心内科病历模板
心内科护理病历范文
心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。
现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。
既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。
血压一直维持在140/90 mmHg左右。
2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。
3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。
4.脂代谢紊乱病史：无。
家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。
心电图：显示T波低平或倒置。
血压：150/95 mmHg。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。
2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。
3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。
4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。
初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。
2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。
3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。
4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。
5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。
6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。
护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。
2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。
3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
医生开具的心内科病历模板
医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。
”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。
“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
发作频率为每天23 次。
”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。
“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。
发作时无头晕、黑曚等症状。
”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。
“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。
无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。
例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。
心内科护理病历.
护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。
过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。
入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。
饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。
入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。
排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。
小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。
入院后同于入院前，小便次数2-3次。
300-400/次。
（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。
对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
心脏病例书写模板范文
心脏病例书写模板范文病史回顾：患者X，男性/女性，年龄XX岁，自述XX年前开始出现胸痛/呼吸困难等症状，经过多年的治疗和观察。
主诉：患者X自述XX年前开始出现心悸、胸痛/压迫感、呼吸困难、乏力等症状，近期加重，导致日常生活和工作受影响。
既往病史：1. 高血压/高血脂/糖尿病/冠心病等慢性疾病史。
2. 其他手术（如心脏手术、外科手术等）或既往重要疾病。
3. 化验及影像检查报告之前检查结果。
个人史：1. 饮食习惯：饮食均衡/油腻饮食等。
2. 运动情况：有规律的运动/不运动等。
3. 吸烟/饮酒史。
输液史：1. 输液开始日期及输液量。
2. 输液前后症状变化。
家族史：1. 家族中是否有心脏病史。
2. 家族中是否有高血压/高血脂/糖尿病史。
体格检查：1. 一般情况：神志、面色、全身情况（消瘦/肥胖等）。
2. 心肺听诊：心率、心音、心音杂音/杂音位置等。
3. 呼吸音：是否有减弱/消失等情况。
4. 腹部压痛/包块等情况。
辅助检查：1. 心电图：显示ST段改变、T波异常等情况。
2. 血生化检查：心肌酶、血脂、血糖等指标。
3. 心脏彩超：左心室收缩功能、心室壁运动、瓣膜情况等。
4. 冠脉造影：显示冠脉病变程度、狭窄情况等。
诊断：1. 心肌梗死/心绞痛等急性心肌缺血。
2. 心力衰竭：慢性/急性。
3. 心律失常：室性/房性/交界性等。
治疗：1. 药物治疗：抗血小板/抗凝/降压/降脂/强心药等药物。
2. 冠脉介入治疗/心脏搭桥/瓣膜置换等手术治疗。
3. 心脏起搏器/心律调节器等设备植入治疗。
预后：1. 病情发展/缓解情况。
2. 临床症状及体征改善情况。
3. 随访和防治指导。
心内科护理病历1
心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。
休息后症状有所缓解。
之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。
XX天前因症状加重到本医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。
家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。
个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。
饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。
戒烟已五年，不再饮酒。
体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。
生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。
