眩晕、后循环缺血与TCD应用的误区—高山
高 山-留-头晕和眩晕病例分析
发出眼震，也未诱发出眩晕。复位一次成功。
高山
1
2015/12/16
BPPV
是因为动脉狭窄供血不
X 足导致病人反复眩晕？
无症状的椎动脉狭窄
因为无症状性椎动脉狭 窄年卒中风险仅0.4%。
所以，不需要也不应该放支架。 应给予药物治疗：他汀及阿司匹林。
高山
最后诊断： 1、BPPV（右侧后半规管）； 2、无症状性左侧椎动脉起始部粥样硬化性狭窄； 3、高脂血症。
此后病人离开了原来的居住地，到了风景秀丽的南方。换环境后 小的发作明显减少，大的发作也有所减少，最长曾经有2个月不发 作。但今年10月份以来发作又开始增多，大的发作2-3天一次，小 的发作更频繁。
高山
病史询问到这里，印象：复发性眩晕 复发性眩晕常见的病因：BPPV、前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病 （MD）、前庭阵发症（VP）、后循环TIA、精神性。
2015/12/16
头晕和眩晕病例分析
高山 北京协和医院神经内科
2014年12月门诊病例
基本信息：男，50岁，从外地来，本人在医院工作。 主诉：一年半以来有两个阶段的发作性头晕。
第一阶段
特点：
一年半以前，典型的变位性晕， 特别是由平卧位向右侧翻身以及 从坐位平躺时最明显，症状持续 时间为数秒至数十秒，表现为头 晕或眩晕。反复发作。
良性复发性眩晕治疗参照前庭性偏头痛，前庭性偏头痛治疗参照偏 头痛。
与偏头痛类似，诊断依据的是病史，而不是辅助检查。
高山
4
2015/12/16
2015年8月门诊病例
基本信息：男，75岁，本市病人。 主诉：发作性头晕耳鸣3个月。
现病史
症状：发作性，头忽悠一下，伴右耳鸣，持续数秒钟。头不晕了， 耳鸣也消失。向右侧卧位时偶有瞬间耳鸣。走路时有发作，坐着 不动或站着不动时也有发作，但走路时发作更多。 频率：发作很频繁，最频繁时每2-3分钟发作一次，多到无法计 算。发作少时每日也至少2-3次。
颈性眩晕诊断中被误用的TCD
头晕
高山
TCD血流速度与脑血流量之间的关系
• 血流速度减慢＝脑供血不足？
• 至少模糊了三个概念：
– 动脉内血流速度 – 动脉内血流量 – 脑血流量
高山
血流速度
通过血管 的血流量
血流速度=单位时间内红细胞流动的距离 （cm/s） 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积 (ml/s)
高山
TCD血流速度增快
用TCD协助诊断“颈性眩晕”是对TCD的误解。 正确的常规TCD检查是用来诊断脑动脉狭窄以及判断侧枝 高山 开放，即作为血管影像学检查的一种。
高山
2013年
高山
2013年
高山
用“颈性眩晕”为主题词，检索CHKD，2013年部分文献，诊断 标准多为以下情况：
1993年 第二届颈椎病专题座谈会纪要提拟定的诊断标注 1994年 国家中医药管理局，中医病证诊断疗效标准。南京大学出版社
无出处，自定的标准
其中有一共同的诊断标准： TCD检查：椎基底动脉血流速度异常或供血不足
？一会儿再说
供血不足
VBI， X 这是中国 没有提供证据
头晕
高山
椎动脉颅内段 和其他动脉之 间的关联
高山
高山
TCD探测到RVA血流速度增快时可能存在的问题
RVA颅内段狭窄 LVA闭塞
ICA狭窄或闭塞 LSUBA狭窄或闭塞
高山
TCD探测到RVA血流速度减慢时可能存在的问题
RVA起始狭窄或闭塞 RSUBA狭窄或闭塞
高山
血流速度
高山
TCD探测V4段
V4段血流速度发生变化 时可能的病理生理意义？
X
TCD探测不到V2段
高山
这样的TCD报告相信大家都见到过： 椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足 然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：
TCD临床应用病例分享
高山 北京协和医院神经内科
用TCD来诊断颈动脉狭窄，与颈动脉超 声比较基本没有优势 但在某些情况下------
高山
病例（2012年协和）
高山
TCD 报告： RMCA、RTICA血流速度和搏动指数减低，频谱呈低平圆钝形。 RPCA血流速度增快。 RICA起始段血流速度和频谱基本正常。
TCD可补充或修正颈动脉超声或MRA对于颈部血管狭 窄程度的判断
如果TCD有侧枝开放
提示ICA狭窄>70%
推荐：颈动脉超声+TCD MRA+TCD
高山
TCD诊断颈动脉闭塞
1 2 3 能判断闭塞部位在
眼动脉之前或后
尺有所短，寸有所长。 对于颈动脉病变诊断。 推荐：颈动脉超声+TCD
颈动脉彩超诊断颈动脉闭塞
高山
3
ACOA开放的 频谱群改变
2
同侧MCA 低平频谱
TCD诊断 ICA严重狭窄或闭塞的依据
1 2 3 仍然可以诊断
3
PCOA开放的 频谱改变
1
