全麻下甲状腺全切除术喉返神经损伤的预防
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
游 离时 ，切 除时牵拉 张力 不要过 大 ，防止 喉返神经 连同 甲
状 腺后被膜 一同切 除。⑤避免 超声刀直接 接触神 经或距离 神 经过近 切断组 织 ，以防热 力对神经 损伤 。Ｍａ ｄ ｅ ａ等 报 道 由于超声刀头与喉 返神 经太近（ ３ ｍ） 约 ｒ 而引起暂 时性 喉 ａ
［】 Ｍａ ｄ Ｓ ｉ ｚ Ｍｉａ ，ｔａ ． ｉｅ —ａｓｓｅ ｅ ｋ ３ ｅ ａ Ｓ， ｈｍｉ Ｋ， ｎ ｍｉＳ ｅ １Ｖ ｄ ｏ ｓｉ ｄ ｎ ｕ ｔ ｃ ｓ ｒ ｅｙ ｆｒ ｔ ｙ ｏｄ ａ ｄ ｐ ｒ ｔ ｙ ｏｄ ｄｓａｅ ［１Ｂｉｍｅ ｕ ｇ ｒ ｏ ｈ ｒ ｉ ｎ ａ ａｈ ｒ ｉ ｉ ｓｓＪ． ｏ ｄ ｅ Ｐ ａｍａｏｈ ｒ ０ ２ ６ （ｕ ｐ ） ２ ５ ｈ ｒ ｃ ｔｅ ，２ ０ ，５ Ｓ ｐ ｌ １ ：９ —９ ．
例 （ ／１ ） ５ ８。
１ ２ 手术方法 ．
采 用气管 插管 全麻 。取 仰卧 位 ，头稍后
气 雾阻挡光 线及镜 头时可适 当放气 ，及 时退镜和 清洗擦拭 镜 头。④喉 返神经在 环 甲关节下 方入喉 ，当 甲状腺 已基本
仰 ，两 腿分 开 ，术者 站 在患 者两 腿 之 间。在 乳 沟 区胸骨
中 国 乡村 医药杂 志
腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤预防
叶 晓明 洪 晓 明 周连 帮 滕 晓平 （ 波市鄞州第 院 ３５０） 宁 二医 １ ０ １
甲状 腺背 侧并显 露喉返 神经 。
笔者认 为 ，为避 免喉返 神经损伤 需做 到 以下几 点 ：① 不做远 离 甲状 腺组织 的 甲状腺 下动脉 的集 束结 扎。在 分离 甲状腺 后部组织 时，上翻牵拉 甲状腺组织 的张力不要过 大， 以免造成神 经组织水 肿 。②充Ｈｇ，１ ｍｍＨｇ＝０． ３ Ｐａ １ ｋ ｏ在 左 右 乳 ３ 晕 上边 缘做 切 口，于乳 腺前 皮 下置 入套 管 ，直 视 下用超
甲状腺术中不同方法预防喉返神经损伤的临床研究
甲状腺术中不同方法预防喉返神经损伤的临床研究【摘要】目的：研究不同的预防方法对甲状腺患者喉返神经损伤作用的状况，找出最有效的预防方法。
方法：对553例采取甲状腺手术的患者进行研究，将所有患者分为手术中不显露喉返神经小组和显露喉返神经小组。
找出不同预防喉返神经损伤的方法的功效。
结果：不显露喉返神经小组的患者损伤为0.74%，显露喉返神经小组损伤为3.14%。
结论：合理的手术方法，在手术过程中显露喉返神经以及在手术之前进行详细检查结合的方法可以有效的减少患者出现喉返神经损伤的状况。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；降低损伤【中图分类号】R653 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3343-02喉返神经的损伤是甲状腺手术完成之后发生频率较大的疾病，一旦出现这种状况会给患者带来巨大痛苦，因为会出现摄入食物时咳嗽，发音不便以及嗓音沙哑等由单侧喉返神经损伤带来的影响，还可能会出现呼吸受阻或缺氧休克等由双侧喉返神经损伤带来的严重后果。
所以研究不同方法预防喉返神经损伤在临床指导上有重大意义。
本文通过对553例经过甲状腺手术的患者进行分析，探究最有效的预防喉返神经受伤的途径。
1资料与方法1.1 一般资料将553名在甲状腺手术中喉返神经受损的患者作为研究对象，其中9名未分化癌患者，78名甲状腺乳头癌患者，双侧和单侧甲状腺肿患者分别为212和236名，18名甲亢患者。
男女比例为303/250，平均年龄为45.7岁。
1.2方法在所有患者中，不显露喉返神经小组的患者有267名，显露喉返神经小组的患者有286名，对500名患者采用颈丛麻醉的，对53名患者采用全部麻醉的方法。
进行甲状腺手术的时候不要接触喉返神经，分离时要注意顺着甲状腺的外壁薄膜进行[1]。
在寻找喉返神经的时候要注意在割断甲状腺悬韧带后，沿着其向下割断中动脉和上动脉，然后在下动脉中顺着食道沟到达环甲膜靠近喉道的地方进行寻找。
2结果患者的喉返神经在不显露喉返神经小组和显露喉返神经小组中损伤的比例有明显的区别，如表1。
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防作者：张奕来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】目的对甲状腺手术中喉返神经损伤的原因进行分析，并探讨预防措施，提高治疗效果。
方法选择我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回顾性分析临床资料，对喉返神经损伤的造成原因进行分析，并探讨预防措施。
结果所选572例甲状腺手术患者，经治疗有562例患者痊愈，治愈率达到98.25%；有10例患者在手术后发生喉返神经损伤，发生率为1.75%，其中发生永久声音嘶哑的患者有1例。
结论为了减少甲状腺手术中喉返神经损伤的发生，医护人员必须熟练掌握喉返神经的局部解剖的特点，以及变异特点。
【关键词】甲状腺；手术治疗；喉返神经损伤；原因；预防措施文章编号：1004-7484（2013）-12-7274-02喉返神经（RLN）损伤是一种严重并发症，在甲状腺手术中的时有发生，据有关文献记载，甲状腺手术中的喉返神经损伤的发生率大约为1%-3%。
发生喉返神经损伤以后，容易导致患者出现呛咳、声音嘶哑、误吸等情况，严重时还会出现呼吸困难，给患者的正常日常生活带来很大的影响，甚至容易为患者留下终身的残疾。
目前，保护喉返神经已经成为各类甲状腺手术的重要目标之一。
对RLN损伤的发生机制进行研究，对手术中喉返神经损伤的预防，提高治愈率，防止不必要的医疗纠纷。
