急性胸痛鉴别诊断
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胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断文章目录*一、胸痛的鉴别诊断1. 胸痛的鉴别诊断2. 胸痛是什么原因3. 胸痛有哪些表现*二、胸痛如何治疗*三、胸痛如何缓解胸痛的鉴别诊断1、胸痛的鉴别诊断 1.1、诊断胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。
如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。
胸痛症状可以从病史、临床症状、体格检查、简单的化验结果都可以进行鉴别诊断。
1.2、鉴别高危胸痛患者:在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。
因为这4个疾病,一旦误诊,往往是致命的。
任何胸痛,都必须先排除这些可快速致命的疾病。
2、胸痛是什么原因突然胸口痛有可能是胸部肌肉拉伤引起的,需要及时的配合药物进行治疗,服药期间一定要注意多休息,避免过度劳累,平时应该要注意多喝水,避免进行剧烈的运动,更不能做一些重体力的劳动,日常生活中应该要时刻关注身体的健康情况,并且应该要定期到医院进行身体的检查。
心脏病会导致患者出现胸口疼痛的现象,一般会持续性疼痛,这种疾病如果治疗不及时,会给患者造成非常大的危害,会严重影响到患者的生命健康,如果出现胸口疼痛,最好到医院接受相应的检查,及时的排查身体疾病,可以考虑药物进行治疗,药物可以有效的控制患者病情的发展。
这种症状也有可能是肝脏疾病引起的,肝病患者经常会出现胸口疼痛的症状,肝病是比较常见的疾病,引发这种疾病的原因较为复杂,出现这种情况最好到医院接受相应的检查,平时需要注意合理的调整饮食结构,在饮食方面需要注意少吃刺激性的食物,乙肝或者肝炎都有可能会引起胸部疼痛。
3、胸痛有哪些表现 3.1、胸痛的性质将胸痛的感觉描述出来,如刀割般疼痛、有撕裂感;像被绳子勒住压榨性的疼痛、绞痛,有着明显压迫感或窒息感;如同针扎般疼痛;如同火烧般灼痛等,这些都可描述胸痛的程度与状态。
3.2、胸痛的部位胸部不同位置的疼痛代表着不同的脏器与不同的疾病,如上胸痛、胸口痛、胸壁痛等,以及疼痛是否延伸到其他部位,如疼痛延伸至后背、小腹、颈部、四肢等。
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理PPT课件
NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CKMB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。 据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。
4
急性冠状动脉综合征的识别 （1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的 病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 ①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持 续数分钟或反复发作。
TIMI灌注分级： 0级：造影剂不进入微血管 1级：造影剂缓慢进入但不能退出微血管 2级：造影剂进入和退出微血管都延迟 3级：造影剂进入和退出微血管正常
死亡率 6.0 % 6.0 % 4.4 % 2.0 %
6.急性冠状动脉综合征的早期处理
（1） 不稳定性心绞痛 一旦UAP诊断确立，特别是仍有症状者， 应尽快开始强化治疗。 强化治疗原则： 尽快收入CCU，吸氧，镇静，阿司匹林，低 分子肝素，硝酸盐，β-阻滞剂。如仍有复发 性胸痛或症状加重者，急诊冠造。
对于SBP＜90mmHg，心率＜50次
/min，右室梗塞者避免使用硝甘。
β-阻滞剂： 除非有肺水肿，不稳定的左心衰 竭，低血压 （ SBP＜90mmHg ），支喘，严 重的缓慢性心律失常等，应常规使用。阿替洛 尔 12.5-25mg/天， 美托洛尔25-50mg/天。 钙拮抗剂：仅用于β阻滞剂有禁忌或经上述治疗 仍有顽固性缺血的患者。无心功不全者，优先
是否由胸外疾病引起的？
腹部疾病也可引起胸痛：
急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。 通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
急性胸痛鉴别诊断ppt课件
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右 束支传导阻滞图形
X线楔状阴影
动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于 500µg/L
多排强化CT可确诊
编辑版ppt
14
呼吸系统疾病
--自发性气胸
患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。 张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷
查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸 音减弱或消失
脉强化CT可明确诊断
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10
心血管系统疾病
--急性心包炎
胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在 体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可 减轻或缓解 常伴发热，心包摩擦音是心包炎的重要体征 心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高 心肌生化标记物正常或轻度升高 X线及心脏彩超可见积液
编辑版ppt
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19
消化系统疾病
--食管裂孔疝和食管癌
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加 重，伴吞咽困难 中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋 巴结肿大 上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断
编辑版ppt
20
消化系统疾病 --胆石症并急性胆囊炎
疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可 伴寒战、高热、恶心及呕吐 B超及CT检查有助诊断 也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征” 心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病 心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常
编辑版ppt
4
随着人们生活节奏加快，高血压病、糖尿病、 血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素 并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成 为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变 化快、死亡率高，越来越受到人们的重视
因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死， 使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急 诊医学的重要课题
急性胸痛的诊断及鉴别诊断.
