门诊病历
门诊病历100份
门诊病历100份门诊病历是医生在门诊中对患者进行的临床记录，它具有重要的医疗和科研价值。
本次我们将以简体中文来描述一份门诊病历，并注重条理的清晰性。
门诊病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁职业：公务员主诉：患者主诉感觉胃部不适，消化不良，有胃部灼热感，并伴有饮食不适应、食欲不振等症状。
现病史：患者自约1个月前开始出现上述症状，起初间歇性出现，但逐渐加重。
他在此期间没有服用过任何药物进行自我治疗。
既往史：患者既往无胃相关疾病史，没有慢性疾病，也没有家族遗传疾病史。
患者戒烟5年，戒酒3年，生活习惯良好。
体格检查：一般情况良好，精神状态良好。
腹部检查未发现明显压痛点及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
初步诊断：1.消化不良：根据患者的主诉和既往史，消化不良是首要考虑的诊断之一。
2.胃酸过多：根据患者的胃部灼热感症状，胃酸过多也需要考虑。
辅助检查：1.血常规：结果显示白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例等均在正常范围内。
2.肝功能：结果显示肝酶、总蛋白、白蛋白、胆红素等指标均在正常范围内。
治疗方案：1.给予患者营养指导，建议调整饮食习惯，增加蔬果摄入，避免辛辣、油腻及刺激性食物，嚼食慢细，避免过度饱餐。
2.开具胃药：患者被开具奥美拉唑10mg口服，每日1次，用药3周。
随访计划：1.患者将于两周后复诊，观察症状的改善情况。
2.随访结果及时记录于病历并评估治疗效果，根据病情调整治疗方案。
总结：通过患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，初步诊断患者可能存在消化不良和胃酸过多等问题。
根据辅助检查结果，我们决定给予患者营养指导和服用奥美拉唑胃药的治疗方案。
在治疗期间将进行随访，以评估治疗效果及时调整治疗方案。
门诊病患病历表
门诊病患病历表概述门诊病历表是用于记录患者门诊就诊情况的重要文书。
在门诊就诊时，医生会根据患者的症状、体征和疾病史等信息，填写病历表，以便于后续的诊断和治疗。
病历表内容门诊病历表包含以下主要内容：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生进行后续的沟通和联系非常重要。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
患者会向医生描述其不适的症状，医生会将这些信息记录在主诉部分，以便于后续的分析和诊断。
3. 病史：包括既往病史、个人病史、家族病史等。
患者的病史与目前的疾病可能存在联系，因此医生需要了解患者的过往病情，以便更好地进行诊断。
4. 体格检查：包括患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的检查。
医生会进行一系列的体格检查，以了解患者的身体状况，从而指导后续的诊断和治疗。
5. 辅助检查：包括各种检验结果、影像学检查结果等。
医生通常会根据患者的情况，选择相应的辅助检查手段，以帮助诊断和治疗。
6. 诊断与治疗：医生会根据患者的病情，进行初步的诊断，并给予相应的治疗建议。
7. 随访计划：包括随访的时间安排和内容。
医生会根据患者的疾病情况，制定出合理的随访计划，以便于及时了解患者的病情发展。
使用注意事项在填写门诊病历表时，医生需要注意以下事项：1. 确保信息准确性：医生填写病历表时应当确保所记录的信息准确无误，以提高诊断的准确性。
2. 注意隐私保护：医生在记录患者信息时，应当严格遵守相关的隐私保护规定，确保患者个人信息的安全性和保密性。
3. 注意信息的完整性：医生在填写病历表时，应当尽量详尽地记录患者的信息，以便于后续的回顾和分析。
4. 规范书写格式：医生填写病历表时，应当使用规范的书写格式，使信息易于理解和阅读。
以上是关于门诊病患病历表的简要介绍，希望对您有所帮助。
如有任何问题，请随时与我们联系。
内科门诊病历书写范文
内科门诊病历书写范文内科门诊病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。
主诉，发热、咳嗽、乏力1周。
现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。
同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。
未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。
个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。
查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。
头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。
心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。
辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。
诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。
处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。
随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。
嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。
