2015年3月殷洁护理查房
2015年4月护理查房
2015年四月护理查房姓名；殷建新床号：28 住院号：225490 性别：男年龄：78岁民族：汉族入院日期：2015-03-30 12:55 职业：离退休主诉:间断咳嗽、咳痰10年，再发4月现病史:患者自诉于10年前无诱因出现咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，较易咳出，感胸闷，无气短、气喘、盗汗、乏力，就诊于我院门诊，经相关检查诊断“肺结核”建议住院治疗，3月前患者因颈部疼痛、言语不清就诊于新医大二附院，住院期间出现痰中带血，暗红色，量约50ml，行胸部CT检查诊断为“肺结核真菌感染低钾血症”，给予抗痨（异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星）化痰（氨溴索）、抗感染（伏立康唑）治疗好转后出院。
出院后患者仍偶有痰中带血，为求进一步诊治于今日就诊于我院。
于3月30日16：06通知病重，4月8日停病重。
初步诊断： 1.肺结核(双上中下涂（未）复治) 2.慢性支气管炎伴肺气肿 3.肺部感染4.结核性胸膜炎(双侧涂（未）复治)5.前列腺增生6.低钾血症一、活动无耐力：与营养低于机体需要量及患病有关护理措施：1嘱患者卧床休息，减少剧烈运动2根据血气分析结果，调节氧流量。
3持续鼻塞低流量吸氧，定期检查鼻氧管通畅及保持鼻腔粘膜湿润4观察用药及用氧后气短气喘症状是否缓解5指导患者有效呼吸锻炼，做好心理护理，消除紧张情绪6鼓励和帮助患者行有效咳嗽7协助指定合适的饮食计划。
8观察患者尿量，，严密监测血压情况，观察有无电解质紊乱的表现。
二、有感染危险：与抵抗力下降有关措施：1做好基础护理，保持大便通畅，鼓励患者进适量蔬菜水果，2遵医嘱按时使用抗生素，预防感染，密切观察患者用药后的疗效及副作用3保持输液通畅，观察输液部位皮肤无红肿外渗，给药前询问过敏史严格执行配伍禁忌。
4保持室内空气新鲜流通，每日开窗通风及消毒病室，注意保暖,预防感冒.护理目标：住院期间未发生感染。
三，疼痛：与颈椎疾病有关护理措施 1，告知患者家属热敷颈椎时注意温度，避免烫伤。
阴沟肠杆菌感染护理查房PPT
建立信任关系： 与患者建立良 好的沟通，了 解其心理需求， 建立信任关系
心理疏导：针 对患者的不同 心理问题，进 行心理疏导， 缓解其焦虑、 恐惧等不良情
绪
健康教育：向 患者及家属介 绍阴沟肠杆菌 感染的相关知 识，提高其对 疾病的认识， 增强治疗信心
家属支持：鼓 励患者家属给 予患者更多的 关心和支持， 帮助患者度过
患者心理护理及健康教育
第六章
患者心理状态评估
焦虑、恐惧：患者可能因为病情而感到焦虑和恐惧，需要护理人员给予关 心和支持。
孤独感：患者可能因为住院而感到孤独，需要护理人员给予陪伴和交流。
不信任感：患者可能因为对医院和医护人员的不信任而产生抵触情绪，需 要护理人员给予耐心解释和沟通。
缺乏信心：患者可能因为病情而缺乏信心，需要护理人员给予鼓励和支持。
治疗期
健康教育内容及方法
阴沟肠杆菌感染的治疗方法
阴沟肠杆菌感染的预防知识
阴沟肠杆菌感染的护理措施
阴沟肠杆菌感染的健康教育 活动
总结与建议
第七章
本次查房总结
患者情况：简要介绍患者的基本信息、病情、治疗过程等
护理措施：详细介绍在查房过程中采取的护理措施，包括病情观察、生活护理、心理护理等 方面
护理效果：评估患者接受护理措施后的效果，包括病情改善、生活质量提高等方面
存在问题及建议：指出在护理过程中存在的问题，并提出相应的建议和改进措施，为今后的 护理工作提供参考和借鉴
下一步护理计划建议
继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案 加强与医生的沟通，确保治疗的有效性和安全性 做好患者的心理护理，增强患者的信心和配合度 定期进行护理查房，及时发现并解决问题
2015.3.22月护理查房
3月护理查房时间2015.3.22 地点骨科护办室查房类型病历主查人周晓芬责任人朱静记录人周媛查房内容：股骨头无菌性坏死的护理参加人员：朱静周晓芬吴曼周媛马心阁李小利陈晨陈春晓杜丹丹汪玲罗萌萌尹璐璐查房情况：概述：概念：股骨头无菌性坏死是一种由于骨细胞大量死亡而导致的股骨头大部分功能损伤（包括结构损伤）后期会表现为股骨头塌陷和骨关节破坏的一种疾病。
病史；患者孙四，男，55岁，于2014.11.16在我院行X示右股骨颈骨折，收住院T36.8.P78次/分R19次/分BP150/90手术经过：于2014.5.24在腰硬联合麻醉闭合多钉复位内固定术三，根据病人的情况提出相应的护理诊断及护理措施。
我认为该病人存在着以下护理诊断：【护理问题1】焦虑与恐惧相关因素：与麻醉、不理解手术程序，担心术后效果以及环境的改变有关。
主要表现：* 虚弱、失眠、精神紧张。
* 易激动、坐立不安。
护理目标：*病人能说出引起焦虑的原因及表现。
*焦虑的症状减轻或消失【护理问题2】(1)不舒适①患肢制动，向病人做好解释，以取得其配合。
②防止已复位的骨折再移位。
必要时可行X线复查，了解骨折端的位置变化情况，防止畸形愈合。
③固定期间，鼓励病人做足背伸屈动作。
【护理问题3】切口有感染的可能。
3.相关因素①抗生素使用不合理；②无菌操作不严格；3护理措施；1）换药时，洗净手，带好口罩，备齐用物到病人床前，严格无菌技术操作，病人采取适当的体位，伤口下面铺橡皮布及治疗巾，预防交叉感染。
2）注意观察抗生素的疗效，合理用药。
4护理措施患者切口疼痛缓解比较前感觉舒适。
护士长：我们来复习一下此病知识。
周媛你来回答一下此病常见的临床表现：周媛：外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。
11 月护理查房续页时间2015.3.22 地点骨科护办室查房类型病历主查人周晓芬责任人朱静记录人周媛查房内容：股骨颈骨折的护理参加人员：朱静周晓芬吴曼周媛马心阁杜丹丹陈晨陈春晓李小丽汪玲罗萌萌尹璐璐护士长：请杜丹丹讲一讲此病几种治疗方案：杜丹丹：1.非手术治疗：牵引疗法。