颈动脉彩超诊断 ICA严重狭窄或闭塞的依据
1 有时无能为力 高山
1
压迫还是痉挛所致？
术前
术后
遇到这样的病例做做TCD，做了，才知道会不会有所发现高山
病例-（1995年协和）
提示： 右侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，后交通开放。
同一天颈动脉超声：正常
谁对？ 谁错？
高山
3
ACOA开放的 频谱群改变
2
同侧MCA 低平频谱
TCD诊断 ICA严重狭窄或闭塞的依据
1 2 3 间接
OA侧枝开放 频谱改变
3
PCOA开放的 频谱改变
高山教授TCD
序经颅多普勒超声检查（TCD）技术传入我国已有十余年历史，其创始人Aaslid教授也曾经在我国参加过国际会议，讲授TCD的知识和技术。
但国内有些学者对TCD技术颇有看法，认为其结果不可靠：例如有时明明MRA或DSA已经发现有血管狭窄，而TCD却为正常所见；有时则相反，MRA和DSA都正常，可TCD却有异常；更有甚者，病人的血压、血脂、血糖一切都正常，而TCD出了一个脑动脉硬化的报告，这种报告不仅使病人产生顾虑，也使医师感到迷惑。
我觉得很有必要在TCD的技术和临床应用方面有一个规范化的指导，使医师、技术员都能遵循、阅读、理解、使用，只有这样，TCD检查才能广泛地在临床应用，并受到医师和病人的欢迎。
摆在案头的一本新书“经颅多普勒超声（TCD）诊断技术与临床应用”在粗读后感到十分欣喜，因为它仔细描述了TCD的检查方法和注意要点，强调脑动脉的解剖、病理状态下脑血流的方向和频谱形态的变化以及全面分析颅内外频谱是TCD诊断的关键所在。
这个观点为正确使用TCD技术奠定了基础，摈弃了不规范的操作、随心所欲地出报告、莫名其妙地解释结果等行为，是重要的正本清源之举。
其次，作者结合多年来在临床工作中遇到的各种颅内外动脉狭窄和闭塞的TCD改变举出许多具体的例子，特别强调侧支循环形成后如何判断其开放与否以及脑血流的变化，这对决定颅内外动脉是否需要手术有着极其重要的意义，已经在多次大会诊中受到神经内、外科医师的首肯。
第三，脑血流中微栓子的监测是近年来颅内外闭塞性脑血管病的一个新热点。
既往多半着眼于对心脏病和颈内动脉狭窄的微栓子监测，作者在临床工作中，发现颅内大动脉狭窄部位也能进行微栓子监测，而且对颅内大动脉狭窄的微栓子监测可以解释一部分缺血性脑卒中的发病机制，这一点，丰富了动脉－动脉微栓塞的学说。
有关颅内大动脉狭窄微栓子监测的文章已经在多篇国外杂志上发表。
第四，TCD对脑死亡的诊断具有方便、灵活、易操作、可重复的特点，国内、外都将其列为脑死亡的诊断标准之一。
头晕与后循环缺血鉴别
在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏 期(一般是1-2秒) 发作性特点: 数秒-20秒,很少>40秒. 眩晕的疲劳性
The Dix-Hallpike Test
CRP
对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检
查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变
最有诊断价值。
转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感
染、自身免疫性病等。
2.
后循环缺血的危险因素（同前循环）
PCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏
等）、肥胖
高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、
颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血
症、口服避孕药等。
3.
颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要
原因
大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生 绝不是PCI的主要危险因素。
颈椎病与PCI的关系：不大
因为：
⑴PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬
化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。
在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程
度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。
颈椎病与PCI的关系：不大
其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。
2.