如有不适及时就诊。
医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短引言概述：门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分，它记录了患者就诊时的病情、诊断和治疗等信息。
对于医生和患者来说，了解门诊病历的格式和内容是非常有益的。
本文将提供30份简短的门诊病历范文，以帮助读者更好地理解和编写门诊病历。
正文内容：1. 门诊病历的基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
1.2 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间，以便医生和患者能够准确地追溯病情和治疗过程。
1.3 就诊科室：指明患者所就诊的具体科室，例如内科、外科、妇产科等。
2. 主诉和病史2.1 主诉：患者的主要症状和不适，例如头痛、发热、咳嗽等。
2.2 现病史：详细描述患者当前的病情，包括病程、症状变化等。
2.3 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等与当前病情相关的信息。
3. 体格检查和辅助检查结果3.1 体格检查：记录医生对患者进行的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等生理指标。
3.2 辅助检查：列出患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X光片等，以及检查结果的详细描述。
4. 诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出的初步诊断。
4.2 治疗方案：根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4.3 注意事项：提醒患者在治疗期间需要注意的事项，如饮食、休息、药物使用等。
5. 随访和复诊计划5.1 随访计划：医生制定的患者随访计划，包括随访时间和方式，以及需要进行的相关检查和治疗。
5.2 复诊计划：医生给出的患者复诊时间和地点，以便进一步观察病情和调整治疗方案。
5.3 医嘱：医生对患者的建议和指导，包括饮食、休息、药物使用等方面的注意事项。
总结：综上所述，门诊病历范文是医疗行业中非常重要的一部分。
本文提供了30份简短的门诊病历范文，涵盖了基本信息、主诉和病史、体格检查和辅助检查结果、诊断和治疗方案，以及随访和复诊计划等内容。
门诊手术病历
门诊手术病历
门诊手术病历是指在门诊设置的手术室内进行的手术，手术结束后由手术医生或助手填写的病历记录。
病历内容通常包括以下信息：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。
2. 主诉和现病史：患者的主要症状和发病过程。
3. 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。
4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、疼痛评估等。
5. 辅助检查：主要包括实验室检查、影像学检查等结果。
6. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出的初步诊断。
7. 手术过程：详细记录手术的操作过程，包括手术名称、手术日期、手术部位、手术方式、手术用药、手术时间等。
8. 术中并发症：记录手术过程中出现的任何并发症，并进行相应的处理。
9. 术后处理和观察：记录手术结束后的处理措施，包括术后用药、注意事项等。
10. 处方和建议：根据手术情况，给予患者相应的药物处方和
术后护理建议。
门诊手术病历的目的是为了方便医生记录和查询手术相关信息，并能够为患者提供连续的医疗服务。
此外，病历还可以作为临床教学和科研的重要依据。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历规范和评价细则
门诊病历规范和评价细则在医学领域，门诊病历是医生诊断和治疗患者的重要文书。
良好的门诊病历规范和评价细则对提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将探讨门诊病历的规范要求以及评价细则。
一、门诊病历规范要求1.基本信息：门诊病历应包含患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史。
2.主诉和现病史：门诊病历中应清晰记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对自身不舒服的简要陈述，现病史则是详细描述患者当前的症状、持续时间等信息，这些信息有助于医生确定初步诊断和治疗方案。
3.既往史和个人史：门诊病历中应包含患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息，同时还应记录患者的家族病史和个人生活习惯等。
这些信息能够帮助医生全面了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供依据。
4.体格检查：门诊病历应包含医生对患者进行的体格检查结果。
医生应记录相关指标，如体重、血压、心率等，同时描述患者的外貌特征和身体状况。
这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。
5.辅助检查：如果患者接受了任何辅助检查，如血液检验、X射线、CT等，门诊病历应将相关报告和结果记录在内。
这些检查结果能够为医生提供更全面的信息，帮助诊断和治疗疾病。