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可闻及呼吸 音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳
性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍 白，需注意有无消化道出血可能。 带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现； 肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。 常见的辅助检查如下：
2、急性心肌梗死
胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是 突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的 部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之 间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心 绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。 ②神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于 炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。 ③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至 向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、心绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不 典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周 围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围 约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有 时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌 下含服硝酸甘油有效。 不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间 不超过20分钟，活动耐力下降。
消化系统疾病：则大多可在腹部体查时伴有腹部的压痛、反跳痛等阳
性体征。此外，对于怀疑消化道溃疡出血的患者，应注意睑结膜是否苍 白，需注意有无消化道出血可能。 带状疱疹：可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮疹，伴有触痛的表现； 肋软骨炎：在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表现。 常见的辅助检查如下：
2、急性心肌梗死
胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是 突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的 部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之 间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心 绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。 ②神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于 炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。 ③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至 向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、心绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不 典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周 围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围 约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有 时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌 下含服硝酸甘油有效。 不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间 不超过20分钟，活动耐力下降。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
2012 ESC STEMI指南
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、
硝酸酯、β 阻滞剂）
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系 统疾病。
伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心 包炎等急性感染性疾病。
伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心
神经官能症等功能性胸痛的可能。
三、急性胸痛处理原则
1 首先快速排除最危险、最紧急的疾病
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）
低度或中度可能
高度可能
D-Dimer 阴性 阳性
增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 增强CT
进一步寻找其他原因 治疗
无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗
治疗
可疑高危急性肺栓塞诊断流程
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸
， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积
液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。
张力性气胸
常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
是否具备立即进行肺动脉增强CT检查
否
是
超声心动图
右心负荷
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
NSTE-ACS急诊处理
NSTE-ACS
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、
硝酸酯、β 阻滞剂）
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系 统疾病。
伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心 包炎等急性感染性疾病。
伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心
神经官能症等功能性胸痛的可能。
三、急性胸痛处理原则
1 首先快速排除最危险、最紧急的疾病
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）
低度或中度可能
高度可能
D-Dimer 阴性 阳性
增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 增强CT
进一步寻找其他原因 治疗
无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗
治疗
可疑高危急性肺栓塞诊断流程
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸
， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积
液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。
张力性气胸
常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。
是否具备立即进行肺动脉增强CT检查
否
是
超声心动图
右心负荷
急性胸痛的鉴别诊断和处理
纠正可逆原因的措施
心血管疾病
如果急性胸痛的原因是心血管 疾病，积极治疗高血压和冠心 病等潜在疾病。
消化系统异常
对于由胃食管反流或溃疡等引 起的急性胸痛，注意饮食习惯 和药物治疗。
肺部疾病
如果胸痛与肺部问题有关，治 疗肺部感染或控制过敏等因素。
需要进行的进一步检查
根据临床评估，可能需要进行一些进一步的检查，如X射线、血液检测、超声心动图或冠脉造影等，以明确诊 断。
紧急情况下的急救措施
心肺复苏术
在心脏骤停时，进行心肺复苏术 以维持血液循环。
气管插管
需要人工通气时，进行气管插管 以确保气道通畅。
止血
在严重的胸部创伤中，迅速处理 止血是至关重要的。
急性胸痛的鉴别诊断和处 理
急性胸痛是一种常见且令人担忧的症状，可能暗示着严重的疾病。本演示将 帮助你学习鉴别诊断和处理急性胸痛的方法，以帮助患者获得恰当的医疗干 预。
急性胸痛的定义和背景
急性胸痛是指突然出现的胸部不适或疼痛感。它可能由多种原因引起，包括 心血管疾病、呼吸系统问题、消化系统异常以及肌肉骨骼疾病等。
急性胸痛的常见原因
心绞痛
心血管疾病的常见症状，由于冠状动脉供血不 足引起。
胃食管反流
胃酸逆流至食管可能导致胸部疼痛和灼热感。
肺部感染
肺炎或支气管炎可能引起胸部不适和呼吸困难。
肌肉骨骼问题
肋骨骨折、肌肉拉伤或纵隔炎等可致胸部疼痛。
常见的鉴别诊断方法
1
体格检查以
发现异常。
3
病史询问
了解病情和疼痛性质等，指导后续诊断。
心电图（ECG）
用于评估心脏功能和检测心律失常等。
常见的治疗和处理方法
1 缓解疼痛
(医学课件)急性胸痛的诊断与鉴别诊断ppt演示课件
其他病因
过度通气综合征、痛风等
机制：
刺激因 子 缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、 化学因子
传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛
胸部感 觉神经 纤维
非胸部 内脏疾 病
病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同 一节段并在后角发生联系.
直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相 内脏的痛 觉冲动 应痛感
1. 胸痛的概述 2. 胸痛的常见病因与机制 3. 胸痛的诊断与鉴别诊断 4. 引起胸痛的急危重症疾病
5、体征
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚 型心肌病 （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层；
（4）出现心包摩擦音→心包炎可能
（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心 包炎
（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降→肺梗死？
胸腔脏器-食管疾病
1、食管炎与食管溃疡、食管肿瘤 2、食管裂孔疝 3、弥漫性食管痉挛
胸腔脏器-纵膈疾病
1、急性纵膈炎 2、慢性纵膈炎 3、 纵膈肿瘤 4、纵膈气肿
胸壁疾病
1、皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、皮下蜂窝组织 炎、带状疱疹、痛性肥胖症、硬皮病 2、肌肉病变：外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 3、神经系统病变：肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神
诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、 检查等，筛选可能危及生命的高危患者， 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医 疗费用！
问诊要点：
起病特点
发病年龄、起 病缓急、诱因、 加重与缓解的 方式
胸痛表现
胸痛部位、性 质、程度、持 续时间及有无 放射痛
急性胸痛的鉴别及处理流程
冠状动脉疾病导致心肌缺血。
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变
急性胸痛的鉴别诊断ppt课件
胸壁组织的疾病
胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的 炎
症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹 等。
特点：病变局部常有明显触痛或压痛。
膈下脏器病变
胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的 炎
症、损伤、肿瘤等。
特点：多为胸腹痛，常伴消化道症状。
功能性疾病
心脏神经官能症、过度通气征等
特点：多见于性格敏感人群或更年期妇女。
进食冷液体时诱发，也可自 行发作，含服硝酸甘油后可 部分缓解，但起效较慢
与呼吸和胸部运动有关，深 呼吸可诱发其加重，屏气时 可减轻 触摸或胸部运动时加重 情绪低落或呼吸过快诱发
疾病
心肌缺血性胸痛 食管痉挛所致的胸痛
急性胸膜炎
肌肉骨骼和神经性胸痛 功能性胸痛、过度换气综合 征
体格检查
强调：有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查
临床思维采用重点排除法，根据病史特点， 确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。
• 诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者，纳 入快速处理通道。
• 对不明诊断的病人应常规留院观察6-8小时， 严防发生离院后猝死等严重事件。
急性高危胸痛-1
➢急性冠脉综合征
包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。
急性胸痛的鉴别诊断
病因
胸腔内结构的病变 胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 功能性胸痛
