最新临床研究门诊病历
药物临床试验随访免费门诊病历系统操作流程
药物临床试验随访免费门诊病历系统操作流程
第一步：打开导航台，点击“临床信息系统”，进入门诊医生工作站。
第二步：在顶部工具栏中，点击“挂号”按钮，弹出“医生站挂号”对话框，然后点击橘黄色图标，在弹出页面中输入患者姓名、性别、身份证号、门诊号（门诊号写0001即可），点击“确定”，输入号别“免费号”，建立免费号源。
第三步：选择已建立免费号源的患者，点击“电子病历”按钮，在页面右侧点击“门诊书写”按钮，建成电子病历。
注意：电子病历建成后如需修改，请在打印出的纸质版病历中修改并签字，不得在电子病历系统中进行修改。
疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)
疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一您好！本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职责要求述职如下。
一、贯穿一条主线，情为群众所系二、坚持两个导向，营造和谐氛围三、做到三个必须，塑造良好形象第一必须有宽广的胸怀。
海纳百川，有容乃大。
作为医生，对于患者的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。
其次必须有严格的自律。
认真学习党的路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许，不让千里长堤溃于蚁穴。
第三必须有高远的境界。
一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。
四、抓住四个关键，提高服务水平在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。
开展了针灸治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采用自己独特的手法，取得了很好的效果。
尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。
一年来，通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。
对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，其论点被日本一学者在实验研究中证实。
本人在临床中，深感患者恐惧针刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受好评。
针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。
临床试验研究报告病历
- .-肺功能仪有效性和平安性临床试验研究病历试验用医疗器械编号：□01肺功能仪〔型号规格：MSPFT-B〕□02肺功能仪〔型号规格：MasterScreen〕临床试验机构：□XX省人民医院□XX市第六人民医院版本号和日期：MS2021082021年08月06日受试者：联系方式：联系地址：受试者随机号：研究者:试验开场时间：年月日随访完毕日期：年月日..申办者：XX迈松医用设备制造XX在正式填表前，请认真阅读以下填写说明研究病历填写说明1．参加本试验的研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行。
2．所有筛选者均需填写研究病历，研究病历用黑色签字笔填写。
3．病历填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者XX及修改时间。
举例：58.6 56.8ZS 2021.12.164．受试者XX拼音缩写四格需填满，两字XX填写两字拼音前两个字母；三字XX填写三字首字母及第三字第二字母；四字XX填写每一个字的首字母。
举例：X李淑明欧阳小惠5．所有选择工程的□内用×标注。
如：□×空格以“0〞填写完整，不得留空。
“ND〞未查或漏查；“UK〞不知道；“NA〞不适用。
6．试验期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件〔包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力等〕发生时，必须立即通知临床试验单位临床试验机构伦理委员会及该临床试验的申办者并上报国家食品药品监视管理总局。
7.临床试验应严格按照临床试验方案要求进展。
试验不同时期需完成的检查和需记录的工程要按照要求完成。
请对照试验流程表执行。
严重不良事件报告途径:试验流程图×= 该时间窗内需完成的工程。
6.承受的治疗方式〔既往病史、用药和/或手术〕患者既往是否有其他病史及手术史有□无□，如有请填写下表：研究者签名：日期：２０| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日7.入组前根底病症〔如有〕：二、符合入选/排除标准：如以上任何一项答案为“否〞，此受试者不能参加本临床试验。
门诊病历报告
（3）加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历质量。
3.病历归档与保管
