第二章 骨髓细胞学检测

• （二）白血病 • 1、急性白血病 • （1）骨髓象：①增生明显活跃或极度活跃； ②原始细胞+早期幼稚细胞>30％；③有白血 病细胞，核分裂相及退化细胞增多；④除病理 细胞系外，其它系统细胞均受抑制。 • （2）血象：①白细胞增多性白血病，WBC在 （10-50）×109/L之间，分类易见幼稚细胞； ②白细胞减少性白血病，WBC减少，分类不易 见到幼稚细胞；③RBC和Hb显著减少；PLT常 <50×109/L。 • （3）其它检查：细胞化学染色、免疫、分子 生物等检查。
六、常见血液疾病的血象与骨髓象特征
• （一）贫血 • 1、增生性贫血： • （1）骨髓象：①骨髓增生活跃或明显活跃； ②红系增生显著，以中晚幼红细胞增多为 主，粒红比值减小；③幼红细胞形态随贫 血种类不同而有差异。④巨核细胞和血小 板正常。 • （2）血象：①Hb、RBC、HCT减少；②Ret 正常或增多；③DC正常；④红细胞形态同 骨髓。
• 2、巨幼红细胞性贫血 • （1）骨髓象：①增生明显活跃，粒红比值 减低；②红系统显著增生，以早中幼红细 胞为主，巨幼红细胞>10％；③核分裂象易 见；④粒系巨核系可见巨型变。 • （2）血象;RBC、Hb减少，形态改变同骨髓 象；WBC正常或稍低，中性粒细胞体积偏大， 呈核右移；PLT正常或减少，可见巨大血小 板；Ret轻度增加，绝对值减少。 • （3）其他检查：血清Vit B12和叶酸定量 测定。
• （一）过氧化物酶染色 • 1、正常结果 ①早期原粒阴性；②晚期原粒直 至中性粒细胞越成熟阳性越强；③E强阳性，B 阴性；④原单阴性，幼单及成熟单为弱阳性。
2、临床意义 主要用于急性白血病类型的鉴别。 急粒时，白血病细胞多呈强阳性反应；急单时
呈现弱阳性或阴性反应；急淋则呈阴性反应。
POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞
二、标本的采集和准备
• （一）取材 骨髓标本应用穿刺法采集， 骨髓活检标本采用环切法取材。骨髓穿刺 部位以髂骨前、后上棘最常用，可同时吸 取骨髓液和采取骨髓活检标本；有时也可 对脊突、胸骨及胫骨作穿刺吸取骨髓液， 但2-3岁以下的婴幼儿可选取穿刺胫骨头部 外侧。
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（三）方法 1、髂骨后上棘穿刺术 2、髂骨前上棘穿刺术 3、胸骨穿刺术
4、注意有无异常细胞
注意观察有无散在
或成堆分布的体积较大，形态特殊的异常细 胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓
小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油镜下
观ห้องสมุดไป่ตู้加以确认。
• （二）油 浸 镜 检 • 1、有核细胞分类计数 200-500个细胞
• 2、观察细胞形态 在进行分类计数时，仔细 观察各系统细胞的形态有无异常，包括注意 成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常 细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。
• （四）铁 染 色 • 1、原理 3价铁在酸性条件下与普鲁士蓝反 应。生成蓝色小珠粒或块片状物。故此染色 法又称为普鲁士蓝反应。 • 细胞外铁：骨髓中贮存在基质和巨噬细胞 系统内的铁 • 细胞内铁：存在于幼红细胞内的铁
• 3、参考值 • （1）细胞外铁 + - ++，大多为++。 • （2）细胞内铁 19%-44%，各实验室的 实验条件不同，此参考值也有差异。
• （四）大致正常骨髓象 1、有核细胞增生活跃：粒红比例（G/E）：24:1。 • 2、粒细胞系统：约占有核细胞的50%-60%。各 发育阶段细胞的比例随着细胞的成熟而逐渐增 高。一般原粒细胞<1%，早幼粒细胞<5%，中幼 粒，晚幼粒细胞约<15%，而杆状核细胞高于分 叶核粒细胞，在粒细胞系中所占比例最高。嗜 酸性粒细胞<5%，嗜碱性粒细胞<1%，这两类细 胞在骨髓中所见大多为成熟型。
白血病的鉴别最有的价值。