6.初步诊断和治疗建议：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应明确患者的初步诊断，并提出相应的治疗建议。
门诊病历应准确记录这些信息，确保医生和患者之间的沟通顺利进行。
7.随访和复诊计划：如果患者需要随访或复诊，门诊病历应明确记录相关安排，包括时间、地点和医生要求患者注意的事项等。
这有助于提高患者的治疗依从性和疾病管理效果。
二、门诊病历评价细则1.完整性：门诊病历的完整性是衡量其质量的重要指标之一。
即使是轻微的病情，病历也应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
2.准确性：门诊病历应准确无误地记录患者的信息和医生的观察结果。
门诊病历内容
门诊病历姓名：性别：年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：患者腰部疼痛不适10天,加重2天现病史：患者10天前,因劳累出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,曾于家中口服药物治疗,效果不明显,来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：腰部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：腰腿痛病、气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出温炙针治疗：取穴、腰俞穴、腰阳关、环跳、委中、承山、太溪、太冲等留针30分钟。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医嘱：注意休息、合理饮食、防风、防寒，定期门诊检查医生签字：门诊病历姓名：性别：男，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：颈部僵疼伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天现病史：患者一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木一天，有沉重感，恶寒畏风，无发热，精神一般，纳差，二便正常，体重无明显变化，来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：颈部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：项痹病（风寒痹阻）西医诊断：颈椎病（神经根型）温炙针治疗：取穴颈夹脊穴、风池穴、天柱穴、申脉穴、后溪穴，留针30分钟。
经三次温炙针治疗好转，症状完全消失。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医生签字：门诊病历姓名：性别：，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：右膝关节胀痛半年余现病史：患者半年前突感右膝关节疼痛，当时给以中药热敷好转，近一月余疼痛逐渐加重，经别人介绍来就诊。
体格检查：中年女性、体态中等，生命体征正常，患者膝关节活动受限。
即往史：既往体健，无不良嗜好，无结核等传染病。
中医诊断：老寒腿西医诊断：骨性关节炎温炙针治疗：内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、犊鼻、足三里，肝肾亏虚配肾俞，太溪，留针30分钟。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板患者姓名：性别：年龄：住院号：主诉：患者主要来诊告知病情的原因，描述症状和就诊目的。
现病史：详细描述患者的病情发生始末，包括首发症状、起病时间、发展过程、主要症状及其持续时间等。
既往史：涵盖患者以往的疾病史、手术史、外伤史等，尤其是与目前病情相关的病史。
个人史：描述患者的生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、职业暴露、饮食习惯等。
家族史：描述患者的亲属中是否有相关疾病，特别是遗传性疾病。
体格检查：对患者进行全面而系统的体格检查，包括常规体格检查和专科检查，根据患者症状进行重点检查。
辅助检查：根据患者的病情，有选择性地进行实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等辅助检查。
初步诊断：根据患者症状、体查和辅助检查结果，拟出初步诊断。
治疗方案：根据初步诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
随访计划：安排患者进行随访，根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。
注意事项：对患者在就诊期间需要注意的事项进行说明。
备注：对患者的其他需要特别说明的事项进行备注。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20181234主诉：患者主要来诊告知腹部疼痛及恶心呕吐，希望找寻病因并进行治疗。
现病史：患者于一周前出现腹部不适感，主要表现为腹痛并伴随恶心呕吐。
起初为间断性腹痛，后逐渐加重，并逐渐演变为持续性腹痛。
腹痛疼痛剧烈，程度不一，伴随着恶心呕吐，呕吐物为食物残渣和苦胆汁。
疼痛常在进食后加剧，伴随着消化不良症状。
既往史：患者无过去相关疾病史，无手术史。
个人史：患者平时无喝酒及吸烟习惯，饮食清淡，有时会进食辛辣食物。
工作为一名写字楼职员。
家族史：患者的父亲曾有类似疾病，但具体疾病因未知。
体格检查：患者一般状况良好，腹部轻度鼓胀，压痛明显，肌紧张对称性加重。
辅助检查：患者进行全血细胞计数、肝功能和胆囊超声检查。
