老年人能力评估基本信息表

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老年人能力评估信息表

5分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.１.8
床椅转移
□分
1５分，可独立完成
１０分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖)
５分，需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
B.1.９
平地行走
□分
１5分，可独立在平地上行走4５m
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.４性别
1男２女□
Ａ.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
Ａ.1.6评估原因
1接受服务前初评２接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
或嗜睡,视力或听力评定为３及以下，沟通评定为2及以下
３重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
Ｃ.1.1日常生活活动:□级
C．１.２精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.２老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能３重度失能□
5分，需部分帮助(需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分，需极大帮助或完全依赖他人
B.1．１１日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分1０0分
1轻度受损:总分6５-9５分
2中度受损:总分4５－６0分

养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表

2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

老年人生活自理能力评估表完整

老年人生活自理能力评估表完整老年人生活自理能力评估表申请人姓名：_____________ 评估日期：_____________ 评估类别：_____________申请人类别：_____________ 评估结论：_____________（编号：_____________）首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人正常自理半自理不能自理申请人基本情况一、个人资料姓_____________ 名_____________ 性别_____________ 民族_____________ 身份证号_____________婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚年龄_____________ 出生年月_____________文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上原工作单位_____________户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________联系（或监护人）：姓名称谓_____________ 工作单位_____________ 月综合收入（元）_____________联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________ 月综合收入（元）_____________子女情况：二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料：您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：既往病史：______________________________________________________ ________过敏的食物或药物：______________________________________________________ 委托用药：______________________________________________________ _______评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项判断评分使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤正常独立完成正常分轻度依赖需要将食物送至床边完成轻度依赖1分中度依赖需要协助将食物切碎、搅碎后完成中度依赖3分重度依赖需要喂食物完全需要喂食重度依赖5分修饰、洗澡等个人卫生穿脱衣服独立完成能独立地在他人协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖1分中度依赖完全协助中度依赖3分重度依赖完全依赖他人帮助完成重度依赖5分穿衣如厕、小便、如大便等厕及排泄独立完成能表达排便愿，在协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖3分中度依赖完全协助中度依赖6分重度依赖在床上排便完全失禁，重度依赖9分根据评估表参数项目，以下是被评估者的情况：生活自理能力：根据评分参考值，被评估者生活自理能力为重度依赖，即无法独立站立、转移、行走、上下楼梯等，需要借助外力或助行器完成移动和行走。

老年人健康状况量化表(包含评分)

老年人健康状况量化表(包含评分)老年人健康状况量化表（包含评分）为了全面评估老年人的健康状况，本量化表综合考虑了多个方面的指标，包括生理、心理、社交和生活质量等方面。

通过各部分的评分，可以帮助医生、家人或老年人自身更好地了解和评估健康状况，从而制定合适的保健计划或干预措施。

一、基本信息1.1 姓名1.2 年龄1.3 性别1.4 联系方式1.5 家庭住址二、生理健康指标2.1 身高（cm）2.2 体重（kg）2.3 血压（mmHg）2.4 脉搏（次/分钟）2.5 视力（用视力表测试结果表示）2.6 听力（用听力表测试结果表示）2.7 糖尿病（是/否）2.8 心脏病（是/否）2.9 呼吸系统疾病（是/否）三、心理健康指标3.1 情绪状态（用标准化的情绪量表测试结果表示）3.2 认知功能（用标准化的认知功能测试结果表示）3.3 生活自理能力（用日常生活活动能力量表测试结果表示）四、社交活动指标4.1 家庭和朋友聚会频率（每周/每月）4.2 参与社区活动频率（每周/每月）4.3 互联网使用频率（每天/每周）五、生活质量指标5.1 健康状况满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）5.2 生活满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）5.3 睡眠质量（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）六、综合评分根据上述各个方面的评分，可以计算出老年人的健康状况综合评分，以帮助更好地理解其健康状况。

6.1 生理健康评分6.2 心理健康评分6.3 社交活动评分6.4 生活质量评分6.5 综合评分总分：最后，请医生或评估者根据评分结果对老年人的健康状况进行分析和总结，并给出相应的保健建议或干预措施。

医生/评估者签名：日期：。

老年人能力综合评估基本信息表

老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。

表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。

表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。

表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。

表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。

表E.5健康相关问题。

老年人身体状况评估表(附打分)

