如何重新评价与解释围产期TORCH感染筛查

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盟垒２．专家论坛．如何重新评价与解释围产期ＴＯＲＣＨ感染筛查董悦廖秦平【摘要】妊娠期ＴｏＲｃＨ感染代表以病毒及其他微生物引起的一组围产期感染性疾病。

在我国２０多年前进行血清筛查后，较为明确地认为，ＴＯＲｃＨ感染对胎、婴儿危害较大，同时已具有较成熟的诊断与治疗手段。

因此，必须对乙型病毒性肝炎、梅毒、ＨＩＶ感染等做早孕期，甚至孕前筛查。

对风疹的筛查最好在孕前进行，如风疹ＩｇＭ＋则不必处理；如阴性，最好在获得免疫力后再妊娠。

然而，现不主张对巨细胞病毒感染、弓形虫病、单纯疱疹等病做孕期筛查。

因这３种病原体感染所导致胎儿异常，可行孕期超声检查，并进一步行羊水或脐血穿刺查病原体以确诊。

【关键词】弓形虫属；风疹病毒；巨细胞病毒；单纯疱疹病毒属；感染；妊娠；筛查Ｒｅ－ｅ咖ｕａ６加ｏⅡｐｅｒｉ衄ｔａｌ辩瞅ＩＩｉｎｇｏｆＴｏＲｃＨＤ０Ⅳｃ‰，埘０伽－Ｐ吣却ｏｎ胧ｍ旷０ｋｆｅ￡施＆Ｇｙ聊ｃｏ幻ｇｙ，础ｉ昭‰沁耶如，，见ｒｓｚ舶印ｉ删，＆咖昭ＪＤ伽４，吼ｉ眦【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＴｏＲｃＨｉ山ｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｐｒｅ印卸ｃｙｉ８ｇｍｕｐ０ｆｉ也ｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅ鹪ｅｓｒｅｓｕｌｔｉｎｇ舶ｍＶｉｒｕ８ｅｓａｎｄｏｔｈｅｒｍｉｃｒｏｏｒｇａｎｉｓｍｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔ０ｔｈｅｐａｓｔ２０·ｙｅａｒｅｘｐｅ—ｅｎｃｅＢｉｎｓｅｒｕｍｓｃｒｅｅｎｉｎｇｉｎＣｈｉｎａ，ｓｅｖｅｍｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｗｈｉｃｈｓｈｏｕｌｄｂｅｐｅｒｆｏ邢ｅｄｉｎｔｈｅ矗巧ｔ研ｍｅｓｔｅｒ，ｏｒｍｕｃｈｅａｒｌｉｅｒｉｎｐｒｅｇｎａｎｔｐｅ—ｏｄ，ｃｏ旆硼ｅｄｔｏｂｅｈ咖ｆｕｌｔｏｔｈｅｆｅｌｕｓｉ１１ｆ卸ｔｓｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｓ）ｒｐｈｉｌｉｓ，ＨＩＶ，粕ｄｔｈｅｓｅｔｈｒｅｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓａｎｄａ１８０ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓ粕ｄｔｒｅ｛ｌｔｍｅｎｔａＶａｉｌａｂｌｅ．Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒｍｂｅｌｌａｓｈ伽ｌｄｂｅｂｅｎｅｒｐｅ而珊ｅｄｋｆｏｒｅｃｏｎｃｅｐＩｉｏｎ明ｄ肿ｓｐｅｃｉｆｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｓｒｅｑｕｉｒｅｄｗ汕ＩｇＭ＋，ｗｈｉｌｅｉｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｂｅｆｏｒｅｐｒｅｇｎ帅ｃｙ诵ｔｈＩｇＭ一．ｓｃｒｅｅｎｉｎｇｓｆｏｒｃｙｔｏｍｅｇａｌｏｖｉｍｓ，ｔｏｘ叩ｌ踮ｍｏｓｉｓ蚰ｄｈｅｒｐｅｓＶｉｎｌｓｎｏｔｉｆｆｅｔａｌａｂｎｏｍａＪｉｔｉｅｓｗｅｒｅｒｅｓｕｌｔｅｄｆｂｍｔｈｅａｂｏｖｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ肌ｄ陀ｃｏｍｍｅｎｄｅｄ．Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｓｗａｒｒａｎｔｅｄ锄ｎｉｏｃｅｎｔｅｓｉＢｃｏｒｄｏｃｅｎｔｅｓｉｓｍｊｇｈｔｂｅｒｅｑｕｉｒｅｄｆｏｒｆｕｒｔｈｅｒｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏ璐．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】７ｒ＇０ｘｏｐｌ船ｍａ；ＲｕｂｅｌｌａｖｉｎＩｓ；ｃｙｔｏｍｅｇａｌｏｖｉｍ８；ｓｉｍｐｌｅｘｖｉｒｕｓ；Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｐｒｅ口ｌ鲫ｃｙ；Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ围产期感染，尤其是病毒感染，是导致围产儿死亡与病残的重要原因。