本研究选取我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回归性分析临床资料，探讨甲状腺手术中喉返神经损伤的发生原因，新报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院在2010年3月——2013年3月期间，在我院进行手术治疗的甲状腺疾病患者572例，其中男性患者118例，占20.63%，女性患者454例，占79.37%；年龄最小的16岁，最大的患者68岁，平均年龄为37.25岁；甲状腺病变及功能改变有：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺功能亢进。
甲状腺切除术中喉返神经损伤的探讨
３２ 喉返 神经 的解 剖 变 异 熟 悉 喉返 神 经 解 剖 变 ． 异 和移 位 ， 甲状 腺 手 术 中 是 否 损 伤 神 经 至 关 重 对
例 同时行对侧部分切除） 甲状腺癌联合根 治术 １８ ， ０ 例 。双侧 甲状腺次全切除或全切除、 甲状腺癌联合 根 治术 均 采用 全 麻 ， 甲状 腺 一 侧 腺 叶 切 除 以及 甲状 腺 部 分切 除术 采 用 颈 丛 阻滞麻 醉 。
３ 讨 论
要， 从迷走 神经分 出就有 变异Ｌ ， 的喉返神 经 由 ４有 Ｊ 颈 段 迷走 神 经 分 出 直 接 进 喉 ， 成 所 谓 “ 返 的喉 形 不 返 神经 ”本 组 永 久 性 声 带 麻 痹 中 有 １ 因 认 识 不 ， 例 足而造成损伤 ， 喉返神经在人 喉前存在 多种类 型分 枝情 况 ， 有报 道 称 可 有 １ ～５支 之 多 ， 有 分 枝 者 占 且 多数 。喉返 神 经 与 甲状 腺 下 动 脉 关 系 亦 不 恒 定 ， 常 见 的有 ：１ 神 经 位 于 动 脉 之 前 ； ２ 神 经 位 于 动 脉 （） （） 之后 ；３ 神 经或分支 在 动脉 分 支之 间交叉 行走 。 （） 本 组 位 于动 脉 之 前 占 ３ ％ ， 于动 脉 之 后 占 ３ ％ ， ０ 位 ２ 位 于动 脉 分 支之 间 占 ３ ％。 ８ ３３ 喉 返 神 经 暴 露 问题 在 是 否 暴 露 神 经 方 面 ， ． 曾有 不 同 看法 ， 赞 同 暴 露 者 认 为 喉返 神 经 变 异 较 不 多 ， 分 离显 露 神 经 过 程 中 增 加 损 伤 机 会 ， 应 采 在 故 取 保护 局 部 区 域 的方 法 以避 免 损 伤 。提 倡 者 则 认 为， 暴露喉返神 经能使 它免遭 永久性损 伤 ， 同时使 术者能在直视下进行操 作和止血 ， 即使在术 中发生 声音变化 ， 确定 神 经完 整或 小 分支 损 伤 的情况 在 下， 仍能按原方案完成手术 。 目前多数学者 对后 Ｊ 者持赞同态 度。作者认 为对于 不 同情况 还需 区别 对待 ：１对 良性病变 位于 甲状 腺前 面、 面 ， 甲 （） 侧 作 状 腺 局部 切 除 者 ， 需 暴 露 神 经 ， 无 以免 引起 牵 拉 、 出 血、 水肿等 ， 既简化 了手术操作 ， 同时给 以后万一再 次 手术 创 造 条件 ；２ 对 于较 大 甲状 腺 腺 瘤 、 即使 （） 或 为 良性 较小 腺 瘤 但 位 于 甲状 腺 背 面 、 极 ， 者 甲 下 或 状腺 二 次及 多 次 手 术 者 ， 好 暴 露 喉 返 神 经 ， 甲 最 因 状腺在气管 、 食管交界处 ， 丰富血 管网， 有 在暴露神 经后 ， 血管 网 可在 直视 下 安 全 地 处 理 ； ３ 可 疑 甲状 （）
甲状腺切除术中喉上神经损伤的预防
甲状 腺 疾 病 是 普 外 科 常 见 病 、 多发 病 ， 喉上 神 经 （ｕ ｅ ｓ ｐ — ｉｒ ａ ｙ ｇａ ｅ ｖ ，Ｓ Ｎ ｒ ｏ ｌｒ ｎ ｅ ｌ ｎ ｒ ｅ Ｌ ）损伤 是甲状 腺手 术的严重并 发 症之 一，一旦发生不仅给患者带来极大 的痛苦 ，影 响生活 质 量 ，还可 能引发 医疗 纠纷 。我 院对２ ７ 甲状 腺肿瘤 患者 １例 进 行了手术 ，发生暂时性喉上神经损伤５ 例， 占２ ３ ％ ．０ 。总结 其 发生 原因并探讨预 防措施 。 １ 资 料 与 方 法
医 疗 论 坛
Ｍ ｅ ｃ ｌ ｈ ａ ｍｅ ｔ Ｆ ｒ ｍ ｄｉａ Ｉ ｔ ｎ ｏ ｕ
中 国 民 族 民 间 医 药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ｃ ｍｅ Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｔ ｎ ｍｅ ｉ ｎ ｎ ｔ ｎ ｐ ａｍａ ｙ ｈ ￣ ｏ ｒ ａ ｆＥ ｈ ｏ ｄ ｉｅ ａ ｄ Ｅ ｈ ｏ ｈ ｒ ｃ ｃ ・ ６２・
侧腺 叶大部或次全切 除１ ９ ，双侧腺叶大 部切除７ 上神经 移位 者 ； 甲状腺 癌和可 疑癌 者 ，考虑 到手术 的彻 底 ３例 ８ 例 ，甲状腺癌联 合根 治术 （ 患侧 甲状腺近全切 除加 峡部切 除 性，不能保 留甲状腺后包膜 ；甲状腺再 次手 术、全麻下患者 加 对侧大部切 除术 ）３ 例。３ 例 甲状腺癌 联合根 治 （ １ １ 其中７ 不能配合发音者均需仔细解剖 喉上神经 ，全 程直视下操作。 例 术中冷冻 病理诊断者 由颈丛麻 醉改为全 身麻醉 ），７ 甲 例 这样既保护神经 ，又不致肿瘤组织残 留，即使误伤神经也能 亢手术采用全 身麻 醉，其 余均采用颈丛麻醉 。术 中未暴露 喉 及 时发现而采取补救措施 。对于显露 时间较 长的，应利用周 上 神 经 者 １ ７ ，均 为 良性 病 变 。余 １０ 术 中均 解 剖 暴 露 喉 边游离筋膜覆盖神经 ，以免术后水 肿或瘢 痕形成导致神经功 １例 ０例 上 神经 。显露 喉上 神经 的 甲状 腺手 术 ，结扎 患侧 甲状腺 上 能 障碍 。 