事故调查与根源分析课件
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安全生产事故调查的原因分析ppt(共47页)
1.1A项爆炸品
1
爆炸品 除1.1A项外的其他1.1项爆炸品 10
除1.1项外的其他爆炸品
50
气体
易燃气体：危险性属于2.1项的 气体
10
氧化性气体：危险性属于2.2项 非易燃无毒气体且次要危险性 200 为5类的气体
剧毒气体：危险性属于2.3项且 急性毒性为类别1的毒性气体
5
有毒气体：危险性属于2.3项的 其他毒性气体
• 高处坠落 • 坍塌 • 冒顶片帮 • 透水 • 放炮 • 火药爆炸 • 瓦斯爆炸 • 锅炉爆炸
•容器爆炸 •其他爆炸 • 中毒和窒息 • 其他伤害
3．职业性危害因素分类
参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业 病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素 分为七类: 生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温 低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素
• 致病微生物 • 传染病媒介物 • 致害动物 • 致害植物 • 其他生物性危险、危害因素
（3） 环境因素
1室内作业场所环境不良
• 室内地面滑 • 室内作业场所狭窄 • 室内作业场所杂乱 • 室内地面不平 • 室内梯架缺陷 • 地面、墙和天花板上的开口缺陷 • 房屋基础下沉 • 室内安全通道缺陷 • 房屋安全出口缺陷 • 作业场所空气不良 • 室内温度、湿度、气压不适 • 室内给、排水不良 • 室内涌水 • 其他
第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性
第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地 下作业环境不良
第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、 会长制度不完善、投入不足、管理不完善
（1） 人的因素
1心理、生理性危险、有害因素
• 负荷超限
事故发生原因 ppt课件
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（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的 安全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业 人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危 险因素、防范措施及事故应急措施。
企业自主安全培训极其薄弱
………………………………………………………………...........................
企业缺乏安全管理专业人才
………………………………………………………………...........................
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主体责任不落实的主要表现
安全投入不足 安全机构及人员不满足要求
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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如果我们的结论是：员工安全意识不强，不注 意安全。那又会怎样？员工照样使用坏的工具 去赶工，照样安全意识不强，这种状况反倒会时常 出现了。
11.不是员工的行为决定了企业的安全绩效，是领导者 的行为决定了企业的绩效。
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发生事故的根本症结！！
企业安全主体责任不落实
………………………………………………………………...........................
（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的 安全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业 人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危 险因素、防范措施及事故应急措施。
企业自主安全培训极其薄弱
………………………………………………………………...........................
企业缺乏安全管理专业人才
………………………………………………………………...........................
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主体责任不落实的主要表现
安全投入不足 安全机构及人员不满足要求
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
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如果我们的结论是：员工安全意识不强，不注 意安全。那又会怎样？员工照样使用坏的工具 去赶工，照样安全意识不强，这种状况反倒会时常 出现了。
11.不是员工的行为决定了企业的安全绩效，是领导者 的行为决定了企业的绩效。
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发生事故的根本症结！！
企业安全主体责任不落实
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事故调查根本原因分析方法简介ppt课件
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
重复
主面谈人提细节问题 副面谈人提细节问题
伏笔 结束
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词
重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序
使用5WH 按漏斗法进行
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔
以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。 • 把观察资料和信息转化成共同的格式 • 表示事件和状况 • 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
政府/执法机构组织的调查
目的： • 确定原因， • 确定是否违法 • 确定责任人， • 提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • 事故原因未查明不放过、 • 责任人未处理不放过、 • 整改措施未落实不放过、 • 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度 Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
什么是事实?
事实
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
记录完成事项 确定相关人员
耐心、由外到里 什么证据可能丢失 照相、录像、现场草图， 原始记录 谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
现场的勘查
何时When? 何地Where? 什么What? 谁Who? 为什么Why? 怎么样How?
