反流性食管炎病历模板(严选材料)
反流性食管炎病历
反流性食管炎病历文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
反流性食管炎病历
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后1：近现病史1年来经常于饭后月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治1为着，近疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染既往史性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
个人史适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
婚姻史：天，经量中等，色暗红，月经史：初潮年龄：28-30岁，行经天数：4-6天，间隔天数：1546岁闭经。
无痛经史。
：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
家族史体格检查130/80mmHg：次18/分BP：分次：℃：T36.6P78/R发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑对光反射灵敏，调节3mm,无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无反射存在;;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两口唇无紫绀，牙龈无充血压痛，听力正常;;侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心;正常。
胸骨无压痛分，律齐，各瓣膜听诊区未闻78;前区无隆起，未触及震颤叩诊心浊音界不扩大，心率次/及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) Clinic Note. Demographics.Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Gender: [Patient's Gender]Chief Complaint.Heartburn.Regurgitation.History of Present Illness.The patient is a [patient's age]-year-old [patient's gender] who presents to the clinic with a chief complaintof heartburn and regurgitation. The patient reports thatthe symptoms have been present for approximately [number] months. The patient describes the heartburn as a burning sensation in the chest that occurs after eating or lying down. The patient also reports that the regurgitationoccurs occasionally, and it is usually accompanied by asour taste in the mouth. The patient has tried over-the-counter antacids, which have provided only temporary relief.Past Medical History.The patient has no significant past medical history.Social History.The patient is a non-smoker and drinks alcohol occasionally. The patient is employed as a [patient's occupation].Family History.The patient has a family history of gastroesophageal reflux disease.Physical Examination.Vital signs: BP 120/80 mmHg, HR 72 bpm, RR 16 breaths per minute, T 98.6 F.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear.Neck: Supple without thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or hepatosplenomegaly.Musculoskeletal: No joint pain or swelling.Laboratory Tests.CBC: Normal.CMP: Normal.Imaging Studies.Upper endoscopy: Mild esophagitis.Diagnosis.Gastroesophageal reflux disease (GERD)。
反流性食管炎病历
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6 C P： 78 次/ 分R 18 次/ 分BP 130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性; 双肾区无叩击痛。
反流性食管炎病历模板
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎病历范文
反流性食管炎病历范文# 反流性食管炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[工作类型，如公司职员、教师等]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这嗓子眼儿就跟有把火似的，还老反酸水，就像肚子里有个小喷泉，时不时往上冒，难受得很呢，这种情况都有一阵子了。
”三、现病史。
患者大概在[X]个月前，开始出现间断性的烧心感，就像胸口窝那儿被小火苗舔着一样，热乎乎、火辣辣的。
尤其是在吃完饭以后，不管是多吃一点还是少吃一点，那酸水就像调皮的小怪兽，一个劲儿地往嗓子眼儿涌。
有时候啊，晚上睡觉都不安生，平躺着的时候，感觉酸水都能反流到嘴里，那味道可真不好受，又酸又苦的，整得嘴里一股怪味，还老咳嗽，就好像嗓子被酸水刺激得直抗议。
平时呢，患者吃饭也没个准儿，有时候忙起来就饥一顿饱一顿的。
爱吃一些辛辣的食物，像什么辣子鸡丁啦，麻辣烫之类的，觉得吃起来特别过瘾。
还经常和朋友聚餐，喝点小酒，白酒、啤酒都喝。
烟呢，一天也得抽个[X]根左右。
患者自己也觉得这些习惯可能不太好，但是以前身体没什么大毛病，就没太在意。
最近这症状越来越频繁，越来越严重，实在是扛不住了，才来咱医院看病。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么手术，就是偶尔感冒了吃点感冒药。
对青霉素有点过敏，上次感冒用青霉素的时候，身上起了一些小红疹子，有点痒，从那以后就不敢再用了。
五、家族史。
家族里没有类似反流性食管炎的患者。
父亲有高血压，母亲身体还不错，没有什么慢性疾病。
六、体格检查。
1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，就是看起来被这病折腾得有点疲惫。
自动体位，查体合作。
2. 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
反流性食管炎病历模板
主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴随轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋凑趣未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不成明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
(完整版)反流性食管炎病历模板
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎病历模板
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃P：78次/分R：18次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
(完整版)反流性食管炎病历模板.doc
*****医院姓名： **** 科室：中西科住院号： 000000*** 姓名： **** 性别：女年龄： 72 岁民族：汉族住址： **** 婚姻：已婚出生日期： 1945-03 证件号码： *****工作单位：暂无职业：农民详细地址： **** 联系电话： -联系人： *** 关系：配偶入院日期： 2017-10-5 病历完成日期： 2017-10-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：反酸、烧心 1 年伴吞咽困难 1 月现病史：近 1 年来经常于饭后 1 小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近 1 月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-6 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46 岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T ： 36.6 ℃ P ： 78 次 / 分 R ：18 次/ 分 BP ：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道姓名： ****科室：中西科住院号：000000***无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。
反流性食管炎病例分享 模板
其他
• 过去史：无 • 个人史：无 • 家族史：无 • 用药史：无过敏史
体格检查正常
体格检查
• XX • XX
• 初步诊断：胃食管反流病
治疗
• 耐信40mg/d，8周 • 胃苏颗粒，8周
两月后复诊
• 是否需要进一步检查： • 胃镜检查 • 患者主诉
反流性食管炎病例分享 模板
病史
• 患者，男，56岁 • 反复反酸、胸痛、咽后出现反酸，胸痛，咽部不适，遂当地医院行胃镜 检查，提示为糜烂性食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂，服用奥克和 莫沙必利一月后好转停药。
• 三月前患者再次出现上述症状，服用奥克，仍有反酸咽部不适。半 月前患者自觉症状加重，出现胸骨后哽咽感，遂至我院门诊。
反流性食管炎门诊病历范文
