事故原因分析、调查报告撰写及案例(精选PPT)
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煤矿事故案例解析PPT(26张)
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5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
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6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。
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7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。
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8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。
安全事故案例幻灯片
本幻灯片是2009年部分煤矿 事故（来源国家煤矿安全监 察总局），内容含有文字叙 述及现场真实图片，具有真 实性，欢迎各位领导观看。
安全事故案例幻灯片
痛定思痛，警钟长鸣
一次次人为的事故造成的深重灾难， 击碎了一个又一个的家庭，父母妻 儿在失去亲人的痛苦中煎熬。
为了悲剧不再重演，为了不可重 来的生命，请您注意安全！
3
湖南省常宁市三角塘镇企业办煤矿 发生透水事故13人被困
3月21日17时, 湖南省衡阳市，常宁市三角塘镇企业办煤矿(无证非法)发生透水事 故，初步调查，共有13人被困井下。该煤矿为私营企业，采矿权属招拍挂项目， 没有取得任何证照，独眼井生产。井筒井口标高+150m，落底标高+20m，井筒 斜长220m。估算透水量大约在1000 m3。事故发生后，矿主中有7人逃匿，1人被 公安机关控制。事故原因初步分析为：矿井开采范围内老窑分布密集，采空区互 相贯通，存在老窑积水；煤矿在非法开采过程中在没有探明老窑积水情况下，未 采取探放水措施，采掘过程中误穿积水老窑，导致事故发生。目前，事故已有查 办。常宁市检察院立案查办渎职犯罪案件4件4人，即常宁市安全生产监督局执法 大队大队长谭秀清、教导员易志斌涉嫌滥用职权案、常宁市国土资源局执法局副 局长吴国春涉嫌玩忽职守案、矿产资源开发股股长吴小卫涉嫌滥用职权案。
安全生产事故案例分析(课上PPT)
生产安全事故案例分析第一章辨识与控制1．危险、有害因素辨识按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816—2009《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将危险和有害因素分为4大类，13中类第一大类：人的因素—心理、生理性；行为性。
第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性。
第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地下作业环境不良。
第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、规章制度不完善、投入不足、管理不完善。
（1）人的因素1心理、生理性危险、有害因素●负荷超限●健康状况异常●从事禁忌作业●心理异常●辨识功能缺陷●其他心理、生理性危险危害因素2行为性危险、有害因素●指挥错误●操作失误●监护失误●其他错误●其他行为性危险和有害因素（2）物的因素1物理性危险、有害因素●设备、设施、工具、附件缺陷●防护缺陷●电伤害●噪声●振动危害●电离辐射●非电离辐射●运动物伤害●明火●高温物质●低温物质●信号缺陷●标志缺陷●有害光照●其他物理性危险有害因素2化学性危险、有害因素●爆炸品●压缩气体和液化气体●易燃液体●易燃固体、自燃物品和与遇湿易燃物品●氧化剂和有机过氧化物●有毒品●放射性物品●腐蚀品●粉尘与气溶胶●其他化学性危险有害因素3生物性危险、有害因素●致病微生物●传染病媒介物●致害动物●致害植物●其他生物性危险、危害因素（3）环境因素1室内作业场所环境不良●室内地面滑●室内作业场所狭窄●室内作业场所杂乱●室内地面不平●室内梯架缺陷●地面、墙和天花板上的开口缺陷●房屋基础下沉●室内安全通道缺陷●房屋安全出口缺陷●作业场所空气不良●室内温度、湿度、气压不适●室内给、排水不良●室内涌水●其他2室外作业场所环境不良●恶劣气候与环境●作业场所和交通设施湿滑●作业场地狭窄●作业场所杂乱●作业场地不平●航道狭窄、有暗礁或险滩●脚手架、阶梯和活动梯架缺陷●门和围栏缺陷●作业场地基础下沉●作业场地安全通道缺陷●作业场地安全出口缺陷●作业场所光照不足●作业场地空气不良●作业场地温度、湿度、气压不适●作业场地涌水●其他3地下（含水下）作业环境不良●隧道/矿井顶面缺陷●隧道/矿井正面或侧壁缺陷●隧道/矿井地面缺陷●地下作业面空气不良●地下水●冲击地压●水下作业供氧不当●其他地下作业环境不良●其他作业环境不良●强迫体位●综合性作业环境不良●其他（4）管理因素1职业安全卫生组织机构不健全2职业安全卫生责任制未落实3职业安全卫生管理规章制度不完善4职业安全卫生投入不足5职业健康管理不完善6其他2．危险因素辨识参照GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20类。
