髋关节外科学

1) 髋关节外科学髋关节解剖骨结构⏹髋臼髂骨组成髋臼顶，占髋臼面积2/5；耻骨构成髋臼前上1/5；坐骨构成髋臼后壁和底，占髋臼面积2/5⏹颈干角超过140°髋外翻，小于110°髋内翻髋外翻股骨颈较正常长，髋内翻股骨颈较短儿童时颈干角大，160°⏹前倾角指股骨颈轴相对于膝关节横轴前倾10-20°⏹股骨距位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深方，为多层致密骨构成的纵行骨板，直立负重时承受最大压力，弯矩和扭矩关节置换时，一般在小转子上保留股骨颈1-1.5cm，并在小转子偏前1cm插入，使前倾角保持10-15°⏹偏心距偏心距增大，外展肌力矩增加，却容易引起大腿痛⏹Ward三角髋关节血供以旋股内侧动脉最为重要Truta对成人正常股骨头血管解剖进行了研究，旋股内侧动脉发出了上和下支持带血管，上支持带血管又分出上干骺血管和外侧骨骺血管;下支持带血管发出下干骺血管。

闭孔动脉通过髋臼支供应圆韧带动脉，其终端为骨骺内动脉。

股骨颈的髓内血管自股骨干和大粗隆向上走行于骨皮质下，终止于股骨颈内侧部。

这些血管互相交通，但各自具有一定的独立性。

外侧骨骺血管供给股骨头、骨骺区的上外2/3的血运，骨髓内血管供给股骨头的其余1/3，在股骨颈部，下干骺血管是最重要的血管。

股骨颈骨折特别是头下型骨折，髋关节脱位等损伤可造成股骨头缺血性坏死神经界面⏹在不同神经支配的相邻肌肉之间阔筋膜张肌（臀上神经）与缝匠肌（股神经）之间臀中肌（臀上神经）与股直肌（股神经）之间臀中肌（臀上神经）与臀大肌（臀下神经）之间髋关节前群肌肉⏹髂腰肌腰肌起自L1-5横突，与T12-L5椎体和间隙下缘前面髂肌起自髂窝上2/3，髂嵴内唇，骶骨外缘，腹侧骶髂韧带和髂腰韧带前面抵止于股骨小转子屈曲和外旋髋关节⏹阔筋膜张肌起自髂嵴前缘和髂前上棘移行为髂胫束止于胫骨Gerdy’ s结节紧张髂胫束屈曲髋关节，伸直膝关节臀上神经支配（L4-S1）⏹缝匠肌起自髂前上棘抵止于胫骨上端内侧面屈曲和外旋髋关节，屈曲膝关节股神经（L2，3）⏹股直肌直头起自髂前下棘，反折头起自髋臼上缘髋关节后群肌肉⏹臀大肌起自髂后上棘、骶尾骨背面、骶结节韧带抵止于股骨臀肌粗隆和髂胫束后伸髋关节，部分纤维外旋和外展髋关节，紧张髂胫束臀上神经支配（L5-S2）起自髂翼外面中部抵止于股骨大转子主要是外展髋关节臀上神经支配（L4-S1）⏹梨状肌起自骶骨盆面外侧抵止于股骨大转子外旋并屈曲髋关节梨状肌神经（L5-S2）⏹上孖肌起自坐骨棘抵止于股骨大转子外旋并外展髋关节骶丛肌支（L5-S1）⏹闭孔内肌起自闭孔内面抵止于股骨大转子外旋并外展髋关节骶丛肌支（L5-S1）起自坐骨结节后部抵止于股骨大转子外旋并外展髋关节骶丛肌支（L5-S1）⏹臀小肌起自髂翼外面，坐骨大孔附近抵止于股骨大转子内旋并外展髋关节臀上神经支配（L4-S1）⏹股方肌起自坐骨结节上方闭孔环外缘抵止于股骨转子间嵴外旋并内收髋关节⏹闭孔外肌起自闭孔外面抵止于股骨大转子外旋并内收髋关节髋关节内群肌肉⏹耻骨肌起自耻骨梳抵止于股骨小转子下耻骨线内收髋关节股神经及闭孔神经⏹长收肌起自耻骨体前部，恰在耻骨联合外侧抵止于股骨粗线中1/3，位于内侧短收肌、大收肌止点与外侧股内侧肌起点之间内收髋关节股神经及闭孔神经⏹短收肌起自耻骨下支前面，长收肌起点下面抵止于耻骨肌线和股骨粗线内唇上部内收屈曲髋关节闭孔神经⏹大收肌起自耻骨支下方、坐骨结节、坐骨支抵止于股骨粗线内唇，股骨内上髁，收肌结节闭孔神经髋关节生物力学Charnley关于THA概念的一个组成部分为加深髋臼（股骨头的中心化）以缩短体重的杠杆臂及外移大粗隆以延长外展肌杠杆臂，从而使体重产生的力臂减少，外展肌产生的相应平衡力亦减小。

