最新事故调查与根源分析技术(1)
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2）事故调查与分析
误区1： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 误区2： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语； 误区3： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。
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11 July 2019
Slide 4
对你来说，什么是事故，什么是事件？
让我们头脑风暴一下 学者、专家、标准等有不尽相同的描述 把你的答案写在告示贴上
事故分类与调查要求
事故调查的类型
险情范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。应将 险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起因， 提出整改方案。
调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建 议，将事故以简明表格的形式存档。
调查、询问当事人和证人，利用《根源分析》表进行根 源分析，确定事故原因，提出整改方案，并提交简明的事 故调查报告，文件存档。
Slide 23
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
1）海因里希多米诺骨牌理论
海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因 里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关 系的事件及其连锁过程，即：
（1）人员伤亡的发生是事故的 结果。
（2）事故的发生是由于：人的 不安全行为或物的不安全 状态。
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11 July 2019
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1.3事故报告与管理要求
1）必须报告一切事故
所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、 险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调 查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工 培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险 情类事件。
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11 July 2019
பைடு நூலகம்Slide 5
1.1术语和定义
1）事故（Accident/Incident） 事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件
。(美国国家安全委员会，National Safety Council 2001, viii) 这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。
根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息， 在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源 分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接 原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原 因）。
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Slide 10
1.1术语和定义（续4）
方式
现场勘察
ü 熟悉环境 ü 说明要求与注意事项 ü 选择路线与必要工具 ü 识别关键事件或状态 ü 使用证据收集卡 ü 请求人员协助或模拟
整改建议
讨论沟通
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完成事故 调查报告
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2 事故致因理论
为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是 如何发生的。
（3）人的不安全行为或物的不 安全状态是由于人的失误 与过错造成的。
（4）人的缺点是由于不良环境 诱发的，或者是由先天的 遗传因素造成的。
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2 事故致因理论——2.1骨牌理论
环境污染
A级事故
3人以上死亡； 10人以上重伤
10吨以上溢油
B级事故 C级事故
1至2人死亡； 3至9人重伤
1吨至10吨溢油； 超过危化品泄漏或 遗失。
未达到B级的 人员损失工作 日伤害
0.1至1吨溢油；10 至危化品泄漏或遗 失；放射性物质泄 漏或遗失。
财产损坏、过程 损失或作业中断
社会影响
直接经济损失 ￥1000万元以 上
事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财 产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析 事故原因，并且制定整改方案。
“事故调查与根源分析”6个基本步骤：
第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：确定整改建议 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展
8）整改措施（Corrective Actions）
整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或 补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施 分为：
→ 立即纠正措施： 作业现场 工具和设备
→ 中期整改措施： 人员培训与沟通 程序、标准与方针（简称PSP）
→ 长期预防措施： 工艺技术与流程 管理系统要素
最新版事故调查与根源分析
课程目录
一
事故引发机制
二
如何开展调查
三
如何进行根源分析
四
事故报告与跟踪整改
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11 July 2019
Slide 2
第一篇 事故引发机制（事故调查基础）
1.从何着手
2.事故致因理论
1.1术语和定义
2.1骨牌理论
1.2为什么要进行事故 调查
1.3事故报告与管理要 求
3. 所属单位级/ 严重程度是D级的或潜 由各所属单位及机关部门实施或授权 部门级调查 在严重性是C级的事件 现场设施负责人实施
4. 现场级调查
严重程度是E级或潜在 严重性是D级的事件
现场设施负责人实施
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Slide 19
1.5成立调查小组
1）决定由谁进行事故调查
有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每 个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质 奖励。
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Slide 16
1.4确定事故调查级别
事故等级
1. 险情
2. 轻伤或急救 类小事故
3. 重伤及一般 事故
4. 重大特大伤 亡类事故 （死亡。群 伤或重大财 产损失）
几种流行的事故致因理论：
ü 海因里希多米诺骨牌理论 ü 事故多重起因理论 ü Haddon矩阵理论 ü Reason瑞士奶酪模型
这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员 选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法 的认识和理解。
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11 July 2019
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11 July 2019