动 、静脉及 中静 脉，气管前方切断峡部 ，游离 甲状腺 上极， ３ ２ 预 防喉 上 神 经 损 伤 的要 点 ． ． ． 开始显 露喉上神 经。一般在 甲状软骨 前上方约０ ４ ｍ 喉处 ３ ２ １ 熟悉喉上神经 的正常解 剖和变异 术 中无论暴 露或 ．ｃ 入 不暴露喉上神经 ，均必须熟悉 喉上神经 的解 剖和变异并能准 向上寻找 ，未显 露喉上神 经的 甲状腺手术则采用 喉上神经 区 域保护法 。 确辨认 。喉上神经变异较 多，与甲状腺 下动脉的关系复杂 ， １３ 统计学处理 ． 因此术者除具备 良好 的颈 部解 剖知识外，尚需要不断地临床 应用Ｓ Ｓ Ｉ． 软件包对数据行 ｘ２ ＰＳＯ Ｏ 检验 ，Ｐ ． ５ ≤００ 为差异 实践 ，才能在术中正确识别和解剖喉上神经 。 ３ ２ ２ 喉上神经 与 甲状腺解剖 关系 喉上 神经起 自迷走神 ．． 有统计学意义 。 经 下 神 经 结 ，经 颈 外 动 脉 的 内侧 向 前 下 走 向 甲状 舌 骨 膜 ，至 ２ 结 果 全组 喉上神经 损伤 率２ ３ ％ （ ／ １ ），均为暂 时性 喉 舌 骨 大 角 处 分 为 内 、外 两 支 ： 喉 上 神 经 内支 是 感 觉 纤 维 ，较 ． ０ ５２ ７ 上神 经损伤 ，其中未暴 露喉上神 经者４ 。损伤 原 因：未解 粗 ，在 舌 骨 大 角 下 与 喉上 动 脉 伴 行 ， 与 喉 上 动 脉 同穿 甲状 舌 例 支 剖 喉上 神经组 结扎 、钳夹 、 电灼和牵 拉各 ｌ 。解 剖组损 伤 骨 膜 入 喉 ， 内支 入 喉 后 可 分 为 ３ ： 上 支 支 配 双 侧 会 厌 及 部 例 ２ ，均 为术 中牵 拉所 致 。喉上神经损 伤经保 守治疗 ，随访 分 前 声 门壁 的粘 膜 ， 中 间 支支 配 杓 会 厌 襞 的 感 觉 ，下 支 向下 例 ５ ～３ 月经喉镜 检查证实 完全恢复 正常 。本组 喉上神经 损 行 与 喉 返 神 经 末 梢 相 连 管 理假 声 襞 区 。喉 上 神 经 还 支 配 杓 间 ｄ 个 伤５ ，解剖 神经组损伤 率为２ ０ ％（ ／ ０ ），未解剖神 经 肌 ，其 末 梢 终 于 下缩 肌 。 喉 上 神 经 外 支 是 运 动 纤 维 ，细 小 ， 例 ．０ ２ １０ 组损伤率０ ８ ％ （ ／ １ ），Ｐ Ｏ ６ ８（ ． ５ ． ５ １１７ ＝ ． ４ ＞０ ０ ），差异无 统 在 甲状腺上动脉 的背侧 下行 ，在 甲状腺软骨平面处位于咽下 缩 肌 表 面 的 气 管 旁 筋 膜 。沿 甲状 腺 上 动 脉 外 侧 下 行 。并 从 动 计学意义 。 脉深面转 向内侧 ，在 胸骨 甲状 肌的止点深面斜行 ，穿行咽下 ３ 讨论 喉上神 经损伤 是 甲状腺 肿瘤 手术 较 为常见 的并 发症 之 缩肌的部分纤维 ，到达 并支配 环 甲肌 。由于喉上神经 内外支 喉上神经分 内 （ 感觉 ），外 （ 动 ）两支 。若损伤外 支 的解剖位置不 同，在 甲状腺 手术 时多为损伤外支 。在处理 甲 运 会使环 甲肌瘫痪，引起 声带松弛、音调降低 。内支损伤，则喉 状 腺上极时如果 向上分离位置 过高，则有可能损伤 内支 。喉 部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水 时，容易误咽发生呛咳。故 上神经外支损伤 多发 生在 处理 甲状 腺上极血管时 ，因此 ，熟 如何在 手术过程 中预防喉上神经 的损伤 具有重要意义 。喉上 悉 甲状 腺上极廊管与 喉上 神经 的解 剖关系尤为重要 。国内曾 志成等对 国人喉上神经解 剖研 究得出喉上神经外支与 甲状腺 神经的保护 方法 有显露保 护法和非显露的神经区域保护法 。
甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
喉返神经损伤的原因分析及预防
导尿术是一项常规的护理操作。
手术和术前导尿本身都是应激源,可引起患者不同程度的生理和心理应激反应,且应激反应随着手术时间的临近逐渐加剧。
心理应激可导致神经系统痛觉过敏,加上插管本身对尿道的刺激,可给患者造成极大痛苦,由于尿道有丰富的神经支配,自主神经和感觉神经分布于整个尿道,留置导尿患者可出现膀胱痉挛,耻骨上区、膀胱三角区受刺激而引起尿道口疼痛[1]。
手术麻醉前患者处于高度紧张状态,此时进行导尿,由于尿管刺激尿道括约肌,可引起尿道括约肌强烈收缩,尿道阻力增大,导致尿管通过困难,从而加重了对尿道黏膜的损伤[2]。
利多卡因凝胶可减轻尿道黏膜损伤,常规方法使液体石蜡棉球润滑导致尿管前端,再将尿管缓慢插入。
液体石蜡只能起到润滑的作用,不能减轻尿管对尿道神经的刺激,也不能降低尿道神经的敏感性,因此插管时患者非常痛苦。
利多卡因凝胶为一种白色的粘稠液体,主要成分是盐酸利多卡因,表面麻醉效果好,对黏膜表面有局部麻醉作用,对黏膜无刺激性,能较好地黏附于尿管表面,可起到阵痛作用,使痛阈提高,缓解导尿时引起的膀胱痉挛及尿道口疼痛,减少尿道阻力,减轻对尿道黏膜的损伤,降低尿道神经对尿管刺激的敏感性,有效降低患者的痛苦和不适[3]。
临床观察效果表明,利多卡因凝胶用于导尿术可减轻对尿道黏膜的损伤,减轻患者痛苦,又能顺利插管。
利多卡因凝胶在纤维胃镜检查中已被广泛应用,且费用低,使用简便安全,不会对人体产生毒副反应,具有较好地预防疼痛作用。
本组显示利多卡因凝胶术可明显减轻患者插尿管时的痛苦和不适,且安全方便。
参考文献:[1] 蒋芝英,甘明艳.手术前患者导尿时机的研究[J].护理研究,2004,18(5A):7592760.[2] 薛素兰,苏美容.润滑浆预防留置鼻胃管时疼痛与不适的效果观察[J].护理研究,2005.19(2A):22822.[3] 赵宝昌,崔袖秀云.疼痛学[M].第3版.沈阳:辽宁教育出版社,2000:5312532.(收稿日期:2008201220)喉返神经损伤的原因分析及预防高 军,张 凯,马 骏(抚顺市中心医院,辽宁抚顺113003)[摘 要]目的:分析甲状腺手术造成喉返神经(RLN)损伤的原因,探讨术中预防损伤的方法。