老年人身体状况评估表(附打分)
介绍
本评估表旨在评估老年人的身体状况，以便及时发现潜在的健康问题并采取相应的措施。

评估表包括多个方面的指标，通过对这些指标进行打分，可以得出老年人的整体身体健康状况。

评估指标
以下是本评估表中包含的一些常见的评估指标，每个指标都有相应的分值。

请根据老年人的实际情况，选择适当的分值，并在最后进行总分计算。

1. 日常生活能力
- 独立完成日常生活活动（如进食、洗漱、穿衣）：（0分-5分）
- 需要部分帮助：（6分-10分）
- 需要全面照顾：（11分-15分）
2. 步行能力
- 能够自由行走：（0分-5分）
- 能够行走，但需要辅助器具（如拐杖）：（6分-10分）- 行走受限制，需要他人帮助：（11分-15分）
3. 视力
- 视力正常：（0分-5分）
- 视力有轻微问题：（6分-10分）
- 视力严重受损：（11分-15分）
4. 听力
- 听力正常：（0分-5分）
- 听力有轻微问题：（6分-10分）
- 听力严重受损：（11分-15分）
5. 社交能力
- 能够积极参与社交活动：（0分-5分）
- 社交能力有轻微问题：（6分-10分）
- 社交能力严重受损：（11分-15分）
总分计算
将每个评估指标的得分相加，得出老年人的总分。

总分越高，表示老年人的身体状况越差，需要更多的关注和照顾。

结论
本评估表可以帮助评估老年人的身体状况，为他们提供更好的健康管理和照顾。

在评估过程中，请确保对老年人的隐私和尊重，并根据评估结果制定相应的健康计划。

老年人能力评估标准表

附件1：老年人能力评估标准表（试行）说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（lADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《BatheI指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。

2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。

3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。

4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。

附表1：老年人日常生活活动能力评分表附表2：精神状态与社会参与能力评分表附表3：感知觉与沟通能力评分表上述评估项目总分为12分，本次评估得分为 ___分附件2附件2：老年综合征罹患情况（试行）请判断老年人是否存在以下老年综合征:附件3：护理需求等级评定表（试行）说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。

附件4：护理服务需求评定表（试行）说明：本表由评估机构填写。

附件5：护理服务项目建议清单（试行）一'生活护理类1. 头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）2. 头发清洁3. 口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）4. 手部、足部清洁5. 指/趾甲护理6. 会阴清洁7. 温水擦浴8. 沐浴9. 协助进食（水）及指导10. 协助更衣及指导11. 协助大小便及指导12. 失禁照护及指导13. 整理床单位14. 协助有效咳嗽15. 协助床上体位移动16. 协助使用辅助器具移动17. 协助使用热水袋等物品保暖18.安全防护及指导（包括跌倒、坠床、烫伤、噎食、误吸、窒息、走失等防护及指导）19.压力性损伤预防及指导二、护理与康复类1. 生命体征监测2. 冷疗和热疗3. 吸氧4. 无创辅助通气5. 雾化吸入6. 吸痰7. 机械辅助排痰8. 气管切开护理9. 鼻饲10. 留置胃管护理11. 口服给药12. 用药指导13. 标本釆集14. 导尿15. 留置尿管护理16. 灌肠17. 肛管排气18. 失禁护理19. 造口护理20. 血糖监测21. 胰岛素皮下注射22. 静脉留置针护理23. CVC维护24. PICC 维护25. 输液港护理26. 局部给药27. 直肠给药28. 压力性损伤/伤口护理29. 留置引流管护理30. 保护具使用31. 身体健康评估及评估后教育32. 健康教育33. 协助选择、使用辅助器具指导34. 坐起训练35. 站立训练36. 行走训练37. 平衡训练38. 肢体训练39. 呼吸功能训练40. 失禁功能训练41. 认知训练42. 语言训练三、心理护理类1. 心理评估2. 心理支持3. 心理沟通和疏导四、中医护理类1. 刮痞2. 拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）3. 艾灸4. 中药泡洗5. 穴位贴敷6. 中药外敷7. 中药给药护理8. 中医情志护理9. 中医饮食护理附件6：老年健康与医养结合服务管理工作规范—、项目目标（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。

养老院老年人能力评估表(标准版)