胸腔内结构病变
1.心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、 重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等
2.非心源性： 肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等 血管：主动脉夹层等 食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管 下段粘膜撕裂等 纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等 胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等
急性高危胸痛-4
急性胸痛的鉴别诊断
4、
5、
主动脉夹层
CT、 MRI
■ CT:其诊断AD敏感性为83%〜94%，特异性为
87% 〜100%
■ MRI:其敏感性和特异性均为98%
诊断要点
1.高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓解 2.疼痛伴休克样症候，而血压反而升高或正常或稍降低 3.短期内出现主动脉瓣关闭不全和（或)二尖瓣关闭不全的体 征，可伴有心力衰竭 4.突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞 5.胸片显示主动脉增宽或外形不规则 6.本病确诊有赖于影像学诊断技术
急性胸痛的处理原则
■首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺 栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病。 ■对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变 化， 防止离院后发生严重不良事件。
•
•
•
谢
谢
安化县人民医院医院心内科----陈集祥
主要易患因素 ■高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90% ■主动脉中层病变：Marfan综合征 ■内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 ■妊娠，主动脉炎，创伤等
临床特点 1、疼痛 74%〜90%的急性AD患者首发症状为突发性剧 烈“撕裂样”或“刀 割样”胸痛，持续不缓解，与急 性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不 同，AD的疼痛往 往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。 2、急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右 冠多见。这种情况 可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓 治疗会引起严重后果，早期死亡率 高达71% ,临床上 必须高度重视这种特殊情况。
体征 ■肺动脉高压及右心功能衰竭的体征 ■颈静脉充盈或搏动 ■右心室拾举样搏动 ■肺动脉第2音亢进 ■三尖瓣区返流性杂音 ■室性或房性奔马律 ■心律失常 ■下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色■敏感性高，但特异性差。 ■对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速检测D-二聚体是 首选的排除方法。 ■ D-二聚体<500ug/L可除外急性肺栓塞
急性胸痛的诊断及鉴别诊断课件
胸痛的持续时间
01
02
03
04
1
胸痛的诱发、加剧和缓解因素
2
劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；
3
胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；
4
反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。
胸痛的伴随症状
*
急 性 胸 痛 の 诊断与鉴别诊断
202X
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演讲人姓名
CHEST PAIN
*
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。
01
急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。
1
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；
2
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞;
3
心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。
STEP4
STEP3
STEP2
STEP1
实验室检查
血常规
生化
心肌损伤标志物检测等
3
2
1
4
变化特点
心肌损伤标志物
肌红蛋白（Mb）
肌钙蛋白I（cTnI）
23% Option 1
30% Option 2
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。
腹部体检
壹
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。
其它部位
贰
辅助检查
*
急性胸痛的诊断和鉴别诊断20140920
心血管系统疾病
冠心病
稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致， 瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛
二尖瓣狭窄+脱垂 主动脉狭窄、关闭不全 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变 化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬 高，血沉快等
心脏瓣膜病
急性心包炎
急性肺栓塞
Qilu hospital Shandong university
可疑高危肺栓塞诊断流程
急性肺栓塞
可疑非高危肺栓塞诊断流程
Qilu hospital Shandong university
肺栓塞
图. 主肺动脉及左右分支栓塞(病例)
患者，男，29岁。“胸闷、胸痛二十一小时”入院
Qilu hospital Shandong university
呼吸系统疾病
临床特点
• • • • • 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检查多可提示病变
Qilu hospital Shandong university
呼吸系统疾病
胸膜疾病
胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸 膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 支气管炎、支气管肿瘤 炎症、结核、肿瘤
气管、支气管疾病
肺部疾病
Qilu hospital Shandong university
消化系统疾病
食管疾病
• 返流性食管炎 • 食管裂孔疝 • 食管憩室