后循环缺血的预防（同前循环）
对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关
的防治指南。
鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极
开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。
除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则
不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。
和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认
TCD 在后循环缺血患者诊断中的应用
２ ０ ０例患 者 中 ，Ｔ Ｃ Ｄ诊 断结 果 为 无 狭 窄 １ ８例 ，诊
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｅｑ ｕ ｉ ｐｍｅ ｎ ｔ Ｖｏ １ ． ２ ８， Ｎｏ ． ５
断准 确 率 ９ ． ０ ０ ％ ；轻 度 狭 窄 ９ ５例 ，诊 断 准 确 率 ４ ７ ． ５ ０ ％ ；中度 狭 窄 ７ ４例 ，诊 断 准 确 率 ３ ７ ． ０ ０ ％；
重度 狭 窄 ｌ ３例 ，诊 断 准 确 率 ６ ． ５ ０ ％ 。患 者 共 计
高 ，预后 较差 。然 而近 年来 ，相关 性 临床研 究 发展 迅速 ，尤 其是 经颅 及周 围血 管多 普勒 超声技 术 的临
床广 泛应 用 ，致使 临床 对后 循环 缺血 的诊 断治疗 与
预后认 知 有较 大转 变 。新兴 神经 影像 学手段 为 后循
查 ，以脑 Ｃ Ｔ为对 照 ，分 析评 价 经 颅及 周 围血管 多 普勒超 声对 后循 环缺 血诊 断 的准确性 。 检查 时 ，患 者取 坐位 或侧 卧位 ，经枕 窗或 枕旁 窗检 查 患 者 基 底 动 脉 （ Ｂ Ａ） 、 左 侧 椎 动 脉 （ Ｌ Ｖ Ａ） 、右 侧 椎 动 脉 （ Ｒ Ｖ Ａ） 的血 流 流 向 、音 频 及血 流 流 速 等 血 流 动 力 指 标 ， 同 时 分 析 其 实 时
TCD原理和血管检查-高山
高山
脉动指数 (PI) =(Vs-Vd)/Vm Vs: 收缩期血流速度 Vd: 舒张期血流速度
Vs
PI ↑ : 远端血管阻力增高
Vd
一个心动周期
Vd 舒张期残留血流速度， 反应了远端血管床的阻抗
PI ↓: 远端血管阻力降低
高山
搏动指数 (PI) =(Vs-Vd)/Vm
正常 ECA
PI=2.5 (高阻力频谱)
高山
超声探测的原理
F2: 接收超声的频率
F1: 发射超声的频率
高山
发射超声波频谱类型
高山
颅内血管
颅外血管
操作探头的类型
高山
检测深度：探头至检测部位的距离
深度 血管
探头
深度：
1). 接收与发出超声波之间的时间差
2). 声波的速度（S）
距离(深度) = △t X S/2
脉冲波可以计算深度
连续波没有深度 高山
f2
f1
多谱勒频移 (△f)
• △f = f1 - f2
发射频率 (f1)与接收频率 (f2) 之差
高山
血流速度是根据多谱勒频移计算出来的
f2 α
f1
V (血流速度)= △f * C 2fo.Cos α
V: 流动红细胞速度 △f: f1-f2 C: 超声在组织中传播的速度 fo: 传播介质的频率 (Hz) Cos α: 超声声束与血管之间的夹角
血流方向在识别颅内血管中的作用
MCA
ACA
高山
血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用
正常情况
高山
血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用
R ACA
L ACA-反向 L MCA
高山
眩晕与后循环缺血
眩晕与后循环缺血
01.
02.
03.
04.
目录
眩晕与后循环缺血的关系
后循环缺血的诊断与治疗
眩晕的诊断与治疗
眩晕与后循环缺血的预后与康复
1
眩晕与后循环缺血的关系
眩Байду номын сангаас的原因
后循环缺血：后循环缺血可能导致眩晕，因为后循环缺血会影响大脑的血液供应，导致大脑缺氧和缺血，从而引起眩晕。
前庭系统疾病：前庭系统疾病，如梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕等，也可能导致眩晕。
戒烟限酒，保持良好的生活习惯
控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
C
B
A
D
3
眩晕的诊断与治疗
诊断方法
病史询问：了解患者眩晕发作的频率、持续时间、发作时伴随症状等
体格检查：检查患者的血压、脉搏、神经系统等
听力检查：检查患者的听力是否受损
影像学检查：如CT、MRI等，检查患者的脑部、内耳等结构是否异常
心理治疗：保持积极乐观的心态，减轻心理压力，提高生活质量
生活质量改善
01
保持良好的生活习惯，如规律的作息、健康的饮食等
02
适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等
03
保持良好的心理状态，如乐观、积极、自信等
04
定期进行身体检查，及时发现并治疗疾病
谢谢
两者之间的联系
眩晕可能是后循环缺血的早期症状
眩晕是后循环缺血的常见症状之一
后循环缺血可能导致眩晕的发生
两者之间的关系需要进一步研究以明确病因和治疗方法
2
后循环缺血的诊断与治疗
诊断方法
临床表现：头晕、头痛、恶心、呕吐等症状
影像学检查：CT、MRI等检查，观察后循环缺血的情况
11-头晕脑供血不足诊断误区
------神经科医生的某些诊断误区
高山 北京协和医院神经内科
头晕/眩晕与病因之间复杂的关系
头晕/眩晕
脑缺脑缺血血//供供血血不不足 足
？
外周前庭性 /其他
焦虑/抑郁
高山
脑缺血/脑供血不足诊断中 某些问题的探讨
• 观念的落后与概念的混乱 • TCD被误用和滥用 • 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕
高山
总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕
1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA） 3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）
颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系???
