扁桃体癌的护理查房

扁桃体癌的护理查房扁桃体癌术后病人的护理查房扁桃体癌是腭扁桃体常见的恶性肿瘤。

多见于40岁以上的男性。

癌瘤多发生于扁桃体上极，常有浅表溃疡，也可有浸润，经扁桃体上窝及舌腭弓向软腭侵犯，进而向下侵及舌根，并常有颈淋巴结转移。

病理类型可用鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鳞癌多见。

【护理评估】1：病史***床，***，男，***岁，因右侧咽部疼痛2年入院，患者为老年男性，有烟酒史40+年，已戒4+月。

平时口腔卫生不良，生活全部自理，入院后于2017年5月10日在局麻下行气管切开+全麻下下颌骨劈开行右扁桃体癌扩大切除+右颈淋巴清扫+左前臂皮瓣转移修复及腹部皮瓣修补术。

术后患者情绪稳定，第2天开始鼻饲饮食，第6天拔除负压引流管，第14天拔除气管插管。

2：查体T：36.7℃P：84次R：20次BP：130/72mmHg. 老年男性，营养欠佳，消瘦体形，口腔卫生欠佳，可见一菜花样糜烂。

术后血压平稳，体温正常，体重较术前明显减轻，面色蜡黄。

3：实验室及辅助检查：动态心电图示窦性心动过缓、B超示双肾囊肿，前列腺增生，X线示双肺纹理稍增多，病理诊断结果回示：粘液表皮样癌。

【护理诊断】1、焦虑与下列因素有关：①环境改变。

②疾病困扰。

③对诊断、检查、手术等不了解。

2、知识缺乏（饮食、疾病）信息来源受限。

3、有窒息的危险与下列因素有关：①舌体、颈、咽、喉肿胀；②舌后坠；③口腔、气管分泌物增多。

4、口腔黏膜改变与行口腔内手术有关。

5、疼痛与手术创伤有关。

6、营养失调低于机体需要量，与手术后进食受限及术后机体需要量增加有关。

7、语言沟通障碍与术后口唇形态改变未恢复有关。

8、自我形象紊乱与术后语言、容貌、咀嚼功能改变有关。

9、潜在并发症移植皮瓣坏死。

与下列因素有关：①全身抵抗力降低。

②营养不足。

【预期目标】1：病人适应环境，焦虑感消除。

2：病人及家属获得饮食的基本知识和饮食要求，了解手术的意义和目的。

3：病人/家属能够说出窒息发生的原因及预防措施，病人术后无窒息发生。

4：病人无口腔炎症及溃疡发生。

5：病人疼痛减轻。

6：术后一周内保持患者体重和术前相近，两周内体重增长0.5-1KQ。

7：病人能用手势和语言和他人交流。

8：病人能对自我形象有新认识，病人能积极参与社交活动。

9：病人体温正常，伤口无异常分泌物，无红、肿、热、痛。

【护理措施】1：①提供安静、舒适、安全的休养环境，减少刺激。

②向病人热情详细介绍医院环境，同室病友，负责医师及护士。

③详细向病人介绍有关疾病诊断、检查、手术、治疗的信息。

④尽量解答病人提出的疑问。

⑤鼓励病人说出心中的担忧。

⑥指导病人运用一些减轻焦虑的技巧，如看书、听音乐、听收音机等。

⑦遵医嘱使用镇静剂。

2：①评估病人及家属知识缺乏的范围、程度及接受知识的能力。

②向病人及家属讲解饮食对该病的重要性。

③遵医嘱按时服药。

④向病人及家属讲解术前准备的目的和意义以取得病人和家属合作。

⑤指导病人术前8小时禁食禁饮。

⑥保持充足睡眠，术前一日晚必要时遵医嘱给病人服镇静催眠剂。

3：①向病人/家属讲明窒息发生的原因、预防措施。

② 24小时内严密观察呼吸及病情变化、有无烦躁不安表现、平卧时呼吸是否自如、有无缺氧症状。

因口一颌一颈根治术的特点是范围大、时间长、术后局部反应重，易发生水肿、血肿、阻塞呼吸道，保持呼吸道通畅是术后护理的重点。