船舶碰撞事故案例 ppt课件
“皖寿县货VV”轮与“伦斯 QQ”轮碰撞事故调查报告
七、事故原因及责
任分析
（二）“伦斯Q”轮方
1作业人员不熟水性，控制不当，导致救
助艇漂移。是事故发生又一重要原因。
2、在作业区域未设置标志，安全措施不
到位。违反了《中华人民共和国内河避碰规则（1991）》
第六条、第九条第一款和《长江苏段船舶定线规定 （2005）》第十二条、第二十五条的规定，对本次事故负 主要责任。“伦斯Q”轮作业人员不熟水性，不能较好的控 制救助艇，在作业区域内未设置任何标志，安全措施不到 位，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第 二十九条第一款规定，对本次事故负次要责任。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
“皖寿县货VV”轮与“伦斯 QQ”轮碰撞事故调查报告
• 2007年9月22日约0915时， “皖寿县货VV”轮在南京 草鞋峡水道XX船厂水域， 与在建船舶“伦斯Q”轮救 助艇发生碰撞。事故造成 “伦斯Q”轮救助艇损坏， 艇上两人落水，其中一人 失踪、一人受轻伤。
“皖寿县货VV”轮与“伦斯 QQ”轮碰撞事故调查报告
五、事故经过
上，只看见救生衣碎成两片，漂在江面上， 救助艇继续向下漂流，漂到南京Y船厂水 域，在海巡艇和附近一小渔船的救助下， 周X被救上岸，“伦斯Q”轮现场作业人员 立即向南京海事局指挥中心报警。
“皖寿县货VV”轮与“伦斯 QQ”轮碰撞事故调查报告
南京“9.14”“A轮”与“B 轮”碰撞事故
三、事故损失情况
事故造成“B轮”轮及所载石子翻沉，在 其左舷中间部位有一长3.5米，宽2米洞窟， 船员阮小凤死亡。“A轮”船队右舷J21273 首部凹陷。造成直接经济损失约91万元。
广东深圳舞王俱乐部特别重大火灾事故案例分析报告ppt课件
>> 2009年3月
>> 2009年3月
一、起火单位基本情况
起火建筑为位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三 和综合市场，属于单栋钢筋混凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗 镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建，共5层（一至四层每层 1695平方米，第五层920平方米），高度21米，总建筑面积约 7700平方米，2002年上半年完工，2004年主体验收合格。一层 为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部为旧货仓库，第三层 为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建 筑面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部 员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室和员工宿舍。舞王俱乐部于 2007年9月8日开业。
>> 2009年3月
六、火灾造成人员大量伤亡的主 要原因
火灾造成大量人员伤亡的原因，除了火灾事故直接责任人、 间接责任人和舞王俱乐部其他有关人员，以及政府部门存在渎 职嫌疑的人员外，主要还有以下几个方面的直接原因：
（一）违规使用大量的易燃可燃装修材料。大厅舞台顶棚 大量使用的聚氨酯泡沫塑料。聚氨酯泡沫塑料具有一个显著的 特点：一是氧元素含量和内部孔隙率比较高，燃烧迅猛、蔓延 速度非常快。二是氮元素含量比较高，除了容易产生一氧化碳 外，还能产生大量的剧毒物质氰化氢。此外，墙壁使用的隔音 吸音材料等也容易燃烧产生大量有毒烟气。
>> 2009年3月
205国道 天虹商场
>> 2009年3月
深圳市舞王俱乐部
深汕公路
>> 2009年3月
二、火灾事故处置基本情况
2008年9月20日22时48分35 秒，舞王俱乐部员工王帅文演出时 使用自制道具手枪向舞台上方发射 烟花弹，烟花弹发出一道耀眼白光 并伴有巨大声响。约15秒后，演出 人员及舞台周边观众发现舞台上方 顶棚着火，俱乐部工作人员使用灭 火器扑救未奏效。浓烟从舞台上方 顶棚处沿顶棚向四周迅速蔓延，并 伴有大量熔融滴落物，在场人员开
>> 2009年3月
一、起火单位基本情况