全血计数示白细胞计数属正常范围内，肝功能正常，胆囊超声检查显示胆囊内有间壁增厚及局部囊内结石。
六、门诊病历记录部分
六、门诊病历记录部分门诊病历是医生在患者就诊过程中记录的重要文件，它包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
本文将详细介绍门诊病历记录的各个部分。
一、基本信息基本信息是门诊病历的开头部分，它包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息是医生了解患者的基本情况和进行后续治疗的基础。
二、主诉主诉是患者就诊时所述的主要症状或不适，它对于医生诊断疾病非常重要。
在记录主诉时，医生应尽量准确地描述患者所感受到的症状，如头痛、发热、咳嗽等，并询问症状的发生时间、频率、程度等。
三、现病史现病史是指患者目前正在就诊的疾病的详细情况。
医生应仔细询问患者的病程、症状变化、治疗经过等，并记录下来。
例如，患者可以描述自己的疼痛部位、疼痛性质、伴随症状等。
四、既往史既往史包括患者过去患过的疾病、手术史、药物过敏史等。
这些信息对于医生判断患者的健康状况和制定治疗方案非常重要。
医生应询问患者的家族史、个人疾病史等，并记录下来。
五、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊等方式对患者进行身体各系统的检查。
医生应详细记录患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征，同时还要检查患者的眼、耳、鼻、喉、心脏、肺等器官。
六、辅助检查辅助检查是为了进一步明确患者的病情而进行的实验室检查、影像学检查等。
医生应记录患者进行的各项检查及结果，如血常规、尿常规、X光片、CT扫描等。
这些检查结果有助于医生进行诊断和制定治疗方案。
七、诊断诊断是根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果做出的疾病判断。
医生应准确描述患者的诊断结果，并注明诊断的依据。
例如，患者可能被诊断为急性上呼吸道感染、高血压、糖尿病等。
八、治疗方案治疗方案是医生根据诊断结果制定的治疗措施和药物方案。
医生应详细记录患者的治疗方案，包括用药剂量、用药频次、疗程等。
同时，医生还应向患者解释治疗目的和可能的不良反应。
总结门诊病历记录的六个部分包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案。
门诊病历记录要点
门诊病历记录要点门诊病历记录是医生在诊断和治疗患者时的重要依据。
为了保证病历记录的准确性和一致性，以下是门诊病历记录的要点和建议事项：1. 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
确保患者信息的准确性和保密性。
2. 就诊日期和时间：标明患者的就诊日期和具体时间，以便回溯病情的变化和确保诊疗时序的准确性。
3. 主诉和现病史：患者的主诉是指患者就诊时主动提出的症状和不适。
记录患者的主诉，以及详细的现病史，包括病情发生的时间、发展情况、病程变化等。
4. 既往史和家族史：记录患者的既往病史和手术史，包括过去的疾病、药物使用、过敏史等。
同时记录患者的家族病史，以便了解遗传病因和家族集体疾病。
5. 体格检查和实验室检查：记录医生对患者进行的体格检查结果和实验室检查结果。
包括测量体温、血压、心率、呼吸率等生理指标，以及实验室化验结果等。
6. 诊断和治疗计划：根据患者的症状、体征和检查结果，医生应做出相应的诊断并制定治疗计划。
记录医生对患者的诊断和治疗建议，包括用药方案、手术计划、康复措施等。
7. 注意事项和医嘱：医生应向患者提供相关的注意事项和医嘱，如遵医嘱用药、定期复诊、生活惯调整等。
记录医生对患者的注意事项和医嘱，以便患者遵从并保证治疗效果。
8. 随访和复诊安排：针对患者的病情和治疗效果，医生应制定随访和复诊的安排。
记录医生对患者的随访和复诊安排，以便及时了解患者的病情发展和治疗效果。
9. 医生签字和日期：对于每份门诊病历记录，医生应在最后签字并标明日期，以确保病历记录的真实性和权威性。
以上是门诊病历记录的要点和建议事项，希望能对医生们在病历记录过程中有所帮助。
请务必保持记录的准确和简洁，确保患者信息的保密和安全。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
门诊病历的名词解释
门诊病历的名词解释门诊病历是指在医疗机构门诊就诊时，医务人员为患者开立的一份记录患者病情和就诊过程的文书。
它是医生患者交流和治疗的重要工具，对于医生的诊疗决策、患者的随访和科学研究都有着重要的意义。
首先，门诊病历重要的内容之一就是病史。
病史是患者个人过去和当前健康状况的描述，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等，这些信息对于医生来了解患者的病情和疾病的发展有着至关重要的作用。
其次，门诊病历还包括了体格检查的结果。
体格检查是医生通过检查患者的身体状况来确定患者的病情和可能存在的问题。
体格检查项目包括了测量身高、体重、腰围，观察皮肤状况、听取心肺音等。
通过对体格检查结果的记录，医生可以从中获得重要的体征信息，辅助诊断和制定治疗方案。
另外，门诊病历还包括了医生的诊断和处理意见。
医生会根据患者的病史、体格检查结果和可能的辅助检查结果，给出一个初步的诊断，并提出相应的治疗方案。
医生的诊断是基于对病情的判断和经验的应用，它对患者的健康和治疗的效果起着决定性的作用。
门诊病历中还包括了其他的内容，例如辅助检查的结果、用药方案、治疗效果的评估等。
辅助检查如血液检查、尿液检查、影像学检查等可以帮助医生更准确地了解患者的病情和制定治疗方案。
用药方案是医生根据患者的病情开立的用药建议，包括药物的名称、剂量、使用方法等。