• （二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色 • 1、参考值：成人NAP阳性率10%-40%，积分值40-80 分，由于各实验室条件不同，参考值也有差异。 • 2、临床意义：诊断和鉴别诊断某些疾病。 • （1）感染性疾病 急性化脓菌感染时NAP活性明显 增高，病毒性感染时正常或略减低。 • （2）慢粒的NAP活性明显减低，积分值常为0。类 白血病反应的NAP活性极度增高， • （3）急粒时NAP积分值减低；急淋的NAP积分值多 增高；急单时一般正常或减低。 • （4）再障时NAP活性增高；PNH时活性减低; • （5）其他血液病 反应性组织细胞增多时增高， 恶组时NAP活性降低。
• 2、慢性粒细胞性白血病 • （1）骨髓象①增生极度活跃；②粒红比值 高达10：1～50：1。③原始粒细胞和早幼 粒细胞易见，原始粒细胞<10％，以中性中 幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主， 嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多； 粒细 胞形态异常，大小不一，可出现核浆发育 不平衡，偶见奥氏小体；④红系增生受明 显抑制，比例明显下降；⑤巨核细胞常增 多，以颗粒巨为主，产血小板功能尚好， 可见小巨核细胞，血小板大小不均，易见 畸形和巨大血小板等形态异常。
• （三）填写骨髓细胞学检查的报告单 • （1）填写病人姓名，性别，年龄，科室， 病区，床号，住院号，骨髓穿刺部位，骨髓 穿刺时间，临床诊断等。 • （2）填写取材、涂片、染色的三级标准： 良好、尚可、欠佳 •
• （3）填写骨髓报告单中各期细胞百分比，骨 髓增生程度，粒红比值等 • （4）文字描述
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1）骨髓片特征：①粒细胞 ②红细胞 ③ 淋巴细胞 ④单核细胞 ⑤全片巨核细胞 2）血片特征
3）细胞化学染色特征
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• （5）根据骨髓象，血象和细胞化学染色，最终填 写诊断意见及建议。 • ①肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表 现又典型者，如各种白血病、巨幼贫、骨髓转移 癌（瘤）、恶性组织细胞病。 • ②支持性诊断：血象，骨髓象有形态改变， 可解释临床表现，缺铁贫，溶血性贫血等。 • ③可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少 量异常细胞，临床表现又不典型。 • ④排除性诊断：骨髓中血小板易见，排除原 发性血小板减少性紫癜。 • ⑤形态学描述：对于提不出任何意见时，就 具体描述。
• （三）酯酶染色 • 1、特异性酯酶染色（SE）——氯乙酸AS-D萘酚 酯染色 • 又称粒细胞酯酶，存在于粒系细胞和肥大细 胞内。不被氟化钠抑制。 • 临床意义： • 急粒时原粒细胞和早幼粒细胞酶活性明显增强， 染色呈强阳性反应；急单及急淋时均呈阴性反应； 急粒－单时，部分白血细胞（粒系）呈阳性反应， 而有些白血病细胞（单核系）呈阴性反应。
四、骨髓细胞学检查的内容、方法和临 床意义
• （一）低 倍 镜 检 查 • 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 骨髓小粒及少量脂肪小滴，骨髓特有的细胞 • 2、判断骨髓增生程度 骨髓增生程度通常以 骨髓中有核细胞与成熟红细胞的比例来反映。 骨髓增生程度通常采用五级分级法。
• 3、观察巨核细胞 先在 低倍镜下计数全部片膜 上的巨核细胞数。必要 时需要检查两张以上涂 片。低倍镜下见到巨核 细胞后，即转换油镜观 察，进行分类计数，并 注意巨核细胞及血小板 的形态有无异常。
• 3、红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的 20%，其中原红细胞<1%，早幼红细胞<5%， 以中、晚幼红细胞为主，平均各约为10%左 右。 • 4、淋巴细胞系统：占有核细胞的20%，幼 儿偏高可达40%。以成熟淋巴细胞为主，原 淋巴和幼淋巴细胞罕见。 • 5、单核细胞系统：一般<4%，系成熟型单 核细胞。 • 6、浆细胞系统：一般<2%，以成熟阶段的 浆细胞为主。