起火建筑为位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三 和综合市场，属于单栋钢筋混凝土框架结构，由深圳市龙岗区龙岗 镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建，共5层（一至四层每层 1695平方米，第五层920平方米），高度21米，总建筑面积约 7700平方米，2002年上半年完工，2004年主体验收合格。一层 为旧货市场，二层东半部分为茶餐厅、西半部为旧货仓库，第三层 为舞王俱乐部（设有一个演艺大厅和10个包房，其中演艺大厅建 筑面积约700平方米），第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部 员工宿舍，第五层为舞王俱乐部办公室和员工宿舍。舞王俱乐部于 2007年9月8日开业。
>> 2009年3月
六、火灾造成人员大量伤亡的主 要原因
火灾造成大量人员伤亡的原因，除了火灾事故直接责任人、 间接责任人和舞王俱乐部其他有关人员，以及政府部门存在渎 职嫌疑的人员外，主要还有以下几个方面的直接原因：
（一）违规使用大量的易燃可燃装修材料。大厅舞台顶棚 大量使用的聚氨酯泡沫塑料。聚氨酯泡沫塑料具有一个显著的 特点：一是氧元素含量和内部孔隙率比较高，燃烧迅猛、蔓延 速度非常快。二是氮元素含量比较高，除了容易产生一氧化碳 外，还能产生大量的剧毒物质氰化氢。此外，墙壁使用的隔音 吸音材料等也容易燃烧产生大量有毒烟气。
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205国道 天虹商场
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深圳市舞王俱乐部
深汕公路
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二、火灾事故处置基本情况
2008年9月20日22时48分35 秒，舞王俱乐部员工王帅文演出时 使用自制道具手枪向舞台上方发射 烟花弹，烟花弹发出一道耀眼白光 并伴有巨大声响。约15秒后，演出 人员及舞台周边观众发现舞台上方 顶棚着火，俱乐部工作人员使用灭 火器扑救未奏效。浓烟从舞台上方 顶棚处沿顶棚向四周迅速蔓延，并 伴有大量熔融滴落物，在场人员开
典型事故案例分析PPT演示课件
• 1 具备安全隐患判断力（尤其是重大 危险源）
• 重大危险源：可能导致重大事故发生的危险源。
• 高支模、深基坑、起重机械、活动板房为目前建 设工程的四个重大危险源，此类事故最易引发群 死群伤。
• 2、上工前的登记、安全教育和技术交底十 分必要。
• 3、有恐高症状或情绪不稳定的人不能从事 高处作业。
某高处坠落事故（2011年）
某项目一外架工人在拆除17层外架防护棚过程中，踩空 脚手板从外架坠落至一层构架架体内搅拌机棚上死亡。
死者在此 踩空坠落
死者在此处拆除 外架防护棚
死者坠落至底层构架 处搅拌机防护棚上
• 三点教训：
• 1、电梯井是高坠事故易发点，严禁进入。 • 2、不能向电梯井内倾倒建筑垃圾。 • 3、电梯井的安全防护措施严禁拆除，后期
安装防护拆除后无关人员严禁靠近。
某火灾事故
•2012年12月，某在建工地发 生一起火灾事故，约30分钟 烧掉活动板房三栋，过火面 积810m2。 •主要原因：居住在第5栋1楼 7号房工人，在宿舍内用电饭 锅煮饭后就去上班，电饭锅 煮饭时无人看管，当电饭锅 长时间通电加热发生故障时 烧着无人处置，引燃垫在电 饭锅下面的木板，并蔓延到 活动板房导致火灾发生。
避让高空运载作业?避让易坠落的作业区域?不随意进入与自己无关的施工区域?3建立良好的规范操作习惯?注重日常的实操体验?认真听取安全教育和技术交底?4具备正确的救援知识?积极参与救援演练学习救援知识?具备正确的救援常识科学指导下进行救援特别是中毒窒息事故的救援
吸取血的教训 防范新的事故
典型事故案例分析
• 两点教训：
• 1、吊装时应远离作业半径区域，避让危险。 • 2、吊装应配备现场的协调指挥人员，并听
化工厂事故案例分析ppt课件
化工厂事故案例分析
ppt精选版
1
一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例
• 1．事故经过 • 2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列
冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上 当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。 • 2．事故原因 • （1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重 泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压 力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆 炸。 • （2） 冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下 与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地 防止事故发生。 • （3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位， 交接班无记录，也未口头交接说明。