（1）门诊病历应按照规定进行分类、编目和归档。
（2）设立专门的病历档案室，确保病历的安全、保密和便于查阅。
（3）制定病历借阅制度，严格规定病历的借阅范围和程序。
2.建立风险管理机制，对病历报告的遗失、损坏、篡改等风险进行监控和控制。
3.定期对病历报告管理风险进行审查，更新风险管理计划，确保风险管理的有效性。
十八、人员培训与发展
1.制定全面的培训计划，覆盖病历报告书写、管理、法律法规等方面的知识。
2.实施分层级培训，针对不同岗位的医务人员提供专业化和个性化的培训内容。
2.制定严格的患者信息保护制度，规范病历报告的查阅和传递流程。
3.提高医务人员的隐私保护意识，避免患者信息泄露事件的发生。
八、持续改进与优化
1.建立持续改进机制，定期收集医务人员和患者的意见和建议，优化门诊病历报告管理流程。
2.鼓励创新，探索新的病历报告管理模式，提高工作效率和病历质量。
3.定期对门诊病历报告管理流程进行评估，查找不足，制定相应的改进措施。
六、监督与考核
1.制定门诊病历报告监督考核制度，明确考核指标和标准。
2.定期对医务人员进行门诊病历报告书写质量的考核，将考核结果纳入个人和科室的绩效考核。
3.对违反病历报告书写规范的行为，依法依规进行处罚，确保病历报告的真实性和准确性。
七、患者隐私保护
1.加强对患者隐私权的保护，确保病历报告中的个人信息安全。
三、门诊病历报告信息化管理
1.建立门诊病历报告信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化。
临床试验研究病历
肺功能仪有效性和安全性临床试验研究病历试验用医疗器械编号：□01肺功能仪（型号规格：MSPFT-B）□02肺功能仪（型号规格：MasterScreen）临床试验机构：□河南省人民医院□郑州市第六人民医院版本号和日期：MS2016082016年08月06日受试者姓名：联系方式：联系地址：受试者随机号：研究者姓名:试验开始时间：年月日随访结束日期：年月日申办者：河南迈松医用设备制造有限公司在正式填表前，请认真阅读下列填写说明研究病历填写说明1．参加本试验的研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行。
2．所有筛选者均需填写研究病历，研究病历用黑色签字笔填写。
3．病历填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。
举例：58.6 56.8ZS 2016.12.164．受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张红李淑明欧阳小惠5字，多余空格以“0”填写完整，不得留空。
“ND”未查或漏查；“UK”不知道；“NA”不适用。
6．试验期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力等）发生时，必须立即通知临床试验单位临床试验机构伦理委员会及该临床试验的申办者并上报国家食品药品监督管理总局。
7.临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。
试验不同时期需完成的检查和需记录的项目要按照要求完成。
请对照试验流程表执行。
严重不良事件报告途径:试验流程图×= 该时间窗内需完成的项目。
6.接受的治疗方式（既往病史、用药和/或手术）患者既往是否有其他病史及手术史有□无□，如有请填写下表：研究者签名：日期：２０| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日7.入组前基础症状（如有）：２０| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日二、符合入选/排除标准：如以上任何一项答案为“否”，此受试者不能参加本临床试验。
临床研究病历模板
筛选期（-6天至0天）：患者首字母：□□□□序号：□□□
5.量表
6、量表 7. 量表
8.量表
筛选期（0天）： 观察时间:
年 月 日 根据病史的体格检查,请确认以下内容
研究者判断:
1．受试者符合入选标准并不符合排除病例标准：是□否□
２．受试者已签定知情同意书是□否□
３．研究者决定发放试验药品：
研究者医嘱：
１．下一次随访日期：年月日
２．请依医嘱服用试验药品
我确保以上数据均来自于受试者观察数据，并确保数据的真实性．
观察医师签名：
日期：年月日
随访期（第4周22-28天）就诊时间：年月日药物编号□□□受试者首字母□□□□
继续治疗：□否
→请填写“疗效评定和安全性评价表”
□按时服用□未按时服用→原因：□遗忘
随访期（第8周50-56天）就诊时间：年月日药物编号□□□
受试者首字母□□□□
随访期（第10周64-70天）就诊时间：年月日药物编号□□□受试者首字母□□□□
研究数据附件合并用药
研究数据附件病例完成情况
２．试验完成情况
观察医师签名：
日期：年月日
研究数据附件研究声明
研究病历审核声明
此研究病历我已审阅，是真实、准确、完整无误的。
包括了在相应访视日期所进行的各项检查的结果及评价，所有错误或遗漏处均已改正或注明。
签名：年月日。
临床研究门诊病历
临床研究门诊病历首次病程记录说明：记录知情同意、肿瘤标志物研究知情同意或其他知情同意的执行者、执行时间、执行经过和结果、下一步研究计划等，有法定代理人签署或有公平见证人参加的需特别写明。