外三科5月份月份查房(1)
2015年5月份护理业务查房查房时间：2015年5月26日下午14:30时查房地点：外三科办公室查房项目：人工髋关节臵换病人的护理。
主持人：外三科护士长郭慧参加人员：刘永芬、普宜欣、全院护士长、外三科全体护士一、查房目的：1、通过护理查房，掌握人工关节臵换的病因、病理生理，临床表现。
2、重点：人工关节臵换的治疗原则及药物的应用、观察及护理要点。
3、掌握人工髋关节臵换病人的健康宣教。
4、找出科内薄弱的护理环节，进行整改。
二、查房内容：1、一般资料包括:姓名：马小桃床号：12床性别：女年龄：67岁职业：务农婚姻情况：已婚病历号：151008 家族史：无即往史：无。
病情介绍（1）主诉：摔伤后腰部，右髋部疼痛3小时伴右下肢活动受限，生命体征：T36.1℃P66次/分R18次/分BP129/68mmhg spo296% 血糖6.3mmol/L 。
（2）阳性体征L3棘突及棘旁肌压痛明显，腰部活动时疼痛感明显。
活动明显受限，右髋部稍肿胀，压痛明显，右下肢屈曲外旋畸形，右下肢较左下肢短缩4㎝，右大转子较左侧上移，4字征阳性，Thomas征阳性，活动明显受限，右臀部及下肢肌肉无麻痹，痛、温触觉正常，肌张力正常，肌力减弱，肌肉无明显萎缩，生理发射存在，病理放射未引出。
（3）辅助检查结果（阳性）我院X线片提示：第3腰椎轻度压缩性骨折，右股骨颈骨折2、病因病理：股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。
由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小旋转外力，就能引起骨折。
股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。
由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。
老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。
少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。
最新3月护理查房
病房护理查房时间：2016年3月地点：二病区护士站参加人员：董燕、王芳、许菁、栾丽芳、郝莹莹、徐玉雅内容：脑梗死汇报病史：王芳床号：201床姓名：印林娣性别：女年龄：94岁患者2年前无明显诱因下出现双下肢乏力,当时无两便失禁,无头痛呕吐,无言语不清,至南翔医院查头颅CT 提示脑梗死(具体不详),住院予以活血通络,改善脑功能等治疗后症状略改善，生活可部分自理。
1个月前患者双下肢乏力加重，行走受限，无失语、意识不清，无头痛、呕吐，生活不能自理，为求进一步康复拟“脑梗死”收入病房。
护理体检：徐玉雅T37℃P74次/分R18次/分Bp110/70mmHg 神清，气平，轮椅推入病房，查体配合，对答切题，消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血，未见肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未及肿大。
两侧瞳孔等大等圆，无震颤，对光反射迟钝，双侧额纹对称，伸舌居中，口唇无紫绀，鼻唇沟对称。
颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝-颈静脉返流征（-）。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率74次/分，可闻及较多早搏，未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块。
双下肢无水肿，肢体肌力Ⅳ级，双侧巴氏征（-）。
2．实验室评估：血常规：正常；肝功能：正常；空腹血糖：7.1mmol/L、糖化血红蛋白6.5%；尿素2.1 mmol/L；肌酐31 umol/L；总胆固醇5.85 mmol/L；甘油三酯2.02 mmol/L；低密度脂蛋白3.75 mmol/L；电解质：正常；血粘度：偏高。
尿常规：正常；辅检：心电图：窦性心律，T波低平。
B超：胆囊炎、胆囊息肉样变，左肾积水，肝、胰腺、脾脏、右肾未见异常。
胸片：两肺纹理增深。
3．心理社会评估：患者对疾病认识少，发病时情绪往往比较紧张，医生和护士都能及时给予精神上的鼓励和安慰，鼓励家属多给予精神心理上的支持，使其消除紧张情绪，积极配合治疗。
相关知识：郝莹莹脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所指的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
2015年10月护理查房
2015年10月护理查房参加人员：徐蕊，李红，陈俐，王玉芳，刘俐娟，应紫芝，包蕾，潘丽娟，吕婷，卢佩文，王静护士长：今天我们讨论一下“腹腔恶性肿瘤”的护理业务查房，旨在讨论此类病人的护理诊断和护理措施，下面由责任护士介绍一下病人的相关情况。
吕婷：患者91岁，老年女性，朱玉瑛，因确诊“腹腔恶性肿瘤”入院，入院时体温37.8°脉搏102次/分，血压120/70mmhg，血氧98%。
患者近半年长期卧床，3月前无明显诱因下出现胡言乱语，夜不能寐，家属不能与之交流，并出现大小便失禁，近1月不能排尿，右侧髂脊出现褥疮，创面浓性分泌物较多，患者肛周间断渗血，左侧肢体明显水肿。
同时存在贫血低蛋白。
患者有20年糖尿病病史，目前使用优泌乐控制血糖。
彩超示肝内可见多个大小不等的混合性回声，部分可见血流信号，较大的位于左肝，大小约9.3×6.2cm，子宫后方可见一11.5×8.6cm的混合性回声，形态欠规则，边界清，其内可见少量血流信号。
左腹股沟处可见一6.3×5.9cm的混合型回声，形态欠规则，边界清，其内可见少量血流信号，因检查有限性质不详，家属予以理解。
患者Barthel评分0分。
防跌倒评分4分，拉起床栏防坠床，建立翻身卡，Autar评分15分。