全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。
双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。
心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。
腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。
四肢活动自如，无肿胀。
实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。
血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。
心电图：窦性心律，ST段压低。
辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。
住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。
治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。
2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。
3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。
心内科完整病例
蓝山县中心医院病历记录姓名：曾亚敏第（ 1 ）页住院号：1102768入院记录（一）姓名：曾亚敏性别：男年龄：56 岁职业：在职婚姻：已婚民族：汉住址：蓝山县林业局籍贯：湖南入院时间：2011-7-5 10:40 记录时间：2011-7-5 11:30供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气促半年，喘憋1天。
现病史：患者自诉2年前因劳累时突发胸痛，为持续性的剧烈刀割样剧痛，尤以心前区为甚，可放射到左肩及颈部。
伴大汗淋漓。
无抽搐及意识障碍等不适症状。
遂于当地医院（具体不详）就诊，以“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗（具体诊疗计划及用药情况不详）2周后，以上症状好转出院。
此后间断发作胸痛，多与劳累，饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予以药物治疗。
半年前开始无明显诱因出现双下肢可凹性水肿伴乏力，呼气性呼吸困难，尤以活动后加剧，夜尿2~3次，于家中自服抗生素（具体药名不详），症状似有减轻。
近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧。
1天前夜间突发喘憋，大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰，自觉难忍，遂平车送往我院急诊部就诊。
急诊查体：BP140/75mmHg、R22次/分，P102次/分，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，双下肢可凹性水肿。
疑诊为“心衰”收入我科进一步诊治。
自起病以来，无发热及胸痛，畏寒、呕吐等不适，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常。
既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无肺结核接触史，余见现病史。
循环系统：无浮肿，昏厥史。
余见现病史。
消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
心律不齐病历
心律不齐病历病历编号：XXXXXX患者姓名：XXX 出生日期：XXXX年XX月XX日性别：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX 联系地址：XXXXXXXXXXXXX主要诊断：心律不齐就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：心内科主要病史：患者X岁，平素体质较为健康，无过敏史。
近期出现心悸、胸闷、气短等症状持续数周，就诊于我院心内科。
体格检查发现心率不规则，听诊心音时发现心律不齐现象，无其他明显体征。
既往病史：无其他重要疾病史，无手术史。
无高血压、糖尿病等慢性疾病。
家族史：无重要家族史。
辅助检查：心电图：心电图显示心脏节律不规则，QRS波形正常，PR 间期缩短。
心脏超声：心脏超声显示心脏大小正常，心室功能正常，无明显异常。
血常规、肝肾功能、血脂、血糖等相关检查结果正常。
医生诊断意见：根据患者的临床症状和辅助检查结果，初步诊断为心律不齐。
建议患者进一步进行心电图动态监测、心脏磁共振和心脏负荷试验等检查，以明确病因，并制定个体化治疗方案。
同时建议患者注意休息，避免过度劳累，调整生活方式，合理饮食，保持良好心理状态。
治疗方案：具体治疗方案将根据进一步检查结果和患者具体情况确定。
有可能采取药物治疗、心脏起搏器安置或其他可行的治疗方法。
目前暂无需紧急处理的情况。
随访计划：患者将定期复诊进行心电图监测，以掌握病情变化情况，并根据检查结果调整治疗方案。
如出现急性心梗、心力衰竭等急性心脏事件的症状，应立即就医治疗。
备注：以上病历仅为模拟案例，仅作参考之用，具体治疗方案需在医生指导下进行。
教学查房-心内科模板
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心内科护理病历
护理病历一．一般资料科别：心血管内科床号：12床姓名：李金凤性别：女年龄：65岁职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
（三）入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。
心内科的病历书写范文
心内科的病历书写范文英文回答：As a doctor specializing in cardiology, I often come across various cases in my practice. One particular case that comes to mind is that of a middle-aged patient who presented with chest pain and shortness of breath. Upon examination, I discovered that the patient had a history of hypertension and a family history of heart disease. These findings prompted me to order further tests, including an electrocardiogram (ECG) and an echocardiogram.The ECG revealed changes consistent with myocardial ischemia, indicating a possible blockage in one of the coronary arteries. To confirm the diagnosis, a coronary angiography was performed, which revealed a significant stenosis in the left anterior descending artery. Based on these findings, I diagnosed the patient with coronaryartery disease.To manage the patient's condition, I prescribed medication