Slide 21
1.5成立调查小组
3）小组行动计划
调查组长
初始现场响应
ü 到达现场 ü 现场控制 ü 应急救援 ü 保护现场预防恶化
收集证据
人证、物证 图片、文件
准备必要的演示 设备或场所
根源分析
验证确认
沟通与汇报
ü 与指挥机构联络 ü 设置联络电话 ü 相关协助人员联络
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1.5成立调查小组
2）调查小组成员组成
通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据 事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家， 每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个 调查小组至少应包含下列人员：
组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任 成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员 成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家 成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等
通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组 长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责 。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人 的袒护心理。
安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟 悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调 查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现 系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及 规范性文件来组件事故调查小组。
1.2为什么要进行事故调查（续）
2）减少损失
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事故损失冰山图
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1.2为什么要进行事故调查（续）
3）遵法
另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要 求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的 赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识 。
组成事故调查小组进行彻底调查：询问当事人、目击证 人和其他员工；应用分析技术，进行根源分析确定事故原 因，提出整改方案建议；提交全面的书面事故调查和根源 分析报告，文件存档。
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Slide 17
1.4确定事故调查级别
中海油天津分公司事故严重程度分级
严重程度 人员伤害及职 类别 业健康事故
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1.2为什么要进行事故调查
1）预防事故
事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行 为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管 理的不足或漏洞。
事故调查与 根源分析
风险 管理
作业安全
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11 July 2019
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5）时间事件链（Timeline）
随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间 先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简 称“时间事件链”。
在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链 ，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。
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→ 死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定 的时间内上报。 → 对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制 ，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心
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11 July 2019
Slide 15
1.3事故报告与管理要求（续）
2）鼓励员工报告事故
鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部 分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是， 并不是所有的机制都真正能起到激励作用。
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1.1术语和定义（续2）
4）证据（Evidence）
证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分 为4类（简称“4P”证据）：
物证（Physical Evidence） 人证（People Evdence） 文件（Paper Evdence） 照片（Photograph or Picture Evdence）。
1.1术语和定义（续3）
6）关键起因（Critical Factor） 关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关
键事件或状态，也称“关键因素”。 比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体
泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。
7）根源分析（Root Cause Analysis）
1.4确定事故调查级别
2.2事故多重起因理 论
2.3 Haddon矩阵理 论
2.4 Reason瑞士奶 酪模型
1.5成立调查小组
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1.从何着手
1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命 安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损 失扩大。
引起国际主 流媒体关注
直接损失￥100 引起国家主 万至￥1000万 流媒体关注
直接损失￥10万 引起省级主
至￥100万
流媒体关注
潜在高风险
可能造成A 级事故的未 遂事件 可能造成B 级事故的未 遂事件
D级事故
未造成损失工 作日的可记录 伤害事故
0.01至0. 1吨溢油； 1至危化品泄漏或 遗失。
直接损失￥1万 以上￥10万以下
事故调查级别的划分
事故调查级别
适用范围
调查实施
1. 上级部门调 严重程度是A/B级的重 由外部调查组实施 (或上级委托，由
查
大事故
天津分公司实施)
2. 公司级调查
严重程度是C级的事故 或潜在严重性是B级的 事件
由质量健康安全环保部或公司指定的 单位/部门实施；质量健康安全环保 部原则上负责组织调查单次造成2人 重伤以上的事故
2）险情（Near Miss） 险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤
害、死亡或财产损失的系列事件。
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1.1术语和定义
事故隐患
事件
未遂事故
事故