Qilu hospital Shandong university
纵膈疾病
• 纵隔肿瘤 • 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、 咳嗽、声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等
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多排螺旋CT肺动脉造影因敏感性高、特异性强， 已是目前诊断肺栓塞的主要方法，因扫描时间短， 快速出结果，特别适宜急诊患者 肺栓塞患者可见肺动脉及其分支内的充盈缺损。 肺通气- 血流扫描诊断肺栓塞也具有较高的特异 性和灵敏性 一般肺灌注扫描正常就能排除肺栓塞的诊断
多排螺旋CT冠状动脉造影可用于急性胸痛患 者的鉴别，主要对ACS可能性较低(心电图正 常，心肌坏死标志物正常）的患者排除ACS
心血管系统疾病 --主动脉瓣病变
可出现典型的心绞痛症状 听诊主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变 可有心房颤动或室性心律失常
超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法
心血管系统疾病 --肥厚型心肌病
主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕 厥
听诊心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩 期杂音 心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而 窄的Q波，相应导联T波直立
患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期 控制不达标 心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动 脉强化CT可明确诊断
心血管系统疾病
--急性心包炎
胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在 体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可 减轻或缓解 常伴发热，心包摩擦音是心包炎的重要体征 心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高 心肌生化标记物正常或轻度升高 X线及心脏彩超可见积液
超声对诊断急性肺栓塞有很大帮助，有时能发现 右房右室或肺动脉内的栓子，还可以无创测定肺 动脉压力，诊断次大块肺栓塞主要依靠超声下右 室运动不良的表现 超声还可发现外周深静脉内的血栓，对疑诊肺栓 塞有间接帮助
超声多普勒可用于大动脉夹层的检查，但具
有一定的局限性，仅能看到升主动脉和腹部、 髂部的血管，主要的征象是主动脉明显增宽，
急性心肌梗死疼痛： 多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背 部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞 痛及刀割样痛，持续时间多在30min以上， 可达数小时 可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、 心源性休克等 心电图动态演变过程，心肌生化标记物阳性
心血管系统疾病 --急性主动脉夹层
急性主动脉夹层(acute aortic dissection ,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的撕 裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下 腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓 解
症 (PTE) ，具有发病急、变化快、死亡率高，且
快速诊断、及时治疗，预后可以显著改善的特点
随着人们生活节奏加快，高血压病、糖尿病、 血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素
并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成
为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变 化快、死亡率高，越来越受到人们的重视
因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死， 使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急
主动脉壁分离形成的真腔与假腔
主动脉瓣狭窄或关闭不全和肥厚型心肌病则谢 谢 patients!
在体格检查时强调既要全面又要有的放矢，尤其要 注意生命体征的变化
有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的 表现，如一侧呼吸音消失提示气胸，剧烈胸痛者发 现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层，心 包摩擦音则是心包炎的重要体征，主动脉瓣狭窄或 关闭不全各有特征性杂音，局部触压痛则诊断骨骼 胸壁疾患
胸痛中心建立
胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大， 预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正
确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。
故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分 流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛 中心（ Chest pain center CPC ）、培养专科 医生势在必行
2.利用辅助检查
急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者 时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内 完成明确诊断或排除诊断，“只求必需，不苛 求全面”。常用检查心电图、化验、影像学、 超声
2.1 心电图
急性胸痛患者,首先心电图
通过心电图可以确定或排除缺血性胸痛 如果临床高度怀疑缺血性胸痛而首次心电图正 常，则应留观并在短时间内重复
实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长
呼吸系统疾病
--肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤
胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热， 肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经 时声音嘶哑 X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象 有肺门及纵隔淋巴结肿大 痰细胞学检查对肺癌有重要意义
呼吸系统疾病 --胸膜炎
呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热 心电图正常 胸片有助于诊断