to control his blood pressure, reducecholesterol levels, and prevent blood clot formation. Additionally, I advised the patient to make lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking.I also referred the patient to a cardiac rehabilitation program to provide further support and guidance.Regular follow-up appointments were scheduled tomonitor the patient's progress and adjust the treatmentplan as needed. During these visits, we discussed the importance of adhering to the prescribed medications and lifestyle changes. I also addressed any concerns or questions the patient had, ensuring that he feltcomfortable and informed about his condition.Over time, the patient's symptoms improved, and subsequent tests showed a reduction in the stenosis of the coronary artery. This positive outcome can be attributed to the patient's commitment to his treatment plan and the comprehensive approach taken to manage his condition.中文回答：作为一名心内科医生，我在实践中经常遇到各种病例。
10篇 完整病历之(一)：心内科
病历记录姓名:xx平第（1）页住院号：111220完整住院病历（一）姓名：xx平性别：男年龄：76岁出生地:xx婚姻：已婚民族：汉职业：退休住址:xx零陵区梳子铺电话:Email :无入院时间：2011-05-10 10:40记录时间：2011-5-10 14:30病史陈述者：患者本人入院方式:平车推送主诉：反复胸闷，胸痛3年，双下肢水肿半月，再发胸痛8小时现病史：患者自诉3年前于劳累后出现胸闷，偶有胸痛，为隐痛，持续时间约3-5分钟，无放射痛，每于活动后加重，于爬坡，上楼梯后为甚，休息后可自行缓解，无咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困难，乏力等不适，一直未予以重视，未做特殊治疗。
半月前患者无明显诱因出现双下肢水肿，曾就诊于当地医院，予以输液治疗（具体不详），患者症状无明显好转，8小时前患者再发胸痛，呈剧烈刀割样疼痛，伴左肩部放射痛，持续约30分钟后稍缓解，伴胸闷，气促，心悸，乏力，伴大汗淋漓，夜间出现阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无恶心，呕吐，咳嗽，咳痰，头昏等不适，今患者为求进一步治疗，遂平车送往我院，以“冠心病”收入我科进一步诊治。
自起病以来，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常,近期体重无明显下降。
既往xx：既往体质一般,否认“糖尿病”“高血压”病史，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史,否认手术外伤,否认输血献血史，否认药食食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰,咯血xx，无明显胸痛.循环系统：偶有心悸,心前区隐痛,持续时间约1分钟左右,可自行缓解,常于活动后发作,无明显头晕,头痛,无晕厥史,无少尿.消化系统：既往无食欲减退,无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无腹胀,吞咽困难,呕血,便血,便秘,无皮肤黄染,无体重下降。
泌尿生殖系统：无苍白,浮肿史,无尿频，尿急，尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏，疲乏无力史，无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。
中医心内科门诊病历
中医心内科门诊病历中医心内科门诊病历是由中医心内科医生或中医医生在患者就诊时记录的医疗文件。
以下是一般性的中医心内科门诊病历的一些常见元素，具体的病历内容可能会因医院或医生的实际需求而有所不同。
病历编号：XXXXX患者基本信息：- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[患者年龄]- 就诊日期：[日期]主诉：[患者主诉的症状，如心悸、胸痛等]现病史：- 发病时间：[症状出现的时间]- 症状描述：[详细描述患者的症状，包括疼痛的性质、部位等]- 就诊经过：[患者在就诊前采取了什么措施，是否有其他就医经历]既往病史：- 既往慢性疾病：[如高血压、糖尿病等]- 既往手术史：[患者是否曾接受过心脏手术等]- 家族病史：[是否有心脏病等疾病的家族史]个人史：- 饮食习惯：[患者的饮食偏好和习惯]- 生活习惯：[是否有吸烟、喝酒等不良生活习惯] - 心理因素：[是否存在明显的心理压力或精神因素]体格检查：- 血压：[患者的血压数值]- 心率：[患者的心率]- 肺部听诊：[肺部是否有异常呼吸音]- 心脏听诊：[心脏是否有异常心音]- 脉搏：[患者的脉搏状态]辅助检查：- 心电图：[心电图检查结果]- 血常规：[血常规检查结果]- 心脏彩超：[心脏彩超检查结果]- 其他辅助检查：[如有其他特殊检查，列举结果]中医诊断：- 辨证：[中医辨证分型]- 证型：[中医证型，如气滞血瘀、心阳虚等]治疗方案：- 中药治疗：[开具的中药方剂，包括药物名称、剂量等]- 针灸或其他中医疗法：[如有进行针灸或其他中医疗法，记录疗程和效果]医生建议：- 饮食调理：[建议患者进行的饮食调理]- 生活方式建议：[如戒烟、戒酒、适度运动等建议]- 复诊计划：[安排下一次就诊的时间]医生签名：[医生姓名、职称、签名]日期：[病历填写日期]这只是一般性的中医心内科门诊病历的示例，实际的病历内容可能根据医生的个性化记录和医院的要求而有所不同。
心内科病历模板
12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
心内科病历
心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：四川省安岳县住址：四川省安岳县入院日期：2005年05月日记录日期：2005年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。
发作时行动不能，30min后自行缓解。
于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。
近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。
除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。
时有便秘、尿急、排尿困难。
过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。
40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。
