作，如给药、换药、护理措施等，以便追溯治疗过程和效果。
6.病情评估：根据观察和医疗行为记录，对病人的病情进行评估，如改善、稳定或恶化等，以便调整治疗方案。
7.问题和建议：记录医生或护士对于病情和治疗方案的问题和建议，以便提供参考和改进医疗服务。
3. 业务查房记录的编写要点在编写业务查房记录时，需要注意以下要点：3.1 清晰、准确记录应该清晰明了，不含有歧义或模糊用语。
各项观察指标、医疗行为和病情评估应该尽量准确，避免主观判断和猜测。
3.2 客观、客户隐私保护记录内容应客观反映病情和医疗行为，避免个人偏见和不实描述。
同时，应尊重病人隐私，不泄露病人的敏感信息。
3.3 确保连贯性和完整性记录应当按照时间顺序编写，并保持连贯性和完整性。
避免漏写重要观察指标或医疗操作。
3.4 及时性业务查房记录应当尽量及时完成和提交，以确保记录的有效性和实用性。
延迟记录可能会导致信息遗漏和误解。
4. 业务查房记录的注意事项在编写业务查房记录时，需要注意以下事项：4.1 格式规范使用Markdown文本格式可以提高记录的可读性和整洁度。
业务查房记录
业务查房记录是医疗机构中医生对病患进行查房时所做的记录，通常用于跟踪病患的病情变化、治疗进展以及医疗计划的调整。
以下是一个可能包含的业务查房记录示例，供您参考：
业务查房记录
日期：
医生：
病区：
床号：
病患信息：
姓名：
年龄：
性别：
诊断：
入院日期：
住院天数：
主诉：
[病患主诉的症状、问题等]
体格检查：
[对病患的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸率、血压等]
实验室检查：
[列出相关的实验室检查项目和结果]
影像学检查：
[列出相关的影像学检查项目和结果，如X光、CT等]
病情评估：
现病史：[总结病患目前的病情和治疗过程]
体征：[描述病患的体征情况，如疼痛、体温、呼吸情况等]
实验室检查：[分析实验室检查结果，如血液、尿液分析等]
影像学检查：[分析影像学检查结果，如X光、CT扫描等]
其他：[其他与病情相关的信息]
治疗计划：
药物治疗：[列出所开的药物名称、剂量、用法等]
护理措施：[描述需要采取的护理措施，如换药、监测等]
检查和监测：[指定需要进行的后续检查和监测项目]
手术或操作：[如需要进行手术或其他操作，进行说明]
饮食：[指定病患的饮食安排]
交流和沟通：
与病患及家属的交流内容和结果。
与其他医疗团队成员的交流内容和结果。
问题和建议：
[列出可能存在的问题、需要解决的难题，以及对病患的进一步建议]
医生签名：
日期：
请根据您所在医疗机构的要求和实际情况进行适当的调整和定制。
业务查房记录应详尽、准确地记录病患情况和医疗计划，以便医疗团队进行有效的沟通和协调。
业务查房记录
5.问：？
护士回答：
6.问：？
护士回答：
7.问：？
护士回答：
（五）疾病知识总结、介绍、健康教育知识等内容：
最后，由郑利娟总结这次的护理查房的疾病知识，介绍该病的国内外新进展：
1、2007年2月，美国国立肾脏病基金（NKF）发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南
及专家建议》指出：既往临床常用“糖尿病肾病”（DN）这一专业术语应被“糖尿病肾
2015年11月护理部业务查房记录
科室
肾内
日期
2015/11/16
主持人
方伟
责任护士
郑利娟
主查人员
徐颖
记录人
徐静
患者姓名
韩恩宝
床号
B11-50
诊断
糖尿病肾病
参加人员
徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、
韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩
一、主持人：方伟
二、查房步骤
（—）听汇报病史：
1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为3.3mmol/L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。
血糖波动。本次护理查房制作得很精心，对患者的临床表现的诊断及护理措施分析很
清晰，语言简单易懂。但是患者的出院健康教育要更完善、丰富，达到延缓患者病情的
发展。望以后继续努力！
（七）主任讲评：
护理业务查房记录表
３、用药护理:①嘱患者遵医嘱服药,不可随意增加或减量、②如果发生低血糖,应立即采取措施,并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
4、心理护理:及时发现病人得心理问题,有针对性地进行心理护理,随时向病人通报疾病好转得消息,鼓励病人做自己力所能及得事情,减少病人得依赖性、指导家属充分理解病人,给予各方面得支持,从而纠正病人得心理障碍,树立战胜疾病得信心、
5、生活护理:协助满足患者生活需要,鼓励患者进行力所能及得生活自理;消除病人得悲观情绪,鼓励患者战胜疾病得信心。
６、用氧护理:注意用氧安全,告知患者及家属用氧得目得及注意事项。
四、护理目标
1、患者呼吸通畅,无呼吸困难发生。
２、患者皮肤完好,无褥疮发生。
3、置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善、
4、情绪稳定、生命体征平稳。
５、患者及家属了解疾病恢复期得知识。
6、能有规律性得排便。
7、患者情绪稳定,焦虑减轻。
二、护理诊断与问题
1、气体交换受损:与气道内粘液得堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关。ﻫ２、体温过高:与细菌引起肺部感染有关、
3、皮肤完整性受损得危险:与长期卧床有关、
4、焦虑:与担心疾病有关。
５、知识缺乏:缺少相关得用药与自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤得自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识得教育有关。
2、xx:严格控制输液速度。
3、ｘx:按时开窗通风、
八、各科护士长补充
1、ｘxｘ:(1)指导患者多饮水,有利于痰液得排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。