临床研究门诊病历
药物临床试验随访免费门诊病历系统操作流程
药物临床试验随访免费门诊病历系统操作流程
第一步：打开导航台，点击“临床信息系统”，进入门诊医生工作站。
第二步：在顶部工具栏中，点击“挂号”按钮，弹出“医生站挂号”对话框，然后点击橘黄色图标，在弹出页面中输入患者姓名、性别、身份证号、门诊号（门诊号写0001即可），点击“确定”，输入号别“免费号”，建立免费号源。
第三步：选择已建立免费号源的患者，点击“电子病历”按钮，在页面右侧点击“门诊书写”按钮，建成电子病历。
注意：电子病历建成后如需修改，请在打印出的纸质版病历中修改并签字，不得在电子病历系统中进行修改。
门诊病历100份
门诊病历100份门诊病历是医生在门诊中对患者进行的临床记录，它具有重要的医疗和科研价值。
本次我们将以简体中文来描述一份门诊病历，并注重条理的清晰性。
门诊病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：公务员主诉：患者主诉感觉胃部不适，消化不良，有胃部灼热感，并伴有饮食不适应、食欲不振等症状。
现病史：患者自约1个月前开始出现上述症状，起初间歇性出现，但逐渐加重。
他在此期间没有服用过任何药物进行自我治疗。
既往史：患者既往无胃相关疾病史，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病史。
患者戒烟5年，戒酒3年，生活习惯良好。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好。
腹部检查未发现明显压痛点及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：1.消化不良：根据患者的主诉和既往史，消化不良是首要考虑的诊断之一。
2.胃酸过多：根据患者的胃部灼热感症状，胃酸过多也需要考虑。
辅助检查：1.血常规：结果显示白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等均在正常范围内。
2.肝功能：结果显示肝酶、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标均在正常范围内。
治疗方案：1.给予患者营养指导，建议调整饮食习惯，增加蔬果摄入，避免辛辣、油腻及刺激性食物，嚼食慢细，避免过度饱餐。
2.开具胃药：患者被开具奥美拉唑10mg口服，每日1次，用药3周。
随访计划：1.患者将于两周后复诊，观察症状的改善情况。
2.随访结果及时记录于病历并评估治疗效果，根据病情调整治疗方案。
总结：通过患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，初步诊断患者可能存在消化不良和胃酸过多等问题。
根据辅助检查结果，我们决定给予患者营养指导和服用奥美拉唑胃药的治疗方案。
在治疗期间将进行随访，以评估治疗效果及时调整治疗方案。
临床试验研究病历
肺功能仪有效性和安全性临床试验研究病历试验用医疗器械编号：□01肺功能仪（型号规格：MSPFT-B）□02肺功能仪（型号规格：MasterScreen）临床试验机构：□河南省人民医院□郑州市第六人民医院版本号和日期：MS2016082016年08月06日受试者姓名：联系方式：联系地址：受试者随机号：研究者姓名:试验开始时间：年月日随访结束日期：年月日申办者：河南迈松医用设备制造有限公司在正式填表前，请认真阅读下列填写说明研究病历填写说明1．参加本试验的研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行。
2．所有筛选者均需填写研究病历，研究病历用黑色签字笔填写。
3．病历填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。
举例：58.6 56.8ZS 2016.12.164．受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张红李淑明欧阳小惠5字，多余空格以“0”填写完整，不得留空。
“ND”未查或漏查；“UK”不知道；“NA”不适用。
6．试验期间应如实填写不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力等）发生时，必须立即通知临床试验单位临床试验机构伦理委员会及该临床试验的申办者并上报国家食品药品监督管理总局。
7.临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。
试验不同时期需完成的检查和需记录的项目要按照要求完成。
请对照试验流程表执行。
严重不良事件报告途径:试验流程图×= 该时间窗内需完成的项目。