ppt精选版
13
• 2．事故原因
• （1）热电火灾事故原因
• ①直接原因：3#锅炉长期高负荷运行，燃煤灰粉高达40%，炉膛正压 大，无法燃尽的煤粉被带至炉膛上部燃烧，致使水冷管壁表面大量结 渣。近期煤质的进一步恶化，使冷灰斗积存了大量灰渣。而炉子在运 行状态下无法彻底彻底清理，加之炉膛上部大渣块掉落，引发大量积 渣倾泄。
• ②管理原因：ａ、车间工艺管理滞后，对煤质变化没有确定防范措施 ，排渣管理不严、排渣不及时。ｂ、工作安排不周密，只强调积渣的 疏通，忽视了工作过程的安全防范。ｃ、油污未清除
• （2）压缩岗位火灾事故原因 • ①直接原因：ａ、1#机操作工任某在现场煤气外泄时，未发现异常，
仍按常规操作程序停运辅机，导致电火花引燃配电柜内积聚的煤气。 ｂ、煤鼓操作工刘某、付某对设备运行过程中的压力变化监测、调整 不及时。ｃ、系统大幅度减量时，调度室未给煤鼓、压缩岗位监视一 入压力的明确指令，使一入压力超标，冲破水封。
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1
一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例
• 1．事故经过 • 2003年2月5日凌晨1时55分，山西某化工厂三车间I系列
冷凝水闪蒸器Nt112(以下简称Nt112)发生爆炸事故，楼上 当班职工柴某因操作室坍塌坠落至零米平面死亡。 • 2．事故原因 • （1）该设备在停运期间，排水阀F6被关闭，进水阀严重 泄漏，当压力为5.6MPa的冷凝水不断流入 Nt112时，压 力逐渐升高，又不能排水卸压，致使其超压破裂，发生爆 炸。 • （2） 冷凝水闪蒸器Nt112，在停用关闭阀门F1的状态下 与安全阀不相通，安全阀不能起到泄压作用，没能有效地 防止事故发生。 • （3）管理不严，职工违章关闭排水阀F6，巡检不到位， 交接班无记录，也未口头交接说明。
ppt精选版
13
• 2．事故原因
• （1）热电火灾事故原因
• ①直接原因：3#锅炉长期高负荷运行，燃煤灰粉高达40%，炉膛正压 大，无法燃尽的煤粉被带至炉膛上部燃烧，致使水冷管壁表面大量结 渣。近期煤质的进一步恶化，使冷灰斗积存了大量灰渣。而炉子在运 行状态下无法彻底彻底清理，加之炉膛上部大渣块掉落，引发大量积 渣倾泄。
• ②管理原因：ａ、车间工艺管理滞后，对煤质变化没有确定防范措施 ，排渣管理不严、排渣不及时。ｂ、工作安排不周密，只强调积渣的 疏通，忽视了工作过程的安全防范。ｃ、油污未清除
• （2）压缩岗位火灾事故原因 • ①直接原因：ａ、1#机操作工任某在现场煤气外泄时，未发现异常，
仍按常规操作程序停运辅机，导致电火花引燃配电柜内积聚的煤气。 ｂ、煤鼓操作工刘某、付某对设备运行过程中的压力变化监测、调整 不及时。ｃ、系统大幅度减量时，调度室未给煤鼓、压缩岗位监视一 入压力的明确指令，使一入压力超标，冲破水封。
安全典型事故心得体会PPT
安全典型事故心得体会
目录
• 事故背景与经过 • 原因分析 • 教训总结 • 改进措施与建议 • 个人感悟与成长 • 推广与应用价值
01
事故背景与经过
事故发生时间与地点
时间
XXXX年XX月XX日
地点
某化工厂生产车间
事故涉及人员及设备
人员
操作工、维修工、车间主任等
设备
反应釜、输送管道、阀门等
事故简要经过描述
风险防范意识
事故往往是由于一系列小隐患的积累 而引发的。因此，我们要树立风险防 范意识，及时发现并处理潜在的安全 隐患，防止事故的发生。
在工作中如何避免类似事故
严格遵守规章制度
在工作中，我们要严格遵守公司的安全规章制度和操作规程，确 保自己的行为符合安全要求。
加强安全培训和学习
通过参加安全培训和学习相关知识，提高自己的安全技能和意识 ，增强防范事故的能力。
03
教训总结
安全管理方面教训
01
安全意识不足
事故往往源于对安全问题的忽视 ，缺乏足够的安全意识和风险意 识。
02
03
管理制度不完善
监管不到位
缺乏有效的安全管理制度和流程 ，或者制度执行不力，导致安全 隐患无法及时发现和处理。
监管部门对安全生产的监管力度 不够，未能及时发现和纠正企业 的违法行为。
THANK YOU
，确保自身和他人的安全。同时，企业也应加强安全管理，完善安全制度，提高员工的安全素质，防范类似事故的再次 发生。
02
原因分析
直接原因剖析
人为操作失误
事故往往由于操作人员的疏忽、误操作或违反操 作规程而引发。
设备故障
设备老化、维护不当或设计缺陷可能导致设备在 运行过程中出现故障，从而引发事故。
目录
• 事故背景与经过 • 原因分析 • 教训总结 • 改进措施与建议 • 个人感悟与成长 • 推广与应用价值
01
事故背景与经过
事故发生时间与地点
时间
XXXX年XX月XX日
地点
某化工厂生产车间
事故涉及人员及设备
人员
操作工、维修工、车间主任等
设备
反应釜、输送管道、阀门等
事故简要经过描述
风险防范意识
事故往往是由于一系列小隐患的积累 而引发的。因此，我们要树立风险防 范意识，及时发现并处理潜在的安全 隐患，防止事故的发生。
在工作中如何避免类似事故
严格遵守规章制度