超声心动图可确诊
呼吸系统疾病 --急性肺动脉栓塞
突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状， 偶伴发热、咳嗽、咯血 可有胸膜摩擦音及湿性啰音 多有外伤、卧床、近期手术史 心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右 束支传导阻滞图形
X线楔状阴影
动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于 500µg/L
多排强化CT可确诊
呼吸系统疾病
--自发性气胸
患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。 张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷
查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸 音减弱或消失 X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见， 肺压缩
呼吸系统疾病
--肺炎
患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高 热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年 人可以体温不升 X线或CT有淡薄或片状阴影
也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”
心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病 心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常
骨骼及胸壁病变
--肋骨软骨炎
触痛，疼痛与体位有关 心电图正常
骨骼及胸壁病变
--肋间神经痛
刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布
局部压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明 显
肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性， 常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在
胸痛分心原性和非心原性两类
前者主要为急性冠脉综合征（ ACS ），对 ST 抬高
心肌梗死者，应立即启动绿色通道，及时开通梗 死相关血管；急性主动脉夹层（ AAD ）是心原性 胸痛中又一常见而严重类型， AAD 发生后，如不 及时诊断和处理，48小时的病死率高达50%
非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞
心电图可有轻微ST-T改变，或非特异性改变
精神心理疾病
--抑郁症
胸部持续沉重感，与活动无关 心电图检查正常
诊断及鉴别诊断时 需要考虑的因素
1.病史和伴随情况
尽可能利用有限的时间仔细询问病史和体格检查， 是正确诊断的基础
询问现病史时，需要注意胸痛诱发和加重因素； 胸痛的部位、性质、持续时间、缓解的方法、是 否放射、伴随症状等 还要询问患者既往病史：高血压病、糖尿病、冠 心病以及控制情况，询问有无近期手术、外伤、 卧床等
在阅读心电图时应与既往心电图对照以发现新改 变，即使细微变化，如ST轻度升高、降低或改善、 T波倒置或变为直立也应予以重视 第1次心电图必须做18导联，以避免遗漏后壁及 右室的梗死
2.2
化验检查
约5%～15%急性心肌梗死患者心电图改变不典型
对不能排除缺血性心脏病的患者应查血心肌生化 标记物
急诊科床旁快速联合检测CK-MB、MYO和CTnT或 CTnI值得提倡推广，通过MYO可以排除心梗或根 据三者的检测值推断梗死的时间，以指导治疗方 案的选择
还可以对心绞痛患者进行危险分层，以决定出院、 留观或住院
D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次 测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动 脉栓塞
但大于500μg/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病 如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高
自发性气胸及大动脉夹层时D-Dimer不升高
消化系统疾病
--食管裂孔疝和食管癌
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加 重，伴吞咽困难
中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋 巴结肿大 上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断
消化系统疾病 --胆石症并急性胆囊炎
疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可 伴寒战、高热、恶心及呕吐
B超及CT检查有助诊断
血气分析对疑诊肺栓塞的患者是必要的，大多 数患者可出现不同程度的低氧血症伴低碳酸血 症 ACS和主动脉夹层一般无特征性改变，但伴发急 性左心衰时也可出现低氧血症和低碳酸血症
2.3
影像学检查
X线胸片可确诊气胸，并显示肺压缩的程度，据此可 制定不同的治疗方案
肺炎及胸部肿瘤在胸片上有特征性改变，必要时可 CT检查 急性肺栓塞时普通胸片上可出现指向肺门的楔形阴 影,但敏感性及特异性均不高，在急诊只用于血流动 力学不稳定而怀疑肺栓塞患者的床旁检查
急性胸痛的诊断与鉴 别诊断
前
言
急性胸痛是急诊科常见的病人群，资料显示以急 性胸痛为主诉的患者占急诊科就诊的5%～20%，在 三级医院里更是占了20%～30%
急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，即诊断越 早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。 急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别 出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必 须提高警惕，快速作出鉴别诊断
骨骼及胸壁病变
--带状疱疹
可引起剧烈的胸痛 病侧皮肤上出现多个散在、融的丘疹或小水泡疹， 沿肋间神经分布，不越过中线，或仅累及对侧皮肤 的小部分
心电图正常
精神心理疾病
--自主神经功能紊乱
症状多但不典型，除了诉说胸痛外，还伴胸 闷、心慌、头昏耳鸣或精神不振
常由精神刺激或生活压力大等诱发
有些患者伴长期失眠症
消化系统疾病
--反流性食管炎或食管痉挛
反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧 灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻 食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出 血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性 食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而 酷似心绞痛 心电图无缺血改变 钡餐可确诊