护士长：接下来大家讨论一下相关的护理措施。
李红：下肢水肿与低蛋白有关①抬高左下肢进行踝泵运动，每天3-4次，每次20分钟②给予低盐充足热量，丰富维生素饮食③监测实验室检查结果，尿常规，肾功能，血浆蛋白与血清电解质④使用利尿剂期间监测尿量⑤观察水肿消长情况潘丽娟：患者有糖尿病史①做好饮食护理，少食动物内脏，蟹黄，虾仔等含胆固醇高的食物。
忌高脂高糖饮食②监测血糖水平，4-7次每天③注意有无低血糖症状发生陈俐：皮肤完整性受损与长期卧床有关①保持床单元整洁干燥，做到五短六洁②每两小时翻身一次，按摩局部骨隆突处，变换体位时动作轻柔，避免推拉抱等动作③患者右侧髂脊处有一大小为3×5cm的褥疮，渗出较多，予以碘伏消毒，生理盐水加胰岛素清洗伤口，泡沫敷料覆盖，褥疮处应按时换药，避免受压。
月护理质量检查记录
1.护士长严格按照手术室的制度进行科室管理，所有进入手术室人员都要执行手术室要求。
2.立即按照护理部要求配齐全。
许 燕
董 娟
龚林芳
4.09
供应室工作
质量
1.上班有的人员未戴工作帽，工作区有生活用品，
2.送物品车未及时清洁消毒，无交接记录
1.护士长检查督促上班人员戴工作帽
2.清除生活用品，不得在工作区内吃饭
2.检查近效期药品贴上标识。
许 燕
潘荣荣
顾霞云
5.31
手术室及
护士长
工作
质量
1.手术室管理较前有所改进，但严格管理还有差距。如无菌操作的管理，人流室休息室的管理还欠缺。
2.护士长台账不够完善，5月份缺差错安全隐患排查分析。
3.输液巡视卡应用不规范。
1.护士长严格按照手术室管理要求严格管理，不够什么人一视同仁。
夏杭娟
黄学华
4.09
护 理
安 全
1.护理安全存在隐患，如输液巡视及巡视卡应用规范等。
3.少数护士执行查对制度不严格。
1. 各个科室每月继续进行护理安全隐患排查，对排查出来的问题进行原因分析，并有防范措施
2.认真执行查对制度。
顾霞云
彭 霁
夏杭娟
黄学华
护理
缺陷
日期
检 查
内 容
检查结果
改进措施
检查人签 名
2.严格按照分级护理要求，对病人做好基础护理、生活护理工作。
3.每天进行床铺整理不少于2次，并保持整洁。
彭 霁
江海红
5.31
科室
质量
管理
1.有的护士长台账完成不及时、不完整。
2.科室学习缺少考核。
实习护士护理查房（共五则范文）
实习护士护理查房（共五则范文）第一篇：实习护士护理查房心胸外科2013年7月护理查房时间：2013年8月2日地点：心胸外科办公室主持人：*** 辅导老师：刘*、闫*、顾*、祝*、余** 主讲人：王贝、莫文芹、宋雅琴、燕郧、翁芳护士长：本次查房主要是介绍6床彭**的基本情况，下面就请王贝给大家介绍一下病人的基本情况。
患者：彭** 性别：男年龄：64岁入院时间：2013年7月15日02时11分主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，喘息6年、呼吸困难5小时。
现病史：患者近10余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为粘痰，易咳出，冬季多发，每次发作持续数周或数月不等，给予抗感染、解痉平喘治疗后可好转，近6年逐渐出现喘息、气促，伴有活动后呼吸困难，伴胸闷、咳嗽、咳痰，曾多次在我院及市太和医院住院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、尘肺”，间断服用化痰止咳药治疗。
5天前曾因“慢性阻塞性肺疾病、尘肺并感染、左侧自发性气胸”在我科住院治疗，给予抗感染、解痉平喘治疗，病情于稳定后出院。
5小时前无明显诱因突发呼吸困难，急来我院就诊，遂以“左侧自发性气胸”收入我科。
起病后，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化，体力下降。
既往史：1974年因“骨髓炎”行手术治疗，具体不详；有煤矿工作史10余年，曾在十堰市太和医院诊断为尘肺；否认高血压病、糖尿病、结核病、乙肝等病史；否认食物药物过敏史；有长期吸烟史，约30余年，20支/天，已戒10余年。
体格检查：T36℃，P134/分，R35次/分，Bp150/100mmHg SPO2 48%(吸氧条件下)神志清楚，喘息貌，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。
颈软，颈静脉充盈，口唇紫绀，咽无充血，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低，左肺较右肺低，双肺均可闻及少许干湿性啰音，心音低钝，心率134/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，颈静脉返流症阴性，腹水征阴性，双下肺无水肿。
《护理查房宋欣荣》
P6 躯体移动障碍：与外伤强迫体位有关；（2.14- ） 目标：患者能最大限度的活动肢体。 措施：1.与患者一起制定合理的锻炼计划，并鼓励实施；
2.指导患者做力所能及的活动； 3.指导患者主动活动健侧肢体； 4.协助患者做好日常生活护理； 评价：患者在帮助下可以进行力所能及的活动。（3.9)
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P7 有皮肤完整性受损的危险：与多发伤及长期卧床、强迫体位有关； （2.14- ）
格执行无菌技术：
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废用综合征：与肢体活动受限及缺乏功能锻炼知识有关； 1.指导患者进行正确的功能锻炼，如股四头肌的等张与等长收缩，
关节的伸屈训练； 2.鼓励患者在疾病允许及可耐受的情况下，主动进行最大幅度的肢
体活动；
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健康教育
1.指导患者进行正确的功能锻炼； 2.出院后，嘱患者继续卧床休息，遵医嘱告知患者可下地活动的时间； 3.告知出院带药的用药注意事项； 4.指导患者增加营养，合理饮食； 5.告知患者遵医嘱定期随访。