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会
甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会【摘要】目的：评价甲状腺手术中喉返神经损伤的预防；方法：将手术治疗的甲状腺疾病患者258例分为暴露喉返神经的治疗组和不暴露喉返神经的对照组。
比较两组间喉返神经损伤的发生率;结果：治疗组123例，术后出现声嘶9例；对照组135例，术后出现声嘶12例，两组比较差异无统计学意义。
但在甲状腺癌，二次手术中，两组比较差异有统计学意义；结论：巨大甲状腺肿瘤、二次或多次手术及甲状腺癌应暴露喉返神经。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。
是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。
2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。
现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组共258例，男189例，女69例。
年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。
治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。
两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。
1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。
解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。
本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm 范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。
甲状腺手术中的喉返神经保护
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
甲状腺手术中喉返神经损伤的预防(附50例报告)
２８ ５
准海 医 药 》 ２ １ ００年 ５月 第 ２ ８卷 第 ３期
ＪＨ ａｈｉ ｄ Ｍａ ０ ０．ｏ． ８ Ｎ ． ｕｉ ａ Ｍｅ ． ｙ２ １ Ｖ Ｉ ２ ． ｏ３
甲状 腺 手 术 中喉返 神 经 损 伤 的预 防 （ ５ 报告 ） 附 Ｏ例
许 向 东， 李
【 摘
一
平 ， 日进 汪
胸廓上 Ｉ汇人头臂静脉 ， Ｓ Ｉ 与气管前 壁有较 宽间隙， 与气管侧方
的喉返神经有更远的距 离 ， 其问充满疏松组织。续上述 操作 ， 将甲状腺 向内上方牵引 ， 以蚊式钳 在 甲状腺 下动脉进入 甲状 腺处 的下方作 数次短距离纵 向分撑动作 ， 将疏松组织分 开， 则
极 易 暴露 喉 返 神经 ， 喉 返 神 经 向上 紧贴 甲状 腺 后 壁分 离 ， 顺 可
贴甲状腺 固有筋膜由外 向内紧贴 两层 被膜之 间进 行分离 ， 在 固有筋膜上结 扎切断小血管分支 ， 将结扎血管 、 松结缔组 织 疏
连 同外 科 包 膜 一 并 推 离 甲 状 腺 ， 与 上 下 极 的 处 理 相 接 续 。 并
１３ 手术方 法 ．
甲状腺 次全切 除 ２ ７冽， 中 ３例行 双侧 甲 其
侧 后 方 寻 找 。 喉返 神 经 行 走 于 甲 状 腺 外 科 包 膜 背 侧 ， 们 在 我 甲状 腺 手 术 中 ， 理 中静 脉 、 下 极 血 管 后 ， 甲状 腺 内 翻 ， 处 上 将 紧
１２ 麻 醉方 法 ．
麻醉 采用 颈神 经丛阻滞麻 醉 １ ， ２例 气管插
管全麻 ｌ ， ９例 颈神经丛阻滞麻醉 ＋气管插管全麻 １ 。 ９例
状腺次全切除 ； 一侧 甲状腺腺叶切除 ｔ 例 ； １ 甲状腺肿块切除 ９ 例， 其中 ｌ 甲状癌术后复发 ， 例 再次手术 ； 一侧 甲状腺 全切除 ， 对侧 甲状腺次全切除 ３例。术 中均常规解剖暴露喉返神经。 １４ 手术结果 ． 本组病例 中， 进行 各类 甲状 腺手术共 ５ Ｏ例 ， 出现暂时性喉返神经 损伤 １ ， 例 甲状癌术后复发再 次手术 者 ， 术后声音嘶哑 ， 术后 ３个月内恢复 ， 随访 ６个 月内恢复正常发
甲状腺术后并发症观察与护理
术后要避免暴饮暴食，以免引起胃肠道不 适和伤口疼痛。
心理护理
给予关心和安慰
术后患者可能会感到焦虑、紧 张、恐惧等不良情绪，家属和 医护人员要及时给予关心和安
慰，缓解患者的情绪。
鼓励积极面对
术后患者要积极面对疾病和治疗， 树立信心，配合医护人员的治疗和 护理。
指导自我调节
术后患者可以采取一些自我调节的 方法，如深呼吸、冥想、音乐等， 缓解心理压力。
05
其他并发症
甲状腺功能亢进危象
要点一
危象表现
高热、脉快，神经、循环及消化系统功能紊乱等。
要点二
护理措施
遵医嘱用药，物理降温，吸氧，静脉输液等。
低血钙抽搐
症状表现
口唇、四肢麻木，手足抽搐，甚至喉肌痉挛。
护理措施
立即静脉注射钙剂，口服钙剂，告知医生等。
甲状腺危象
症状表现
高热、脉快，神经、循环及消化系统功能紊乱等。
04
喉上神经损伤
发生机制
喉上神经损伤通常由手术过程中对喉上神经的牵拉、 压迫或离断所致，也可能是由于喉部水肿或血肿的压 迫。
在甲状腺全切或近全切手术中，喉返神经损伤的发生 概率相对较高。
临床表现
喉上神经损伤后，患者可能会出现声音嘶哑 、音调降低，严重时可能导致呼吸困难甚至 窒息。