很多围产期感染，孕妇往往没有明显的临床表现，如发生在妊娠早期，则对胎儿危害更大。

从２０世纪８０年代开始，国外学者即企图寻找一些能早期发现孕妇感染与围产儿受损的方法。

于是有了早孕期ＴＯＲｃＨ感染的筛查，主要想通过筛查孕妇血清中一些与感染相关的特异性抗体，以了解孕妇有无感染这些疾病。

过去ＴＯＲｃＨ感染代表：弓形虫（简称“Ｔｏｘｏ”）引起的弓形虫病、风疹病毒引起的风疹、单纯疱疹病毒感染引起的生殖道单纯疱疹病毒感染（简称“ＨＳＶ感染”）、巨细胞病毒感染（简称“ＣＭＶ感染”）及其他微生物引起的感染，包括微小病毒Ｂ１９、Ｅｐｓｔｅｉｎ—Ｂａｒｒ病毒、ＨＩＶ感染、肠病毒感染等。

现在因病毒性肝炎（尤其是乙型病毒性肝炎）发病率远高于ＨｓＶ感染，故有学者提出将其列入筛查项目以取代ＨｓＶ感染。

同时在其他微生物中将梅毒、淋病等性传播疾病也列入其中…。

简而言之，围产期选择哪些感染性疾病做筛查，需权衡利弊，从成本效益出发。

而筛查的基本原则为：首先，该病有较高的发病率；其次，该病对胎、婴儿有较大的危害，如致畸或致残，生后有较严重的疾病及后遗症；第三，对孕妇与胎儿感染有较成熟的诊断技术，并有较有效的阻断母婴传播的方法，或有保护胎儿及减少或免得后遗症的治疗措施。

由于ＴＯＲｃＨ感染筛查在我国已开展多年，现在到了要重新回顾与评价近２０年来我国在妊娠期所开展的各项围产期感染性疾病筛查中哪些有意义，并需继续进行筛查，哪些为不必常规筛查项目的时候了。

一、妊娠期需做血清学筛查的疾病和性传播疾病在妊娠期需做血清学筛查的疾病中的性传播疾病（ＳＴＤ）有：乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及ＨＩＶ感染。

该４种疾病均有成熟的血清学检测方法，而且最好在孕前检查。

１．乙型病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎在我国有较高的发病率，其围产期母婴传播率也很高，为１１．２７％一１２．５３％¨』。

如孕妇ＨＢｓＡｇ与ＨＢｅＡｇ均阳性，新生儿８０％～９０％为携带者，血中ＨＢＶ—ＤＮＡ阳性且负荷高者，几乎１００％成携带者（表１）。

胎儿感染后虽不致畸，但９０％可转变成慢性病毒性肝炎，以后可能作者单位：１０００３４北京大学第一医院妇产科生堡捡验匡堂盘盍塑！生！旦筮！！鲞筮！翅￡！也』！生丛型：』！！Ｙ！塑！：Ｙ些２１：奠垡！发展成肝硬化，其中少数转变成肝癌。

我们虽不能治愈孕妇乙型病毒性肝炎，但可在新生儿出生后即注射乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎特异性免疫球蛋白（ＨＢＩＧ），可大幅度降低婴儿的感染旧刮（表２）。

然而，目前对通过妊娠宫内被动与主动免疫，即注射ＨＢＩＧ和（或）注射重组酵母乙型肝炎疫苗（简称“乙肝疫苗”）可降低母婴传播∞ｏ的价值尚有争议，国际上也没有其他国家用此法预防母婴传播的报道【７ｊ，因此需继续作前瞻性研究予以证实。

但是在我国乙型病毒性肝炎是最符合妊娠期感染筛查条件的疾病。

２．妊娠期梅毒：妊娠期梅毒感染在我国沿海大城市的发病率呈逐年增高。

上海市２０００年为３．２‰【８Ｊ，海口市２００１年为６．２‰ｐｏ，福州市２００３年达７．０‰¨…，温州地区２００２年至２００４年间由３０．０‰上升至８３．０％。

，孕妇年龄＜２４岁者占８３％（５６／６４６０），而≥３０岁者为０．３９％（１２／３０９８）悼Ｊ。

孕妇梅毒约９０％左右为潜伏梅毒，且无临床表现，如不做血清学快速梅毒血浆反应素试验（ＲＰＲ）筛查，将不被发现，但可传给胎儿致先天性梅毒。

梅毒的母婴传播率取决于梅毒的病期与孕妇感染的孕周，平均为５０％。

早孕期感染梅毒的母婴传播率虽低（１６％），但对胎儿损害较严重，而中晚孕期感染后传播率虽高（４６％以上），对胎儿损害相对轻，胎儿／新生儿感染梅毒与梅毒期别的关系见表ｌ。

