流行病学06

前言
病例对照研究是分析流行病 学研究方法中最基本、最重要的 的研究类型之一，是验证病因假 说的重要工具，是一种由果及因 的回顾性研究方式。
基本原理是以确诊的患有某种特定疾 病的病人作为病例，以不患有该病但具有 可比性的个体作为对照，通过询问、实验 室检查或复查病史，搜集既往各种可能的
危险因素暴露史、测量并比较病例组与对
分层分析与多因素分析
推论因素与疾病关联
1. 选择偏倚 2.信息偏倚 3.混杂偏倚
1.选择偏倚 由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些 特征上存在差异而引起的误差 2.信息偏倚 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局 的方法有缺陷造成的系统误差 3.混杂偏倚 研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个 既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素 有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研 究的暴露因素与疾病的联系
病 例 号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 平均 2 Χ P OR
母亲年龄 病 例 25 30 22 33 22 21 30 26 四个 对照 平均 32 30 31 30 27 29 27 28
病例 有 有 有 有 有 有 否 有 7/8
对照 2/4 3/4 1/4 3/4 3/4 3/4 3/4 3/4 21/32
3.对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同 样也不必代表所有总体人群 病例不必代表患有该种疾病的全部病人，也不 可能做到这一点 4.选择病例原则 符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其 暴露状态的影响，避免产生选择偏倚
5.新发病例比现患病例好 回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确 新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可 用现患病例 研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥 胖、糖尿病等用现患病例 死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索
小结
1.病例对照研究（case-control study, case reference study）是分析流行病学最基本、最重 要的研究类型之一 回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之 后去追溯假定的病因因素
2.病例对照研究的四大要素 人群、对照、病例和暴露 明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照， 并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓
基本原理 特点 实例
第一节 概述
基本原理
选择患有某特定疾病的病人作为病 例，以不患有该病但具有可比性的个体
作为对照，调查他们发病前对某个（些）
因素的暴露情况，比较两组中暴露率和
暴露水平的差异，研究该疾病与这个
（些）因素的关系
第一节 基本原理
调查方向：收集回顾性资料
比较 人数 暴露 疾病
a
照组各因素的暴露比例，经统计学检验该
因素与疾病之间是否存在统计学关联。
在评估了各种偏倚对研究结果 的影响之后、再借助病因推断技术， 推断出某个或某些暴露因素是疾病 的危险因素而达到探索和检验疾病 病因假说的目的。
第一节 病例对照研究的基本原理 第二节 病例对照研究的实施 第三节 病例对照研究的优缺点 小结
（ 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）
研究背景
研究步骤 研究结果
阴道腺癌
乙烯雌酚
研究背景
美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医 生Herbst在发现，1966～1969年收治7例阴 道腺癌患者，均为15岁～22岁女青年。通常 阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌 仅占阴道癌的5%～10%，非常罕见，而这7 例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7 例全在15岁～22岁之间
比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4 匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配 过度（overmatching）” 增加工作的难度
病例对照研究的实施
一、提出假设 二、选择适宜的对照形式
三、病例与对照的来源与选择
四、样本含量的估计 五、资料的来源与收集
均衡性检验 计算OR
母亲吸烟 此次怀孕出血 以往流产史 此次怀孕时使 用过雌激素 病例 有 有 有 有 否 有 有 有 7/8 对照 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/4 0/32 母亲哺乳 此次怀孕时照 射过 x 线 病例 否 否 否 否 否 否 否 有 1/8 0 (不显著) 3.0 对照 1/4 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 1/4 1/4 4/32
a（a c）
+
病例 － + 对照
c b
b b d） （
d
－
图1 病例对照研究原理示意图
表1
病例对照研究资料整理表
暴露 有 无 合计
病例组 a c a+c
对照组 b d b+d
合计 a+b c+d a+b+c+d
OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc
第一节 概述
特 点
疾病发生后进行
分成病例组与对照组 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 由果推因 分析暴露与疾病的联系
1.选择偏倚 种类 入院率偏倚 现患病例-新发病例偏倚 检出征侯偏倚 时间效应偏倚
第六节 偏倚及其控制
入院率偏倚 定义
也叫Berkson偏倚，当利用医院病人作为病例和对 照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人 群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的 特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生 偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例 组与对照组某些特征上的系统差异
优点
样本量小，病例易获取，工作量不大， 所需人力、物力较少，易于进行，出结 果快 可同时对一种疾病的多种病因进行研究 适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期 长的疾病 可以对治疗措施的疗效与副作用做出初 步评价
缺点
易受回忆偏倚的影响 选择合理的对照较困难 结果的可靠性不如队列研究 不能计算暴露与无暴露人群的发病率
9. 对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关 对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上 都一样 病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者
时间顺序
过去
现在
历史性队列
将来
双向性队列
继续前瞻性收集资料
回顾性收集已有的历史资料
E
回顾性收集已有的历史资料
D
E
前瞻性收集资料
D E
回顾性收集已有的历史资料
D 前瞻性队列

控制
合理地选择病例与对照 从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的 病例 从各医院中选取病例，从多病种中选择对照
举例：在一般人群中和住院病人中研究骨和运动器官疾 病与呼吸道疾病之间的关系，由于研究来源的不同， OR值不同 表8 不同人群骨和运动器官与呼吸道疾病之间关系的OR值
呼吸 道疾 病 一般人群骨和运动器官疾病 ＋ － 住院病人骨和运动器官疾病 ＋ －
匹配法（matching）
分类 频数匹配（又称成组匹配）
匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致
个体匹配
给每一个病例选择一个或几个对照，配 成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或 特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病 例相同或基本相同
匹配法注意事项
慎重选择匹配因素
可疑病因决不能作为匹配因素
时间效应偏倚 定义
对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险 因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因 此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变 而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早 期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能 被选入对照组，由此而产生了结论的误差
控制
尽量采用敏感的疾病早期检查技术 开展观察期充分长的纵向调查
2.信息偏倚 种类
回忆偏倚 调查偏倚
回忆偏倚 定义 病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露 情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结 论的系统误差 原因 与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重 要性、被调查者的构成以及询问技术有关 控制 选择不易为人们所忘记的重要指标做调查 重视问卷的提问方式和调查技术
26.1 29.3 ① 自由度为 1 (不显著 )
②
0.53 0.50 (不显著) 5.7
2
4.52 <0.05 8.0
7.16 <0.01 10.5
23.22 <0.00001 28.0
2.35 0.20 (不显著) 10.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ 检验公式。 ② 配对 t 检验，
控制
调查时明确规定纳入标准为新发病例
检出征侯偏倚 定义 也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状 而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过 高地估计了暴露程度而产生的系统误差 举例 1975年Ziel所做的妇女服用复方雌激素与子宫内 膜癌关系的病例对照研究：服用复方雌激素的妇 女因导致阴道出血而就医，故被发现有早期子宫 内膜癌的机会增多，从而得出复方雌激素与子宫 内膜癌有关联的错误结论 控制 延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发 生的时间
研究步骤
Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索
7例病人加上另一个医院的１例阴道腺 癌患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照
调查员用标准调查表对病例、对照与她 们的母亲进行了调查，经统计学处理后 的主要结果见表1
第三节 实例
研究结果
表2 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较
6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键 病例的来源决定了对照的来源 可比性比代表性更重要 7. 资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可 比性一样重要 注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保 证研究的真实性
8. 基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露 优势比，估计患病的优势比，在发病率低的情 况下估计相对危险度
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