慢传输性便秘治疗进展

中药灌肠法采用中药芦荟汤，益气润肠汤等高位保
留灌肠，减少对胃的刺激，药物通过肠黏膜直接吸收，改善 症状。 ２．４穴位敷贴疗法芫花、大戟、甘遂各等分，大枣适量，研 末用蜂蜜调成膏，贴于神阙、双侧天枢、双侧大肠俞，通过穴 位吸收，作用于肠道，刺激肠道蠕动，从而达到通便的目的。 针对不同症候可选用不同药物，如实热秘可选大黄、芒硝、甘 遂末；寒实秘者，选用附子、乌头、丁香等。 ２．５穴位埋线治疗将不同型号的羊肠线，根据需要有选择 地埋入穴位，通过羊肠线对穴位的持续弱刺激作用（相当予 持续留针），达到治疗疾病的目的。依靠刺激穴位引发经络 的调节作用．从而改变人体内分泌及体内的神经体液平衡， 是一个有效的治疗ＳＴＣ的方法。 ３一般疗法 应采取合理的饮食习惯，增加膳食纤维及水分的摄入 量。另外，尚需保持健康心理状态，养成良好的排便习惯，同 时进行适当有规律的运动。 ４药物治疗 经高纤维素饮食、训练，排便习惯仍无效者，或顽固性便 秘者，可考虑给予药物治疗。 ４．１泻剂首选渗透性泻药，通过对肠道的刺激，达到通便 作用。聚乙二醇和乳果糖列为Ａ类证据｜５－７ｌ，其他药物的循 证医学证据尚不充分。在服用此类通便药时，应注意增加饮 水量，使其达到最佳的疗效，减少不良反应。其他还包括容
慢传输性便秘治疗进展
张永刚，李国栋 关键词：慢传输性便秘；辨证论治；外科手术 中图分类号：Ｒ５７４．６２文献标识码：Ａ文章编号：１００７—６９４８（２０１０）０４—０５０７—０４
ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１ ００７—６９４８．２０１０．０４．０４８ 慢传输性便秘ｓｌｏｗ
ｔｒａｎｓｉｔ
ห้องสมุดไป่ตู้
ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ，ＳＴＣ）是由于大肠
ａｎｄ
ｃｏｗｏｒｋｅｒ８的观察强调了这种假设。他们发
现【２川，在对ＳＮＳ具有更高兴奋性的区域，似乎是南皮质电映 射决定的。接受顽固性耐受性便秘ＳＮＳ治疗的患者中，作者 也发现，在脉冲发射器植入１年后拔出发射器，症状有迅速 的复发。一旦刺激移除，临床效果就丢失了，便秘症状又回 到基础水平。 现在ＳＮＳ不能推荐给所有有顽同性便秘的患者，根据刺 激试验反应挑选患者可能是一种选择。尽管这些观察，安慰 剂的作用不能排除。只要在长期的随访期间和ＳＮＳ对盆底 失调作用进行更多的研究，就有可能对这种新型治疗有一个 确切的定义。 ７手术治疗 外科手术应严格掌握适应证，进行仔细术前评估，预测 手术疗效。对于慢传输型便秘患者，通常多采用左半结肠或 全结肠切除加同肠直肠吻合术。 由于导致结肠传输迟缓的发病机制不明，结肠切除术只 针对传输迟缓的结肠，实际上是对症治疗，并未从根本上纠 正病冈，也不是慢传输性便秘治疗的终极手段，不能解决其 他胃肠道的动力障碍和神经性病变。另外，衡量治疗效果的 标准是治疗后患者症状的改善情况，而不是某一项功能检查 是否恢复正常，故采用有创性治疗。尤其是结肠切除术等不 可逆性方法，应非常慎重。结肠切除术的适应证包括：（１）便 秘症状严重。便次＜２次，周，无便意，腹胀，需靠泻剂维持排 便。（２）除外全身或肠道器质性疾病、药物等导致的继发性便 秘。（３）结肠传输试验等证实有全结肠或节段性结肠慢传输， 结肠测压证实有结肠无力．钡灌肠证实有结肠冗长并与传输 延迟一致。（４）病史５年以Ｊ：，经非手术治疗１年以上无效。 （ｓ）无精神性疾病。合并出口梗阻的慢传输便秘者，单纯行全 结肠切除，约有６０％的病人便秘症状将复发。术前应明确是 否合并ｆ｝ｊ口梗阻，如果合并直肠内脱垂、盆底疝、子宫后倾和 直肠前突等，争取同时手术修复，否则术后出口梗阻症状难 以改善。如果合并耻骨直肠肌反常收缩、盆底痉挛综合征等 情况，应行生物反馈治疗。合并上消化道功能异常，则结肠 切除术后效果不佳１２１１。但作为严重便秘的对症治疗手段的