有些患者还可能出现误咽、呛咳等症状，主 要是由于喉上神经损伤导致喉部感觉缺失和
02
呼吸困难与窒息
发生机制
出血及血肿
甲状腺手术后出血或血肿压迫气管，导致呼 吸困难甚至窒息。
气管受压
甲状腺肿瘤较大或甲状腺肿物压迫气管，术 后压迫未完全解除，造成呼吸困难。
喉头水肿
手术过程中刺激喉头，引起喉头水肿，导致 气道狭窄，引发呼吸困难。
甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防
甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防措施。
方法对88例甲状腺手术治疗的病例资料进行分析和总结。
结果无喉上神经损伤病例发生，喉返神经暂时性功能损伤1例(1.14%)。
术后3周恢复正常。
结论熟悉喉上、喉返神经的解剖，精细的手术技巧，可有效防止甲状腺手术中喉上神经和喉返神经的损伤。
【关键词】甲状腺;喉上神经;喉返神经;损伤由于甲状腺有丰富的血液供应，且喉上神经和喉返神经分别与甲状腺上、下动脉关系密切，若术中不慎损伤神经，将影响病的发音。
200001～200901我们共进行甲状腺手术88例，在熟悉解剖学的基础上，对手术方法进行改进，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组88例中男35例，女53例，年龄28～72岁。
巨大甲状腺腺瘤，患侧腺叶全切28例。
甲状腺乳头状腺癌，患侧腺叶全切、中央区淋巴结清扫、对侧腺叶大部切除24例，其中10例为再次手术。
结节性甲状腺肿，一侧腺叶全切、对侧腺叶大部切除18例。
原发甲状腺功能亢进，双侧腺叶大部切除18例。
1.2 甲状腺的显露 (1)全麻下肩部垫高，头部后仰，使下颌与地面保持垂直状态。
(2)在胸骨上缘一横指处作与皮纹平行的横弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘。
(3)在颈阔肌下游离皮瓣，上达甲状软骨切迹，下至胸骨上窝和锁骨上缘，并向四周牵开固定。
(4)沿胸锁乳突肌前缘将该肌与带状肌分离，直视下在带状肌中下1/3处缝扎颈前浅静脉的远近两端，在缝扎线之间逐层切断带状肌直至甲状腺外科被膜，在内、外被膜间的疏松结缔组织间游离带状肌群，上至舌骨下缘，下至胸骨上窝，并向上、下牵开固定。
此时，整个甲状腺的轮廓便清晰的暴露在手术野内。
1.3 甲状腺叶的游离充分游离甲状腺叶，使其处于松弛状态，有利于甲状腺上、下极的显露，在操作时，既不易损伤有关血管造成出血，又便于保证相关神经不受损伤。
甲状腺手术中喉返神经损伤的防治
熟 悉喉返神 经 的正 常解剖 及 变异 ， 甲状腺 叶 切除 或次 全切除 手术 中常规 在
解剖暴 露喉返 神 经 ， 根据 具体 情 况进行仔 细操 作 ， 避 免喉返 神经 损伤 的有 效方 法 。 是
【 中图分类号 】Ｒ６３ ． ５
【 文献标识码】Ａ
【 文章编号 】１７－ ７２２０ ）０ｃ－ ０３ ０ ６４ ０４（０８ １（） ０４－ ２
病变 有 完整 的 了解 ；２ 熟悉 解 剖结 构 ， （） 了解 神 经 变 异情 况 ， 高 手 提 术技 巧 ， 操作 轻柔 细致 ， 暴露 喉返 神经 者 ， 甲状腺 下动 脉为 标 志 对 以 寻找 喉返神 经是 常用 、 安全 的方 法 ， 分离 的方 向应 尽量 与 神经 一致 ，
全 切除手术 的 ３４ 甲状 腺疾 病患者 的临床 资料进行 回顾 性 分析 。结果 ６例 喉返神 经损 伤 ３条 ， 喉返神 经 总损伤 率 为 ０８ 。结 论 ． ％ 【 关键 词 】 甲状腺 手术 喉返 神经损 伤 防治
对采用解剖暴露喉返神 经方法行甲状腺腺叶切除或次
解剖 暴露 喉返神 经 １３条 （ 中 包 ２条喉不返 神 经） ０ 其 括 ，
声带 功能 恢复 。
３ 讨 论
３１ 喉返 神经损 伤 的原 因 ． 手术中最易损伤喉返神经 的部位 为气管食管沟 、喉返 神经与 甲状 腺下 动脉交 叉处及 环 甲膜后方 的喉返 神经人 喉处 。损伤 原 因 ：１喉 （） 返 神经 的解 剖 变异 大 Ｉ不 了解 其 正 常解 剖及 变 异 、 引 ， 移位 、 常导 致 对 其损 伤 ；２操 作粗 暴 、 （） 分离 不细 致 和切 断 、 压挫 伤 ， 挤 或术 中大 出 血慌 乱 中盲 目钳夹结 扎组 织致 损 伤 ， 腺体 部 分切 除后处 理残 叶时 或 缝扎 过 深致 伤 ；３ 处理 甲状 腺 背侧 时 ， 用 电刀 致 神经 电灼 伤 ， （） 使 本 组 即有 １ ；４术 中止 血不彻 底 ， 例 （） 术后疤 痕粘 连压 迫致 损伤 。 ３ 喉 返神 经损 伤 的预防 ． ２
甲状腺手术中喉返神经损伤的探讨
甲状腺手术中喉返神经损伤的探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨甲状腺手术中喉返神经损伤预防和处理的方法。
方法甲状腺手术者446例,其中未显露喉返神经343例，暴露喉返神经103例，观察喉返神经损伤的发生率。
结果 446例甲状腺手术中除3例为了证实是喉返神经,经钳夹引起声嘶,术后经营养神经药物治疗,术后两周后痊愈;余未见喉返神经损伤。
结论术中解剖喉返神经有助于减少喉返神经损伤。
【关键词】甲状腺手术;喉返神经;损伤甲状腺手术是外科常见手术，虽然手术原则已为大家所熟悉,且手术技巧不断完善，但由于颈部复杂的解剖区域,常会引起副损伤。
喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术严重并发症之一，损伤后会出现声音嘶哑,甚至窒息,给患者造成巨大的痛苦。
目前对于喉返神经损伤尚缺乏理想的治疗方法，因此手术中应倍加防范。