6.接受的治疗方式（既往病史、用药和/或手术）患者既往是否有其他病史及手术史有□无□，如有请填写下表：研究者签名：日期：２０| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日7.入组前基础症状（如有）：２０| _ | _ |年| _ | _ |月| _ | _ |日二、符合入选/排除标准：如以上任何一项答案为“否”，此受试者不能参加本临床试验。
临床研究病历模板
筛选期（-6天至0天）：患者首字母：□□□□序号：□□□
5.量表
6、量表 7. 量表
8.量表
筛选期（0天）： 观察时间:
年 月 日 根据病史的体格检查,请确认以下内容
研究者判断:
1．受试者符合入选标准并不符合排除病例标准：是□否□
２．受试者已签定知情同意书是□否□
３．研究者决定发放试验药品：
研究者医嘱：
１．下一次随访日期：年月日
２．请依医嘱服用试验药品
我确保以上数据均来自于受试者观察数据，并确保数据的真实性．
观察医师签名：
日期：年月日
随访期（第4周22-28天）就诊时间：年月日药物编号□□□受试者首字母□□□□
继续治疗：□否
→请填写“疗效评定和安全性评价表”
□按时服用□未按时服用→原因：□遗忘
随访期（第8周50-56天）就诊时间：年月日药物编号□□□
受试者首字母□□□□
随访期（第10周64-70天）就诊时间：年月日药物编号□□□受试者首字母□□□□
研究数据附件合并用药
研究数据附件病例完成情况
２．试验完成情况
观察医师签名：
日期：年月日
研究数据附件研究声明
研究病历审核声明
此研究病历我已审阅，是真实、准确、完整无误的。
包括了在相应访视日期所进行的各项检查的结果及评价，所有错误或遗漏处均已改正或注明。
签名：年月日。
临床试验住院病例和门诊病例书写要求
临床试验住院病例和门诊病例书写要求临床试验住院病例和门诊病例的书写要求包括以下几个方面：- 住院病历书写规范：
- 一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期、记录日期和时间。
- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状及其持续时间。
应简明精炼，不超过20个字，且能导致第一诊断。
- 现病史：围绕主诉进行描述，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。
- 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况及疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。
- 个人史：包括出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件等。
- 门诊病历书写规范：与住院病历书写规范类似，但通常更为简洁，重点记录患者的主要症状、诊断和治疗方案。
在临床试验中，病历的书写应遵循真实、准确、完整、及时的原则，以确保试验数据的可靠性和有效性。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短引言概述：门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分，它记录了患者就诊时的病情、诊断和治疗等信息。
对于医生和患者来说，了解门诊病历的格式和内容是非常有益的。
本文将提供30份简短的门诊病历范文，以帮助读者更好地理解和编写门诊病历。
正文内容：1. 门诊病历的基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
1.2 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间，以便医生和患者能够准确地追溯病情和治疗过程。
1.3 就诊科室：指明患者所就诊的具体科室，例如内科、外科、妇产科等。
2. 主诉和病史2.1 主诉：患者的主要症状和不适，例如头痛、发热、咳嗽等。
2.2 现病史：详细描述患者当前的病情，包括病程、症状变化等。
2.3 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等与当前病情相关的信息。
3. 体格检查和辅助检查结果3.1 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标。
3.2 辅助检查：列出患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X光片等，以及检查结果的详细描述。
4. 诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出的初步诊断。
4.2 治疗方案：根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4.3 注意事项：提醒患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。