治疗效果的评估是在治疗过程中，医生根据患者的病情变化和对治疗效果的观察，对治疗方案进行调整和优化。
门诊病历对于医生和患者来说都有很重要的作用。
对于医生来说，门诊病历是了解患者病情、制定诊断和治疗方案的基础和依据。
对于患者来说，门诊病历是他们就医过程的重要记录，可以帮助他们了解自己的病情和治疗方案，以便更好地参与到治疗中。
总之，门诊病历是医务人员为患者开立的一份记录患者病情和就诊过程的文书。
它包括了病史、体格检查结果、医生的诊断和处理意见、辅助检查结果、用药方案以及治疗效果的评估等内容。
门诊病历对于医生的诊疗决策、患者的随访和科学研究都有着重要的意义。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。
三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。
患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。
患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。
患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。
四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。
饮食方面无特殊要求。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。
七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。
目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。
八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。
神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部无抵抗感，无颈强直现象。
呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。
心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。
消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
其他系统检查：无明显异常。
九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。
2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。
十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。
2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。
3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。
门诊病历模板 门诊病历优秀模板
门诊病历模板门诊病历优秀模板门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
下面就是作者给大家带来的门诊病历模板，期望能帮助到大家!门诊病历模板急性上呼吸道感染主诉喉咙流涕痛3天目前病史为感冒患者3天前因流鼻涕、喉咙痛、无咳嗽、痰、无发热，曾服过感冒药症状加重，前来就诊。
体检:咽充血，扁桃体II度肿大，双肺，呼吸安稳，两侧呼吸活动平均，左右无声，呼吸无声。
心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无附加心音，所有瓣膜无杂音及心包摩擦音。
腹部平整，无压痛。
2上义1主诉鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天三天前，现病史患者显现鼻塞、流鼻涕、咳嗽、无痰、呼吸困难、无恶心呕吐。
体格检查双肺，呼吸清楚，无杂音。
心率:85次/分，心律失常，无杂音。
3上义2他连续三天抱怨他嗓子疼。
三天前，病人显现吞咽痛、头痛、全身无力、张口无困难、无寒战、抽搐和呼吸困难。
既往史:无高血压、糖尿病史，无风湿性心脏病、肾炎史，无药物过敏史。
身体检查的一样情形是37。
心率80次/分，节律正常，双肺呼吸音清楚。
咽:咽隐窝内没有新的生物。
口咽黏膜明显充血，双侧舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体11度肿大，隐窝内见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡充血肿胀。
喉:会厌炎正常，双声带无充血肿胀，运动良好。
4上层意义3主诉2天喉痛流涕两天前，没有明显诱因导致流鼻涕、喉咙痛，也没有医治。
后来，症状逐渐恶化。
现在我们来看你。
查体心率:每分钟85次，心律失常，无心音分裂，无额外心音，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚。
5上层意义4主诉2天喉痛流涕目前病史为2天前感冒后，显现喉痛流涕，无恶心呕吐，无头痛，无发热，伴随轻度咳嗽，自行用药(具体药物不详)无效来诊。
心率:每分钟95次，心律失常，无杂音，肺、肺、呼吸音清楚，咽充血。
急性上呼吸道感染6例(新生儿)发热一小时家长反应1小时前开始显现发热、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等症状，无明显诱因。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。