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病史介绍
物，死胎如孕周大小，胎盘娩出完整。当日晚8时T：39℃，遵医嘱予 复方氨基比林2毫升肌注，23:00测体温37.7℃，次日体温恢复正常。 因纠正贫血，多次输入红细胞、血浆，输完均无不良反应。经过积极 的术前准备，于2015年3月2日在全麻下行双侧股骨干骨折切复植骨内 部定术，术后生命体征正常，双大腿置切口引流管各一根，医嘱予补 液、抗炎、营养支持治疗，切口引流管于3月5日拔除，现患者生命体 征平稳，双大腿切口敷料外无渗出，会阴部渗出明显，伤口愈合不佳 （每日及时更换塑料），双下肢末梢血运及感觉正常。骨盆外固定支 架固定在位，针眼处每日予75％酒精点滴，留置尿管于3月7日更换一 次，尿色清，全身受压部位皮肤完好。
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谢 谢 聆 听 ！！！
性施虐症与性受虐症护理查房PPT
性施虐症与性受虐症护理查 房
汇报人：
目录
CONTENTS
01 护理人员 03 症状表现与评估
02 患者基本情况 04 护理措施与效果
05 并发症预防与处理
06 康复指导与随访计 划
07 总结与建议
护理人员：XX医院XX科室-XX
患者基本情况
患者基本信息
姓名、年龄、性 别、职业
病史、家族史、 遗传因素
下一步工作计划及建议
制定详细的护理计划，包括患者心理、生理和社会方面的需求 加强患者和家属的教育，提高他们对疾病的认识和自我管理能力 定期对患者进行评估和调整护理方案，确保治疗效果 加强与其他医护人员的沟通和协作，共同为患者提供全面的护理服务
感谢您的耐心观看
汇报人：
的侮辱等
受虐倾向：对伴侣或其 他人产生受虐行为，如 忍受疼痛、忍受侮辱等
自我中心：以自我为 中心，忽视伴侣或他
人的感受和需求
控制欲强：对伴侣或其 他人产生控制欲，如要 求对方服从自己的意愿、
限制对方的自由等
情绪不稳定：情绪波 动大，容易生气、愤
怒、沮丧等
缺乏同情心：对伴侣或 他人的痛苦和困难缺乏 同情心，甚至会加以嘲
症状表现、诊断 依据
心理、社会、经 济状况评估
病史及诊断
病史回顾：患病时间、症状 表现、治疗过程等
诊断依据：医生根据患者症状、 体征、辅助检查结果等综合判 断
患者基本信息：姓名、性别、 年龄、职业等
诊断结果：明确患者是否患有 性施虐症或性受虐症，以及病
情严重程度
症状表现与评估
性施虐症症状表现
施虐倾向：对伴侣或其 他人产生施虐行为，如 身体上的伤害、言语上
2014年第一季度护理查房记录本
郫县人民医院护理部护理查房记录本二○一四年护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理等。
2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
(二)护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每两月1次，夜班查房每周抽查1次以上。
(三)护理查房的要求1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2．查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
郫县人民医院护理部护理查房记录日期： 2014年3月18日地点：五官科医生办公室主持人：楚红梅职称：主管护师主讲人：夏童芳职称：护士病人姓名：杨其东性别：男年龄：45岁床号： 6床诊断：慢性鼻窦炎参加人员：见签到表查房内容（业务、疑难、教学）：楚红梅：（护士长）慢性鼻窦炎是慢性鼻窦炎（chornic sinusitis）为鼻窦的慢性化脓性炎症。
较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。
慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。
但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。
我科常见疾病，在开科近2年以来，我科对该病的治疗有了很大的突破，为了让我们大家能够了解到更多的知识，我们组织了这次查房，希望大家认真共同进步。
今天我们护理查房的内容是慢性鼻窦炎患者术前术后的护理，下面请夏童芳绍一下患者的基本情况。
夏童芳（护士）：患者杨其东，男，45岁1月，因“反复鼻阻2+年”入院。
护理查房
护理查房2015年1月护理查房内容：膀胱癌术后护理患者，男性，崔玉洁，87岁，住院号368294，于2015年11月8日以“间断性肉眼血尿两年半余之主诉收入院”患者于两年半前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，色淡红，无血凝块无腐肉样物排出，伴尿频、尿急、无明显腰痛，发热等症状，当时患者至我科住院治疗，给予抗感染治疗后，行膀胱镜检，取病检提示：膀胱移行癌一级，膀胱左侧壁可疑肿瘤组织，镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型。
给予积极术前准备，执行手术治疗，当时患者及其家属拒绝手术治疗，反复却阻无效后出院。
并签拒绝手术治疗同意书，后患者扔间断出现肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行侧髂内动脉栓塞术后，行经尿道膀胱肿瘤姑息性电切术，手术过程顺利，术后给以抗感染、补液、留置尿管、间断生理盐水膀胱冲洗等治疗，术后病理结果小块非浸性乳头状尿路上皮癌，高级别，现患者为求进一步治疗于我院门诊以膀胱癌收住我科。
患病以来，精神食欲尚可。
无发热、寒战、无恶心、呕吐，无心慌气短，无咳嗽咯血，无齿龈出血，饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，体重近期无明显增减变化，患者既往有高血压15年，糖尿病15年，否认重大外伤史，否认食物药物过敏史。