模板：2016年3月5日 10:00今向患者XXX介绍了XXXX项目临床试验（方案编号XXXX）的试验设计、试验目的、试验流程及试验可能存在的风险和受益，给予患者充分的时间思考，并回答了患者提出的问题直至其满意。
患者表示充分知情，自愿同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号XX，版本日期XX-XX-XX）2份。
1份知情同意书由患者保存，1份知情同意书保存在试验文件夹中。
即日进行入组筛选。
研究者（签名）：法定代理人签署病程中应交代：由于患者文盲，由其儿子（关系）XXX代其签署知情同意。
筛选访视（V1）记录(根据项目具体要求更改）说明：记录筛选起止日期、项目、结果，随机情况，肿瘤标志物研究采血和药物发放情况等。
1.筛选项目主要包括人口学资料、主诉、肿瘤病史、既往史、体格检查、辅助检查、ECOG评分、和生活质量评分等。
2.肿瘤病史需详细描述结直肠癌诊疗经过、当前诊断、KRAS基因检测情况、伴随疾病和合并用药等，主要包括：➢初诊和复诊的时间和结果（需有影像学、临床和/或病理学依据）；➢化疗类型（新辅助治疗、辅助治疗或系统化疗）、药物、给药方式、剂量、疗程、起止时间和疗效（临床或影像学证据）；➢手术治疗的日期、名称、类型（根治术、姑息手术或未知等）、靶点（原发灶或转移灶）、切缘病理和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢放疗部位、剂量、是否联合化疗、起止时间和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢单抗或小分子靶向药物治疗的用法、用量、起止时间及与其联合的化疗方案；➢当前诊断包括肿瘤的临床和病理学诊断，临床诊断需写明临床分期，病理诊断需写明确诊日期、病理标本来源（手术或活检）、组织学分型、分级和转移情况；➢是否存在KRAS基因突变、KRAS基因突变位点和检测时间；➢其他伴随症状和疾病的初诊时间、治疗史及当前用药情况（随机前1月内的药物名称、剂型、剂量、给药方式和起止时间等）。
中医门诊病历
中医门诊病历现病史：患者在发病前一周曾有感冒病史，后出现发热，体温最高达39℃。
伴有咳嗽，痰少而稠，咽痛，乏力，呼吸急促。
曾自行服用感冒药，但症状无改善。
处方：银翘解毒片，每次4片，每日3次；感冒清热颗粒，每次1袋，每日3次；阿莫西林胶囊，每次2粒，每日3次。
医嘱：建议患者注意休息，避免过度劳累；多喝水，饮食宜清淡；如症状持续或加重，请及时复诊。
现病史：患者近期出现腰痛，尿频，尿急，尿痛。
无发热、寒战、恶心、呕吐等症状。
曾自行服用消炎药，但症状无改善。
处方：六味地黄丸，每次8粒，每日3次；三金片，每次4片，每日3次；复方磺胺甲噁唑片，每次2片，每日2次。
医嘱：建议患者注意休息，避免过度劳累；多喝水，饮食宜清淡；如症状持续或加重，请及时复诊。
医师签名：李四随着医疗技术的不断发展，中医护理在医疗服务中的地位逐渐提升。
为了更好地满足患者的需求，中医护理门诊的建设成为了必然趋势。
本文将探讨中医护理门诊建设的思路与方法。
中医护理具有独特的理论体系和丰富的实践经验，其强调个体化、整体性及预防性的护理原则，深受广大患者的欢迎。
然而，目前中医护理的开展主要集中在住院部和社区卫生服务中心，门诊部的中医护理相对较少。
因此，建立中医护理门诊具有重要意义。
中医护理门诊的目标是提供高质量、个性化的中医护理服务，以满足患者对健康的需求。
在确定目标时，应考虑患者的需求、中医护理的特点及医院的发展方向等因素。
中医护理门诊的服务内容包括：提供个性化的中医护理方案，如针灸、推拿、拔罐、艾灸等；开展健康教育，宣传中医养生知识；进行疾病预防与调理，如针对不同体质进行调理，预防疾病的发生等。
中医护理门诊需要建立一支专业的团队，包括中医护理专家、针灸师、推拿师、理疗师等。
团队成员应具备丰富的临床经验、良好的沟通能力及团队合作精神。
中医护理门诊需要配备先进的中医护理设备，如针灸床、艾灸仪、理疗仪等。
同时，门诊环境应舒适、温馨，以减轻患者紧张情绪。
优秀门诊病历
优秀门诊病历摘要：1.优秀门诊病历的重要性2.编写优秀门诊病历的步骤和要点3.优秀门诊病历的实际应用案例正文：门诊病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要记录，也是医疗质量和病案管理的基础。
一份优秀的门诊病历不仅可以体现医生的专业水平，还可以为临床研究提供宝贵的数据。
那么，如何编写一份优秀的门诊病历呢？首先，我们需要明确优秀门诊病历的重要性。
一份好的门诊病历可以帮助医生快速准确地了解患者的病情，为制定治疗方案提供依据。
同时，优秀的门诊病历也是医疗质量和病案管理的基础。
在医疗纠纷中，详细的病历记录可以为医生提供法律保护。
此外，门诊病历还可以为临床研究提供数据支持。
其次，编写优秀门诊病历的步骤和要点如下：1.病历的基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址等基本信息。
2.主诉和现病史：主诉是指患者就诊的主要原因，现病史是指患者目前的症状和病程。
这一部分需要详细记录患者的症状、发病时间、病情变化等信息。
3.既往史和家族史：既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