5. 随访和复诊计划5.1 随访计划：医生制定的患者随访计划，包括随访时间和方式，以及需要进行的相关检查和治疗。
5.2 复诊计划：医生给出的患者复诊时间和地点，以便进一步观察病情和调整治疗方案。
5.3 医嘱：医生对患者的建议和指导，包括饮食、休息、药物使用等方面的注意事项。
总结：综上所述，门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分。
本文提供了30份简短的门诊病历范文，涵盖了基本信息、主诉和病史、体格检查和辅助检查结果、诊断和治疗方案，以及随访和复诊计划等内容。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
临床研究门诊病历
临床研究门诊病历首次病程记录说明：记录知情同意、肿瘤标志物研究知情同意或其他知情同意的执行者、执行时间、执行经过和结果、下一步研究计划等，有法定代理人签署或有公平见证人参加的需特别写明。
模板：2016年3月5日 10:00今向患者XXX介绍了XXXX项目临床试验（方案编号XXXX）的试验设计、试验目的、试验流程及试验可能存在的风险和受益，给予患者充分的时间思考，并回答了患者提出的问题直至其满意。
患者表示充分知情，自愿同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号XX，版本日期XX-XX-XX）2份。
1份知情同意书由患者保存，1份知情同意书保存在试验文件夹中。
即日进行入组筛选。
研究者（签名）：法定代理人签署病程中应交代：由于患者文盲，由其儿子（关系）XXX代其签署知情同意。
筛选访视（V1）记录(根据项目具体要求更改）说明：记录筛选起止日期、项目、结果，随机情况，肿瘤标志物研究采血和药物发放情况等。
1.筛选项目主要包括人口学资料、主诉、肿瘤病史、既往史、体格检查、辅助检查、ECOG评分、和生活质量评分等。
2.肿瘤病史需详细描述结直肠癌诊疗经过、当前诊断、KRAS基因检测情况、伴随疾病和合并用药等，主要包括：➢初诊和复诊的时间和结果（需有影像学、临床和/或病理学依据）；➢化疗类型（新辅助治疗、辅助治疗或系统化疗）、药物、给药方式、剂量、疗程、起止时间和疗效（临床或影像学证据）；➢手术治疗的日期、名称、类型（根治术、姑息手术或未知等）、靶点（原发灶或转移灶）、切缘病理和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢放疗部位、剂量、是否联合化疗、起止时间和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢单抗或小分子靶向药物治疗的用法、用量、起止时间及与其联合的化疗方案；➢当前诊断包括肿瘤的临床和病理学诊断，临床诊断需写明临床分期，病理诊断需写明确诊日期、病理标本来源（手术或活检）、组织学分型、分级和转移情况；➢是否存在KRAS基因突变、KRAS基因突变位点和检测时间；➢其他伴随症状和疾病的初诊时间、治疗史及当前用药情况（随机前1月内的药物名称、剂型、剂量、给药方式和起止时间等）。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
研究病历和病例报告表
研究病历和病例报告表医学论文式研究病历和病例报告表摘要：病历和病例报告表是医学研究和诊断中不可或缺的文献资料。
本文主要针对病历和病例报告表的研究进行探讨，介绍了病例报告表的编写步骤和注意事项，并分析了病历和病例报告表在诊断中的应用价值。
关键词：病历；病例报告表；医学研究；诊断；应用价值引言：病历是指医生对患者进行诊治时所作的记录和分类，病例报告表是医生对病人具体病情、病因、治疗经过和疗效等进行全面、系统记录与分析的医疗文书。
它们是医学研究和诊断中不可或缺的文献资料之一，对于保证患者的安全、提高医疗质量、推进疾病的研究和防治具有重要的意义。
一、病例报告表的编写步骤（一）患者信息：包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况等。
（二）主诉：患者当前症状和体征，主要包括出现时间、持续时间、症状表现、频次以及因素等。
（三）疾病史：包括既往病史、过敏史、手术史、输血史、家族史、个人史、生活史等。
（四）体格检查：包括外观检查、生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、运动系统、脑神经系统等。
（五）实验室检查：包括血液、尿液、生物化学、影像学检查等。
（六）诊断：基于患者的病史、体征、实验室检查结果、经验判断对疾病进行诊断。
（七）治疗过程和效果：对患者进行治疗、观察和评价效果。
（八）总结：总结患者诊治过程和效果，对当前问题和今后诊治提出建议和意见。