在关节炎和其他髋关节病变时，股骨头部分或完全缺失或股骨颈缩短，均可致外展肌杠杆臂缩短。

在外旋畸形及许多先天性髋关节脱位的患者中，当存在大粗隆后移时该杠杆臂亦可缩短；然而目前已不再强调这两项技术了。

中心化原则已让位于尽可能保留骨盆的软骨下骨，加深髋臼只限于使髋臼杯获得必要的骨性覆盖如果髋关节中心单纯上移而无外移，其引起的髋臼周围骨的应力增加相对较小。

这在髋臼发育不良的处理及髋臼上缘骨缺损翻修手术中具有重要的临床意义。

将髋臼假体放置在轻微向头侧移位的位置可增加其覆盖或与活骨的接触近端内侧骨质最容易发生应力遮挡性骨质疏松关节设计股骨假体设计理想的假体位置取决于三方面因素垂直高度（垂直偏距）、内侧偏距（水平偏距，或称偏距）及股骨颈倾角（前偏距），增加颈长就是对垂直高度和偏距进行适当重建。

目前，大多数全髋关节假体系统是通过股骨头内与股骨颈锥形末端匹配的不同长度的凹座来调节颈长，一般为25-50mm，每种尺寸的柄通常有8-12mm调节范围垂直偏距主要取决于假体颈基本长度加所用头组件后获得的长度，还取决于假体植入股骨髓腔的深度水平偏距为股骨头中心至柄远端轴线的距离，主要是假体设计的一个功能，不足可致外展肌臂短缩，易脱位、跛行和骨性撞击。

许多假体有标准和加长偏距两种类型，通过减少颈干角（一般减至127°）和（或）将颈部在更偏内侧的位置结合于柄部来实现的适当的前倾角通过在股骨髓腔内旋转假体来完成。

这在使用骨水泥固定时没问题，然而，当采用紧压配合方式固定时，股骨假体必须以与股骨颈相同的倾斜方向植入，以最大限度地填充股骨近端并使假体获得旋转稳定性使用柄部旋转不依赖于干骺端的组配式股骨假体或进行股骨反旋转截骨可避免发生该问题。

解剖型股骨柄近端有一略微向后的弓形，以重现股骨内部的轮廓，从而预先固定了假体的旋转方向。

作为补偿，这类股骨柄多数在颈部融入一定度数的前倾角，需区分左右侧。

一些较新设计的股骨柄，可与不同几何外形和长度的颈相配合，可单独调节颈长、偏距、以及前倾角理想的假体外形是梯形的颈部，较大直径的股骨头且没有延长颈套，这样关节活动度最大股骨假体类型骨水泥固定型骨水泥固定尤其适用于生理年龄超过65岁，并且股骨皮质薄或骨质疏松及不能获得可靠压配固定的患者骨水泥固定柄应使用高强度超合金制作，大部分选择钴铬合金，其较高的弹性模量可以降低近端骨水泥套中的应力柄的横截面应有一宽的内侧缘，其外侧缘也常加宽，锐缘可造成局部应力升高而致骨水泥套折断颈领可帮助确定植入深度并可减少颈内侧的骨吸收骨水泥型柄的松动开始于骨水泥-假体界面，开始是骨水泥与柄分离，继而发生骨水泥折断。

该界面的结合强度可通过各种类型巨孔表面而得到加强柄与骨水泥分离后，运动中粗糙或有表面结构的柄比表面抛光柄产生更多碎屑，因此抛光柄又重新应用骨水泥套近端最好4mm，远端最好2mm骨水泥柄的长度应考虑如下因素：较长的柄占据髓腔峡部，植入时不易出错或将柄置于内翻位。