家族史则需要记录患者家族中是否有遗传疾病或者传染病。
4.体格检查：这一部分需要详细记录医生的查体过程和结果，包括患者的生命体征、皮肤、淋巴结、四肢、神经系统等。
5.辅助检查：这一部分需要记录患者进行的各种检查，如血液、尿液、影像学等检查结果。
6.诊断和处理：根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，做出明确诊断，并制定治疗方案。
7.医嘱：包括药物治疗、饮食、运动等建议，以及下次就诊的时间和注意事项。
最后，我们来看一个优秀门诊病历的实际应用案例。
一位患者因为反复发热、咳嗽、咳痰就诊。
医生在详细询问病史、进行体格检查和辅助检查后，诊断为慢性支气管炎。
医生在病历中详细记录了患者的症状、检查结果和治疗方案，并给予患者针对性的药物治疗和健康指导。
患者在一个月后的复诊中症状明显好转，这份病历也成为了医生评估治疗效果的重要依据。
总之，编写一份优秀的门诊病历需要遵循一定的步骤和要点，详细记录患者的病情和诊断治疗过程。
实际疑难病例探究记录
实际疑难病例探究记录病例概述：患者，男，45岁，因“间断性发热、皮疹、关节痛”就诊。
患者自诉发热症状已持续3个月，体温在38℃左右，皮疹局限于四肢，形态多样，关节痛以膝关节为主。
患者否认药物过敏史，家族中无类似疾病史。
检查：1. 体格检查：体温38℃，皮肤散在分布直径约2mm的红色皮疹，以四肢为著，膝关节肿胀、压痛。
2. 实验室检查：血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%；尿常规：蛋白（+），红细胞（+）；抗核抗体谱：抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（+）；补体C3、C4降低。
3. 影像学检查：胸部X线片示轻度肺气肿，关节X线片示膝关节退行性改变。
初步诊断：系统性红斑狼疮（SLE）病例分析：1. 病因及发病机制：系统性红斑狼疮是一种典型的自身免疫性疾病，病因尚不完全清楚，可能与遗传、环境、雌激素等多种因素有关。
患者自身免疫耐受受损，产生多种自身抗体，导致组织损伤和系统性炎症。
2. 临床表现：SLE的临床表现多样，常见症状包括发热、皮疹、关节痛、肾脏损害等。
本例患者发热、皮疹、关节痛等症状符合SLE的临床表现。
3. 实验室检查：SLE患者常有贫血、白细胞减少、血小板减少等血常规异常。
抗核抗体谱阳性对SLE具有较高的诊断价值，本例患者抗dsDNA抗体和抗Sm抗体均阳性。
补体C3、C4降低提示系统性炎症反应。
4. 影像学检查：胸部X线片示轻度肺气肿，提示肺部受累；关节X线片示膝关节退行性改变，与关节痛症状相符。
治疗方案：1. 抗炎治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）可缓解关节痛、发热等症状。
2. 抗疟疾治疗：抗疟疾药如羟氯喹可用于轻中度SLE患者的长期治疗，减少疾病活动。
3. 糖皮质激素：泼尼松每日剂量10mg，晨起顿服，可根据病情逐渐减量。
4. 免疫抑制剂：环磷酰胺静脉滴注，每月1次，累积剂量达6ｇ后可考虑停药。
5. 中医中药治疗：根据患者体质和病情，选用清热解毒、活血化瘀等中药治疗。
中医临床型研究生病历管理
理论的学习方式 ，可 以让 临床型研究 生熟悉神 经系统查
体 ，同时通过神经 系统查体 掌握 神经 系统解 剖 ，了解康 复医学的一些徒手检查项 目及其正常／ 异常所代表 的临床 意义 ，这些 临床意义又能提示什么问题等等 。
１ ． ２ 评选优秀病历 临床实习中 ，临床型研究生要书写大
或某一类疾 病的异 同点 ，出现某些情况后 如何分 析 ，以 及对此类病 人应该做 哪些检查 、进行 哪些处理 ，处 理的
床资料 ，不仅仅为病 人 留下一份 资料 ，更主要 的是 能为 医疗技术 的发展提供基础 而真实 的文本资料 。同时，病 历 的书写 ，能客观反应一 个临床 大夫对某一个疾 病 以及 相关疾病的认识 ，反映其基本 临床技能操 作 的水平 。临 床学位研究 生的培养 目标就是为社 会培养合格 的高年资 临床大夫 ，达到这一 目标 需要大量 的工作 ，而病历书写 则是其 中非常重要 的一环 。为了提高临床 型研究生 的病 历书写水平 ，我学科在 临床型研究 生实习轮转期 间 ，严
程 中，我们发现通过认真修意什 么情况 。如在 系统性红斑 狼疮 的诊 断 中，其 中诊断点 比较多 ，如果单纯 靠粘贴 复制 ，不能很好 地掌 握这些知识点 ，而通过这种 汇报病 史方式 ，有利 于提高 研究生学习的主动性 ，从而 改善和 纠正研究 生在复 制粘 贴电子病历时的动手不动脑现象 。除此之外 ，我学科还 要求临床型研 究 生每个 月提交 ２份全部 手 写 的大病 例 ， 以此增强研究生对病情 的把握和认识 。 ２ ． ２ 重临床处理 轻病历书写 临床带教过程中，我们发 现很多研究生更热衷于临床技能操作 ，而对病历 书写认识 程度低 ，而且视写病历为负担 ，认识不到病历书写对掌握 基础知识 的促进作用 ，造成 书写病历 时 ，术 语使 用不规
门诊病历解决方案
门诊病历解决方案引言概述：门诊病历是医院日常工作中不可或缺的一部分，它记录了患者的病情、诊断和治疗方案等重要信息。
为了提高门诊工作效率和减少人为错误，门诊病历解决方案应运而生。