③术后平卧6小时改斜坡位，以促进静脉回流，减轻肿胀。

④严密观察舌体、口底、下颌、颈部肿胀情况，给予雾化吸入，每日2次。

遵医嘱应用地塞米松，以减轻喉头水肿。

⑤保持引流管通畅，并及时吸出口腔、气管内分泌物。

4：①向病人及家属讲明口腔护理的重要性及方法。

②口腔护理：每日2次，先用双氧水冲洗口腔，再用浸有无菌生理盐水的棉球擦拭口腔黏膜和牙齿。

③术后口腔自洁作用减弱，随时注意吸出口腔分泌物，每日定时涑口水涑口4次。

④若张口受限者，可术后行冲洗式口腔护理。

方法：病人取健侧卧位，颌下铺毛巾，置弯盘于口角旁，由1名护士备好20 mL注射器接0.6 cm～1.0 cm长的头皮针管，距牙齿1.0 cm从高处由上而下冲洗口腔内各个部位，另1名护士接好中心负压用吸痰管抽吸冲洗液聚集的地方，冲洗液依次为朵贝尔氏液适量→生理盐水适量,开始冲洗时冲洗液不宜注入太多太快,等病人适应后可加压冲洗,每次15 min，每天2次，冲洗时指导病人紧闭左上下唇，只将右上下唇稍张开，以能进入注射器接头为宜。

⑤与病人及家属共同制订食谱，保证足够的营养及热量，避免进食辣、酸等带有刺激性的食物，食物温度要适宜。

5：①评估疼痛的特点如性质、持续时间、强度等。

②提供一个舒适安静的休养环境，指导病人运用听音乐、读报、与同室病友交谈等方法转移注意力，以减轻疼痛。

③指导患者半卧位，减少伤口部位压力及张力，从而减轻疼痛。

④检查伤口绷带的松紧度。

⑤尽量减少活动，减轻病人痛苦。

⑥遵医嘱给予止痛剂和镇静剂，并评价用药后效果。

6：①评估病人进食情况及营养状况。

②向病人及家属解释增加营养对疾病康复的重要性。

③与病人家属讨论适合病人且营养丰富的饮食。

④每周测体重1次。

7：①评估病人理解、阅读及书写的能力。

②鼓励并教会患者用文字和手势达到交流的目的。

③进行语言恢复训练。

8：①鼓励病人表达其对影响自我形象的原因以及对人际交往的忧虑，评估病人的情绪状态。

②举一些同种病人手术成功的例子，使之树立战胜疾病的信心。

③指导病人正确面对现实，相信自己具有改变现实的能力。

9：①向病人/家属讲明移植皮瓣发生动、静脉危象的原因、预防措施。

②保持室温在22-25℃，局部持续烤灯照射。

③绝对卧床1周，头抬高15°-20°并稍微偏向患侧，72小时头颈部应妥善制动，以防血管扭曲和牵拉。

④保持负压引流通畅，敷料包扎勿过紧，以防血管受压，去除疼痛、精神紧张等引发动脉痉挛的因素，并定期按摩皮瓣，以促进静脉回流。

⑤检测生命体征变化，保持足够的血容量，以利于皮瓣血液循环。

⑥严密观察皮瓣的颜色、温度、质地及毛细血管反应，并记录。

24小时内每30-60分钟观察1次，2-3天内每2小时观察1次，如发现皮瓣颜色苍白、暗红、质地硬、肿胀等及时报告医生处理。

⑦遵医嘱应用扩血管、抗凝、抗感染药物如妥拉苏林、罂粟碱、低分子右旋糖酐、丹参等。

移植皮瓣能否成活，关键在于血管移植中断端吻合是否通畅，有无狭窄、血栓等，因此术后对皮瓣的观察和护理至关重要，以便及时发现问题，及时解决。

术后24小时内是皮瓣的复温期，色泽略呈苍白或微黄色，24小时后，皮瓣颜色逐渐恢复正常，呈淡红色，毛细血管搏动存在。

皮瓣在术后48小时内出现血管危象，若发现皮瓣颜色暗红、青紫或紫黑色，肿胀明显、毛细血管波动时间缩短或消失，触诊较为丰满，则提示静脉回流受阻；若皮瓣颜色苍白，则提示动脉缺血。