在工作中，我们要严格遵守公司的安全规章制度和操作规程，确 保自己的行为符合安全要求。
加强安全培训和学习
通过参加安全培训和学习相关知识，提高自己的安全技能和意识 ，增强防范事故的能力。
03
教训总结
安全管理方面教训
01
安全意识不足
事故往往源于对安全问题的忽视 ，缺乏足够的安全意识和风险意 识。
02
03
管理制度不完善
监管不到位
缺乏有效的安全管理制度和流程 ，或者制度执行不力，导致安全 隐患无法及时发现和处理。
监管部门对安全生产的监管力度 不够，未能及时发现和纠正企业 的违法行为。
THANK YOU
，确保自身和他人的安全。同时，企业也应加强安全管理，完善安全制度，提高员工的安全素质，防范类似事故的再次 发生。
02
原因分析
直接原因剖析
人为操作失误
事故往往由于操作人员的疏忽、误操作或违反操 作规程而引发。
设备故障
设备老化、维护不当或设计缺陷可能导致设备在 运行过程中出现故障，从而引发事故。
事故调查与分析(PPT)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。
终版安全生产事故分析及责任追究课件
1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）
在这位负责人看来，一个工程经过层层转包或者层层分包，工程利润层层盘剥，到最后接手是各种大小包工头。为了维持利润，就极容易出现“偷工减料、以次充好”等情况，严重影响到工程的建设质量，出现工程质量隐患或者安全隐患，也极容易导致职务腐败行为发生。这是建筑行业的毒瘤。它所引发的市场乱像从来没有停止过。 “即使是专门的劳务分包公司也不是很正规，这就是市场的现状。”张占国表示，“这是大的市场环境的问题，现在并没有更好的解决办法。一个企业只能通过强化内部管理来试图解决，但市场链条很长，一个公司的管理能有多大效果也不能完全确定。”
1.2 、其他8个深层次原因（坍塌之谜）
1、事故发生之初，承建方云南建工市政公司的相关负责人曾说：“不排除天气的原因，比如刮风引起。”引来网友无数“砖头”。有人质疑搭建的钢架不牢固引起，或说工程被层层分包，利润被层层分割，终端人员寄望于通过偷工减料牟利。 2、特殊工种问题： 多位曾参与搭支撑架的农民工，都表示自己从未取得过上岗证，只是跟着老板做的工程多了，就“懂得”搭架子。搭架子的时候，有技术员和监理在旁边，告诉工头怎么搭，然后由工头告诉工人怎么搭。垮塌段的支撑架，是由工头杨天顺带人搭的。（特殊工种）从项目部管理人员获取的生产例会会议纪要上看到，虽说公司在２００９年９月便已开始组织农民工入场，但直到１２月１８日，市政公司项目部质量安全负责人熊新见仍要求包工头（各班组长）尽快将特种人员上岗证上报到项目部。记者随后又找到事发时在现场的项目部技术员小董求证，回答是：这个问题经常提，也见过有人把证报上来，无证上岗的情况不能说没有，大概是一般工地上的通病。
1.4、事故整改措施
3、施工单位严格按照审批的安全专项施工方案对施工人员和工人进行技术交底和安全技术交底。特种作业人员必须持证上岗，无证人员不得上岗；4、施工单位严格按照审批的安全专项方案实施，不得更改。如需要变更，必须重新进行审批或者专家论证；5、加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
在这位负责人看来，一个工程经过层层转包或者层层分包，工程利润层层盘剥，到最后接手是各种大小包工头。为了维持利润，就极容易出现“偷工减料、以次充好”等情况，严重影响到工程的建设质量，出现工程质量隐患或者安全隐患，也极容易导致职务腐败行为发生。这是建筑行业的毒瘤。它所引发的市场乱像从来没有停止过。 “即使是专门的劳务分包公司也不是很正规，这就是市场的现状。”张占国表示，“这是大的市场环境的问题，现在并没有更好的解决办法。一个企业只能通过强化内部管理来试图解决，但市场链条很长，一个公司的管理能有多大效果也不能完全确定。”
1.2 、其他8个深层次原因（坍塌之谜）
1、事故发生之初，承建方云南建工市政公司的相关负责人曾说：“不排除天气的原因，比如刮风引起。”引来网友无数“砖头”。有人质疑搭建的钢架不牢固引起，或说工程被层层分包，利润被层层分割，终端人员寄望于通过偷工减料牟利。 2、特殊工种问题： 多位曾参与搭支撑架的农民工，都表示自己从未取得过上岗证，只是跟着老板做的工程多了，就“懂得”搭架子。搭架子的时候，有技术员和监理在旁边，告诉工头怎么搭，然后由工头告诉工人怎么搭。垮塌段的支撑架，是由工头杨天顺带人搭的。（特殊工种）从项目部管理人员获取的生产例会会议纪要上看到，虽说公司在２００９年９月便已开始组织农民工入场，但直到１２月１８日，市政公司项目部质量安全负责人熊新见仍要求包工头（各班组长）尽快将特种人员上岗证上报到项目部。记者随后又找到事发时在现场的项目部技术员小董求证，回答是：这个问题经常提，也见过有人把证报上来，无证上岗的情况不能说没有，大概是一般工地上的通病。
1.4、事故整改措施
3、施工单位严格按照审批的安全专项施工方案对施工人员和工人进行技术交底和安全技术交底。特种作业人员必须持证上岗，无证人员不得上岗；4、施工单位严格按照审批的安全专项方案实施，不得更改。如需要变更，必须重新进行审批或者专家论证；5、加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