胎儿感染梅毒后，１００％有临床表现，治疗越晚，先天性梅毒发生率越高¨１｜。

先天性梅毒是惟一能在宫内预防和治疗的疾病，因此，妊娠期血清学ＲＰＲ筛查有重大意义。

但是，经规范化驱梅治疗孕妇所生新生儿有无先天性梅毒，不能凭脐血或外周血的ＲＰＲ及梅毒螺旋体特异性反应试验（ＴＰＨＡ）／螺旋体颗粒凝集试验（ＴＰＰＡ）来诊断。

因ＲＰＲ需６个月，而ＴＰＨＡ／１１ＰＰＡ需１８个月才能排净。

如新生儿外周血的ＲＰＲ滴度高于母血４倍或以上，或脐血１９ｓＩｇＭ阳性，则可诊断。

如无条件随诊或不能确定新生儿有无感染，应行规范化青霉素治疗。

３．妊娠期ＨＩＶ感染：妊娠期ＨＩＶ感染发病率虽不高，但目前没有好的治疗方法。

妊娠期ＨＩＶ感染，多数亦无临床表现，需靠血清学检查才能发现。

如不治疗，其母婴传播率为１５％一２５％左右¨２｜。

母乳喂养使生后第２年婴儿ＨＩＶ感染增加１２％一１４％。

胎儿感染后，１００％成慢性ＨＩＶ感染者，虽不致畸，但不能治愈，最终可发展成ＡＩＤｓ。

妊娠期口服叠氮胸苷（ｚＤＶ），分娩期静脉点滴ｚＤＶ或口服奈韦拉平（ｎｅｖｉｒａｐｉｎｅ）等抗病毒治疗，能尽量降低血中ＨＩＶ负荷量，新生儿出生后１８ｈ内口服ｚＤＶ治疗６周，可最大限度降低母婴传播几率¨“。

分娩期母婴传播占妊娠期传播的４０％一８０％，是降低母婴传播的关键之一。

孕３８周或临产前，未用抗病毒治疗者，选择性剖宫产及产后避免母乳喂养，可降低母婴传播。

如经治疗，血中ＨＩＶ＜１０００拷贝／ＩＩｌｌ，则不必剖宫产分娩。

孕期有充分抗病毒治疗，加恰当分娩方式选择，母婴传播率可降至１％一２％¨２’ｌ４｜。

但ＨＩＶ感染者，尤其ＣＤ。

≤５００／斗ｌ者的手术合并症、产后出血、感染率等均高于一般孕妇，需权衡利弊个体化处理。

孕期ＨＩＶ感染筛查值得早筛查、早治疗，ＨＩＶ筛查可最大程度降低母婴传播率。

还有些性传播疾病，如淋病、沙眼衣原体感染等，适合在性传播疾病高危人群中筛查。

即使临产前发现也不必为此作剖官产，只需及时对孕妇与新生儿行全身性治疗，母婴预后是好的。

生殖道尖锐湿疣妊娠期发病率为１．５％，较非孕期０．９％略高。

妊娠生殖道尖锐湿疣非剖宫产指征，除非巨大疣梗阻产道或出血时。

虽新生儿经产道可能致婴幼儿咽喉乳头瘤，但其发病率低。

美国围产协作组对４４０００例分娩随诊７年，无一例婴幼儿发病。

对生殖道尖锐湿疣的孕妇分娩时处理：（１）新生儿无窒息不必用器械清理呼吸道，以免损表ｌ我国提侣筛查的妊娠期感染性疾病注：‘先天梅毒患儿美国接种风疹疫苗后调查资料；一：无统计资料生堡拴验匡堂盘壶塑！生！旦星！！鲞筮！魍￡！垫』！些丛鲤，』堂ｚ！Ｑ鳗。

！些！！：堕垒Ｚ表２上海２０００年９８０例孕妇新生儿生后主／被动免疫１年随诊情况‘５１免疫状态孕妇数新生儿数墨量高寮ｚ！ｌｉ；高贵瑟）主动＋被动免疫组４８７４９ｌ５．７‘２．２‘主动免疫组４９３４９６１４．３７．３注：与主动免疫组比较，‘ＪＰ＜Ｏ．００１伤其黏膜；（２）彻底洗澡，清除经产道带来的人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）。

现已确认宫颈高危型ＨＰＶ感染与宫颈癌发病相关。

２００６年美国疾病控制与预防中心（ＣＤＣ）¨纠与我国部分大城市，如北京、上海等均提倡初次产前检查时做１次宫颈防癌刮片，以防宫颈上皮内瘤样病变（ｃＩＮ）或早期宫颈癌。

其他如生殖道解脲支原体等，一般妇女、孕妇下生殖道定植者在６０％一７０％以上，如不合并其他致病病原体感染，对妊娠结局无影响，不必常规筛查。

二、妊娠期其他ＴＯＲＣＨ感染筛查１．妊娠期风疹感染：风疹是一种呼吸道传染病，一般６至９年流行１次。

得过风疹后将终身免疫。

妊娠期风疹感染，如胎儿累及可致先天性风疹综合征（ｃＲｓ），表现为先天性心脏病、青光眼、白内障、耳聋、智力低下、小头畸形、黄疸等。

妊娠期确定风疹感染时间很重要，在妊娠８周内感染，ｃＲＳ发生率为８５％，９—１２周５２％，而２０周以后就很罕见。