定向力
对于时间、地点、人物等是否能够准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁或情绪波动，以及他们是否能够自我调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景，更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以帮助养老院更好地适应当地的生活环境和习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者。
其他传染病：请注明具体疾病名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力

2021年老年人照顾评估表

2021年老年人照顾评估表老年人照顾评估表是一种评估老年人自理能力和日常生活活动能力的工具，旨在了解老年人的身体健康状况、认知能力、社会交往能力以及心理状况，以便提供针对性的照顾和支持。

以下是一份可能的老年人照顾评估表的参考内容。

1. 个人基本信息：- 姓名- 年龄- 性别- 婚姻状况- 教育程度2. 身体健康状况：- 是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等- 是否存在行动不便、运动功能减退等问题- 是否患有认知障碍疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病等- 是否存在听力和视力问题- 有无失禁或排便困难等问题3. 日常生活活动能力（ADL）评估：- 洗澡、穿衣、进食等个人卫生和自理能力- 如厕、如厨、购物等生活技能- 做家务、搭乘交通工具等社区参与能力4. 仪表和行走能力评估：- 坐立和起床能力- 行走稳定性和步态评估5. 认知功能评估：- 注意力和记忆力- 理解能力和判断力- 语言和沟通能力6. 心理状况评估：- 是否存在抑郁、焦虑等情绪问题- 自我感觉和幸福感评估7. 社会交往能力评估：- 与他人交流和互动能力- 社会支持网络评估8. 营养状况评估：- 饮食习惯和摄入量- 体重和身高评估- 营养补充品使用情况9. 照顾资源评估：- 家庭居住环境评估- 家庭经济状况评估- 照顾者人数和照顾时间评估10. 照顾需求评估：- 饮食、个人卫生、医疗照顾等需求- 安全、社交、心理支持等需求通过对上述内容进行评估，可以对老年人的状况有一个相对全面和客观的了解，从而制定出合适的照顾计划和干预措施。

这份老年人照顾评估表可以作为老年人健康档案的重要组成部分，帮助医护人员和照顾者更好地了解老年人的需求和提供恰当的照顾服务。

需要注意的是，在评估过程中应充分尊重老年人的隐私，确保信息的安全性和保密性。

老年人健康状况评级表(包括得分)

老年人健康状况评级表(包括得分)1. 背景老年人健康状况评级表是一种用于评估老年人身体健康状况的工具。

通过对老年人的身体状况进行评估和得分，可以更好地了解其健康状况，并为相关医疗、护理和康复方案提供参考。

2. 评估项目和得分老年人健康状况评级表包括以下评估项目和相应的得分：2.1 日常生活能力评估- 洗漱、穿衣能力（0-5分）- 进食能力（0-5分）- 上厕所能力（0-5分）- 行走能力（0-5分）- 翻身能力（0-5分）- 座位转移能力（0-5分）2.2 短期记忆评估- 记忆力测试（0-10分）2.3 身体功能评估- 视力测试（0-5分）- 听力测试（0-5分）- 肌肉力量测试（0-10分）- 平衡能力测试（0-5分）2.4 心理健康评估- 抑郁症状评估（0-10分）- 焦虑症状评估（0-10分）3. 评级结果根据老年人在各个评估项目中的得分，可以将其健康状况进行评级。

- 总分在0-20分：健康状况良好- 总分在21-40分：轻度健康问题- 总分在41-60分：中度健康问题- 总分在61-80分：重度健康问题- 总分在81-100分：极重度健康问题4. 使用注意事项在使用老年人健康状况评级表时，需要注意以下事项：- 评估过程应由专业医护人员进行，以确保评估结果的准确性和可靠性。