然而，由于股骨髓腔存在正常的前弓，故柄的末端可能撞击前方骨皮质甚或在皮质较薄时将其刺穿。

另外，骨水泥要充分填塞峡部水平以下的髓腔困难，造成柄周围及柄尖端以远的骨水泥不足。

目前，柄长一般在120-150mm。

对于骨皮质已穿破、骨折或因螺钉孔或其他内固定物引起皮质薄弱者，可用更长的柄，尤其是翻修手术适于骨长入的多孔表面无骨水泥固定型骨长入的2个先决条件是手术时假体获得即刻稳定及多孔表面与活性宿主骨的密切接触无骨水泥固定柄有2种基本类型解剖型和直柄型解剖型股骨假体在干骺部有后弓，在骨干部有前弓，与股骨的几何形状相应，需要区分左右侧，并且在颈部制出前倾角，因股骨曲度有解剖变异，常需对其做一定程度的额外扩髓;若柄的末端偏心放置，就会顶着髓腔前方的骨皮质，这种点负荷可能是术后大腿疼痛的原因之一对于较小尺寸的骨水泥固定柄，希望能增加刚度以减少其骨水泥套内的应力。

而对于无骨水泥固定假体，由于要求填充髓腔因而其柄的直径一般都相当大。

因柄的刚度与直径的4次方成正比，粗大的柄产生的应力遮挡会显著增加。

假体与骨之间刚度不相匹配也可导致术后大腿疼痛。

目前，柄的设计从数个方面解决该问题。

在不改变假体直径的基础上可改变柄的截面模量，以增加其柔韧性，并且保持其稳定性。

在柄上增加深的纵向沟槽可降低弯曲和扭转刚度。

柄远端1/3的弯曲刚度也可通过在冠状面将柄劈开而大大降低。

锥形柄的刚度比圆柱形柄的刚度低，且大腿痛发生率低大腿痛的发生与柄的材料无关，而柄尺寸大的患者常见多孔表面在柄的近端应环绕一周紧压配合无骨水泥固定型考虑到多孔表面假体的疲劳强度、离子释放和不良股骨重建，紧压配合无骨水泥固定型股骨假体已取消了多孔表面，假体有沟槽和其他表面改良结构，以与骨质产生大块结构性交锁，但不具备骨长入的能力髋臼假体⏹骨水泥型年轻患者少用⏹无骨水泥固定型髋臼假体螺纹型髋臼假体早期报道效果良好，但其在初次置换和翻修术后已出现较高的松动率聚乙烯内衬厚度小于5mm时，应力增高，假体会因磨损而有过早破坏的危险。

因此，为了使聚乙烯保持足够的厚度，在髋臼假体外径较小时，就必须配以小尺寸股骨头背侧磨损：内衬的非关节面与金属帽内面之间的微动⏹限制型髋臼限制性髋臼假体股骨头假体锁定在聚乙烯内衬内三极机制：由一个内部的小双极头和外部真性内衬形成关节，双极部分比外部内衬的入口大，防止脱位。

另一种设计是加高聚乙烯内衬边缘以限制股骨头适应证包括软组织不足、外展肌功能不全、神经肌肉病，以及假体位置良好但髋关节反复脱位的情况关节界面⏹氧化铝对氧化铝陶瓷优点：磨损率较低，高生物相容性缺点：价格高，可碎裂，无带偏距或带高边的内衬⏹钴铬合金对钴铬合金优点：磨损率较低，可自我修复表面划痕缺点：金属离子磨屑对局部和全身的反应不明，过敏反应、致癌，肾功能不全和怀孕人群不能应用，无带偏距或带高边的内衬⏹硬化钴铬合金对聚乙烯缺点：硬化层可磨穿骨水泥第一代骨水泥技术是指指压式第二代骨水泥技术即使用骨水泥枪第二代骨水泥技术脉冲式加压冲洗髓腔，真空搅拌，髓腔中置器，髓腔近端加压密封，骨水泥预涂PMMA（甲基丙烯酸甲酯）全髋关节置换指征⏹选择全髋关节置换术时应考虑年龄：目前有放宽手术年龄的趋势全身状况：有无心、肺、脑并发症，能否承受手术职业：对强体力劳动者。

最好不行人工全髋关节置换术原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能髋部骨质质量全髋关节置换指征陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者股骨头缺血性坏死：Ⅰ、Ⅱ期可行钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对Ⅲ、Ⅳ期，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行THA退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行THA类风湿关节炎及强直性脊柱炎，伴有不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽年轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制提早行THA髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。