1.1术语和定义（续1）
3）事故调查（Incident Investigation）
D级以下的简 E级事故 单医疗处理、
未遂事故
0至0.01吨溢油； 0至危化品泄漏或
遗失。
直接损失￥1万 以下
注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。
—— ——
可能造成C 级事故的未 遂事件
可能造成D 级事故的未 遂事件
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1.4确定事故调查级别
误区1： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 误区2： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语； 误区3： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。
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对你来说，什么是事故，什么是事件？
让我们头脑风暴一下 学者、专家、标准等有不尽相同的描述 把你的答案写在告示贴上
事故分类与调查要求
事故调查的类型
险情范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。应将 险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起因， 提出整改方案。
调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建 议，将事故以简明表格的形式存档。
调查、询问当事人和证人，利用《根源分析》表进行根 源分析，确定事故原因，提出整改方案，并提交简明的事 故调查报告，文件存档。
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2 事故致因理论——2.1骨牌理论
1）海因里希多米诺骨牌理论
海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因 里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关 系的事件及其连锁过程，即：
（1）人员伤亡的发生是事故的 结果。
（2）事故的发生是由于：人的 不安全行为或物的不安全 状态。
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1.3事故报告与管理要求
1）必须报告一切事故
所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、 险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调 查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工 培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险 情类事件。
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1.1术语和定义
1）事故（Accident/Incident） 事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件
。(美国国家安全委员会，National Safety Council 2001, viii) 这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。
根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息， 在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源 分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接 原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原 因）。
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1.1术语和定义（续4）
方式
现场勘察
ü 熟悉环境 ü 说明要求与注意事项 ü 选择路线与必要工具 ü 识别关键事件或状态 ü 使用证据收集卡 ü 请求人员协助或模拟
整改建议
讨论沟通
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完成事故 调查报告
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2 事故致因理论
为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是 如何发生的。
（3）人的不安全行为或物的不 安全状态是由于人的失误 与过错造成的。
（4）人的缺点是由于不良环境 诱发的，或者是由先天的 遗传因素造成的。
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2 事故致因理论——2.1骨牌理论
环境污染
A级事故
3人以上死亡； 10人以上重伤
10吨以上溢油
B级事故 C级事故
1至2人死亡； 3至9人重伤
1吨至10吨溢油； 超过危化品泄漏或 遗失。
未达到B级的 人员损失工作 日伤害
0.1至1吨溢油；10 至危化品泄漏或遗 失；放射性物质泄 漏或遗失。
财产损坏、过程 损失或作业中断
社会影响
直接经济损失 ￥1000万元以 上
事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财 产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析 事故原因，并且制定整改方案。
“事故调查与根源分析”6个基本步骤：
第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：确定整改建议 第5步：完成事故调查与根源分析报告 第6步：跟踪整改进展
8）整改措施（Corrective Actions）
整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或 补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施 分为：
→ 立即纠正措施： 作业现场 工具和设备
→ 中期整改措施： 人员培训与沟通 程序、标准与方针（简称PSP）
→ 长期预防措施： 工艺技术与流程 管理系统要素
最新版事故调查与根源分析
课程目录
一
事故引发机制
二
如何开展调查
三
如何进行根源分析
四
事故报告与跟踪整改
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第一篇 事故引发机制（事故调查基础）
1.从何着手
2.事故致因理论
1.1术语和定义
2.1骨牌理论
1.2为什么要进行事故 调查
1.3事故报告与管理要 求
3. 所属单位级/ 严重程度是D级的或潜 由各所属单位及机关部门实施或授权 部门级调查 在严重性是C级的事件 现场设施负责人实施
4. 现场级调查
严重程度是E级或潜在 严重性是D级的事件
现场设施负责人实施
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1.5成立调查小组
1）决定由谁进行事故调查
有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每 个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质 奖励。
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1.4确定事故调查级别
事故等级
1. 险情
2. 轻伤或急救 类小事故
3. 重伤及一般 事故
4. 重大特大伤 亡类事故 （死亡。群 伤或重大财 产损失）
几种流行的事故致因理论：
ü 海因里希多米诺骨牌理论 ü 事故多重起因理论 ü Haddon矩阵理论 ü Reason瑞士奶酪模型
这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员 选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法 的认识和理解。
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1.5成立调查小组
3）小组行动计划
调查组长
初始现场响应
ü 到达现场 ü 现场控制 ü 应急救援 ü 保护现场预防恶化
收集证据