入院查体T：36.2摄氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，发育正常，营养中等步入病室，查体尚合作，全身皮肤黏膜正常，专科查体，双侧腰部曲线对称，皮肤无红肿，双侧脊肋角肾区对称无隆起，无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，为触及明显肿块，耻骨上区无隆起，无压痛，未触及包块，阴毛成年男性分布，阴茎发育尚可，尿道外口无红肿及分泌物。
辅助检查：8/1：泌尿系CT,头颅CT,上腹部螺旋CT检查，,1.双侧基底节区腔梗。
2.脑白质缺血性改变，3.脑萎缩4.脾脏钙化灶。
5.左肾低密度灶，膀胱上壁肿块，考虑占位性病变。
:9/1：心电图正常12/1：肝功，输血四项，凝血四项均正常，血常规正常，尿常规结果示：尿隐血（2+）初步诊断：1.膀胱癌T4N0M0，2.右肾囊肿3.高血压病4.2性糖尿病诊断依据：1.间断性肉眼血尿两年半余2.膀胱镜活检（2012年7月31）日本院，膀胱移行细胞癌1级，膀胱左侧壁可疑肿瘤，组织镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型，膀胱镜活检（2014年10月10日本院）小块非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别。
护理院感业务查房汇总04.07
护理院感业务查房汇总时间：2015.04.02.2pm参加：刘红、闫月娥、吉亚玲检查重点：肛肠科（一）护理查房结果汇总：一、护理业务查房结果：1、由值班护士王晓汇报所管病人的病情，概况如下：+2床，王斌，男，23岁，农民，以“便后有异物自肛门脱出一年，肛周瘙痒1月”为主诉于2015.03.30入院，入院诊断“混合痔、肛门湿疹”，入院后完善相关检查，于03.03.14:00在腰麻下行湿疹美兰注射术，混合痔剥离內扎术，并于14:30安返病房，术后生命体征平稳，伤口无渗液、无渗血，给予I级护理，去枕平卧，“丁”字带固定、止血、抗炎治疗。
2、护理诊断：（1）恐惧、焦虑（2）疼痛（3）术后出血的可能3、护理目标：（1）患者掌握疾病的相关知识：例如饮食、休息等。
（2）患者满足出院。
4、亮点：汇报病情详细，准确报出痔核的钟点数。
5、存在问题：（1）、护士汇报病情时不熟练。
（2）、床边查体时流程不规范。
（3）、手卫生做的不到位。
二、随访患者，检查了登记本1、随访患者反映护士服务态度好。
2、健康宣教知识病人掌握到位，能准确说出入院后的饮食情况、服药情况及术后的注意事项。
3、病人入院登记、回访登记均按时完成；交班记录项目齐全，内容准确，能够反映患者的病情动态变化。
（二）院感业务查房情况汇总：一：院感知识培训结果汇总：1、本次院感知识培训参加人员情况比较好的科室：肛肠科、手术室。
2、本次院感知识培训结果均合格。
3、本次院感知识培训应参加129人，实际参加培训者72人。
参与率55.8%。
未达到我院院感知识培训参与率要求。
4、如表所示：对于院感知识培训和科室感控小组成员未参加的科室，院感办将把本次院感知识试卷发放科室，并督促其积极完成。
也并把本次院感知识培训情况作为本月院感绩效考核内容之一。
二：业务查房情况：主要检查消毒登记、医疗废物登记、无菌技术原则、手卫生1、消毒登记比较齐全，但浓度检测不及时。
2、医疗废物登记：登记信息齐全、交接医疗废物登记及时。
产后出血护理查房记录
产后出血护理查房记载时光：2015年2月2日地点：妇产科护士办公室介入人员：胡智勇.廖春燕.袁丽江.袁丽霞.曹巧丽.李小佳.邓京.卢璐.孙翠娟.宋伟.刘行.唐芳.李璟.袁秀珍.黄士珍主题：产后出血患者的护理主讲人：胡智勇记载人：袁丽江义务护士邓京介绍：患者,廖满芝,女,40岁,患者日常平凡月经规矩,LMP 2014-6-2,EDC 2015-3-9,此次怀孕系试管,6月24日植入胚胎,植入胚胎后一向阴道内给黄体酮固胎,中断约1+月,自停经以来,无显著恶心.吐逆等早孕反响,孕4+月自发胎动,活泼至今,孕期产检6次,孕19+周做21-三体.18-三体及13-三体检测示低风险.孕中期在郴州市第一人平易近病院做检测发明有地中海贫血（轻型）,孕18+周在郴州市第一人平易近病院做体系黑色B超发明胎儿双侧肾盂分别均约3mm.孕23+周在郴州市第一人平易近病院做体系黑色B超示宫内怀胎横位,胎盘低置状况,当时建议复查.未做.未做糖尿病筛查,1月13日在我院B超示宫内单活胎约32周3天,臀位,脐带绕颈一周.前次产检时光1月26日,今日18时阁下消失腹部阵痛,不规矩,无阴道见红及流液,遂在家眷陪伴下来我院,测胎心音76次/分,拟1.宫内怀胎35周单活胎2.疤痕子宫3.急性胎儿宫内拮据收住我科.患者入院予以完美相干检讨,血通例示大致正常,血型O RH+.因胎儿濒逝世.产妇不克不及消除内出血,病情紧迫,拟立刻剖宫产终妊,凋谢静脉通道,备血,通知新生儿科尹剑副主任医师监产,通知何芬兰科主任及陈芳艳副主任医师介入挽救,通知手术室做好挽救预备,立刻入手术室手术.术中进入腹腔,见大量暗红色血液涌出,胎儿及完全剥离的胎盘位于腹腔内,于19：25娩出一重度梗塞早产儿交台下新生儿挽救小组新生儿科主任尹剑及妇产科副主任医师陈芳艳挽救.子宫前壁体部及子宫底部完全决裂,子宫已压缩,裂口呈T型,压缩后子宫底部裂口横径约10cm,体部裂口纵径约8cm,裂缘处有渗血.组织钳钳夹,拭净宫腔,扩大宫颈,1号可接收线间断缝合子宫体部及子宫底部裂口肌层,1号可接收线中断扣锁缝合浆肌层,查无出血,探查双侧附件,双侧卵巢外不雅正常,双侧输卵管水肿,增粗,伞部闭锁.术中吸出游离血约2000ml,血块约1000g, 术中性命体征安稳,输液1500ml,输浓缩RBC4u,术毕见尿管通行,尿液清澈,约300ml.术后诊断：1.G5P2,宫内孕35W,再剖一活婴2.疤痕子宫3.子宫决裂4.地中海贫血5.试管早产儿6.新生儿重度梗塞7.掉血性休克李璟（护师）剖析病因：产后出血的发病原因依次为子宫压缩乏力.