右大腿软组织内肌上皮细胞癌1例

(下转第260页)
1 病例资料
患者，吴××，女，３８岁，发现右大腿外侧包块２天，隐痛，约鹅蛋大小，按压后出现酸胀痛，无局部红肿、破溃及分泌物，无畏寒、发热、盗汗，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无心悸，否认外伤及手术史。

Ｂ超显示，右大腿中段外侧实性占位：冷脓肿？临床诊断：右大腿包块性质待诊（肌纤维瘤？）实验室检查：血常规、生化正常。

ＭＲＩ平扫示右大腿中段外侧肌肉内见椭圆形混杂信号，约
５．５ｃｍ×３．０ｃｍ×８．３ｃｍ大小，长Ｔ１长Ｔ２信号为主，内见低信号
分隔，边缘清晰，其周围见轻度水肿灶，下缘明显，股骨未见异常信号。

增强扫描病灶明显不均匀强化，可见包膜，周围水肿灶未见强化，股骨未见异常强化灶，考虑肌纤维瘤，其他？
手术所见：包块位于股中肌内，约６．０ｃｍＸ６．０ｃｍ大小，边界欠清楚，包膜完整，与周围组织稍粘连，活动度欠佳，质韧。

术后病检结果：右大腿软组织肌上皮癌。

术后２月复查，病灶原位复发，病灶明显增多增大。

作者简介：刘德松，男（１９８５－０２），本科学历，放射科副主任，执业医师，昌宁天和医院放射科。

右大腿软组织内肌上皮细胞癌1例
刘德松
（云南省昌宁天和医院 放射科，云南）
摘要：肌上皮细胞癌在四肢软组织中较少见，临床及影像检查中能发现并作出正确诊断的少之甚少，本次报道病例亦属磁共振检查
发现，但未能正确作出诊断，通过病理及免疫组化进一步检查得出最终结论的特殊病例，通过此例特殊病例的报道，供全体同仁参考。

关键词：四肢软组织肿块；肌上皮细胞癌；磁共振检查
中图分类号：R73 文献标识码：B
DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.72.177
图①－④平扫，肿块混杂信号，长Ｔ１Ｔ２信号为主；图
⑤－⑥增强，肿块明显不均匀强化；图⑦－⑨术后平扫，肿块增多增大；⑩－１１病理切片：病变呈小叶结构及多种结构，由上皮样－梭形细胞排列呈条状、缎状、巢状结构，背景透明变性－软骨粘液样，可见管状结构。

肿瘤内主要细胞呈上皮样，核偏位，呈胞浆样，胞浆中等丰富，嗜酸性，局灶区域胞浆呈泡状、透亮，可见大量核分裂，一张切片内见纤维包膜，其余切片可见肿瘤细胞浸润骨骼肌。

2 讨论
肌上皮癌（ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ－ｍｙｏｅｐｐｉｔｈｅｌｉａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ、ＭＭＥ）又称恶性肌上皮瘤，ＷＨＯ１９９１年正式将肌上皮癌列为一种独立的涎腺肿瘤，是与肌上皮瘤相对应的恶性涏腺恶性肿瘤［１］，该肿瘤发病年龄为中老年人多见，男性明显多于女性，发病部位以腮腺多见，其次为腭腺，组织来源与外胚层，具有上皮特性，临床中较少见，该病局灶复发率３５－４０％，转移率３０－４０％。

本例患者病变部位位于右侧大腿软组织内，术后病理切片示病变呈小叶结构及多种结构，由上皮样－梭形细胞排列呈条状、缎状、巢状结构，背景透明变性－软骨粘液
·病例报告·
侧半月板缺如，前后交叉韧带断裂，作前内侧侧切口，切口约０．５ｃｍ，建立内侧通道，刨刀清理影响观察的滑膜；刨刀清理后交叉韧带部分残端，确定后交叉韧带股骨止点的足印区，等离子到烧灼定位，紧靠近内侧髁后侧缘，股骨定位器定位，钻入克氏针导针；５、清理髁间窝后，建立后内侧切口，切口长约０．５ｃｍ，建立后内侧通道，胫骨定位导向器定位，后叉韧带胫骨止点位于后叉胫骨止点残端的中心，确定后钻入克氏针，Ｃ臂透视，了解胫骨隧道和股骨隧道的位置；满意后股骨隧道用４．５ｍｍ空心钻钻穿隧道全长，隧道长度３．６ｃｍ，再依次选择５、６、７、８ｍｍ的空心钻钻入２．８ｃｍ；选择８ｍｍ的钻顺克氏针钻入，建立胫骨隧道，隧道全长４．２ｃｍ，选择１．５ｍｍ的袢钢板，编入肌腱，经前内侧入路拖入至股骨隧道，翻转袢钢板，经内侧入路将肌腱另一端拖入胫骨遂道，患膝屈曲９０度收紧异体腱，拧入挤压螺钉，残端栓桩固定，固定完成后屈膝２０次，并在镜下确认前叉韧带无撞击；１０、取膝关节外侧切口长约５ｃｍ，逐层分离，见后外复合体损伤，仔细分离显露腓骨头，以５ｍｍ钻钻取遂道，确定外髁等长点，钻入定位克氏针，以５ｍｍ空心钻钻取４ｃｍ遂道长度。