高山
头晕或眩晕辅助检查
椎基底动脉 供血不足 TCD
神经科门诊 内科门诊
颈椎片
骨质增生 曲度变直 椎间隙窄
头CT /MRI
• 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下 的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供 血不足”
• 然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基 底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不 相信自己有脑供血不足
高山
TCD被滥用和误用
• TCD能诊断脑供血不足吗？
–不能
• 但麻烦的是
– 眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图 均未见异常。
– 一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不 缓解任何症状。
– 有时胃胀不适。
• 既往史：
• 辅助检查：
– 颈椎MRI，曲度稍变直 – 头颅CT，右侧基底节区小梗死灶
一直被诊断为脑供血不足，但用药无效
高山
焦虑和抑郁问诊
• 失眠多年，50岁（16年前）更年期 时曾有三个月整夜不能入睡，后有 改善
TCD的临床应用及常见疾病的诊断
TCD的临床应用及常见疾病的诊断一、脑组织的血液供应简述：1、大脑皮质大脑半球的表面所覆盖的一层灰质即为大脑皮质。
每个大脑皮质又可分为５叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶。
每叶又可分为３个面，即外侧面、内侧面和底面。
大脑皮质的血液供应主要来自大脑中动脉，大脑皮质的机能区大部分均由该动脉供血，也有部分血液来自大脑前动脉及大脑后动脉。
各叶的血液供应如下：额叶：外侧面由大脑中动脉供血。
内侧面由大脑前动脉供血，底面由大脑中动脉和大脑前动脉供血。
顶叶：外侧面由大脑中动脉供血。
内侧面由大脑前动脉供血。
枕叶：外侧面由大脑中动脉供血。
内侧面及底面由大脑后动脉供血。
颞叶：外侧面由大脑中动脉供血。
内侧面及底面由大脑后动脉供血。
2、基底节和内囊基底节为大脑半球深面的一群灰质团块，由尾状核和豆状核所组成，豆状核又分为壳核和苍白球。
内囊把纹状体分隔为两个核团，内侧为尾状核，外侧为豆状核。
因此内囊位于豆状核，尾状核和丘脑之间，为一白质纤维结构分为前股（在豆状核和尾状核之间），后股（豆状核与丘脑之间）及膝部（前股与后股相遇处）。
基底节和内囊的血液供应均来自颈内动脉系统，与椎─基底动脉系统基本无关。
基底节与内囊的前部由大脑前动脉供血。
中部由大脑中动脉供血。
后部则由脉络膜前动脉供血。
基底节和内囊为脑出血最常见的出血部位，目前认为基底节和内囊出血，实际上大部分是在壳核出血，壳核为豆状核的外侧部。
这部分的血液供应主要来源于大脑中动脉的中央支。
供应基底节和内囊的动脉也是血管被栓子阻塞的好发部位。
各个血管包括大脑前动脉的返动脉及大脑中动脉的中央支均可受到阻塞，而产生不同的脑梗塞的临床症状。
3、脑干脑干由中脑、脑桥和延髓所组成，脑干的动脉主要由椎─基底动脉供应。
中脑的动脉主要来自大脑后动脉、脉络膜后内动脉、四叠体动脉、小脑上动脉、基底动脉、丘脑穿动脉和脉络从膜前动脉。
脑桥的动脉主要来自基底动脉的脑桥动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉。
延髓的动脉主要来自脊髓前动脉、脊髓后动脉、椎动脉、基底动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉。
后循环缺血与眩晕
后循环缺血与眩晕Posterior Circulation Ischemia and Vertigo曹勇军，董强后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉（posterior cerebral artery,PCA）组成，主要向脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶等结构供血。
后循环缺血（posterior circulation ischemia, PCI）是常见的缺血性脑血管病。
与前循环缺血一样，PCI 也可按缺血程度和持续时间的不同分为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）和脑梗死。
其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环TIA 和脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。
国际上已用PCI 概念取代了椎基底动脉供血不足（vertebro-basilar artery insufficiency, VBI）概念。
国际疾病分类中也已不再使用VBI[1]。
最近，人们对PCI 的认识有了重要更新：（1）PCI 的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生压迫仅是极罕见的情况；（2）PCI 的主要机制是栓塞；（3）眩晕/头晕是PCI 的最常见症状之一，但PCI 并不是眩晕/头晕的常见病因[1-3]。
1 后循环缺血性眩晕的症状学眩晕是机体空间定向和平衡功能失调所产生的自我感觉，是一种运动性错觉。
产生眩晕的主要结构和功能基础是各种病因引起的周围前庭系统或中枢前庭系统障碍。
构成周围前庭系统的前庭迷路（内耳）和前庭神经病变引起的眩晕称为前庭周围性眩晕（真性眩晕），主要表现为明显的自身或他物旋转感或倾倒感，呈阵发性，伴有眼球震颤、平衡失调（指物偏斜、站立不稳或倾倒）和植物神经系统症状（面色苍白、恶心、出汗、血压和脉搏改变等）。
真性眩晕是空间关系的感觉障碍，有自身或周围物体运动感。
少数病例与PCI有关，大多数病例是耳神经疾病所致。
构成中枢前庭系统的前庭神经核和与之相连的脑干网状结构及其传导系统受累引起的眩晕称为前庭中枢性眩晕（假性眩晕），患者常主诉为头昏头晕，主要表现为自身或他物的晃动不稳感，常持续时间较长，但也可为阵发性，伴发症状较轻或不显，以脑干、小脑症状为主。
后循环缺血和眩晕培训课件
“VBI”的病名.