本文总结我院1990年1月-2008年1月446例甲状腺手术中预防RLN损伤的体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难甚至窒息死亡。
文献报道[1]国外文献报道永久性术中喉返神经损伤发生率0.5%～5%，国内报道为0.3%～9.4%。
本院1990-2008年行甲状腺手术446例，共发生一侧喉返神经损伤3例。
甲状腺手术446例，其中男99例，女347例;年龄18～71岁，平均42.3岁;良性病变412例，甲状腺癌34例。
暴露喉返神经103例(行甲状腺腺叶次全切除47例，腺叶切除56例)中损伤1例;不暴露喉返神经343例(行甲状腺腺体全切除96例，甲状腺腺叶切除247例)中损伤2例。
34例甲状腺癌采用全麻，其余均采用颈丛麻醉。
1.2 手术方法分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作。
显露喉返神经的，先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术;不显露喉返神经的，处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及甲状腺中静脉的方法同上，而对于甲状腺下动脉，则在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。
甲状腺手术中喉返神经损伤的防治
２０ ３ ５ ０ ３： ０
血小板下 降 １ ４例 占 ２ ％ ； 照 组 出 现 白 细 胞 下 降 ５例 占 ８ 对 １ ％ ， 小 板 下 降 １ 占 ２ 。２组 不 良反 应 发 生 率 比较 有 显 ０ 血 例 ％ 著 性 差异 （ Ｐ＜０ ０ ） 但 治 疗 组 １ 后 复 诊 ， 常 规 、 小 板 ．５ 。 周 血 血
甲状腺 手 术 中喉 返神 经 损伤 的 防治
谢 庆 ， 校 军 马
（ 浙江省 绍兴 第二 医院 ， 江 绍 兴 ３ ２ ０ ） 浙 １ ０ ０
［ 键 词 ］ 甲状腺 手 术 ； 返 神 经损 伤 ； 治 关 喉 防 ［ 图分 类 号 ］ Ｒ５ １ 中 ８ ［ 献标 识码 ］ Ｂ 文 ［ 章 编 号 ］ １０ 文 ０ ８—８ ４ （０ ８ １ —２ ９ —０ ８ ９ ２ ０ ）６ ４ ９ ２
经 ５例 ， 为 一 侧 损 伤 ， 中发 现 ， 中处 理 ， 均 术 术 现报 道 如 下 。 １ 临床 资 料
术 中 ， 颈 丛 阻 滞 下 手 术 ， 中采 用 喉 返 神 经 解 剖 区 域 保 护 系 术
法 ， 中患 者 及 时 提 醒 ， 中即 时 出 现 声 嘶 ， 血 管 钳 钳 夹 伤 ， 术 术 为 放 开血 管钳 处理 ， 后 １ 术 ～３个 月 后 恢 复 。２例 发 生 在 甲状 腺
全 组 喉 返 神 经 损 伤 共 ５例 。３例 发 生 在 甲状 腺 次 全 切 除
甲状 腺 手术 中 喉返 神 经 损 伤 是 甲状 腺 手 术 中 的 一 种 严 重 并发 症 ， 一 侧 损 伤 较 多 ， 侧 损 伤 极 少 。 １ ９ 年 １月 一 以 双 ９７ ２０ ０ ５年 １ ２月 本 院 共 施 行 甲状 腺 手 术 ２１８例 ， 损 伤 喉返 神 ３ 共
甲状腺手术中喉返神经损伤临床研究论文
甲状腺手术中喉返神经损伤的临床研究【摘要】目的查找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因，讨论喉返神经损伤的预防措施及损伤后的处理方法。
方法收集并分析557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的临床资料，分成手术中显露喉返神经组，手术中不显露喉返神经组。
寻找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因。
结果显露喉返神经组，喉返神经损伤的发生率为0.70%，不显露喉返神经组喉返神经损伤率3.36%。
结论熟悉喉返神经的解剖，完善术前检查（如b超，ct等），术前设计合适的手术方式，手术中显露喉返神经等可降低喉返神经损伤的发生率。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；避免损伤；处理方法甲状腺手术中，喉返神经损伤是常见的严重并发症之一，喉返神经单侧损伤可出现发音嘶哑，说话费力，进食呛咳等[1]，双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。
在甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率在0.6%-9.1%。
由于喉返神经损伤给病人带来巨大痛苦，甚至失去生命，所以如何避免甲状腺手术中喉返神经损伤在临床中非常重要。
我们收集557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的病例，分析手术中喉返神经损伤的原因，探讨避免避免喉返神经损伤的办法[2]。
1 资料与方法1.1 临床资料收集手术中喉返神经损伤病人557例的临床资料，男304例，女253例，年龄37-69岁，单侧结节性甲状腺肿237例，双侧结节性甲状腺肿213例，甲状腺乳头癌79例甲亢11例，未分化癌9例。
1.2 治疗方法显露喉返神经289例，不显露喉返神经268例，50例选择全麻，507例选择颈丛麻醉。
沿甲状腺固有被膜操作，游离保护喉返神经，于甲状腺外科被膜和固有被膜之间分离甲状腺。
首先紧贴甲状腺腺体结扎，切除甲状腺悬韧带，同样紧贴甲状腺操作，双重结扎并切断上动脉，同样方法结扎切断甲状腺中动脉，向上牵引甲状腺上级和侧叶，在甲状腺侧叶寻找下动脉，沿食管沟由浅向深分离，见到银灰色条索样组织，于环甲膜入喉处寻找喉返神经。
甲状腺手术中喉返神经损伤的相关因素分析及其预防