根本原因分析方法
准备 实施
研究 分析 整改
事故调查的阶段
准备阶段
安全培训事故调查与根源分析ppt课件
事故调查与根源分析：对过去发生的事故进行了详细的调查和根源分析， 为预防类似事故的发生提供了有力支持。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
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事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
事故调查与分析PPT
参与人员
03
当班操作工3名，维修工1名，共计4人
事故类型与严重程度
事故类型
化工生产过程中的爆炸事故
严重程度
造成2人死亡，1人重伤，1人轻伤；直接经济损失达数百万元
事故背景及原因分析
事故背景
直接原因
该化工厂是一家生产化学原料的企业，事 故发生时正处于正常生产状态。近期未进 行重大设备改造或工艺调整。
06 事故调查总结与反思
事故调查过程总结
01
事故现场勘查
02
证人证言收集
03
技术鉴定与分析
调查组对事故现场进行了详细勘 查，记录了现场状况、受损设备、 人员伤亡等情况。
调查组与事故相关人员进行了深 入交流，了解了事故发生前后的 详细经过。
专家对事故涉及的技术问题进行 了鉴定和分析，提出了专业意见。
全。
加强安全管理与培训的建议
完善安全管理制度
建立健全安全管理制度， 明确各级管理人员和员 工的职责与权限，确保 安全管理工作的有效实 施。
加强员工安全培训
定期开展员工安全培训， 提高员工的安全意识和 操作技能，增强员工的 安全防范能力。
推广安全文化
积极推广安全文化，营 造关注安全、关爱生命 的良好氛围，提高全员 的安全意识。
加强技术培训和演练
提高员工的安全操作技能和应急处置能力，减 少类似事故的发生。
强化安全监管和检查
加大对安全生产的监管力度，定期开展安全检查，及时发现和消除安全隐患。
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事故处理结果反思
责任认定与追究
根据调查结果，对相关责任人员进行了严肃处理，依法追究了刑事责任。
整改措施落实情况
事故调查与分析(PPT)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。
安全生产事故调查的原因分析课件
事故直接原因分析
• 机械、物质或环境的不安全状态
• 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 • 设备、设施、工具、附件有缺陷 • 个人防护用品等缺少或有缺陷 • 生产(施工)场地环境不良
• 人的不安全行为
• 操作错误，忽视安全，忽视警告 • 造成安全装置失效 • 使用不安全设备
安全生产事故调查的原因分析
气温、湿度、风力、风向、气压、阴晴等。 3. 生产环境。是指为了满足和适应生产作业的需
要，人为地制造的特殊人工环境。必须高度重 视生产环境、遵守《劳动法》。
安全生产事故调查的原因分析
事故发生的原因
4. 管理原因：发生事故的根本原因。发生事故 的根本原因。安全管理包括劳动组织、安全 教育与培训、建立健全的规章制度、设备使 用与维修、设备更新与报废等等。
社会因素 管理缺陷
物的原因 不安全状态
起因物
致害物
接
事故
不安全行为
肇事人
受害人
触
人的原因
基础原因
间接原因
直接原因
事故经过
图2-14 轨迹交叉论事故模安型全生产事故调查的原因分析
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
2023/10/17
安全生产事故调查的原因分析
易按自己的意愿判断事物； (3)人不易发现自身 缺陷； (4)人有表现欲。
安全生产事故调查的原因分析
事故发生的人的原因
• 人受以下因素影响时，失误率较高：(1)疲
劳； (2)酗酒； (3)睡眠初醒； (4)单调作业； (5)疾 病、饮食异常和药物作用； (6)不安全情绪； (7) 心理挫折； (8)不安全情景气氛因素。
• 例如，某钢铁厂上料工，一人在料仓漏嘴附
事故调查与根源分析课件(PPT 46页)
LINK
Process is repeated for every section
29
LINK
Process is repeated for every section
Closed Question
Parts 物证
收集物证的技巧 • 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 • 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可
• Do not eliminate system causes
▪ 焦点集中在人的身上 ▪ 偏离管理系统 ▪ 缺乏合作 ▪ 唆使扭曲事实 ▪ 强调掩盖 ▪ 导致自我保护 ▪ 不提供所有事实 ▪ 不消除系统原因
17
事故调查小组
18
Site Investigation
现场调查
19
▪ 急救包 ▪ 记录表 ▪ 放大镜 ▪ 录像带 ▪ 相机/录像机 ▪ 胶带 ▪ 卷尺 ▪ 便签和铅笔
最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报 告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。
People 人证
24
与证人面谈 interview
25
People 人证
1. 面谈技巧 2. 告知为什么要与他们面谈 3. 记录和重复重要信息 4. 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 5. 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 6. 取得联络信息
26
Interviewing witnesses 与见证人面谈
Question Types
Open 开放式 Closed 封闭式 5WH – Beware of “Y”
引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical
最新安全知识第7章生产安全事故调查与分析ppt课件
等后续重大问题，在报告这方面情况时应当谨
慎细致，力求准确。
• 5．已经采取的措施。
三、事故的应急处置
第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告 后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有 效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡 和财产损失。
第十五条 事故发生地有关地方人民政府、安 全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶 赴事故现场，组织事故救援。
故责任者没有受到处理不放过；群众没有受到教育不放 过；防范措施没有落实不放过。 • 3、公正、公开的原则 • 公正：实事求是，以事实为依据，以法律为准绳。 公开：对事故调查处理的结果要在一定范围内公开。 • 4、政府领导，分级负责原则 • 事故的调查处理是依照事故的严重级别来进行的。
• 一、事故调查的组织
政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督
管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工
会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。
•
②事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
•
③事故调查组成员应当具有事故调查所需要的
知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系
。
•
④事故调查组组长由负责事故调查的人民政府
• (二)单位负责人接到事故报告后，应当于1小时 内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督 管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部 门报告。
• (三)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管 理职责的有关部门接到事故报告后，应当按照事故 的级别逐级上报事故情况，并报告同级人民政府， 通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检 察院，且每级上报的时间不得超过2小时。
第七章 生产安全事故调查与分析
事故直接原因、间接原因的分析课件
.