要在脐水平面上下及胃经远端穴位，部位偏上，可深刺ｐ Ｊ。 耳针：祖国医学认为，耳者，宗脉之所聚也，全身各脏腑器官， 在耳部都有其相应的反射区，故耳穴治疗能疏通经络，调和 气血，而且简便易行。常取穴位：胃、大肠、小肠、交感、内分 泌、直肠、皮质下，以上穴位可贴压或埋针。 ２．２按摩通过推拿按摩，增强机体对外来刺激信息的敏 感度，提高胃肠蠕动功能，加强排便感觉和排便反射。可分 为腹部按摩、穴位按摩、足部按摩等【４Ｊ。
中国中医科学院广安门医院肛肠外科（北京１０００５３）
积性泻药如甲基纤维素、琼脂等，刺激性泻药如番泻叶、蓖麻
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油、双酷酚汀等，粪便软化剂液体石蜡、乳果糖等。 ４．２促动力药物西沙比利选择性促乙酰胆碱释放，从而 加速胃肠蠕动，使粪便易排｝ｎ。文献报道其治疗便秘的有效 率约５０％～９５％１８１，但少数患者服药后可发生尖端扭转型室 性心动过速伴ＱＴ间期延长。莫沙比利、普卡比利为新型促 动力药，是强效选择性５－ＨＴ４受体激动剂，通过兴奋胃肠道 胆碱能巾间神经Ｊ亡及肌间神经丛运动神经元的５－ＨＴ４受体， 使神经末梢乙酰胆碱释放增加及肠肌神经对胆碱能刺激活 性增高，从而促进胃肠运动，同时还增）３口Ｊｌｒ．管括约肌的正性 促动力效应和促肛管自发性松弛。奠沙比利虽有与西沙比 利相似的苯甲酰胺类结构，但没有与之相似的导致尖端扭转 型室速的电生理特性。促肠动力剂替加色罗为５－ＨＴ４受体 部分激动剂，降低肠道内脏敏感性，可促进肠道分泌ｐｌ。两 项大型多中心临床实验证实，替加色罗治疗３个月与对照组 相比，可明显增加排便次数，缓解便秘症状ｌｌ州¨，但近期闲其 心脏不良反应，已不应用于临床。 ４．３微生态制剂微生态制剂通过肠道繁殖并产生大量乳 酸和醋酸而促进肠蠕动。近年来，临床研究发现，金双歧片 治疗ＳＴＣ，１周后总有效率为９４％Ｉｌ ２。。此外，丽珠肠乐、米 雅一ＢＭ、双歧三联活菌等，亦能缓解便秘症状，有效降低远期 复发率，但其疗效均有待进一步临床观察验证。 此外，神经营养因子３（Ｎ髓）可调节神经肌肉突触的传递 和感觉神经元的成熟。新近一项随机双盲对照试验显示【ｌ…， ＮＴ３可增加排便次数，缓解便秘症状。为可选择药物。其他促 动力药如秋水仙碱、米索前列醇因不良反应限制了临床应 用。２００９年上半年已经由美国ＦＤＡ批准上市的氯离子通道 激活剂鲁比前列酮（１ｕｂｉｐ ｒｏｓｔｏｎｅ，商品名Ａｍｉｔｉｚａ），是一种选 择性氯通道激活剂，开放肠道上皮表面的氯离子２通道，增加 液体分泌到肠腔内，氯阴离子主动分泌到肠腔，而钠和水被 动弥散入肠腔，因而促进通便，缓解便秘症状。临床试验已 表明１１４ｌ，可使多数患者在用药２４ ｈ内产生自发性排便。症状 持续改善。 ５生物反馈疗法 该疗法借助声音和图像反馈刺激大脑，训练患者正确控 制肛门外括约肌舒缩，从而阻止便秘发生。具有无痛苦、无 创伤性、无药物不良反应的特点。生物反馈治疗不仅是一种 物理治疗方法，且有一定的心理治疗作用，其症状的改善与 心理状态水平相关联。 生物反馈治疗对６０％的无出１１性便秘的结肠慢传输性
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ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
ｃａｎｃｅ玎Ｊ】ｔ
Ｉｎｔ Ｊ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｄｉｓ，２００９，２４（４）：４１
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９．
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ｃ０１．２｛１０９．１ ６（２）：３７９．
『２２１Ｓａｒｐｅｌ Ｕ，Ｂｏｎａｖｉａ ＡＳ，Ｇｒｕｃｅｌａ Ａ，科ａ１．Ｉ）ｏｅｓ
泌尿功能障碍的治疗领域，随后结果显示，骶神经刺激对膀 胱激惹和尿潴留是安全有效的。后来发现，接受骶神经刺激