软产道裂伤.胎盘身分及凝血功效障碍.四大原因可以归并消失,也可以互为因果.袁丽江（护师）提出预防措施：1）增强孕期保健,周全懂得妊妇健康情形,对贫血,血液体系疾病或其他全身性疾病要实时改正,对有怀胎归并症,可能产临盆后出血的妊妇应择期住院待产.已确诊为胎盘早期剥离或逝世胎者应及早处理,并留意防止产生DIC.2）临蓐期增强不雅察,准确的处理,护理三个产程,预防产后出血.第一产程增强心理护理,解除产妇思惟挂念和恐怖心理,留意歇息,睡眠,增强能量填补,保持精力高兴,防止体力过度消费,周密不雅察产程,防止产程的延伸,有诱发产后出血身分者,应做好输液,输血的预备,积极防治子宫压缩乏力.第二产程宫口开全后,勿使胎头娩出过快,胎头娩出后不成疏忽胎肩的迟缓娩出.以免软产道的毁伤.助产手术时,防止操纵粗暴,严厉履行操纵规程.第三产程①对有诱发产后出血身分者,于胎儿娩出后立刻静脉打针缩宫素10～20u. ②准确处理第三产程,准确断定胎盘剥离现象,在胎盘娩出前不该揉挤子宫或牵拉脐带,以免捣乱正常宫缩.引诱合时娩出胎盘.③胎盘娩出后,要细心检讨胎盘及胎膜是否完全,有无遗缺.④细心测量和卖力估量出血量,特殊对于少量中断出血者,以免耽搁病情.留意血液的凝固状况以便及早发明凝血障碍.⑤阴道手术助产后,应通例检讨软产道有无毁伤.产后出血多产生于产后2h内,所以尤其在这段时光内要周密不雅察子宫压缩力及阴道出血量,出血的时光和出血的情势.膀胱充盈更引起出血量多.还应留意掉血的全身症状.充分做好输血和急救的预备.：一旦产临盆后大出血应惊慌惊慌,反响敏捷,在针对不合原因采纳止血措施同时,立刻通知大夫,尽快地恢复血容量,保持各组织.脏器的正常功效状况.切勿惊惶掉措.立刻采纳有用的止血措施,并不雅察止血后果.1）子宫压缩乏力：立刻以一手在耻骨结合上压抑子宫下段,另一手按摩子宫底,压出宫腔内的积血和凝血块,赐与缩宫素,肌内或静脉打针.宫底打针.经腹壁按摩子宫底,可刺激子宫,从而使子宫壁血窦闭合.办法：站在患者的左侧,左手在耻骨结合上按压下腹中部,将子宫上推,右手置于子宫底部,拇指在前壁,其余四指在后壁,作平均有节律的按摩.在按摩进程中应将子宫腔内积血压出,以免影响子宫压缩.在按摩子宫的同时,立刻赐与肌内打针缩宫素10u.或缩宫素20u加于25％葡萄糖40ml内静脉推注.也可经腹壁直接注入子宫体部肌层（宫底打针）或经阴道注于子宫颈,以增强宫缩.须要时加用麦角新碱肌内打针.留意麦角新碱和缩宫素不宜同时运用,其互相感化抵消.用药后细心不雅察,须要时可反复运用缩宫素胎盘滞留①胎盘嵌顿,立刻导尿排空膀胱,赐与麻醉惊慌剂,帮忙胎盘娩出,做好阴道手术预备.办法：一手按摩子宫使其压缩,同时轻压子宫底,另一手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出.②胎盘部分粘连,在无菌操纵下,徒手剥离胎盘,掏出胎盘和残留的胎盘组织.做好术前预备.③植入性胎盘不克不及分别,应立刻做好腹部手术的预备,进行子宫次全切除术.3）软产道扯破软产道扯破中断出血时必须留意是否有出血的血管,立刻钳合血管结扎后,缝合裂伤处,防血肿产生.不钳合血管单缝合伤口,必致中断出血产生血肿.缝应时应按剖解关系对整洁,逐层缝合,尽量做到恢复会阴,阴道本来的形态.4）凝血功效障碍若发明出血不凝,伤口出血不止等,立刻通知大夫,同时抽血作凝血酶原.纤维蛋白原.3P实验等,配新颖血备用.并确保输液门路通行.黄士珍（护士）提出防止掉血性休克：患者取平卧位,保持安静,吸氧保暖,静脉凋谢填补血容量,改正酸中毒等一系列休克的挽救措施.周密不雅察并具体记载患者的意识状况,皮肤色彩,出血量,血压.脉搏.呼吸及尿量.大量掉血后产妇抵抗力低,体质衰弱,易沾染,需周密不雅察子宫压缩以及恶露的量.色彩,做好会阴的护理,并按医嘱赐与抗生素预防沾染,增强养分实时改正贫血,供给产妇与家眷的心理支撑.护士长胡智勇提出：医护人员应保持惊慌的立场,工作要重要有序,并赐与同情和安慰,以增长安然感,恰当地向病人及家眷说明有关病情和实行处理的目标,针对产妇的具体情形,指点增强养分,增长活气,逐渐地促进康复,调剂产后指点筹划..。
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•
•
4~5cm
短粗直
女性尿道
男性尿道
16-22cm 三个狭窄 两个弯曲
【男、女导尿术的不同】
男 体位 初次消毒 再次消毒 平放分开 自尿道口 呈外旋式 同上 插入20-24cm 见尿后再进 6cm 女 屈膝外展 由外向内 自上而下 由内向外 自上而下 插入4-6cm 见尿后再进 6cm
插管深度
【置管时护理】
永久起搏器植入术：
与医生谈话后，患者同意植入双腔起搏器 此型起搏器心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起。 搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起器感知P 波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。
手术方法：
• 患者平卧位，常规消毒胸前区皮肤，铺巾，局麻下通过穿刺 左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间 隔部和右心耳。
病因
①以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒 性心肌炎和其它感染。 ②药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停 药后，房室传导阻滞消失。 ③迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。 ④各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心 肌病。 ⑤高血钾、尿毒症等。 ⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等。 ⑦外伤：心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织 可引起房室传导阻滞。