二、病历和病例报告表在诊断中的应用价值（一）提供详细资料：病历和病例报告表提供了详细的患者信息，包括症状、病史、检查结果等，使临床医生能够快速、准确地了解患者病情。
（二）促进医疗决策：病历和病例报告表为医生做出诊断和治疗决策提供了依据，有助于减少误诊、漏诊和治疗失误的发生。
（三）推进疾病研究：病历和病例报告表是医学研究的重要资料来源之一，对于推进疾病的研究和防治具有重要的意义。
（四）规范诊治流程：病历和病例报告表是医疗纪录的重要组成部分，对于规范临床诊疗工作流程、提高医疗质量、确保患者安全具有关键作用。
临床研究门诊病历
患者姓名：年龄：性别：病案号：临床研究门诊病历首次病程记录说明：记录知情同意、肿瘤标志物研究知情同意或其他知情同意的执行者、执行时间、执行经过和结果、下一步研究计划等，有法定代理人签署或有公平见证人参加的需特别写明。
模板：2016年3月5日 10:00今向患者XXX介绍了XXXX项目临床试验（方案编号XXXX）的试验设计、试验目的、试验流程及试验可能存在的风险和受益，给予患者充分的时间思考，并回答了患者提出的问题直至其满意。
患者表示充分知情，自愿同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号XX，版本日期XX-XX-XX）2份。
1份知情同意书由患者保存，1份知情同意书保存在试验文件夹中。
即日进行入组筛选。
研究者（签名）：法定代理人签署病程中应交代：由于患者文盲，由其儿子（关系）XXX代其签署知情同意。
筛选访视（V1）记录(根据项目具体要求更改）说明：记录筛选起止日期、项目、结果，随机情况，肿瘤标志物研究采血和药物发放情况等。
1.筛选项目主要包括人口学资料、主诉、肿瘤病史、既往史、体格检查、辅助检查、ECOG评分、和生活质量评分等。
2.肿瘤病史需详细描述结直肠癌诊疗经过、当前诊断、KRAS基因检测情况、伴随疾病和合并用药等，主要包括：患者姓名：年龄：性别：病案号：➢初诊和复诊的时间和结果（需有影像学、临床和/或病理学依据）；➢化疗类型（新辅助治疗、辅助治疗或系统化疗）、药物、给药方式、剂量、疗程、起止时间和疗效（临床或影像学证据）；➢手术治疗的日期、名称、类型（根治术、姑息手术或未知等）、靶点（原发灶或转移灶）、切缘病理和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢放疗部位、剂量、是否联合化疗、起止时间和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢单抗或小分子靶向药物治疗的用法、用量、起止时间及与其联合的化疗方案；➢当前诊断包括肿瘤的临床和病理学诊断，临床诊断需写明临床分期，病理诊断需写明确诊日期、病理标本来源（手术或活检）、组织学分型、分级和转移情况；➢是否存在KRAS基因突变、KRAS基因突变位点和检测时间；➢其他伴随症状和疾病的初诊时间、治疗史及当前用药情况（随机前1月内的药物名称、剂型、剂量、给药方式和起止时间等）。
常见的内科门诊临床病历语句
常见的内科门诊临床病历语句内科门诊临床病历是记录患者在内科门诊就诊过程中病情、诊断、治疗等情况的重要文件。
以下是一些常见的内科门诊临床病历语句。
1.主诉：患者本次就诊的主要症状和持续时间，例如：“咳嗽一周，加重三天。
”2.现病史：详细描述患者病情的演变过程，包括症状、体征、伴随症状等，例如：“患者一周前开始出现咳嗽，初始为干咳，逐渐加重，伴有痰多，色黄。
”3.既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，例如：“患者有慢性阻塞性肺疾病史五年，曾于去年接受肺叶切除术。
”4.家族史：询问患者家庭成员是否有类似疾病，例如：“患者家族中无明显遗传性疾病史。
”5.查体：记录患者的生命体征、身高、体重、营养状况等，例如：“患者体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体重60kg，体型偏瘦。
”6.辅助检查：记录患者在就诊过程中进行的各类检查结果，例如：“患者胸部X线片显示双肺纹理增多，右下肺野透亮度降低。
”7.诊断：根据患者的病史、体征、辅助检查结果等，作出初步诊断，例如：“患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
”8.治疗方案：制定针对患者病情的治疗计划，包括药物治疗、生活方式调整等，例如：“患者予以抗感染、化痰、平喘治疗，建议戒烟、加强锻炼。
”9.医嘱：告知患者在就诊期间需要注意的事项，例如：“患者注意保暖，避免刺激性气体吸入，定期复诊。
”10.患者教育：向患者解释疾病相关知识、治疗方法、生活方式调整等，例如：“患者需了解慢性阻塞性肺疾病的防治知识，遵循医嘱用药，定期进行肺功能锻炼。
”这些语句仅为常见示例，实际编写内科门诊临床病历时，需根据患者的具体病情和就诊情况详细记录，以确保病历的准确性和完整性。