本文将介绍门诊病历解决方案的五个部分，包括电子病历系统、医生工作站、病历文书质量管理、病历数据分析和隐私保护。
一、电子病历系统1.1 数据录入与存储：电子病历系统通过数字化的方式记录患者病历信息，包括个人资料、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
这些数据可以方便地录入系统，并进行存储和管理，以便后续查询和使用。
1.2 多平台适配性：电子病历系统应具备多平台适配性，能够在不同设备上使用，如电脑、平板和手机等。
这样，医生可以随时随地访问和更新患者病历，提高工作效率和医疗质量。
1.3 数据安全性：电子病历系统应具备良好的数据安全性，采取加密和权限管理等措施，保护患者病历信息的隐私和完整性，防止数据泄露和篡改。
二、医生工作站2.1 病历查看和编辑：医生工作站是医生进行病历查看和编辑的主要工具。
通过医生工作站，医生可以方便地查看患者的病历信息，包括病史、检查结果和治疗方案等。
同时，医生还可以根据需要对病历进行编辑和更新，确保病历的准确性和完整性。
2.2 多功能工具集成：医生工作站还可以集成多种功能工具，如药物数据库、诊断辅助系统和医学文献检索等。
这些工具可以帮助医生进行病历分析和诊断，提高医疗决策的准确性和效率。
2.3 与其他系统的集成：医生工作站还可以与其他医院信息系统进行集成，如医学影像系统和实验室信息系统等。
这样，医生可以方便地获取和共享患者的相关信息，提高医疗协同工作的效率和质量。
三、病历文书质量管理3.1 规范化标准：病历文书质量管理应遵循规范化标准，如病历书写规范、术语使用规范和诊断标准等。
这些规范可以提高病历的准确性和可读性，减少医疗纠纷的发生。
3.2 审查与反馈：病历文书质量管理应建立审查和反馈机制，对医生的病历进行审核和评估。
门诊病历作文模板
门诊病历作文模板一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
职业，（患者职业）。
联系方式，（患者联系方式）。
就诊日期，（就诊日期）。
二、主诉。
患者主诉（患者自述症状）。
三、现病史。
患者（年龄）岁，（性别），自（时间）前出现（症状），伴（伴随症状），症状逐渐加重，未及时就医。
四、既往史。
1. 个人史，无特殊。
2. 家族史，无特殊。
五、体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染等。
生命体征，血压（mmHg），心率（次/分），呼吸（次/分），体温（℃）。
头颅，头颅无畸形，无包块，无压痛，无受力症状。
眼部，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜正常。
胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率规整，心音有力，无杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，未触及包块。
四肢，肢体无肿胀，无畸形，无压痛。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、生化检查、凝血功能、尿常规等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，病理活检等。
七、诊断。
（初步诊断/确诊诊断）。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，详细列出用药名称、剂量、频次等。
2. 手术治疗，如有手术治疗需详细说明。
3. 其他治疗，如放疗、化疗等。
九、诊疗过程。
详细描述患者的诊疗过程，包括治疗效果、不良反应等。
十、出院情况。
患者病情好转/稳定/恶化，建议随访/复查/转诊等。
十一、医生签名。
（医生签名）日期，（日期）。
以上为门诊病历模板，具体内容根据患者情况进行调整。
常见的内科门诊临床病历语句
常见的内科门诊临床病历语句内科门诊临床病历是记录患者在内科门诊就诊过程中病情、诊断、治疗等情况的重要文件。
以下是一些常见的内科门诊临床病历语句。
1.主诉：患者本次就诊的主要症状和持续时间，例如：“咳嗽一周，加重三天。
”2.现病史：详细描述患者病情的演变过程，包括症状、体征、伴随症状等，例如：“患者一周前开始出现咳嗽，初始为干咳，逐渐加重，伴有痰多，色黄。
”3.既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，例如：“患者有慢性阻塞性肺疾病史五年，曾于去年接受肺叶切除术。
”4.家族史：询问患者家庭成员是否有类似疾病，例如：“患者家族中无明显遗传性疾病史。
”5.查体：记录患者的生命体征、身高、体重、营养状况等，例如：“患者体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体重60kg，体型偏瘦。
”6.辅助检查：记录患者在就诊过程中进行的各类检查结果，例如：“患者胸部X线片显示双肺纹理增多，右下肺野透亮度降低。
”7.诊断：根据患者的病史、体征、辅助检查结果等，作出初步诊断，例如：“患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