的适应证 ， 既不盲 目 地对所有病人实行常规显露， 又能 够有效地降低喉返神经损伤率。总结本院临床经验及 复习国内外文献， 作者提 出如下几条术中常规显露喉 返神 经 的适 应证 ： 甲状 腺 癌 因为通 常行 全 切 术 且 肿 ①
维普资讯
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第１ ９卷 第 ｌ、ｏｌ １ Ｎ ６ ， ＿９ ａ Ｆｅ ２ ｏ ｂ ｏ２
Ｈｕ ａ ｄｃｌ ｏ ｍａ ｎ ｎ Ｍｅ ｉ ｕ 【 ａＪ
带处 、 返 神 经与 甲状 腺 下 动 脉交 叉处 及 胸 人 Ｉ处 。 喉 Ｚ Ｉ 手术当 中在 分离 该几 处 时 应 特别 注 意 ， 以防损 伤 喉返
神经 。
ｌ］ Ｗａ ｅ Ｂ Ｓ ｉｒＣ Ｒ ｃｒ ｎ ｉ ｌ ｙ ａ ｅ ｄｙ ｉ ｇ ｎ １ ｎ ｒＨ ， ｅｏ ｅ ｒ ｔ ｌ ￣ ｐ ｓ ｆ ｒ ｌ Ｄ ｌ ｄ ｇ ｌ ｕ ｅ ｅ ｅ ｔ ｒ ｄ ａ ｓｒ ｒ［］ Ｂ ＪＳ ｒ １９ ．１ ２６ ２ ． ｕｇ ｙＪ ｒ ｕ ｅ ｇ，９ ４ ８ ：２ —２８
解 剖变异较 多 ， 保护喉 返神经 解剖 区的方 法 很 不可 靠 ，
保护 ， 如再损伤将发生严重后果。麻醉选择 以局部麻
醉 为主 ， 常选用 颈丛麻 醉 。术 中可 嘱患者 反复 发 音 ， 通 以判断喉 返神 经是否损 伤 。尤其在 处理 甲状 腺背 侧 等
而直视下手术 才能更好地保护喉返神经免受 损伤， 同 时使 手术 医师 能 在直 视 下大 胆 地进 行 操 作 和止 血 ， 即 使术中发生声音嘶哑 ， 在确信神经完整盼 隋况下， 术后 可坚 持保 守 治 疗 。而 不 赞 同显 露 者 认 为［８， 分 离 ７ 】在 ，
甲状腺术后并发症的防治
甲状腺术后并发症的防治在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。
随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道。
取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。
近年来，随着甲状腺癌发病率的提高[1]，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜瘘等并发症也不少见。
现将与手术操作有关的并发症之防治列举如下：1喉返神经损伤在甲状腺癌手术过程中，最能引起手术医生的特别注意的是喉上神经和喉返神经损伤，即使这样，术中损伤仍常有报道，而且为最常见的并发症之一。
损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎、过度牵拉腺体、腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。
因此，要求术者操作应精细、耐心，术野应清晰、层次要清楚。
少量渗血可压迫止血，不要急于结扎止血。
遇明显血管出血甚至大出血时，在负压吸引配合下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎。
暴露腺体时，不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，残面止血时，避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。
处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上、下动脉及分支，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管应交替进行。
当某叶肿瘤可疑癌变时，应常规行此腺叶的全切除术，以避免二次手术[2]。
2喉上神经损伤临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。
喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛，发声音调降低，发音易疲劳。
喉上神经损伤无特殊处理，由于症状较轻，多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。
术后应禁饮流质，局部可以用热敷、理疗等方法，呛咳、误咽等症状多可缓解。
手术修复，特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术，神经减压术，颈丛与喉上神经吻合术等，但由于喉上神经较细小，这些技术的开展仍在摸索试行中。
甲状腺良性病变手术喉返神经损伤的预防
ＭＯ Ｙｎ ｑａ ， Ａ ｅｊ ， Ｉ ＯＨ ｉ ｎ ｏｇｕ ｎ ＨＵ ＮＧ Ｗ ｎ ｅ ＸＡ ｕ ｕ ｉ ｊ
【 摘 要】 目的 探讨甲状腺 良性病变手术致喉返神经损伤的预防措施。方法 回顾分析 １ ９ １ ９ 年 月 ９
一
２０ ０ ７年 ２月３ ８例 甲状腺 良性病 变手术 临床 资料 。结 果 ３ ８例 中出现 喉返神 经麻痹 ２例 ， ．３ ， ７ ７ 占０ ５ ％ 经
状腺肿继发 甲状腺功能 亢进症 ８例 ， 甲状 腺腺瘤 ２例 ， 单纯
现 ， 改善微循 环及 营养 神经 等治疗 ， 于 ３ 经予 分别 个月 、 个 ２ 月基 本恢复 。无永久性喉返神经麻痹 、 失声 、 吸困难病例 。 呼
２ 讨论
性 甲状腺肿 ３例 ， 桥本 氏甲状腺炎 １ ， 例 术前声带均 正常 ， 无 麻痹声嘶 。
率 ０５％ ， ．３ 均表现为 声音 嘶哑 。预防 喉返神 经 损伤 关键 在 甲状腺危 险区处理好。 吕新 生Ｌ 报告 ８ ％ 喉返神经损 伤在 ４ ５ 甲状软 骨下缘进入喉处 ，０ １ ％在喉返神经穿过 甲状腺下 动脉 分支 处。手术 除遵循手术操 作规程外 ， 我们 的经验 主要 是采 用囊 内结 扎法 。在分离 甲状 腺上极内侧时 ， 不要超越 甲状腺 上缘 。该 处有丰富的 网状血 管 ， 仔细 解剖 ， 应 不要 过度深 入 腺 体背面 ， 避免 强力牵拉 ， 紧贴 甲状 腺上极 分别结扎 甲状腺