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结肠切除术，仍然可增加这部分病人的排便次数，应向患者 说明术后腹胀、腹痛等症状可持续存在。 尽管采用结肠切除治疗慢传输性便秘已有１００年历史， 但由于其病因、病理机制不完全清除，是全或次全切除、是否 保留回盲瓣等各家观点不同，均缺乏有力的前瞻性、对照、随 机的循证医学证据。结肠部分切除术适用于节段性结肠传 输延迟、节．段性缔肠冗长和特发性节段性巨结肠者，切除病 变肠段，如乙状结肠切除或左半结肠切除等，有助于减少术
Ｒｏｍｅ ＩＩ
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Ｐｒｏｃｅｓｓ
ｌＪｌ．Ｇａｓｌ ｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００６，１ ３０（５）：１ ３７７． 卜．海针灸
【２１２刘志顺．深刺天枢穴治疗结肠慢转运性便秘３０例ｆＪｌ． 杂志，２００５，２４（１０）：２６．
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治疗泌尿功能障碍的患者有肠道功能的变化。实验性的研 究表明，急性刺激ｎ，引起肛门外括约肌和盆底功能急性改 变。综合这些发现和先前治疗骶核损伤病人的证据，Ｍａｔｚｅｌ 在１９９５年率先进行骶神经植入治疗肠道功能失调。 Ｋｅｎｅｆｉｃｋ等…Ｊ近来描述了在最优化非于术治疗无效的 顽固性便秘患者巾，经ＳＮＳ治疗，其症状取得ｒ明显的改 善。Ｇａｎｉｔ，等ｌＩ引描述了慢性便秘患者接受骶神经刺激治疗 的短期评价，发牛直肠排空困难的情况有所下降。 从治疗大便火禁患者的经验和近来对这些研究的观察， 表明直肠壁和盆底的传人神经纤维对盆底功能失调有积极 的作用。在近来ＰＥＴ研究中，观察到在肛门周围和直肠周围 区域有连续的自发活动，来自这一区域的传人神经纤维能到 达Ｓ２的脊髓地区发出的骶神经细胞核Ｉｌ圳。不过，仍然不是十 分清楚来自盆底的信号仅通过脊髓传递还是更高的皮质区 域。Ｓｈｅｌｄｏｎ
２．３
功能紊乱，传导失常而导致的排便周期延长和排便困难。现 多以功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准为参考，慢传输性便秘占 功能性便秘的４５．５％…。主要临床表现是较长时间的大便次 数减少，无便意，或不自主排便，多数患者伴有腹胀、纳呆 等。长期不良的生活习惯，如起居无规律、饮食过于精细、减 肥、节食及缺少运动等，均可使肠道受刺激不足，排便动作缺 乏，粪便在肠腔内滞留时间过久而形成本病。此外，家庭遗 传因素或其他类型的便秘，因长期服用助泻剂，也是造成本 病的主要原因。辅助检查如结肠传输试验，可表现为结肠传 输缓慢，而钡灌肠造影、Ｂ超、电子结肠镜检查等均无异常改 变。症状逐年加重且顽固难治是本病的特点。 祖国医学认为，大便排出困难、排便次数减少、排便时间 延长是慢传输性便秘的中心症候特征，病在大肠，虽为腑病， 但与其他脏腑、气血津液关系密切，故治则上应从调理脏腑 阴阳人手，分虚实寒热而治之。 １辨证论治 可分虚实，临症施治。中医学对本病的辨证论治有比较 成熟的经验，近来无新的进展。 ２外治法 ２．１针灸疗法体针：目前针灸治疗慢性功能性便秘以大 肠经和胃经的特定穴为主，多采用局部取穴，俞募相配，并在 此基础上辨证配穴，调气通腑。大肠经的常用穴位如大肠募 穴天枢、大肠背俞穴大肠俞、大肠经之下合穴上巨虚，具有调 理脾胃功能的胃经穴位足三里也是常用之穴。针灸治疗慢 性功能性便秘以毫针刺法为主，虽各具特点，目的都是“气至 病所”，主要体现在两个方面：（１）直接刺激病变部位，如芒针 深刺天枢、大肠俞，网为便秘属肠腑受病，病位深在，非长针不 能得之｜ｚ１；（２）通过针感传导间接刺激病变部位，针刺感应通 过一定的方向和距离，达到患病之处后，常会受到良好效果， 反之疗效则差。慢传输型便秘以改善结肠功能为主，取穴主