同时，病历书写应遵循医学伦理原则，保护患者隐私。
门诊病历作文模板
门诊病历作文模板一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
职业，（患者职业）。
联系方式，（患者联系方式）。
就诊日期，（就诊日期）。
二、主诉。
患者主诉（患者自述症状）。
三、现病史。
患者（年龄）岁，（性别），自（时间）前出现（症状），伴（伴随症状），症状逐渐加重，未及时就医。
四、既往史。
1. 个人史，无特殊。
2. 家族史，无特殊。
五、体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染等。
生命体征，血压（mmHg），心率（次/分），呼吸（次/分），体温（℃）。
头颅，头颅无畸形，无包块，无压痛，无受力症状。
眼部，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜正常。
胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率规整，心音有力，无杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，未触及包块。
四肢，肢体无肿胀，无畸形，无压痛。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、生化检查、凝血功能、尿常规等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，病理活检等。
七、诊断。
（初步诊断/确诊诊断）。
八、治疗方案。
1. 药物治疗，详细列出用药名称、剂量、频次等。
2. 手术治疗，如有手术治疗需详细说明。
3. 其他治疗，如放疗、化疗等。
九、诊疗过程。
详细描述患者的诊疗过程，包括治疗效果、不良反应等。
十、出院情况。
患者病情好转/稳定/恶化，建议随访/复查/转诊等。
十一、医生签名。
（医生签名）日期，（日期）。
以上为门诊病历模板，具体内容根据患者情况进行调整。
门诊病历报告
（3）加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历质量。
3.病历归档与保管
（1）门诊病历应按照规定进行分类、编目和归档。
（2）设立专门的病历档案室，确保病历的安全、保密和便于查阅。
（3）制定病历借阅制度，严格规定病历的借阅范围和程序。
2.建立风险管理机制，对病历报告的遗失、损坏、篡改等风险进行监控和控制。
3.定期对病历报告管理风险进行审查，更新风险管理计划，确保风险管理的有效性。
十八、人员培训与发展
1.制定全面的培训计划，覆盖病历报告书写、管理、法律法规等方面的知识。
2.实施分层级培训，针对不同岗位的医务人员提供专业化和个性化的培训内容。
2.制定严格的患者信息保护制度，规范病历报告的查阅和传递流程。
3.提高医务人员的隐私保护意识，避免患者信息泄露事件的发生。
八、持续改进与优化
1.建立持续改进机制，定期收集医务人员和患者的意见和建议，优化门诊病历报告管理流程。
2.鼓励创新，探索新的病历报告管理模式，提高工作效率和病历质量。
3.定期对门诊病历报告管理流程进行评估，查找不足，制定相应的改进措施。
六、监督与考核
1.制定门诊病历报告监督考核制度，明确考核指标和标准。
2.定期对医务人员进行门诊病历报告书写质量的考核，将考核结果纳入个人和科室的绩效考核。
3.对违反病历报告书写规范的行为，依法依规进行处罚，确保病历报告的真实性和准确性。
七、患者隐私保护
1.加强对患者隐私权的保护，确保病历报告中的个人信息安全。
三、门诊病历报告信息化管理
1.建立门诊病历报告信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化。
临床门诊病历书写
临床门诊病历书写问诊方法问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时,则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯.对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法.若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题,切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免影响病史的真实性.病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号.问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的论断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。