所致 。
１２ 术前 准备 所有 患者均 作好 常规术 前准备 ， 巨大 ． 腺体 者 尚行腺体 Ｃ Ｔ检查 了解气 管受 压情 况及 腺 体情 况。 甲亢
患者 门诊药物治疗症状基本控制后 入院手术。
１３ 麻 醉方 式 腺体 巨大及精 神紧张者采用气管插管全麻 ．
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全麻下甲状腺全切除术喉返神经损伤的预防【摘要】目的：探讨全麻下甲状腺全切除术中喉返神经损伤的原因及预防措施。
方法：对本院2002年1月至2003年12月间全麻下实施的169例甲状腺双叶全切除术患者进行回顾性分析总结。
结果：暂时性喉返神经损伤10例、永久性喉返神经损伤1例。
结论：熟悉喉返神经正常解剖和变异,根据病人具体情况进行仔细操作,是避免神经损伤,特别是永久性损伤的关键。
【关键词】喉返神经损伤甲状腺全切除手术
Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Total Thyroid Surgery under General Anesthesia
Abstract： Objective： To investigate the reasons and prevention of injuries associated with recurrent laryngeal nerve(RLN) in total thyroid surgery under general anesthesia. Method： The clinical data of 169 cases underwent total thyroid surgery under general anesthesia from January 2002 to December 2003 were analyzed retrospectively in our hospital. Result： In 169 patients, there were 7 cases with RLN temporary injury and 1 case permanent injury. Conclusion： A good command of the neck anatomy and the variation of RLN as well as careful operation and methods to expose RLN will provide the key to prevent the RLN injury in thyroid surgery.
Key words: Recurrent laryngeal nerve；Total thyroid
surgery
全麻下行甲状腺全切，如何避免喉返神经损伤是极为重要的课题。
本院2002年1月至2003年12月间全麻下实施的169例甲状腺双叶全切除术患者，暂时性喉返神经损伤10例,永久性喉返神经损伤1例,现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组169例,男18例,女151例,年龄23～81岁。
结节性甲状腺肿97例,甲状腺癌42例，桥本病30例，全部病例均经病理检查证实。
1.2 手术方法：全部病例均在全麻下进行，术中均解剖暴露双侧喉返神经。
其中甲状腺全切除术伴中央区清扫14例，甲状腺全切除术伴颈功能性清扫8例，甲状腺全切除术147例。
2 结果
全组喉返神经损伤率 6.51%(11/169),暂时性喉返神经损伤10例,永久性喉返神经损伤1例, 无两侧喉返神经损伤。
损伤原因:钳夹，电烧,牵拉。
永久性喉返神经损伤1例为甲状腺癌浸润气管喉返神经无法分离。
暂时性神经损伤经损伤保守治疗,随访3d～3月经检查证实完全恢复正常;永久性喉返神经损伤者患侧声带完全麻痹,无法恢复。
3 讨论
喉返神经损伤是甲状腺手术中严重的并发症之一,一侧损伤可引起声音嘶哑,影响患者的生活质量；双侧损伤可造成呼吸困难,甚至窒息,危及生命。
甲状腺手术中喉返神经的损伤率国内资料［1,2］
为1%～10.5%。
主要原因:①喉返神经的解剖变异和移位,是导致手术中损伤喉返神经的主要原因。
众所周知左右喉返神经绕主动脉弓及右锁骨下动脉经气管食管沟上行人喉。
文献报告左喉返神经多位于甲状腺下动脉后方，右喉返神经多位于甲状腺下动脉前方［3］。
本组解剖发现，喉返神经位于甲状腺下动脉前后并无明显差别，喉返神经上行过程中，与甲状腺下动脉的关系上行途径及入喉前的分支数等解剖因素并不恒定，加之肿瘤推挤喉返神经，使喉返神经远离气管食管沟，可表现为绕肿块呈“c”型上升，结节性甲状腺肿的病例中,由于甲状腺结节的不规则生长,喉返神经可被骑跨于二结节之间,甚至被包裹。
我们在结节性甲状腺肿手术中曾遇3例。
同时发现，喉返神经入喉部位较恒定，多位于甲状软骨下角0.5cm范围入喉，入喉前多分为2支，少数为1支或3～5支，呈灰白色。
②术中出血导致术野暴露不清,止血时误夹误扎误缝电烧,也是神经损伤的常见原因,本组2例由此导致喉返神经暂时性损伤。
③手术中过分牵拉,引起神经水肿,导致2例喉返神经暂时性损伤。
另外,甲状腺癌引起喉返神经浸润有时使喉返神经损伤不可避免，本组1例。
对喉返神经的显露问题目前各派学者仍有不同观点,我们认为对一侧腺叶全切除手术必需显露喉返神经，显露是保护神经的最有效手段。
全麻下应常规解剖喉返神经，有利于彻底切除病变组织，对避免因切断所致的喉返神经永久性损伤起重要作用。
因神经解剖变异及甲状腺病变可致其走行改变，故过分强调保护解剖区域并不可靠。