- 评估过程中应与老年人进行有效沟通，确保其理解评估内容并能够配合完成评估项目。

- 评估结果仅作为参考，不能替代专业医疗建议和诊断。

- 评估结果应定期更新，以跟踪老年人健康状况的变化。

5. 结论老年人健康状况评级表是一项有助于评估老年人身体健康状况的工具。

通过对老年人进行全面评估和得分，可以更好地了解其健康状况，并为相关医疗、护理和康复方案提供参考。

在使用评级表时，需要注意评估过程的准确性和与老年人的有效沟通。

评估结果仅作为参考，不能替代专业医疗建议和诊断。

评估结果应定期更新，以便及时了解老年人的健康变化情况。

老年人能力评分基本信息部分

婚姻状况
未婚已婚丧偶离婚未说明
医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险自费公务员补助企业补充保
险公费医疗及医疗照顾对象医疗补助大病保险
经济来源
退休金、养老金子女补贴亲女资助国家普惠型补贴个人储蓄其他补贴
近30天内照护风险事件
跌倒
无发生过一次发生过两次发生过三次及以上
走失
无发生过一次发生过两次发生过三次及以上
肝硬化消化性溃疡肿瘤截肢（六个月以内）骨折（三个月内）癫痫甲减白内障青光眼
骨质疏松症痴呆其他精神和行为障碍其他（请补充）
用药情况（目前长期服药情况）
序号
药物名称
服药方法
用药剂量
用药频率
1
2
3
健康相关问题
压力性损伤
□无□一期□二期□三期□四期□不可分期
关节活动度
□无，没有影响日常生活功能
□是，影响日常生活功能，部位
当喝或吃流质或固体的食物时，食物会从嘴角边流失□有流口水的情况
营养不良：BMI低于正常值体重kg/身高2
□无□有
清理呼吸道无效
□无□有
昏迷
□无□有
其他（请补充）：
主要健康问题：
需求评估：1.辅助用具需求_______________2._____________护理
健康教育
特殊事项记录单编号说明特殊事项记录单编号
说明
特殊事项记录单
编号
说明
老年人能力评估表
进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下
□分
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成,或独立使用输具,没有呛咳
2分:进食中需要少量接触式协助，偶尔(每月一次及以上)呛咳

老年人身体、认知能力评估、综合评估基本信息表、确认书、评定表、照护评估调查、计划

附录 A（规范性附录）身体能力评估A.1 日常生活活动能力评估日常生活活动能力评估见表A.1。

表A.1 日常生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表项目评分分值评估内容进食10分可独立进食，自己在合理的时间内（约1小时内完成一餐饭），自行或用辅具进食，不需要协助5分需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具0分完全依赖他人，无法自行取食洗澡5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促0分需要别人协助监督或持续敦促才能完成可自行完成，但执行过程困难或清洁度不佳修饰5分可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子0分需别人协助才能完成上述盥洗项目穿脱衣裤鞋袜10分可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具5分在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作0分需要别人完全帮忙如厕10分可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若使用便盆，可自行拿取并清洗干净5分在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸0分无法完成如厕过程大便控制10分可控制大便，必要时会自行使用塞剂5分偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙0分完全失控或需要灌肠小便控制10分可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿套5分偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿套需要别人帮忙0分完全失控或需要导尿表A.1 日常生活功能指数（Barthel Index，BI）评定表（续）项目评分分值评估内容移位转移15分可独立完成10分需他人搀扶或使用拐杖5分需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分完全依赖他人平地行走15分可独立在平地上行走50米10分需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具5分需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动0分完全依赖他人上下楼梯10分可独立连续上下10-15个台阶5分需要他人搀扶或口头指导0分需要极大帮助或完全依赖他人搀扶A.2 精神状态与社会参与能力评估精神状态与社会参与能力评估见表A.2。

养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表

××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。

总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。

单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。

凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。

表明有明显功能障碍。

2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。

如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。

老年人能力评估基本信息表格模板

怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估4 因评估结果有疑问进行的复评□A.2 被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2女□□□□□年□□月□□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族2少数民族_____ □A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥□A2.8宗教信仰0无 1有_____ □A.2.9婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_____□/□/□经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□痴呆0无1轻度2中度3重度疾病诊断□精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□慢性疾病近30天内意外事件跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□其他A.3信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他□A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5 大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6 小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8 床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.9 平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1．11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分B.2 精神状态评估表B.2.1 认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）评分□分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.2.2 攻击行为□分0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为B.2.3 抑郁症状□分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好：总分为0分1轻度受损：总分为1分2中度受损：总分2-3分3重度受损：总分4-6分B.3 感知觉与沟通评估表B.3.1 意识水平□分0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

(2023)老年人能力综合评估基本信息表、评估表、老年人能力综合评估报告(一)