安全生产事故案例分析(PPT7)
调查企业员工的安全培训情况，分析 是否存在培训不足或培训内容不全面 的问题。
人为因素与管理缺陷
人为因素
分析事故中人为因素的作用，如操作人员技能水 平、安全意识等。
管理缺陷
深入剖析企业管理层在安全生产方面的决策、组 织、协调和监督等方面的不足。
责任追究
根据事故调查结果，依法依规追究相关责任人的 责任，并提出改进措施。
操作失误
调查事故发生时操作人员的操作过程，分析是否存在操作失误。
物料问题
检查事故现场物料的质量、存放和使用情况，分析物料是否存在 问题。
间接原因剖析
安全管理制度不完善
应急预案缺失
检查企业的安全管理制度，分析是否 存在漏洞或不完善之处。
检查企业是否制定应急预案，并分析 应急预案的针对性和可操作性。
安全培训不足
完善安全管理制度
建立健全的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责， 形成有效的安全监管机制。
加强安全管理体系建设的建议
构建安全管理体系
建立系统化、科学化的安全管理体系，包括安全目标设定 、风险评估、安全策划、安全实施和安全检查等环节。
加强安全培训和教育
定期开展安全培训和教育活动，提高员工的安全意识和安 全技能，培养员工的安全责任感和自我保护能力。
民事责任
对事故受害者或其家属，依法承担民事赔偿责任，包括赔偿医疗费 、丧葬费、抚恤金、精神损害抚慰金等。
05
预防措施建议与改进方 向
针对事故原因的预防措施建议
严格执行安全操作规程
确保员工熟悉并遵守安全操作规程，通过定期培训和考核提高员 工的安全意识和操作技能。
加强设备维护和检查
定期对生产设备进行维护和检查，及时发现并处理潜在的安全隐患 ，确保设备处于良好状态。
人为因素与管理缺陷
人为因素
分析事故中人为因素的作用，如操作人员技能水 平、安全意识等。
管理缺陷
深入剖析企业管理层在安全生产方面的决策、组 织、协调和监督等方面的不足。
责任追究
根据事故调查结果，依法依规追究相关责任人的 责任，并提出改进措施。
操作失误
调查事故发生时操作人员的操作过程，分析是否存在操作失误。
物料问题
检查事故现场物料的质量、存放和使用情况，分析物料是否存在 问题。
间接原因剖析
安全管理制度不完善
应急预案缺失
检查企业的安全管理制度，分析是否 存在漏洞或不完善之处。
检查企业是否制定应急预案，并分析 应急预案的针对性和可操作性。
安全培训不足
完善安全管理制度
建立健全的安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责， 形成有效的安全监管机制。
加强安全管理体系建设的建议
构建安全管理体系
建立系统化、科学化的安全管理体系，包括安全目标设定 、风险评估、安全策划、安全实施和安全检查等环节。
加强安全培训和教育
定期开展安全培训和教育活动，提高员工的安全意识和安 全技能，培养员工的安全责任感和自我保护能力。
民事责任
对事故受害者或其家属，依法承担民事赔偿责任，包括赔偿医疗费 、丧葬费、抚恤金、精神损害抚慰金等。
05
预防措施建议与改进方 向
针对事故原因的预防措施建议
严格执行安全操作规程
确保员工熟悉并遵守安全操作规程，通过定期培训和考核提高员 工的安全意识和操作技能。
加强设备维护和检查
定期对生产设备进行维护和检查，及时发现并处理潜在的安全隐患 ，确保设备处于良好状态。
事故桉例分析PPT课件
231DL跳闸后，汉阳开闭所助理值班员陈XX未确认就
向电调汇报232DL跳闸重合成功。13：44电调询问汉阳开 闭所231断路器开合状态，回答为合位。当13：45电调再 次询问汉阳开闭所231断路器开合状值班员才发现错误，回 答为分位。此时值班员忙乱中未向电调申请倒闸命令，私自 断开了231、2311并断开了2311电机电源。14：22分在 电调命令下投入232重合闸，合231、2311。
2124 2AT
2FD
8BLF 8BLT FT
三汊埠上行
1FD
7BLF 7BLT FT
三汊埠下行
5BLT 5BLF TF
广水下行
6BLT 6BLF TF
广水上行
四、现场调查： 1、当日16时安全科检查组何祝新赶到所内，在故
障排查中，发现1011GK分闸接触器仍在受电状 态，直流盘显示电缆绝缘情况不良，怀1011GK 分闸回路绝缘不良，短接后造成1011GK自动分 闸。 2、31日安全科、技术科、检修车间、孝感供电车 间共同在花园变电所召开分析会并对现场进行调 查。经查1011GK分闸脉冲控制回路49＃线无电 压，绝缘摇测为低电阻接地状态，正电源38＃线 有电压，绝缘摇测为低电阻接地状态。
• 五、原因分析： 丁营变电所1YH为瑞典ABB公司1989年生产1995 年5
月投入运营。，车间检修组于 2005年 5月对1YH进年度小 修试验。1YH C相介损微量超标，因该设备为密封免维护产 品，仅要求加强巡视。10月31值班人员夜间巡视时设备运 行正常，事故发生后局供电科领导同供电段技术人员对1YH 与端子排连接电缆对地绝缘进行检测未发现异常，对1YH 内 部检查发现导电棒上、下端分别有电流烧伤的痕迹、有接地 现象。初步断定为1YHC 相内部故障，短路放电，内部压力 增大导致绝缘子爆炸。