后循环缺血和眩晕
14
椎基底动脉供血不足:国内观点
➢1986年中华医学会第二次全国脑血管病学 术会议第三次修订的脑血管疾病分类草案 中，无椎基底动脉供血不足。
➢1995年全国第四次脑血管病会议通过的脑 血管疾病分类(1995)第三项中，增加了椎 基底动脉供血不足(VBI)，但未列出相应诊 断标准。
• 1986年早期标准：
• 1、反复短暂的眩晕发作，起病于50岁左右或更高年 龄。
• 2、卒中式发病，符合于缺血性脑血管病的临床特征，
• 而无其他病的证据。
• 3、有典型的眼震电图的异常，绝大多数为中枢性异 常，少数为周围性异常，眩晕期间如眼震电图正常 可基 本排除本病。
后循环缺血和眩晕
19
国内文献中: 椎-基底动脉供血不足的诊断标准
• 二、丁氏标准
• 1994年推荐标准：
• 当临床考虑为椎基底动脉供血不全时，
• 1、ENG（眼震电图）出现肯定前庭中枢异常（2项以
• 上异常）或1项中枢异常加2项周围异常，可确诊
• 为VB-TIA。
• 2、ENG出现可疑前庭中枢异常（一项异常），如 BAEP
• （脑干听觉诱发电位）出现中枢异常，或TCD（颅
后循环缺血和眩晕
7
“椎基底动脉供血不足”概念的由来
➢1951年Fisher等用carotid insufficiency来描述 前循环梗死前的TIA
➢1953年Denny-Brown用cerebrovascular insufficiency解释TIA和脑缺血的波动表现， insufficiency指血管的狭窄或闭塞导致支配 区依靠侧支循环供血
• Vertebro-basilary insufficiency(VBI) diagnosed by the presence of at least three of the following criteria:
TCD检查在后循环缺血疾病诊断中的应用
TCD检查在后循环缺血疾病诊断中的应用吴萍【摘要】选取我院在我院2012年12月～2013年12月通过TCD诊断后循环缺血的40例患者进行临床研究，本组患者（40例65条）均采用TCD检查进行临床诊断。
结果无狭窄3例，诊断准确率为4.62％；轻度狭窄26例，诊断准确率为40.00％；中度狭窄31例，诊断准确率为47.69％；重度狭窄5例，诊断准确率为7.69％；患者65条中准确诊断出62条，总诊断准确率为95.38％。
40例患者中，左右基底动脉、椎动脉的Vs20~30cm/s 10例，3l~40cm/s 21例，4l~50cm/s 9例，VA、BA的Vm20~30em/s 13例，31～40cm/s 13例，4l~50cm/s 14例，其中有表现典型的动脉硬化频谱改变28例，收缩峰豫圆顿，峰时后移，S2>SI峰，PI值发生增高，射窗逐渐消失，血流速度开始显著减低。
TCD检查在后循环缺血疾病诊断效果确切，为患者实施科学的治疗方法提供条件。
【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】1页(P2062-2062)【关键词】TCD检查;后循环缺血;疾病诊断【作者】吴萍【作者单位】鹤峰县中心医院，湖北鹤峰 445800【正文语种】中文【中图分类】R441.2基于后循环缺血疾病病理特点，笔者为详细了解分析TCD检查在后循环缺血疾病诊断中的应用价值，特选取我院2012年12月～2013年12月通过TCD诊断后循环缺血的40例患者分析，研究结果如下。
1.1 一般资料选取我院2012年12月～2013年12月通过TCD诊断后循环缺血的40例患者，均具有头晕、头面部麻木、眩晕、头痛、肢体无力、呕吐、短暂意识丧失、视觉障碍、眼球运动障碍、行走不稳或跌倒、吞咽障碍、肢体瘫痪及肢体共济失调等临床症状。
40例患者包中25例，女15例；年龄30～63（46.21±1.17）岁。
眩晕、后循环缺血与TCD应用的误区—高山
头晕或眩晕
神经科门诊
颈椎片
TCD 椎基底动脉 供血不足
X
颈椎骨质增生
X
X
颈椎病骨质增生压迫椎动脉导致 椎基底动脉供血不足
内容
眩晕和后循环缺血 TCD应用的误区
一起学习一个病例
简单病史
男，59岁 主诉：发作性头晕2-3年，近一月频繁 病史：
• • • • • 3年前上班坐着时突发头晕，持续几秒钟 偏右枕部卧位、低头时易诱发，持续数秒钟 晕时耳鸣，不晕不鸣，有听力下降 无脑干小脑体征 高血压10余年，吸烟20年但已戒烟13年，大量饮酒史多 年，母亲高血压及卒中史
颈椎病不是PCI的主要病因
颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?
KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse
比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的PCI与32例同 年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两 组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因 此,没有理由将颈椎检查作为诊断PCI的常规.
眩晕、后循环缺血与 TCD应用的误区
高山 北京协和医院神经内科
内容
眩晕与后循环缺血
TCD应用的误区 一起学习一个病例
内听动脉 80%
后循环TIA
椎和/或基底动脉粥样硬化性病变 小脑前下动脉粥样硬化血栓
孤立迷路梗死是AICA梗死的先兆
54例MRI证实的AICA梗死病例
• 4例（7.4%）首发表现为眩晕和听力丧失，与急 性迷路炎很相似，之后出现了神经系统症状 • 全部4例病人在出现孤立性听力丧失和前庭功能 障碍时头DWI均正常，但出现神经功能缺失时， 复查MRI都看到ACIA供血区急性梗死灶
晕后循环缺血与神经科诊断误区-高山
头晕、后循环缺血和神经科医生的某些诊断误区高山中国协和医科大学北京协和医院神经内科神经科门诊头晕/眩晕的病人很多，医生在诊断的过程中往往会犯某些错误，归纳起来有两类错误，错误一是把头晕/眩晕的主要原因归于椎基底动脉供血不足（VBI）这个目前已经被淘汰的名称，错误二是臆断某些异常检查结果为头晕/眩晕或导致脑供血不足的原因。
这些病人不但在神经科就诊，可能还会到耳鼻喉科就诊，耳科医生如果对神经科医生所犯的上述错误不清楚，当看到病人在神经科被诊断为VBI，就误认为这个病人有VBI，甚至还影响了某些耳科医生的诊断思路，这样就大错特错了。
当然还有其他的一些诊断误区我们神经科医生要尽量避免，耳科医生也要引起注意。
一、VBI已更名为后循环缺血（PCI）2006年中国后循环缺血专家共识[1]非常详细地阐述了国际上对于PCI认识的过程，国际上七十年代就已经不再使用“颈动脉供血不足”，明确颈动脉缺血只有脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）两种形式，九十年代以后国际疾病分类中也不再使用VBI，2000年国际卒中权威Caplan教授建议统称为“PCI”。
因此，2006年的中国后循环缺血专家共识号召大家不再使用VBI这个名称，而统一使用PCI，指的是后循环的脑梗死和TIA。
从字面看起来，VBI与PCI名称的主要差别VBI是“供血不足”PCI是“缺血”，似乎是在咬文嚼字，“缺血”就比“供血不足”要文雅或高明得多吗？我想不是这样的，更名很重要的一层用意是为了纠正或限定这个诊断的内涵和外延，因为长久以来VBI被滥用了，很多不是“缺血”或“供血不足”所引起的头晕/眩晕都被当成了缺血或供血不足。
那么，我国大量中老年人的头晕/眩晕是怎样被诊断为VBI的？临床表现上认为其为既非正常但又未达到缺血标准的一种状态，并借助颈椎-X光片和经颅多普勒超声（TCD）作出诊断。
既非正常又未达到缺血标准的状态在临床上很难界定，而这两项辅助检查用来诊断VBI或者PCI又都存在很大的问题。
如何规范TCD诊断报告
毕竟吃了点药了，症状有时会好一些，但 并没有解决他的根本问题，所以，治疗 “脑供血不足”的药吃了一年又一年，症 状却一年年加重，病人的心里负担也在一 年年加重，而临床医生也是觉得万般无奈 和困惑，怎么病人吃了这么长时间治疗脑 供血不足的药都治不好呢？因为病人的症 状不是脑供血不足引起的，当然治不好。
头晕/眩晕与后循环缺血的关系
在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩 晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因 在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%
头晕/眩晕与后循环缺血的关系
• 头晕和眩晕在后循环缺血中常见(19%为起病表现,
62%在病程中表现) • 后循环缺血很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的 407例患者中无1例仅表现为头晕) • 反复发作的长期的眩晕不是后循环缺血 • 头晕只是见于后循环缺血，但决不能以此确诊，总 必须伴随有其他脑干和小脑的表现
重新学习的知识
椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰， 现在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血， 特指后循环TIA和脑梗死
颈椎病不是VBI的主要病因
颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?
KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whit与32例同 年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两 组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因 此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.
VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史
后循环缺血的认识历史
70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式， “颈动脉供血不足”概念即不再使用。 VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：
将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI； 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因； 将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、 处置不规范
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头晕或眩晕
神经科门诊
颈椎片
TCD 椎基底动脉 供血不足
X
颈椎骨质增生
X
X
颈椎病骨质增生压迫椎动脉导致 椎基底动脉供血不足
内容
眩晕和后循环缺血 TCD应用的误区
一起学习一个病例
简单病史
男，59岁 主诉：发作性头晕2-3年，近一月频繁 病史：
• • • • • 3年前上班坐着时突发头晕，持续几秒钟 偏右枕部卧位、低头时易诱发，持续数秒钟 晕时耳鸣，不晕不鸣，有听力下降 无脑干小脑体征 高血压10余年，吸烟20年但已戒烟13年，大量饮酒史多 年，母亲高血压及卒中史
我国TCD情况
八十年代末TCD开始在我国临床应用，十几 年过去了 在我国大部分地方，临床医生常常看到的还 是这样的TCD报告：
• 血流速度增快提示脑动脉痉挛 • 血流速度减慢提示脑供血不足
从1994年1月-2009年1月（15年期间）， CHKD可以查到的
• TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有
内容
眩晕与后循环缺血
TCD应用的误区
一起学习一个病例
头晕或眩晕
神经科门诊
颈椎片 颈椎骨质增生
TCD 椎基底动脉 供血不足
颈椎病骨质增生压迫椎动脉导致 椎基底动脉供血不足
TCD
1982 年, 挪威学者 Rune Aaslid
• 2MHz的低频超声声束 可以穿透颅骨较薄的 部位进入颅腔 • 脉冲多普勒距离选通 使血管定位成为可能
颅内血管
颅外血管
操作探头的类型
颞窗
枕窗
通过颞窗和枕窗检测到的颅内动脉
眼窗 通过眼窗检测： 1. 眼动脉 2. 颈内动脉虹吸段
颅外动脉检查
CCA
ICA/ECA
Sub A
VA pro.
VA atlas 椎动脉多个部位的检查有利于判断椎动脉血流速度减慢的原因
STr A 滑车上动脉 正常情况
颈内动脉闭塞
小结
突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性 眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确 定之前，不能排除血管源性 有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一 种 有血管病危险因素的患者，需检查病人是否 有椎或基底动脉狭窄
后循环缺血（PCI）
后循环缺血（PCI）认识的历史
后循环缺血的认识历史 提出新概念(1950s) 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足 (VBI)
后循环大动脉粥样硬化好发部位 基底动脉
椎动脉颅内段
怀疑后循环缺血的病人，也要做全部动脉 目的：筛查脑动脉狭窄/闭塞和判断侧枝循环 椎动脉开口 TCD诊断动脉狭窄或闭塞的敏感性和特异性： 锁骨下动脉 前循环：70-90% 后循环：50-80%
旋转性受压时TCD的血流改变
NEUROSURGERY 2005;56:36-45
后循环缺血（PCI）认识的历史
后循环缺血的认识历史和现状
70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种 形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。 1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环 TIA ，国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI) 我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态
2009-1-12
提示右侧大脑中动脉闭塞 左侧大脑中动脉狭窄
椎基底动脉颅内段正常
临床发病形式不像后循环缺血 大脑中动脉闭塞不会引起发作性头晕 椎基底及锁骨下动脉正常，颈椎未压迫椎动脉
无症状的大脑中动脉狭窄 发作性头晕还要回到耳科再就诊
神经科门诊头晕眩晕病人的诊治流程
周围性（交给耳科医生） 血管源性 病史询问
眩晕、后循环缺血与 TCD应用的误区
高山 北京协和医院神经内科
内容
眩晕与后循环缺血
TCD应用的误区 一起学习一个病例
内听动脉 80%
后循环TIA
椎和/或基底动脉粥样硬化性病变 小脑前下动脉粥样硬化血栓
孤立迷路梗死是AICA梗死的先兆
54例MRI证实的AICA梗死病例
• 4例（7.4%）首发表现为眩晕和听力丧失，与急 性迷路炎很相似，之后出现了神经系统症状 • 全部4例病人在出现孤立性听力丧失和前庭功能 障碍时头DWI均正常，但出现神经功能缺失时， 复查MRI都看到ACIA供血区急性梗死灶
面积不变，速度
流过RMCA的血流量
TCD
DSA
RICA闭塞
较好的前交通动脉左向右侧枝循环 以及部分后交通动脉有少量供血
脑血流量完全正常！
血流量正常
血流容积正常
达峰时间延长
血流速度
通过血管的血流量
脑血流量
常规检查中
脑血流量
血流速度
常规ＴＣＤ检查的全部目的：
１１条颅内动脉 １０条颅外动脉