阳性化验指标
•
• • • 尿素氮 钠 2 肌钙蛋白 6.90 134.3 阳性 2.50-6.10 136-148 肌酐 钙 肌酸激酶同工酶 03-08 130.5 1.59 弱阳性 62-106 2.10-2.70 03-08
1磷酸肌酸激酶
总蛋白 谷草转氨酶
915
53.2 273
30-135
63-82 14-36
• Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。Ⅱ度Ⅱ型 房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不 全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时 心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。
症状体征ห้องสมุดไป่ตู้
• Ⅲ度房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律 及心室率和心肌的基本情况。 • 如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点 较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达40－60次／分， 病人可能无症状。 • 双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次／分 以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征（AdamsStokes,Syndrome）或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升 高和脉压增宽。
• 2015-03-14 为止共8天的留置尿管时间。
【置管前护理】
1.严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要 的留置导尿。 2.向患者及家属解释留置导尿管的目的和方法，配 合要点和注意事项，做好心理护理。 3.仔细检查无菌导尿包，如有无导尿包过期、外包 装破损、潮湿等。 4.提供良好地环境，保护患者隐私。留置尿管治疗 方法的特殊性，直接涉及患者的隐私，良好地环 境既是治疗的需要，也是体现人性化的人文护理 的发展趋势之一。
调脂， 抗凝： 抗感染：
④营养心肌： ⑤活血化瘀 改善循环 ⑥防止应激性溃疡：
稳定斑块：立普妥 20mg 低分子肝素钠 4000单位 一日一次 头孢西丁钠2g q8h
环磷腺苷葡胺120mg :血栓通300mg 泮托拉唑80mg
——Ⅲ度房室传导阻滞
房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室 交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传 导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在 房室结，希氏束及束支等不同部位。
监测并记录病人的进食量。
潜在并发症护理措施
• 1.有受伤的危险
评估危险因素。 告知床栏的使用方法，并悬挂防跌倒警示牌。 避免诱因：避免剧烈活动、情绪激动或紧张。 遵医嘱给与治疗：患者心率小于40次每分时可予阿托品、 异丙肾上腺素等药物治疗。
潜在并发症护理措施
• 2.潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常
病例简介
• 【诊断】
• 初步诊断：1.冠心病 急性下壁右室壁心梗 心功能Ⅳ级（Killip)心源 性休克 结性逸搏 2 .慢性支气管炎合并肺部感染 • 3. 多发腔梗 脑萎缩 初步诊断日期：2015-03-06 • 确诊诊断：1.冠心病 急性下壁右室壁心梗 心功能Ⅳ级（Killip)心源 性休克 结性逸搏 2 .慢性支气管炎合并肺部感染 • 3. 多发腔梗 脑萎缩 确诊诊断日期：2015-03-06 • 补充诊断：Ⅲ度房室传导阻滞 低蛋白血症 • 补充诊断：心源性猝死 2015-03-08 2015-03-14
护理问题
【现存及潜在的护理问题】
• 现存护理问题： 疼痛 ： 与心肌细胞缺血缺氧有关
焦虑，恐惧：与频发胸痛、胸闷气喘有关
心输出量减少：与心律失常，心肌梗死有关
活动无耐力：与心功能不全有关 气体交换受损：与呼吸困难，心功能不全有关 生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关 营养失调：低于机体需要量
护理问题
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
• 提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律)
治疗要点
• 一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无 需特殊处理。
• 严重的二度II型和三度房室传导阻滞可使心室率 显著减慢，伴有明显症状如晕厥、意识丧失、阿斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗，以免发 生长时间心脏停跳，导致生命危险。
置管时护理
1. 医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》， 认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 2. 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要 轻柔，避免损伤尿道粘膜。 3. 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无 菌屏障。