第二章 骨髓细胞学检验
• 邵阳医专医学检验系 • 临床检验教研室 • 李 小 民 主任
一、血细胞的发育过程
• 如图
二、 骨髓象检验的临床应用
• 1、适应症 骨髓细胞学检验是诊断血液系统 疾病的最重要手段。 • （1）外周血细胞数量及形态异常：出现原 始细胞，幼稚细胞等。 • （2）不明原因的发热，肝肿大，脾肿大， 淋巴结肿大。 • （3）不明原因的骨痛，骨质破坏。 • （4）恶性血液病化疗后的疗效观察。 • 2、禁忌症 凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。
• 7、巨核细胞系统：巨核细胞的参考值因计 数方法和标准不同，波动范围较大。以 1.5cm×3cm单位面积的涂片中有7-35个为正 常值；主要为颗粒型巨核细胞和产血小板型 巨核细胞。血小板成群分布。 • 8、其他细胞：可见到极少量网状细胞、内 皮细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞成分。
五、血细胞的细胞化学染色
• 3、再障 • （1）骨髓象：①增生减低或极度减低；② 三系减少；③非造血细胞增加。 • （2）血象：全血细胞减少，Ret减少，成 熟红细胞形态正常，DC以成熟淋巴细胞为 主，中性粒细胞比值减少。 • （3）其他检查：NAP增高
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4、贫血的实验鉴别诊断方法 （1）有无贫血 （2）贫血程度 （3）贫血类型和原因
• 2、非特异性酯酶染色(NSE)——α-醋酸萘酚酯 酶染色 • 又称单核细胞酯酶，主要存在于单核细胞和 组织细胞内，可被氟化钠抑制。 • 1）急性单核细胞白血病细胞呈强阳性反应。 但单核细胞中的酶活性可被氟化钠（NaF）抑制， 故在进行染色时，常同时做氟化钠抑制试验。 • 2）急性粒细胞白血病时，呈阴性反应或弱 阳性反应，但阳性反应不被氟化钠抑制。因此， 本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性 粒细胞白血病的鉴别。
• 4、临床意义 • （1）缺铁性贫血骨髓中贮存铁已耗尽， 细胞外铁呈“-”。细胞内铁百分率减低，常 <15%，甚至为“0”。经铁剂治疗后，数天内 铁小粒出现在幼红细胞中，但细胞外铁需待 贫血纠正后一段时间才会出现。 • （2）非缺铁性贫血如珠蛋白生成障碍性贫 血，溶血性贫血，巨幼细胞贫血，再生障碍 性贫血及骨髓病贫血等，细胞外铁和内铁正 常或多增加。 • （3）铁粒幼细胞性贫血时，铁利用不良， 铁粒幼细胞增多，可见到环状铁粒幼细胞， 且环状铁粒幼细胞>15%。
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判断骨髓取材质量的标准： 1.抽取骨髓液时，病人有特殊的酸痛感； 2.有骨髓小粒和脂肪滴； 3.显微镜下可见到骨髓特有细胞，如巨核 细胞、成骨细胞、破骨细胞、浆细胞、组 织嗜碱细胞、纤维细胞和大量红系、粒系 幼稚细胞等
• （四）良好涂片
• 1、在骨髓取材到位前提下；
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2、玻片清洁； 3、推片技术良好； 4、血膜涂片中细胞分布均匀； 5、良好的染色技术。
• （2）血象：①红细胞和血红蛋白：早期正 常，随病情发展呈轻、中度降低，呈正细 胞正色素性贫血；分类可见有核红细胞、 嗜多色性红细胞和点彩红细胞；②白细胞 总数显著增高，分类原始粒细胞<10％，以 中性中幼粒细胞及晚幼粒细胞增多最明显， 嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞分别高达 10%～20%，是其特征之一。③血小板： 早期增多或正常，加速期及急变期可进行 性下降；④淋巴细胞和单核细胞减少。 • （3）其它检查：NAP活性显著降低，90％95％可出现ph染色体，是本病的特征之一。