一旦发生上述情况，及时报告医生，行手术探查，可使皮瓣恢复正常。

若48小时内观察不仔细，48小时后才发现血管危象，即使再次手术，皮瓣成活机会也很少。

【护理评价】经以上治疗、护理，已解决的护理问题有：①焦虑；②知识缺乏；③口腔黏膜改变；④疼痛；⑤营养失调；未发生窒息、皮瓣坏死等问题，目标部分实现的有；⑥营养失调；⑦语言沟通障碍；⑧自我形象紊乱。

患者能够接受手术造成的面容改变，但有待于走向社会、走出院门进一步适应，患者已做好了充分的心理准备。

【出院指导】①饮食护理应给予高营养、高蛋白、高维生素流质饮食，少食多餐，保证每日摄入足够的热量，保持大便通畅。

②伤口护理对暴露在口外的伤口应保持清洁干燥。

③口腔护理保持口腔清洁，每日涑口3次。

④心理护理向患者进行卫生知识宣教，合理安排患者生活，使患者对疾病正确认识，树立战胜疾病的信心。

⑤休息适当进行户外活动，逐渐增加活动量。

⑥按计划行语言功能练习至恢复正常。

⑦按预约2周后行放疗，并注意放疗副作用的观察及预防。

1.3 修复方法1.3.1 楔形切除拉拢缝合：主要是唇部鳞癌和疣状癌切除后遗留的缺损,病灶大小多在2.10cm×1.10cm以内。

在肿瘤周围1cm作切口，“V”形切除唇全层，利用唇组织的延展性,将创缘拉拢缝合,必要时可在前庭沟底部作松弛切口；若缺损较大,为避免直线瘢痕挛缩或张力过大, 也可采用对偶三角瓣方法进行缝合。

1.3.2 Abbe-Estlander法：肿瘤大小3.00cm×2.40cm以内，小于下唇长度的1/2。

按照下唇实际缺损的一半宽度，在上唇一侧设计一块三角形组织瓣。

切断一侧红唇以便向下旋转，保留另一侧红唇为蒂。

按设计线全层切开，结扎一侧唇动脉，勿损伤另一侧唇动脉。

先缝合供瓣区的粘膜，肌肉，皮肤。

然后将三角瓣向下旋转，嵌于缺损处，分层缝合。

2周后行断蒂术。

1.3.3 Bernade法：肿瘤大小2.50cm×2.40cm以内。

在距肿瘤1cm处画出矩形及2个倒三角形,2个三角形的底边之和等于或小于矩形的宽, 最小可为矩形宽度的2/3，形成可以滑动的2个矩形瓣。

2个三角形为等腰三角形,腰长稍大于底边。

沿画线全层切开皮肤、肌肉及粘膜,切开后将2个矩形瓣向缺损区中线拉拢,2个等腰三角形仅切除皮肤和皮下组织，分别对位缝合粘膜、肌肉和皮肤。

1.3.4 扇形组织瓣法：肿瘤大小4.10cm×3.10cm以内，本法可以修复全下唇切除。

切口可以在两侧上唇外侧的适当部位唇红缘开始，皮瓣的宽度等于再造唇所需长度。

切口先斜向颊侧，然后绕过口角，继而再与下唇的缺损缘相连，应穿透唇部切开全层，以两侧上唇唇红缘为蒂，并在两侧颊部做横向附加切口。

最后将两侧上唇外侧的扇形唇瓣各旋转60度左右，在下唇正中相应部位缝合。

唇蒂部形成的新口角，唇瓣的尖角插入两侧颊部横向的附加切口内，分层缝合。

缺损位于一侧累及口角的矩形缺损，设计一侧扇形瓣，若缺损为矩形时，扇形瓣设计为矩形。