反流性食管炎门诊病历范文英文回答：Reflux esophagitis is a common gastrointestinal disorder that affects the lining of the esophagus. It occurs when stomach acid flows back into the esophagus, causing inflammation and irritation. The symptoms of reflux esophagitis can vary from mild to severe, including heartburn, regurgitation, chest pain, and difficulty swallowing.There are several factors that can contribute to the development of reflux esophagitis. One of the main causesis a weakened lower esophageal sphincter (LES), which is responsible for preventing stomach acid from flowing back into the esophagus. Other factors include obesity, pregnancy, smoking, and certain medications.To diagnose reflux esophagitis, a doctor may perform an upper endoscopy, which involves inserting a thin tube witha camera into the esophagus to examine the lining. This procedure can also be used to take biopsies and assess the severity of the inflammation. Additionally, a pH test may be conducted to measure the acid levels in the esophagus.Treatment for reflux esophagitis aims to relieve symptoms and reduce inflammation. Lifestyle modifications can be effective, such as avoiding trigger foods, losing weight, and quitting smoking. Medications such as proton pump inhibitors (PPIs) and H2 blockers can also be prescribed to reduce acid production and promote healing of the esophagus. In severe cases, surgery may be necessary to strengthen the LES and prevent acid reflux.It is important for patients with reflux esophagitis to make dietary and lifestyle changes to manage their condition. This may include avoiding spicy and fatty foods, eating smaller meals, and elevating the head of the bed while sleeping. Regular exercise and stress management techniques can also help reduce symptoms.In conclusion, reflux esophagitis is a common conditionthat can cause discomfort and irritation. With proper diagnosis and treatment, most patients can effectively manage their symptoms and improve their quality of life.中文回答：反流性食管炎是一种常见的胃肠道疾病，影响食管的内膜。
完整word版,反流性食管炎病历模板
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查血常规：RBC:4.17*1012/L,WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L,PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎住院医师：2017-10-511：00首次病程记录患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1/分，，直-）。
住院医师：肝脾肋2017-10-1009:00今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
反流性食管炎病例分享 模板
其他
• 过去史：无 • 个人史：无 • 家族史：无 • 用药史：无过敏史
体格检查正常
体格检查
• XX • XX
• 初步诊断：胃食管反流病
治疗
• 耐信40mg/d，8周 • 胃苏颗粒，8周
பைடு நூலகம்
两月后复诊
• 是否需要进一步检查： • 胃镜检查 • 患者主诉
反流性食管炎病例分享 模板
病史
• 患者，男，56岁 • 反复反酸、胸痛、咽部不适半年
现病史
• 一年前患者饮酒后出现反酸，胸痛，咽部不适，遂当地医院行胃镜 检查，提示为糜烂性食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂，服用奥克和 莫沙必利一月后好转停药。
• 三月前患者再次出现上述症状，服用奥克，仍有反酸咽部不适。半 月前患者自觉症状加重，出现胸骨后哽咽感，遂至我院门诊。
反流性食管炎病历模板
泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎住院医师：2017-10-5 11：00 首次病程记录患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微入院。
睡眠差，。
神78次/3.0mm-）右侧（-2：疗。
,肝脾肋主治医师今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
反流性食管炎病历模板
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
反流性食管炎病历
入院记录主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为着，烧心以胸骨后为着，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.6 C P： 78 次/ 分R 18 次/ 分BP 130/80mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常；口唇无紫绀，牙龈无充血；咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛；叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤；叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性; 双肾区无叩击痛。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名：**** 性别：女
年龄：72岁民族：汉族
住址：**** 婚姻：已婚
出生日期：1945-03 证件号码： *****
工作单位：暂无职业：农民
详细地址：**** 联系电话：-
联系人：*** 关系：配偶
入院日期：2017-10-5 病历完成日期：2017-10-11
病史申诉者：本人可靠程度：可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月
现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不
肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
实验室及特殊检查
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：反流性食管炎
住院医师：
2017-10-5 11：00 首次病程记录
患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨
后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院
住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、
黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
入
院查体：T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg。
神志清，精神欠
佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻
及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，
心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无
水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充
分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
右侧
鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。
颈软，
双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。
入院诊断：
反流性食管炎。
诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。
2：辅助检查：
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：
双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管
血流速度减慢。
诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抑制胃酸
分泌，控制症状等支持对症治疗。
住院医师：
2017-10-6 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变
时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无
异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案
执行用药。
主治医师: 2017-10-8 09:30
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，
伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,
肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。
住院医师:
2017-10-10 09:00
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶
心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心
肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日嘱患者注意休息,今日
治疗同前。
住院医师:
2017-10-11 08:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
心肺功能无异常.腹软,
无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项，
嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
住院医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-10-5
性别：女出院日期：2017-10-11
年龄：72岁住院天数： 6天
入院情况：患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。
近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断: 反流性食管炎
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，院外继续巩固治疗，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：反流性食管炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒；
4.不适随诊。
住院医师：。