（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。
（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料。
（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。
（五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。
（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。
包括（1）主诉主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。
通过主诉可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的疾病。
主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。
优秀门诊病历
优秀门诊病历摘要：1.优秀门诊病历的重要性2.编写优秀门诊病历的步骤和要点3.优秀门诊病历的实际应用案例正文：门诊病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要记录，也是医疗质量和病案管理的基础。
一份优秀的门诊病历不仅可以体现医生的专业水平，还可以为临床研究提供宝贵的数据。
那么，如何编写一份优秀的门诊病历呢？首先，我们需要明确优秀门诊病历的重要性。
一份好的门诊病历可以帮助医生快速准确地了解患者的病情，为制定治疗方案提供依据。
同时，优秀的门诊病历也是医疗质量和病案管理的基础。
在医疗纠纷中，详细的病历记录可以为医生提供法律保护。
此外，门诊病历还可以为临床研究提供数据支持。
其次，编写优秀门诊病历的步骤和要点如下：1.病历的基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址等基本信息。
2.主诉和现病史：主诉是指患者就诊的主要原因，现病史是指患者目前的症状和病程。
这一部分需要详细记录患者的症状、发病时间、病情变化等信息。
3.既往史和家族史：既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
家族史则需要记录患者家族中是否有遗传疾病或者传染病。
4.体格检查：这一部分需要详细记录医生的查体过程和结果，包括患者的生命体征、皮肤、淋巴结、四肢、神经系统等。
5.辅助检查：这一部分需要记录患者进行的各种检查，如血液、尿液、影像学等检查结果。
6.诊断和处理：根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，做出明确诊断，并制定治疗方案。
7.医嘱：包括药物治疗、饮食、运动等建议，以及下次就诊的时间和注意事项。
最后，我们来看一个优秀门诊病历的实际应用案例。
一位患者因为反复发热、咳嗽、咳痰就诊。
医生在详细询问病史、进行体格检查和辅助检查后，诊断为慢性支气管炎。
医生在病历中详细记录了患者的症状、检查结果和治疗方案，并给予患者针对性的药物治疗和健康指导。
患者在一个月后的复诊中症状明显好转，这份病历也成为了医生评估治疗效果的重要依据。
总之，编写一份优秀的门诊病历需要遵循一定的步骤和要点，详细记录患者的病情和诊断治疗过程。
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临床研究门诊病历首次病程记录说明：记录知情同意、肿瘤标志物研究知情同意或其他知情同意的执行者、执行时间、执行经过和结果、下一步研究计划等，有法定代理人签署或有公平见证人参加的需特别写明。
模板：2016年3月5日 10:00今向患者XXX介绍了XXXX项目临床试验（方案编号XXXX）的试验设计、试验目的、试验流程及试验可能存在的风险和受益，给予患者充分的时间思考，并回答了患者提出的问题直至其满意。
患者表示充分知情，自愿同意参加此研究，并签署知情同意书（版本号XX，版本日期XX-XX-XX）2份。
1份知情同意书由患者保存，1份知情同意书保存在试验文件夹中。
即日进行入组筛选。
研究者（签名）：法定代理人签署病程中应交代：由于患者文盲，由其儿子（关系）XXX代其签署知情同意。
筛选访视（V1）记录(根据项目具体要求更改）说明：记录筛选起止日期、项目、结果，随机情况，肿瘤标志物研究采血和药物发放情况等。
1.筛选项目主要包括人口学资料、主诉、肿瘤病史、既往史、体格检查、辅助检查、ECOG评分、和生活质量评分等。