是否有哪条动脉： 1. 狭窄或闭塞性改变 2. 侧枝循环建立情况
面积 速度
面积 速度
流过该动脉的血流量是增加还是减少？？
面积 速度
支架
面积 速度
支架前
支架后
难道流过该动脉的血流量反而减少？
通过血管的血流量
脑血流量
一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的 脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知：
• CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET • 一条动脉内的血流量下降，未必说明该动脉供应 区域一定脑血流量下降
当天
第六天
突发耳聋
突聋和AICA梗死
12例AICA梗死患者的血管因素和前驱症状
病因学：5例BA狭窄，2例BA迂曲扩张，5例心源性
Lee H. Sudden deafness and anterior inferior cerebellar artery infarction. Stroke. 2002 Dec;33(12):2807-12
后循环缺血的临床表现和诊断
后循环缺血的主要临床表现
PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、 头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不 稳或跌倒 PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步 态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、 Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感 觉损害的交叉表现是PCI的特征表现
后循环大动脉粥样硬化好发部位 基底动脉
椎动脉颅内段
椎动脉开口 锁骨下动脉
关于后循环缺血需要澄清的几个问题
椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰，现 在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血，特 指后循环TIA和脑梗死 常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动脉 一定受压 颈椎病不是后循环缺血的主要原因，后循环 缺血的主要原因是动脉粥样硬化，最好发部 位在椎动脉颅内段和起始段
Age & Ageing, 1986; 15, 57-59
正常椎动脉-CTA侧位
正常椎动脉-CTA前后位
1-2%
后循环缺血的病因
穿支小动脉病变 15% 大动脉粥样硬化：
BA、VA、锁骨下A、主动脉弓
50%
美国新英格兰医学中心后循环登记 其他 (NEMC-PCR)，407例病人 10-15%
心源性 20-30%
单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见
头晕眩晕与后循环缺血的关系
• 头晕和眩晕是后循环缺血常见的临床表现 • 19%为起病表现, 62%在病程中表现 • 但很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的407例患者中无1例 仅表现为头晕) 头晕/眩晕的常见病因不是PCI • 在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩晕为周围 性,10%为中枢性,40%为不明原因或焦虑抑郁 • 在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%
常规TCD检查动脉： 颅内至少11条 颅外至少10条
识别不同病理状态下，伴随血流速度改变的频 谱，是认识ＴＣＤ的第一步
TCD正确的临床应用范围
• 初期： – 蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛 • 80年代： – 颅内脑动脉狭窄 – 颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的判断 – 急性颅内压增高脑死亡 • 90年代： – 术中监测 – 脑血流自动调节 – 脑血流微栓子监测 • 二十一世纪： • TCD增强急性脑梗塞溶栓效果
血流速度
通过血管的血流量
• 在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量 成正比 • 血流速度快---血流量大 • 血流速度慢—血流量小 • 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应 血流量
狭窄处血流速度增快
TCD血流速度增快
流过该动脉的血流量增加？
流量=速度（）X面积（）/时间
狭窄局部及狭窄前后血流速度不同 面积 速度
颈椎病不是PCI的主要病因
颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?
KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse
比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的PCI与32例同 年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两 组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因 此,没有理由将颈椎检查作为诊断PCI的常规.
5D: dizziness(头晕), diplopia(复视), dysphasia(构音 障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调)
PCI呈现多种重叠的临床表现
• 脑干结构的致密和血管支配与神经结构 的非一一对应
• 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现 • 极少只表现为单一的症状或体征(在NEMCPCR中不到1%)
430篇
TCD到底能不能诊断脑供血不足？
血流速度减慢提示脑供血不足 为什么不对
血流速度减慢＝脑供血不足？ 至少模糊了三个概念：
• 动脉内血流速度 • 动脉内血流量 • 脑血流量