【置管时护理】
4. 置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污 染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 5. 充分消毒尿道口，防止污染。 男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、 龟头向外旋转擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗 外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小 阴唇，最后会阴、肛门。
诊断检查
【诊断检查】
1.根据病史、症状和体征。
2.依据心电图诊断
心电图特征
• Ⅰ度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至 心室，但P-R间期超过0.20秒
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
• 本图为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。 • 提示 ：Ⅰ度房室传导阻滞
• Ⅱ度房室传导阻滞： (1)Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象 ①P-R间期进行性延长,相邻RR间期 进行性缩短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在内的R-R 间期小于正常窦性P-P间期的两倍，最常见的房室传导比例为3:2或 5:4.该型很少发展为第三度房室传导阻滞；
• 【现病史】 • 患者女儿代述患者于入院前五小时余无明显诱因出现头晕， 恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，随即出现意识障碍，大 小便失禁，立即送入我院急诊科，患者意识逐渐好转，自 觉心前区疼痛畏寒。急查CT示：1.脑白质变性，脑萎缩； 2.双侧大脑多发腔梗；3.两肺感染。血球分析：白细胞 13.1，大生化：钾：3.4mmoI/L，尿素氮：7.3mmoI/L， 肌酐：80.4mmoI/L，心梗三项阴性。测血压70/40mmHg, 立即予以“补液，多巴胺升压”，心内科会诊后考虑“急 性心梗，心源性休克”，口服拜阿0.1g，氯吡格雷75mg, 因病情危重故急诊科以“急性心梗，心源性休克”，收入 ICU后，患者神志清，精神差，大小便失禁。
10mm/mV 25mm/秒
Ⅱ
• 提示：II度II型房室传导阻滞
• Ⅲ度房室传导阻滞： ①心房与心室活动各自独立，各不相干。②心房率快于心室率，心房冲 动位于窦房结或异位心房节律。 ③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率 约40～60次/分，QRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的 远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。
• 第一度 • 传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能 传导 • 第二度 • Ⅰ型：传导时间进行性延长，直至一次冲 动不能传导;Ⅱ型：间歇出现的传导阻滞; • 第三度 • 又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动 不能被传导
症状体征
• Ⅰ度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音 减弱，此是由于P－R间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶 接近关闭所致。
Ⅲ度房室传导阻滞合并心 梗患者护理查房
]
心内科：殷洁
目录
病例导入
疾病概述
护理问题
护理措施
病例导入
【基本资料】
姓名：生秀英 性别：女性 年龄：84岁 床号：19床 入院时间：2015-03-06 转科时间：2015-03-10 ICU 心内科
【主诉】
恶心，呕吐。意识障碍伴心前区疼痛五小时
病例简介
磷酸肌酸同工酶
白蛋白 乳酸脱氢酶
170
22.3g/L 1045
0-36
35-55 313-618
肌红蛋白 弱阳性 4.0-10.0
3白细胞 15 .9
•
病例简介
• 【治疗原则】
1.报病危 心电监测 血糖监测 绝对卧床休息，吸氧，留置导尿 低盐 低脂半流饮食。 2.药物治疗：
抗血小板聚集： 拜阿司匹林 0.1 硫酸氢氯吡格雷50mg
• 潜在的护理问题
有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关 潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常 皮肤完整性受损的危险：与低蛋白血症有关
护理措施
• 1.疼痛
遵医嘱给予止痛药物，如杜冷丁50mg肌注。 告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。 密切巡视病房观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询 问疼痛是否减轻。
• 记录心腔内心电图，测定各电极导线参数。参数满意后固定 电极导线，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导 线连接后置入囊袋内，充分止血，逐层缝合。
护理级别
• 3-6：重症医学科 报病危