2.肿瘤病史需详细描述结直肠癌诊疗经过、当前诊断、KRAS基因检测情况、伴随疾病和合并用药等，主要包括：➢初诊和复诊的时间和结果（需有影像学、临床和/或病理学依据）；➢化疗类型（新辅助治疗、辅助治疗或系统化疗）、药物、给药方式、剂量、疗程、起止时间和疗效（临床或影像学证据）；➢手术治疗的日期、名称、类型（根治术、姑息手术或未知等）、靶点（原发灶或转移灶）、切缘病理和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢放疗部位、剂量、是否联合化疗、起止时间和疗效（临床或影像学证据及其时间）；➢单抗或小分子靶向药物治疗的用法、用量、起止时间及与其联合的化疗方案；➢当前诊断包括肿瘤的临床和病理学诊断，临床诊断需写明临床分期，病理诊断需写明确诊日期、病理标本来源（手术或活检）、组织学分型、分级和转移情况；➢是否存在KRAS基因突变、KRAS基因突变位点和检测时间；➢其他伴随症状和疾病的初诊时间、治疗史及当前用药情况（随机前1月内的药物名称、剂型、剂量、给药方式和起止时间等）。
3.既往史记录患者既往健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、手术外伤史和药物过敏史等。
有药物过敏史者需记录发生时间、药物名称和过敏表现等，无者也需明确记录。
4.辅助检查包括血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能、妊娠试验（育龄期女性）等实验室检查，心电图和超声心动图检查，病变部位CT或MRI检查等。
5.由研究者行ECOG评分并记录；由患者行生活质量评分，由研究者记录其完成情况。
6.筛选结果需记录患者是否符合各项入排标准，不符合标准者需记录其排除原因和依据。
7.符合入组条件的患者需记录用于疗效评价的靶病灶和非靶病灶的基线期数据（检测日期、方法、部位和大小等）。
8.符合入组条件的患者需记录随机过程、受试者编号和药物编号，肿瘤标志物研究采血时间、采血量和分离获得的血清和血浆量，发放药物的规格、数量和服用方法，下次访视时间。
模板：2016年3月10日 14:00姓名：XXX 性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉族职业：籍贯：住址：电话：身份证号码：主诉：直肠癌伴肺、右卵巢转移2年余，综合治疗后1年肿瘤病史：患者于2011年7月4日在当地医院行“剖腹探查+子宫+双附件+盆腔淋巴结+阑尾切除术”，术后外院病理示卵巢浆液囊性癌。
术后予顺铂腹腔化疗及紫杉醇+卡铂化疗6程，化疗后CA199持续升高，于2012年1月在当地医院行结肠镜检示直肠肿物，外院病理示直肠腺癌，胸部CT示：右肺上下叶、左肺尖后段多发结节影，考虑肺转移瘤。
此后（具体日期不详）行FOLFOX化疗4程后，于2012年3月18日在当地医院行腹腔镜下直肠癌切除术（DIXON术），术后病理示直肠中分化腺癌。
于2012年4月20日起行FOLFOX化疗11程，末次化疗时间2012年9月26日，随后行局部放疗（具体信息不详）。
于2012年11月15日复查CT示：双肺多结节，病灶较前增多，直肠吻合口软组织影。
2013年4月28日外院复查CT示双肺多发转移瘤，较前进展。
2013年5月9日转诊我院，行右侧卵巢肿瘤组织病理会诊示腺癌Ⅱ级，考虑直肠原发。
自2013年5月10日至2013年7月10日行FOLFIRI化疗4程，过程顺利。
2013年8月2日和2014年1月3日于我院分别行肺转移瘤放射性粒子植入术，术后恢复可，并行FOLFIRI化疗1程。
2014年5月外院复查肿瘤标志物升高，遂于2014年5月15至2014年8月1日行MMC+S-1方案3程。
后因肿瘤标志物持续升高（CT改变不明显），于2014年8月6日至2014年9月20日改行SOX方案2程，经过顺利。
2014年12月19日外院CT示：双肺多发病灶较前相似，新见右侧胸膜小结节。
2015年2月23日我院复查CT 示：双肺多发病变较前增大，纵膈、右肺门淋巴结肿大。
疗效评价为疾病进展（PD）。
患者为求进一步治疗来我院就诊，步行入院。
近来无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等，精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显下降。
目前无伴随疾病和合并用药。
当前诊断：1.临床诊断：直肠癌Ⅳ期伴双肺、盆腔多发转移术后化疗后。
2.病理诊断：直肠中分化腺癌，双肺、盆腔多发转移灶。
既往史：既往体健，无手术外伤史、输血史和药物过敏史。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：78 次/呼吸：20 次/血压：95/68分分mmHg身高：152 cm体重：46 kg一般情况：一般状况可，神清，步入病房，自动体位，查体合作。
专科检查情况：下腹正中可见7cm手术疤痕，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分。
ECOG评分：1分。