安全事故分析(ppt 48张)
• 从“现场5个桥墩发生倒塌，4个桥墩断成 了五六截”的破坏程度看，这座桥是如此 脆弱不堪，完全体会不到丝毫的科技内涵。 更加不可思议之处是，脚手架居然成了大 桥的“拐杖”———这座大桥在摔开拐杖的 一瞬间，就暴露了其患有先天性小儿麻痹 症的事实，轰然倒地，桥毁人亡！大桥的 “先天性”在哪个环节就埋了“病根”， 又在哪个环节绕过了例行的检查，错过了 最佳治疗时机，加重了“病情”，最终酿 成惨剧呢？在这座大桥建设的每个环节， 都需要自证清白。
• 三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的 监督检查，对检查中发现的工程质量问题未认真 督促纠正；发现施工单位选用的施工材料不符合 设计要求、施工人员未经培训等问题后未认真督 促整改；发现监理人员资格不符合要求后也未采 取任何措施。 • 四是湘西公路局主要领导同时兼凤大公司主要领 导，不能认真履行职责，放松对工程建设质量和 安全生产的监督检查，没有督促整改工程存在的 重大质量和安全隐患。 • 五是湖南省公路局在将项目委托给州公路局后未 认真履行自己的职责，疏于监督管理，没有及时 发现和认真解决工程建设中存在的各种问题。
（二）建设单位方面的原因。 • 建设单位严重违反建设工程管理的 有关规定，项目管理混范、施工 材料不符合要求等问题，未认真督促整改。 • 二是未经设计单位同意，擅自与施工单位 协商议变更原主拱圈设计施工方案，且为 确保凤大公路在“州庆”前交工通车，盲 目倒排工期赶进度，将原计划三个月完成 的主拱圈砌筑时间压缩为一个半月，严重 影响大桥主拱圈砌筑质量。同时，为赶施 工进度，越权指挥施工，甚至要求监理不 要上桥检查。
•
一般人印象中，总觉得石拱桥缺乏技术 含量，远不如那些钢架结构的桥梁更为结 实耐用，这其实是一个天大的误解。举世 闻名的赵州桥不用说了，被称为世界跨径 最大的石拱桥的山西丹河特大桥(桥长413.7 米，主孔净跨径146米，宽24.8米、桥梁高 度80.6米，建成于2000年)，就足以让世人 对石拱桥科技内涵的延伸极限刮目相看。 相比之下，全长约268米、宽13米、高42米 的沱江大桥，其技术难度完全应该在现有 石拱桥技术的可控范围内。
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一、事故原因分析
事故原因分析的基本步骤
（1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起
因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不 安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 ➢ 一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因， 从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并 进行责任分析。
1
一、事故原因分析
轨迹交叉论
管
不安全状态
理
失
误
不安全行为
物的因素
起因物
加害物
事故
人 的 因 素 行为人
2
物的原因
不安全 状态
起因物
致害物
社会 因素
管理 缺陷
不安全 行为
人的原因
基础原因 间接原因
直接原因
肇事人
受害人
事故经过
接 事故
触
轨迹交叉理论的事故模型
3
一、事故原因分析*
直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规 定，属于下列情况为直接原因：
重庆诚正建设监理公司
骏隆项目部
自制设备无安全检测
市政局一处 重庆诚正建设监理公司
9
事故调查报告格式（10.1事故报告）
7
三、案例与启示
市政工程“4.22”高处坠 落事故原因分析及责任 认定
➢ 违章作业，在未佩戴安 全帽和安全绳的情况下， 在桩基的钢爬梯上向下 爬行；又因钢爬梯焊接 存在安全隐患，当作业 人爬行至距桩基口8—9m 处的梯踏步时焊接脱落， 作业人失稳坠落坑底。86来自二、事故调查报告的撰写*
493号令第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容 （一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成 员应当在事故调查报告上签名。
（1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为
4
一、事故原因分析*
间接原因分析
➢ 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中有规定了从7个方面 的原因。
１技术和设计上有缺陷 ２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 ３劳动组织不合理； ４对现场工作缺乏检查或指导错误； ５没有安全操作规程或不健全； ６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７其它。