将肌腱穿过腓骨隧道，再将两端拖入股骨隧道，以挤压螺钉固定，大量盐水冲洗关节腔，逐层缝合外侧切口，棉垫加压包扎伤口，手术顺利。

术后予以头孢呋辛钠预防感染、甘油果糖脱水消肿、泮托拉唑护胃及保肝等对症支持治疗，左下肢支具外固定，患肢功能锻炼。

术后复查左膝关节Ｘ片：内固定位置佳。

术后２周拆线，行左下肢功能锻炼，术后４周扶双拐患肢部分负重行走。

术后３个月复查左膝关节Ｘ片显示内固定位置佳。

患者一直门诊随访，未见伤口感染、创伤性骨关节炎、膝关节脱位等。

2 讨论
创伤性膝关节脱位多韧带血管损伤是一种较为少见的严重损伤，多因高能量创伤所致，是在强大的直接暴力撞击胫骨上端或间接暴力使膝关节受旋转或过伸性损伤，致胫骨上端向后侧脱位。

完全脱位时，不仅关节囊破裂，十字韧带、内外侧副韧带、半月板以及周围肌肉的撕裂；甚至合并胫骨棘、胫骨结节撕脱性骨折和股骨髁骨折。

后交叉韧带［１］是防止胫骨后移的主要结构，与前交叉韧带一样，是保持膝关节稳定的重要结构。

后交叉韧带比前交叉韧带更坚强，因此患者一般有较严重的外伤史。

急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍，急性期症状好转后有膝关节疼痛，关节不稳，容易扭伤。

内侧脱位［２］严重者可发生腓总神经牵拉性损伤。

严重后脱位者，可致腘动、静脉破裂、栓塞、压迫，引起肢体坏死和缺血性挛缩。

最终治疗目的是维持膝关节良好的活动度和稳定性。

本患者系车祸伤，故为直接暴力损伤，膝关节正侧位提示膝关节后脱位，ＣＴ与三维重建更好的认识膝关节后脱位的程度及是否存在隐匿性骨折，对于韧带、半月板、血管神经等损伤的确诊需借助于下肢ＭＲＩ及血管彩超，上诉这些损伤都离不开术者的查体，只有查体上的阳性体征，才能针对性的选择辅助检查方案，及时发现、诊断、治疗。

本患者存在膝关节脱位伴发多韧带血管损伤，由于患肢入院查体时明显肿胀及疼痛，左踇背伸肌力及胫前肌力减弱，左足背及左踇趾感觉减退症状。

治疗一期的“左腘动脉切开探查术＋腘动脉搭桥修补术＋左小腿前、外侧、内侧筋膜间隔切开减压术＋外固定架固定术”，彻底的防止了因为长时间伤后患肢存在的因腘动脉破裂、栓塞、压迫可能造成的肢体坏死和缺血性挛缩等骨筋膜间隔综合征的问题，并通过外固定架暂时纠正了膝关节脱位，维持了患肢的生物力学平衡，防止脱位继续加重血管神经损伤，保全了患者肢体，体现了保命、保肢、保功能的急诊治疗原则。

通过一期的手术治疗，患者的病情稳定、生命体征平稳，使患肢皮肤条件达到符合二期手术的治疗要求，在关节镜下行后交叉韧带的重建术用［３］，并同时修复后外侧复合体［４］，在医师的指导下完成相应的术后功能康复锻炼用［５］，（０－３周）主要消除下肢的肿胀和缓解疼痛，（３－５周）恢复膝关节全范围的活动度，（６周以后）功能训练，逐步达到了手术目的：恢复膝关节功能，预防后期发生骨性关节炎。

参考文献
[1] 吴波,杨柳.后交叉韧带解剖和生物力学特性[J].中国矫形外科杂
志,2006,(22):1726-1750.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤.第4版[M].北京:人民卫生出版社,2007:1346.
[3] 敖英芳,曲绵域,田得祥,等.骨-髌腱-髌前骨膜-股四头肌腱条骨块
嵌入法重建交叉韧带[J].中华外科杂志,2011,35:725.
[4] 李欢,王珂杰,严伟洪.膝关节PCL重建术研究进展[J].中国骨科临床
与基础研究杂志,2013,(3):184-189.
[5] 冯华,姜春岩主编. 实用骨科运动损伤临床诊断[M].北京:人民军医出
版社, 2010:3-14.
样，可见管状结构。

肿瘤内主要细胞呈上皮样，核偏位，呈胞浆样，胞浆中等丰富，嗜酸性，局灶区域胞浆呈泡状、透亮，可见大量核分裂，一张切片内见纤维包膜，其余切片可见肿瘤细胞浸润骨骼肌。

免疫组化显示肿瘤细胞Ｃａｌｐｏｎｉｎ、ＧＦＡＰ局灶阳性，ＥＭＡ局灶弱阳性，ＡＥ１／３显示单个阳性细胞，Ａｃｔｉｎ、Ｄｅｓｍｉｎ勾勒出骨肌细胞，ＣＤ３４勾勒出血管，Ｓ１００局灶弱阳性，Ｋｉ６７约２０％。

病理诊断肌上皮癌，病变发生部分十分罕见。

参考文献
[1] 马长胜,张海钟,温伟钟,等.颌下腺肌上皮癌3例.现代口腔医学杂
志[J],2003.17(3):281.
(上接第258页)。