”8.治疗方案：制定针对患者病情的治疗计划，包括药物治疗、生活方式调整等，例如：“患者予以抗感染、化痰、平喘治疗，建议戒烟、加强锻炼。
”9.医嘱：告知患者在就诊期间需要注意的事项，例如：“患者注意保暖，避免刺激性气体吸入，定期复诊。
”10.患者教育：向患者解释疾病相关知识、治疗方法、生活方式调整等，例如：“患者需了解慢性阻塞性肺疾病的防治知识，遵循医嘱用药，定期进行肺功能锻炼。
”这些语句仅为常见示例，实际编写内科门诊临床病历时，需根据患者的具体病情和就诊情况详细记录，以确保病历的准确性和完整性。
同时，病历书写应遵循医学伦理原则，保护患者隐私。
临床试验研究病历
欢迎阅读肺功能仪有效性和安全性临床试验研究病历试验用医疗器械编号：□01肺功能仪（型号规格：MSPFT-B）□02肺功能仪（型号规格：MasterScreen）河南省人民医院在正式填表前，请认真阅读下列填写说明研究病历填写说明1．参加本试验的研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行。
2．所有筛选者均需填写研究病历，研究病历用黑色签字笔填写。
3． 病历填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。
举例：58.656.8ZS2014． 受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：李淑明欧阳小惠5．所有选择项目的□内用×标注。
如：。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，多余空格以“0”填写完整，不得留空。
“ND ”未查或漏查；“UK ”不知道；“NA ”不适用。
6．7. 试验流程图6.接受的治疗方式（既往病史、用药和/或手术）患者既往是否有其他病史及手术史有□无□，如有请填写下表：7.入组前基础症状（如有）：8.入组时体格检查、实验室检查如以上任何一项答案为“否”，此受试者不能参加本临床试验。
测试前容积检测记录:□合格□不合格受试者体位记录：□坐位□站立位□卧位1.主要疗效评价指标：按试验方法分别记录两台仪器测得的VC、MV、FVC、PEF、MMEF、FEV1、MVV的数值。
河南迈松肺功能仪（型号规格：MSPFT-B）测量记录表2.次要疗效指标的评价：受试者检查完毕后，综合评价并记录产品的一般性能(物理性能和稳定性能)。
观察组仪器：河南迈松肺功能仪（型号规格：MSPFT-B）物理性能评价表德国耶格肺功能仪（型号规格：MasterScreen）物理性能评价表不良事Array件记录表：是否有不良事件□无0□有1如有，请填写不良事２０|_|_|年|_|_|月|_|_|日研究者签名：日期：２０|_|_|年|_|_|月|_|_|日六、试验方案的偏离情况记录表：。
soap胃病门诊病历书写范文
soap胃病门诊病历书写范文胃病是一种常见的疾病，是由多种病因引起的以胃黏膜的非特异性炎症为主要病理改变的慢性胃炎、消化性溃疡等。
临床表现以上腹部疼痛、上腹胀满、嗳气、反复出血、食欲减退和消瘦为其特征。
有的患者还伴有贫血、消瘦及舌炎等。
大量资料证明：幽门螺杆菌感染与许多胃肠道疾病密切相关，是一个重要致病因素。
最新研究发现幽门螺杆菌感染是胃癌发生的危险因素之一。
针对以上情况在国内外提倡行胃镜检查，而且已经成为世界卫生组织的规定，并将它列入“十二五”规划。
目前我院已开展胃镜检查项目。
胃镜检查时可采用经口或经鼻腔进入胃中，观察食管、胃、十二指肠球部、降部、升部的黏膜颜色、光泽、有无充血、水肿、糜烂、出血点、渗出物、隆起、溃疡、瘢痕、狭窄、息肉、异物、新生物、瘘孔等病变；还可取活体组织作病理学检查。
近年来，随着胃镜技术的不断完善，微创手段应用于胃病诊治领域，如胃镜下胃造瘘术、内镜下黏膜剥离术、内镜下激光凝固术、内镜下高频电凝术、内镜下高频电切除术、内镜下高频电烧灼术、内镜下套扎术、内镜下注射药物止血法、内镜下硬化剂注射法、内镜下射频消融术、内镜下微波热凝疗法、内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜下层剥离术等。
这些方法具有损伤小、恢复快、疗效好等优点，使许多原本需要手术才能解决的问题得到了较好的解决。
微创治疗仪在胃病诊治过程中发挥了很大的作用，该设备通过向胃内灌注各种药液达到杀灭细菌的目的，结合局部热敷、按摩、理疗等综合措施，从根本上解决了胃病易复发难治愈的难题。
此外，微创治疗仪还具有其他治疗仪器所没有的优势，比如，该设备的高频电流产生的强大能量穿透人体组织后可迅速转换成热能，使局部组织温度升高达45℃-60℃左右，该设备独有的双极输出功率调节系统能够精确控制加热深度，实现低温、高温交替输出，保护正常组织免受破坏，促进胃壁修复，同时避免烫伤。
胃镜检查前准备：1.首先建议您尽早做胃镜检查，以便明确诊断，避免漏诊误诊。
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临床研究门诊病历首次病程记录说明：记录知情同意、肿瘤标志物研究知情同意或其他知情同意的执行者、执行时间、执行经过和结果、下一步研究计划等，有法定代理人签署或有公平见证人参加的需特别写明。
模板：2016年3月5日 10:00今向患者XXX介绍了XXXX项目临床试验（方案编号XXXX）的试验设计、试验目的、试验流程及试验可能存在的风险和受益，给予患者充分的时间思考，并回答了患者提出的问题直至其满意。