14
NoSUCCESS
THANK YOU
Image
2021/5/29
.
15
基本方法
2.人的不安全行为
1)操作错误，忽视安全，忽视警告： ① 未经许可开动、关停、移动机器； ②开动、关停机器时未给信号； ③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏 等； ④忘记关闭设备； ⑤忽视警告标志、警告信号；
.
.
24
基本方法
2.人的不安全行为
11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场
合中，忽视其使用。
①未戴护目镜或面罩；
②未戴防护手套；
③未穿安全鞋；
④未戴安全帽；
⑤未佩戴呼吸护具；
⑥未佩戴安全带；
⑦未戴工作帽；
⑧其他。
.
25
基本方法
2.人的不安全行为
12)不安全装束。 ①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服 装； ②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套； ③其他。 13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装
置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损
坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消
音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑
车”的挡车器或挡车栏；其他。
.
7
基本方法
(2)防护不当。包括：防护罩未在适当 位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧 道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、 集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所 有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
.
5
基本方法
(二)事故直接原因的分析 在国家标准《企业职工伤亡事故调查 分析规则》中规定，属于下列情况者为直 接原因： (1)机械、物质或环境的不安全状态； (2)人的不安全行为。
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Collect Evidence 收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件
RCA Step 1:
Data Collection 根源分析第1步：收集证据
Preserve Evidence 保护证据
RCA Step 2:
Identify Critical Factors 根源分析第1步： 找出关键起因
直接起因 IMMEDIATE CAUSES
Unsafe acts and/conditions
系统原因 BASIC CAUSES
Inadequate programme or compliance
缺乏控制 LACK OF CONTROL
Inadequate management system
9
History 事故调查理论历史
止工作？
这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避 免类似事故发生的系统原因。
13
您为事故做好准备了吗
• 书面正式的事故调查要求 • 应急响应计划和培训 • 事故调查培训 • 事故调查工具包
14
RCA 过程与步骤
准备 第1步：收集证据 第2步：找出关键起因 第3步：根源分析 第4步：制定整改建议 审查和修订调查程序
Identify Root Cause 事故起因根源分析
Analyze Information 分析所收集的信息
Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因
RCA Step 3: Identify Root Cause 根源分析第3步：根源分析
RCA Step 4: Recommendation 根源分析第4步：整改建议
Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化
Preparing 准 备 • Classification system 事故分类系统 • Policy/Procedures for notification 事故通报程序 • Investigation team establishment 成立事故调查小组 • Team supplies and training 小组成员培训和组建
骨牌理论
遗
传
与
过
社 会
错
不 安
环 境
与 人
为
行
全 态
状
全
安
不
伤害
骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕
6
损失 事故 直接原因 根本原因 缺乏控制
History 事故调查理论历史
损失起因模式：
7
Incident causation model 事故引发模式
Incident 事故 Contact 触发 Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因 Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷
8
引发 CAUSATION
损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation
损失 LOSS
People, property, production, reputation
事故 INCIDENT
Contact with energy or substance
11
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查： 不安全行为：
一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态：
有缺陷的梯子。 整改方案：
停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
12
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的 多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。”
事故调查与根源分析
2021/2/19
模块二 核心要素与过程
RCA
山谷里的救护车
2
基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
3
引发事故的 2 个关键条件?
_______________ 和 _________________
4
前提
事故预防的基本前提是所有人为引 起的事故都是可以预防的
5
History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
1. 员工为什么使用有故障的梯子？ 2. 梯子为什么有故障？ 3. 是否采取了任何维护或检查？ 4. 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 5. 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 6. 为什么这个员工未受过培训？ 7. 工作中是否履行了工作安全分析？ 8. 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 9. 是否有如何停止使用设备要求？ 10. 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停
10
History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状 态（Peterson 1978,16）
The incident 发生事故
Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组
Begin Investigation 开始调查 • Develop specific plan 制定调查计划 • Secure evidence 保护证据