人证、物证 图片、文件
准备必要的演示 设备或场所
根源分析
验证确认
沟通与汇报
ü 与指挥机构联络 ü 设置联络电话 ü 相关协助人员联络
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1.5成立调查小组
2）调查小组成员组成
通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据 事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家， 每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个 调查小组至少应包含下列人员：
组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任 成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员 成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家 成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等
通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组 长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责 。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人 的袒护心理。
安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟 悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调 查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现 系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及 规范性文件来组件事故调查小组。
1.2为什么要进行事故调查（续）
2）减少损失
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1.2为什么要进行事故调查（续）
3）遵法
另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要 求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的 赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识 。
组成事故调查小组进行彻底调查：询问当事人、目击证 人和其他员工；应用分析技术，进行根源分析确定事故原 因，提出整改方案建议；提交全面的书面事故调查和根源 分析报告，文件存档。
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1.4确定事故调查级别
中海油天津分公司事故严重程度分级
严重程度 人员伤害及职 类别 业健康事故
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1.2为什么要进行事故调查
1）预防事故
事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行 为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管 理的不足或漏洞。
事故调查与 根源分析
风险 管理
作业安全
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5）时间事件链（Timeline）
随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间 先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简 称“时间事件链”。
在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链 ，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。
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→ 死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定 的时间内上报。 → 对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制 ，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心
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1.3事故报告与管理要求（续）
2）鼓励员工报告事故
鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部 分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是， 并不是所有的机制都真正能起到激励作用。
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1.1术语和定义（续2）
4）证据（Evidence）
证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分 为4类（简称“4P”证据）：
物证（Physical Evidence） 人证（People Evdence） 文件（Paper Evdence） 照片（Photograph or Picture Evdence）。
1.1术语和定义（续3）
6）关键起因（Critical Factor） 关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关
键事件或状态，也称“关键因素”。 比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体
泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。
7）根源分析（Root Cause Analysis）
1.4确定事故调查级别
2.2事故多重起因理 论
2.3 Haddon矩阵理 论
2.4 Reason瑞士奶 酪模型
1.5成立调查小组
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1.从何着手
1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命 安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损 失扩大。
引起国际主 流媒体关注
直接损失￥100 引起国家主 万至￥1000万 流媒体关注
直接损失￥10万 引起省级主
至￥100万
流媒体关注
潜在高风险
可能造成A 级事故的未 遂事件 可能造成B 级事故的未 遂事件
D级事故
未造成损失工 作日的可记录 伤害事故
0.01至0. 1吨溢油； 1至危化品泄漏或 遗失。
直接损失￥1万 以上￥10万以下
事故调查级别的划分
事故调查级别
适用范围
调查实施
1. 上级部门调 严重程度是A/B级的重 由外部调查组实施 (或上级委托，由
查
大事故
天津分公司实施)
2. 公司级调查
严重程度是C级的事故 或潜在严重性是B级的 事件
由质量健康安全环保部或公司指定的 单位/部门实施；质量健康安全环保 部原则上负责组织调查单次造成2人 重伤以上的事故
2）险情（Near Miss） 险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤
害、死亡或财产损失的系列事件。
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1.1术语和定义
事故隐患
事件
未遂事故
事故
1.1术语和定义（续1）
3）事故调查（Incident Investigation）
D级以下的简 E级事故 单医疗处理、
未遂事故
0至0.01吨溢油； 0至危化品泄漏或
遗失。
直接损失￥1万 以下
注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。
—— ——
可能造成C 级事故的未 遂事件
可能造成D 级事故的未 遂事件
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1.4确定事故调查级别