患者表示充分知情，自愿同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号XX，版本日期XX-XX-XX）2份。
1份知情同意书由患者保存，1份知情同意书保存在试验文件夹中。
即日进行入组筛选。
研究者（签名）：法定代理人签署病程中应交代：由于患者文盲，由其儿子（关系）XXX代其签署知情同意。
筛选访视（V1）记录(根据项目具体要求更改）说明：记录筛选起止日期、项目、结果，随机情况，肿瘤标志物研究采血和药物发放情况等。
1.筛选项目主要包括人口学资料、主诉、肿瘤病史、既往史、体格检查、辅助检查、ECOG评分、和生活质量评分等。
2.肿瘤病史需详细描述结直肠癌诊疗经过、当前诊断、KRAS基因检测情况、伴随疾病和合并用药等，主要包括：初诊和复诊的时间和结果（需有影像学、临床和/或病理学依据）；化疗类型（新辅助治疗、辅助治疗或系统化疗）、药物、给药方式、剂量、疗程、起止时间和疗效（临床或影像学证据）；手术治疗的日期、名称、类型（根治术、姑息手术或未知等）、靶点（原发灶或转移灶）、切缘病理和疗效（临床或影像学证据及其时间）；放疗部位、剂量、是否联合化疗、起止时间和疗效（临床或影像学证据及其时间）；单抗或小分子靶向药物治疗的用法、用量、起止时间及与其联合的化疗方案；当前诊断包括肿瘤的临床和病理学诊断，临床诊断需写明临床分期，病理诊断需写明确诊日期、病理标本来源（手术或活检）、组织学分型、分级和转移情况；是否存在KRAS基因突变、KRAS基因突变位点和检测时间；其他伴随症状和疾病的初诊时间、治疗史及当前用药情况（随机前1月内的药物名称、剂型、剂量、给药方式和起止时间等）。
3.既往史记录患者既往健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、手术外伤史和药物过敏史等。
有药物过敏史者需记录发生时间、药物名称和过敏表现等，无者也需明确记录。
4.辅助检查包括血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能、妊娠试验（育龄期女性）等实验室检查，心电图和超声心动图检查，病变部位CT或MRI检查等。
5.由研究者行ECOG评分并记录；由患者行生活质量评分，由研究者记录其完成情况。
6.筛选结果需记录患者是否符合各项入排标准，不符合标准者需记录其排除原因和依据。
7.符合入组条件的患者需记录用于疗效评价的靶病灶和非靶病灶的基线期数据（检测日期、方法、部位和大小等）。
8.符合入组条件的患者需记录随机过程、受试者编号和药物编号，肿瘤标志物研究采血时间、采血量和分离获得的血清和血浆量，发放药物的规格、数量和服用方法，下次访视时间。
模板：2016年3月10日 14:00姓名：XXX 性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉族职业：籍贯：住址：电话：身份证号码：主诉：直肠癌伴肺、右卵巢转移2年余，综合治疗后1年肿瘤病史：患者于2011年7月4日在当地医院行“剖腹探查+子宫+双附件+盆腔淋巴结+阑尾切除术”，术后外院病理示卵巢浆液囊性癌。
术后予顺铂腹腔化疗及紫杉醇+卡铂化疗6程，化疗后CA199持续升高，于2012年1月在当地医院行结肠镜检示直肠肿物，外院病理示直肠腺癌，胸部CT示：右肺上下叶、左肺尖后段多发结节影，考虑肺转移瘤。
此后（具体日期不详）行FOLFOX化疗4程后，于2012年3月18日在当地医院行腹腔镜下直肠癌切除术（DIXON术），术后病理示直肠中分化腺癌。
于2012年4月20日起行FOLFOX化疗11程，末次化疗时间2012年9月26日，随后行局部放疗（具体信息不详）。
于2012年11月15日复查CT示：双肺多结节，病灶较前增多，直肠吻合口软组织影。
2013年4月28日外院复查CT示双肺多发转移瘤，较前进展。
2013年5月9日转诊我院，行右侧卵巢肿瘤组织病理会诊示腺癌Ⅱ级，考虑直肠原发。
自2013年5月10日至2013年7月10日行FOLFIRI化疗4程，过程顺利。
2013年8月2日和2014年1月3日于我院分别行肺转移瘤放射性粒子植入术，术后恢复可，并行FOLFIRI化疗1程。
2014年5月外院复查肿瘤标志物升高，遂于2014年5月15至2014年8月1日行MMC+S-1方案3程。
后因肿瘤标志物持续升高（CT改变不明显），于2014年8月6日至2014年9月20日改行SOX方案2程，经过顺利。
2014年12月19日外院CT示：双肺多发病灶较前相似，新见右侧胸膜小结节。
2015年2月23日我院复查CT 示：双肺多发病变较前增大，纵膈、右肺门淋巴结肿大。
疗效评价为疾病进展（PD）。
患者为求进一步治疗来我院就诊，步行入院。
近来无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等，精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显下降。
目前无伴随疾病和合并用药。
当前诊断：1.临床诊断：直肠癌Ⅳ期伴双肺、盆腔多发转移术后化疗后。
2.病理诊断：直肠中分化腺癌，双肺、盆腔多发转移灶。