(2023)老年人能力综合评估基本信息表、评估表、老年人能力综合评估报告(一)关于老年人能力综合评估相关表格的介绍基本信息表•基本信息表是老年人能力综合评估中的第一步，用于收集被评估者的基本信息。

•包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、教育程度、家庭居住情况等内容。

•通过填写基本信息表，能够全面了解被评估者的情况，为后续评估做好准备。

评估表•评估表是老年人能力综合评估中重要的一环，用于评估被评估者的身体健康、认知能力、情感状态等多个方面。

•包括生活自理能力、体力素质、记忆力、注意力、语言沟通、情感状态、社会适应能力等内容。

•通过填写评估表，能够客观反映被评估者的各项能力，为制定个性化的康复方案提供依据。

老年人能力综合评估报告•老年人能力综合评估报告是根据基本信息表和评估表的结果生成的，用于对被评估者进行综合评价。

•包括身体健康、认知能力、情感状态、社会适应能力等方面的评价，以及评估员的建议和康复方案。

•评估报告能够为被评估者和其家属提供全面的评估结果和个性化的康复方案，帮助老年人提高生活质量和自我保健能力。

以上是老年人能力综合评估中常见的表格，它们的填写需要评估员具备一定的专业知识和技能。

对老年人而言，认真填写这些表格，能够为自己提供更好的康复服务，提高自我保健能力，从而达到健康、活力、幸福的晚年生活。

注意事项•填写表格时，要认真阅读每个问题，并按实际情况填写。

如有不懂的问题，可以向评估员提问。

•填写完整个表格后，要检查是否漏填、错填等情况，确保表格填写无误。

•评估表必须在评估员的指导和监督下完成，确保评估的客观性和准确性。

•评估结果应当严格按照程序和标准进行分析和评估，不要简单地对症下药，建议老年人按照给出的康复方案进行生活和康复。

老年人能力综合评估是一项十分重要的工作，它能够全面了解老年人的健康状况和能力水平，帮助老年人更好地保持身心健康，提高生活质量。

同时也需要评估员具备严谨的专业知识和职业操守，确保评估的客观性和准确性。

老年人能力评估基本信息表

中度丧失
完全丧失
近期记忆
能回想近期发生的事情
程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
定向记忆
外出、回家不迷路
判断能力
对日常事物的判断不违背常理
五、情绪行为
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
情绪
与人和睦相处,不偏激
行为
动作行为表现是否异常
沟通
在流中能否互相理解
六、视、听觉
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
视觉
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居□二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□有□无
居住楼层(楼层无电梯的):）
□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
原照料
情况
□自我照料□配偶照顾□子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃
□政府购买居家养老服务:□居家照料□紧急呼叫终端□老年人意外伤害保险□其他
服务需求
□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐
□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利机构;□其他:
身体状况
□身体健康
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤主动脉手术□冠状动脉旁路手术
□宗教类□其他
三、日常生活活动
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
吃饭

老年人能力评估基本信息表

2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：社会参与总分为0~2分
1轻度受损：社会参与总分为3~7分
2中度受损：社会参与总分为8~13分
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
B.4.5
社会交往能力
□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
B.1.2洗澡
□分
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2；

老年人生活自理能力评估信息表

老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。

1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。

- 需要帮助选择和穿着衣物。

- 需要完全依赖他人帮助穿衣。

2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。

- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。

- 需要完全依赖他人喂食。

3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。

4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。

- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。

- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。

5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。

6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。

- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。

- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。

7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。

- 需要帮助或有限制地完成购物活动。

- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。

综合评估
请回答以下问题：。

老年人能力评估信息表

(1) 画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出
10 点 45 分”
B.2.1 认知功能
测验
(2) 回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答： _______、 ________、________ （不必按顺序）
评分
□分
0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
年
月
日
1 接受服务前初评
2
接受服务后的常规评估
3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评
□
A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名
A.2.2 性别
1男 2
女
A.2.3 出生日期 A.2.4 身份证号码
年
月
日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5 社保卡号
□□□□□□□□□
4，或沟通评为 3；
或昏睡 / 昏迷
.
注： .
B4 社会参与
报告编号： HZCX-17 □□□□□□
B.4.1 生活能力
□分
B.4.2 工作能力
□分
B.4.3
时间 / 空间定 □分
向
B.4.4 人物定向
□分
B.4.5
.
0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念；不能单独外出 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当