生活质量评分：已由患者本人完成EORTC QTQ-C30(V3.0)生活质量评分。
辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血功能和甲状腺功能检查正常，妊娠试验阴性，心电图和超声心电图检查正常。
2016年2月23日CT检查示：双肺多发病变较前增大，纵膈、右肺门淋巴结肿大。
筛选结果：经过筛选后，患者XXX各项指标符合FMTN-Ⅱd/Ⅲ-CRC临床研究入组标准。
根据2016年2月23日CT检查结果，选择右肺上叶和淋巴结转移灶作为疗效评价的靶病灶，肺上叶转移灶径值为19.0mm，淋巴结径值为20.0mm。
另外选择双肺和癌性胸水作为非靶病灶。
今日通过XXX系统进行随机，患者和药物编号为23009。
随机后采血5ml，分离获得血清和血浆各1.5ml，用于肿瘤标志物探索研究。
今日向患者发放研究药物45粒，并嘱其明日起开始服用。
服药方法：25mg胶囊1粒，早餐前口服，每天1次，尽量在每天的同一时间服用。
嘱患者在用药期间自主监测血压并记录于患者日志，14天后来院随访，不适随诊。
C研究者（签名）：C1D14访视（V2）记录说明：用药第1周期第14天（±3天），需记录首次用药时间，访视当日的生命体征、体格检查、血常规、尿常规和血生化等检查结果，下一步研究计划等。
1.如在用药期间发生药物暂停、剂量下调、不良事件、严重不良事件、合并用药、多次检查、额外检查或计划外访视等情况的，需详细记录其发生时间、表现、处理、结果或转归。
2.对异常检查结果、不良事件和严重不良事件需根据CTCAE4.0行等级判定，并记录其变化情况。
对有变化者需重行等级判定并记录变化时间，而不可仅描述为好转或者加重。
3.由研究者判定异常检查结果、不良事件和严重不良事件等与试验用药的关系，并需记录是否导致试验终止或受试者死亡，试验终止者需撰写研究总结。
➢退出试验的需记录由研究者说明的后续疗效评价（6周1次）和生存随访（每月1次）计划。
➢发生死亡的需记录死亡日期、获知日期、获知方式、死亡原因等，并由研究者判定是否与研究疾病相关。
4.多次检查、额外检查或计划外访视等需记录研究者的决定依据。
5.患者院外用药期间自行监测血压并记录于患者日志，研究者可选择其认为有参考价值的血压异常记录于门诊病历。
6.每次访视存在±3天的窗口期，患者某次访视脱漏时，需在应行访视的日期记录其脱漏情况。
模板：2016年3月24日 14:00本次为C1D14随访。
患者于2016年3月11日起，早餐前口服25mg胶囊1粒，每天1次，至今已连续服药14天。
今日门诊随访，未诉不适。
院外用药期间无不适，无合并用药。
查看患者日志见：记录良好，无显著的血压升高等异常。
生命体征：体温36.5℃，脉搏60bpm，呼吸21bpm，血压120/62mmHg；查体未见异常；今日复查血常规、血生化正常，尿常规：潜血+/-；未行其他检查。
嘱其继续用药，14天后来院随访，不适随诊。
研究者（签名）：计划外访视记录说明：研究方案规定之外的访视，需记录本次访视的原因、日期、内容、结果和下一步计划等。
模板：2016年4月2日 14:00今日患者因“双手手指红肿疼痛，自行停用试验药物2天”来院随访，为计划外访视。
查体见：双手手指背腹红肿、触痛明显，指间水疱。
根据CTCAE4.0，诊断为Ⅲ度手足综合征，判断可能与试验用药相关。
嘱其暂停服用试验药物，5天后来院随访，不适随诊。
查看患者日志见：记录良好，无显著的血压升高等异常。
今日生命体征：体温36.2℃，脉搏86bpm，呼吸20bpm，血压132/84mmHg；余查体无异常；未行其他检查。
研究者（签名）：C1D28访视（V3）记录说明：用药第1周期第28天（±3天），记录要求同访视2。
模板：2016年4月7日 14:00本次为C1D28随访。
患者因“Ⅲ度手足综合征”于4月3日至今暂停服用试验药物5天，此前自行停药2天，共暂停用药1周。
今日门诊随访，患者诉双手疼痛明显减轻。
查体见：双手皮肤发红，肿胀不明显，无压痛。
“手足综合征”缓解至I度。
今日患者未诉其他不适，停药期间无其他不适，无合并用药。
查看患者日志见：记录良好，无显著的血压升高等异常。
生命体征：体温36.6℃，脉搏76bpm，呼吸20bpm，血压116/86mmHg；查体未见异常；今日复查血常规、尿常规和血生化，结果回示无异常；未行其他检查。
嘱其重新开始用药，早餐前口服25mg胶囊1粒，每天1次，14天后来院随访。
研究者（签名）：C1D42访视（V4）记录说明：用药第1周期第42天（±3天），为重要访视，需记录当日的生命体征、体格检查、血常规、尿常规、大便常规、血生化、甲状腺功能、心电图、CT或MRI等检查结果，ECOG评分和生活质量评分，肿瘤疗效评价，肿瘤标志物研究采血情况，药物回收和发放情况，下一步研究计划等。
1.本访视需根据CT或MRI等影像学检查结果行疗效判定，因疾病进展导致试验终止者需撰写研究总结，并记录由研究者说明的生存随访（每月1次）计划。