既往史：既往体健，无手术外伤史、输血史和药物过敏史。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：78 次/分呼吸：20 次/分血压：95/68mmHg身高：152 cm体重：46 kg一般情况：一般状况可，神清，步入病房，自动体位，查体合作。
专科检查情况：下腹正中可见7cm手术疤痕，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分。
ECOG评分：1分。
生活质量评分：已由患者本人完成EORTC QTQ-C30(V3.0)生活质量评分。
辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血功能和甲状腺功能检查正常，妊娠试验阴性，心电图和超声心电图检查正常。
2016年2月23日CT检查示：双肺多发病变较前增大，纵膈、右肺门淋巴结肿大。
筛选结果：经过筛选后，患者XXX各项指标符合FMTN-Ⅱd/Ⅲ-CRC临床研究入组标准。
根据2016年2月23日CT检查结果，选择右肺上叶和淋巴结转移灶作为疗效评价的靶病灶，肺上叶转移灶径值为19.0mm，淋巴结径值为20.0mm。
另外选择双肺和癌性胸水作为非靶病灶。
今日通过XXX系统进行随机，患者和药物编号为23009。
随机后采血5ml，分离获得血清和血浆各1.5ml，用于肿瘤标志物探索研究。
今日向患者发放研究药物45粒，并嘱其明日起开始服用。
服药方法：25mg胶囊1粒，早餐前口服，每天1次，尽量在每天的同一时间服用。
嘱患者在用药期间自主监测血压并记录于患者日志，14天后来院随访，不适随诊。
研究者（签名）：CC1D14访视（V2）记录说明：用药第1周期第14天（±3天），需记录首次用药时间，访视当日的生命体征、体格检查、血常规、尿常规和血生化等检查结果，下一步研究计划等。
1.如在用药期间发生药物暂停、剂量下调、不良事件、严重不良事件、合并用药、多次检查、额外检查或计划外访视等情况的，需详细记录其发生时间、表现、处理、结果或转归。
2.对异常检查结果、不良事件和严重不良事件需根据CTCAE4.0行等级判定，并记录其变化情况。
对有变化者需重行等级判定并记录变化时间，而不可仅描述为好转或者加重。
3.由研究者判定异常检查结果、不良事件和严重不良事件等与试验用药的关系，并需记录是否导致试验终止或受试者死亡，试验终止者需撰写研究总结。
退出试验的需记录由研究者说明的后续疗效评价（6周1次）和生存随访（每月1次）计划。
发生死亡的需记录死亡日期、获知日期、获知方式、死亡原因等，并由研究者判定是否与研究疾病相关。
4.多次检查、额外检查或计划外访视等需记录研究者的决定依据。
5.患者院外用药期间自行监测血压并记录于患者日志，研究者可选择其认为有参考价值的血压异常记录于门诊病历。
6.每次访视存在±3天的窗口期，患者某次访视脱漏时，需在应行访视的日期记录其脱漏情况。
模板：2016年3月24日 14:00本次为C1D14随访。
患者于2016年3月11日起，早餐前口服25mg胶囊1粒，每天1次，至今已连续服药14天。
今日门诊随访，未诉不适。
院外用药期间无不适，无合并用药。
查看患者日志见：记录良好，无显著的血压升高等异常。
生命体征：体温36.5℃，脉搏60bpm，呼吸21bpm，血压120/62mmHg；查体未见异常；今日复查血常规、血生化正常，尿常规：潜血+/-；未行其他检查。
嘱其继续用药，14天后来院随访，不适随诊。
研究者（签名）：计划外访视记录说明：研究方案规定之外的访视，需记录本次访视的原因、日期、内容、结果和下一步计划等。
模板：2016年4月2日 14:00今日患者因“双手手指红肿疼痛，自行停用试验药物2天”来院随访，为计划外访视。
查体见：双手手指背腹红肿、触痛明显，指间水疱。
根据CTCAE4.0，诊断为Ⅲ度手足综合征，判断可能与试验用药相关。
嘱其暂停服用试验药物，5天后来院随访，不适随诊。
查看患者日志见：记录良好，无显著的血压升高等异常。
今日生命体征：体温36.2℃，脉搏86bpm，呼吸20bpm，血压132/84mmHg；余查体无异常；未行其他检查。
研究者（签名）：C1D28访视（V3）记录说明：用药第1周期第28天（±3天），记录要求同访视2。
模板：2016年4月7日 14:00本次为C1D28随访。
患者因“Ⅲ度手足综合征”于4月3日至今暂停服用试验药物5天，此前自行停药2天，共暂停用药1周。
今日门诊随访，患者诉双手疼痛明显减轻。
查体见：双手皮肤发红，肿胀不明显，无压痛。
“手足综合征”缓解至I度。
今日患者未诉其他不适，停药期间无其他不适，无合并用药。
查看患者日志见：记录良好，无显著的血压升高等异常。
生命体征：体温36.6℃，脉搏76bpm，呼吸20bpm，血压116/86mmHg；查体未见异常；今日复查血常规、尿常规和血生化，结果回示无异常；未行其他检查。
嘱其重新开始用药，早餐前口服25mg胶囊1粒，每天1次，14天后来院随访。
研究者（签名）：C1D42访视（V4）记录说明：用药第1周期第42天（±3天），为重要访视，需记录当日的生命体征、体格检查、血常规、尿常规、大便常规、血生化、甲状腺功能、心电图、CT或MRI等检查结果，ECOG评分和生活质量评分，肿瘤疗效评价，肿瘤标志物研究采血情况，药物回收和发放情况，下一步研究计划等。
1.本访视需根据CT或MRI等影像学检查结果行疗效判定，因疾病进展导致试验终止者需撰写研究总结，并记录由研究者说明的生存随访（每月1次）计划。