市政“ 4·22 ” 事故原因分析图
直接原因
间接（管理）原因
责任单位
人(违章)
未佩戴安全帽、安全绳 一人下井冒险作业
＋
物（状态）：钢爬梯焊接脱落
施工单位安全现场管理不到位
＋
安全培训不到位
＋
安全监理不到位
骏隆项目部
骏隆公司 ＋ 市政局一处
骏隆公司 重庆诚正建设监理公司
＋
焊工无证操作
＋
骏隆项目部
骏隆公司
2、 善后处理费用 （1）处理事故的事务性费用 （2）现场抢救费用 （3） 清理现场费用 （4）事故罚款和赔偿费用
3、财产损失价值 （1）固定资产损失价值 （2） 流动资产损失价值
间接经济损失的统计范围
1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用
➢ 也可直接从违法行为上去找原因，《安全生产法》上有27种涉及单位， 7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上， 进一步去追寻间接原因。
5
一、事故原因分析
直接经济损失的统计范围
1、人身伤亡后所支出的费用 （1）医疗费用(含护理费用) （2）丧葬及抚恤费用 （3）补助及救济费用 （4）歇工工资
事故原因分析的基本步骤
（1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起
因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不 安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 ➢ 一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因， 从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并 进行责任分析。
1
一、事故原因分析
轨迹交叉论
管
不安全状态
理
失
误
不安全行为
物的因素
起因物
加害物
事故
人 的 因 素 行为人
2
物的原因
不安全 状态
起因物
致害物
社会 因素
管理 缺陷
不安全 行为
人的原因
基础原因 间接原因
直接原因
肇事人
受害人
事故经过
接 事故
触
轨迹交叉理论的事故模型
3
一、事故原因分析*
直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中规 定，属于下列情况为直接原因：
重庆诚正建设监理公司
骏隆项目部
自制设备无安全检测
市政局一处 重庆诚正建设监理公司
9
事故调查报告格式（10.1事故报告）
7
三、案例与启示
市政工程“4.22”高处坠 落事故原因分析及责任 认定
➢ 违章作业，在未佩戴安 全帽和安全绳的情况下， 在桩基的钢爬梯上向下 爬行；又因钢爬梯焊接 存在安全隐患，当作业 人爬行至距桩基口8—9m 处的梯踏步时焊接脱落， 作业人失稳坠落坑底。86来自二、事故调查报告的撰写*
493号令第三十条规定事故调查报告应当包括下列内容 （一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成 员应当在事故调查报告上签名。
（1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为
4
一、事故原因分析*
间接原因分析
➢ 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）中有规定了从7个方面 的原因。
１技术和设计上有缺陷 ２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 ３劳动组织不合理； ４对现场工作缺乏检查或指导错误； ５没有安全操作规程或不健全； ６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７其它。
市政“ 4·22 ” 事故原因分析图
直接原因
间接（管理）原因
责任单位
人(违章)
未佩戴安全帽、安全绳 一人下井冒险作业
＋
物（状态）：钢爬梯焊接脱落
施工单位安全现场管理不到位
＋
安全培训不到位
＋
安全监理不到位
骏隆项目部
骏隆公司 ＋ 市政局一处
骏隆公司 重庆诚正建设监理公司
＋
焊工无证操作
＋
骏隆项目部
骏隆公司
2、 善后处理费用 （1）处理事故的事务性费用 （2）现场抢救费用 （3） 清理现场费用 （4）事故罚款和赔偿费用
3、财产损失价值 （1）固定资产损失价值 （2） 流动资产损失价值
间接经济损失的统计范围
1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用
➢ 也可直接从违法行为上去找原因，《安全生产法》上有27种涉及单位， 7种涉及从业人员的违法行为；从国务院302号令及相关政策法规上， 进一步去追寻间接原因。
5
一、事故原因分析
直接经济损失的统计范围
1、人身伤亡后所支出的费用 （1）医疗费用(含护理费用) （2）丧葬及抚恤费用 （3）补助及救济费用 （4）歇工工资