事故调查与根源分析课件
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事故多重起因理论：
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的 多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。”
The incident 发生事故
Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组
Begin Investigation 开始调查 • Develop specific plan 制定调查计划 • Secure evidence 保护证据
11
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查： 不安全行为：
一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态：
有缺陷的梯子。 整改方案：
停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
12
History 事故调查理论历史
Identify Root Cause 事故起因根源分析
骨牌理论
遗
传
与
过
社 会
错
不 安
环 境
与 人
为
行
全 态
状
全
安
不
伤害
骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
6
损失 事故 直接原因 根本原因 缺乏控制
History 事故调查理论历史
损失起因模式：
7
Incident causation model 事故引发模式
Incident 事故 Contact 触发 Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因 Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷
直接起因 IMMEDIATE CAUSES
Unsafe acts and/conditions
系统原因 BASIC CAUSES
Inadequate programme or compliance
缺乏控制 LACK OF CONTROL
Inadequate management system
9
History 事故调查理论历史
止工Biblioteka Baidu？
这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避 免类似事故发生的系统原因。
13
您为事故做好准备了吗
• 书面正式的事故调查要求 • 应急响应计划和培训 • 事故调查培训 • 事故调查工具包
14
RCA 过程与步骤
准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序
Analyze Information 分析所收集的信息
Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因
RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析
RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议
10
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状 态（Peterson 1978,16）
Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件
RCA Step 1:
Data Collection 根源分析第1步：收集证据
Preserve Evidence 保护证据
RCA Step 2:
Identify Critical Factors 根源分析第1步： 找出关键起因
8
引发 CAUSATION
损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation
损失 LOSS
People, property, production, reputation
事故 INCIDENT
Contact with energy or substance
事故调查与根源分析
2021/2/19
模块二 核心要素与过程
RCA
山谷里的救护车
2
基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
3
引发事故的 2 个关键条件?
_______________ 和 _________________
4
前提
事故预防的基本前提是所有人为引 起的事故都是可以预防的
5
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求？ 10. 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停
Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化
Preparing 准 备 • Classification system 事故分类系统 • Policy/Procedures for notification 事故通报程序 • Investigation team establishment 成立事故调查小组 • Team supplies and training 小组成员培训和组建
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的 多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。”
The incident 发生事故
Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组
Begin Investigation 开始调查 • Develop specific plan 制定调查计划 • Secure evidence 保护证据
11
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查： 不安全行为：
一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态：
有缺陷的梯子。 整改方案：
停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
12
History 事故调查理论历史
Identify Root Cause 事故起因根源分析
骨牌理论
遗
传
与
过
社 会
错
不 安
环 境
与 人
为
行
全 态
状
全
安
不
伤害
骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
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损失 事故 直接原因 根本原因 缺乏控制
History 事故调查理论历史
损失起因模式：
7
Incident causation model 事故引发模式
Incident 事故 Contact 触发 Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因 Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷
直接起因 IMMEDIATE CAUSES
Unsafe acts and/conditions
系统原因 BASIC CAUSES
Inadequate programme or compliance
缺乏控制 LACK OF CONTROL
Inadequate management system
9
History 事故调查理论历史
止工Biblioteka Baidu？
这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避 免类似事故发生的系统原因。
13
您为事故做好准备了吗
• 书面正式的事故调查要求 • 应急响应计划和培训 • 事故调查培训 • 事故调查工具包
14
RCA 过程与步骤
准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序
Analyze Information 分析所收集的信息
Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因
RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析
RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议
10
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状 态（Peterson 1978,16）
Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件
RCA Step 1:
Data Collection 根源分析第1步：收集证据
Preserve Evidence 保护证据
RCA Step 2:
Identify Critical Factors 根源分析第1步： 找出关键起因
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引发 CAUSATION
损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation
损失 LOSS
People, property, production, reputation
事故 INCIDENT
Contact with energy or substance
事故调查与根源分析
2021/2/19
模块二 核心要素与过程
RCA
山谷里的救护车
2
基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
3
引发事故的 2 个关键条件?
_______________ 和 _________________
4
前提
事故预防的基本前提是所有人为引 起的事故都是可以预防的
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History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求？ 10. 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停
Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化
Preparing 准 备 • Classification system 事故分类系统 • Policy/Procedures for notification 事故通报程序 • Investigation team establishment 成立事故调查小组 • Team supplies and training 小组成员培训和组建