半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。
曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。
无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。
系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。
呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。
造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。
消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。
泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。
内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛史。
心内科首次入院记录模板大全-室上性心动过速
2013 年月日首次病程记录患者，女男，岁，因“反复阵发性心悸天月年，再发加重小时天” 于2013年月日时分入院，于2013 年月日时分查看病人。
一、病例特点：患者近天周月年来反复无明显诱因发作阵发性心悸，突发、突止，发作时伴胸闷、气促、乏力、头晕，有无黑曚、晕厥，持续时间达分钟小时，发作时自数脉搏达次/分，跳动节律整齐，发作时描记心电图示阵发性室上性心动过速，每次发作间歇时间不一，早期多可自行按压眼球呕吐后终止，近期发作需要静推普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米数分钟后终止，患者无发热、畏寒、咳嗽、咯痰，无压榨样胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀等不适。
病后一直未行系统诊治，今为进一步诊治收入院。
病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往否认有“高血压病”史年，血压最高达mmH，g 平时口服“厄贝沙坦150mg，1 次/ 日，氨氯地平5mg,1 次/ 日”治疗，有“慢性胃炎”史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，年因胆囊结石行过“胆囊切除术” ，无外伤、输血史及药物过敏史，对“青霉素、磺胺”过敏。
预防接种史不详。
入院查体：T C P次/分R次/分BP /mmHg 。
发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体不大。
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5 肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm,未触及震颤；心界向左扩大不大；心率次/分，心律齐心齐（不齐，可闻及早搏次/分；房颤律，第一心音强弱不等、快慢不一）,各瓣膜（心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4 肋间）听诊区未/可闻及（/6 SM、DM ）杂音。
心血管内科-药历
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
110~150g/L
血小板PLT
100~300*109/L
肾功能
尿素氮BUN
2~7.14mmol/L
肌酐CREA
35~97umol/L
肝功能
丙氨酸氨基转移酶ALT
0~45U/L
天冬氨酸氨基转移酶AST
0~45U/L
血脂
总胆固醇CHOL
2.77~5.72mmol/L
甘油三酯TG
0.51~1.71mmol/L
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况。
2.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
心内科药历首页
建立日期：年月日查房药师：
姓名
性别
科 别
病案号
籍贯
民族
体重(kg)
年龄(岁)
联系方式
工作单位及地址
入院时间：
出院时间：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：
药物不良反应及处置史：
主诉：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
实验室检查：
日期Biblioteka 检查正常参考值血常规
血红蛋白HGB
心肌
肌酸激酶CK
心内科病历书写范文
心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。
现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。
患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。
既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。
实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。
心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。
心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。
超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。
诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。
2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。
3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。
4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。
随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。
患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。
心内科病历模板
12—13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适,无心悸、头晕等，心电图监护未见ST—T 改变及心律失常.手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常.体查:BP:132/74mmHg HR：64bpm，律齐,双肺呼吸音稍粗,可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示:前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞,狭窄99％，第2钝缘支开口狭窄90％；右冠发育细小. 患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张,而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成,故未予安装支架,继续予抗凝、抗血小板，调脂,改善心肌血供等处理,注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大,同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血.12—13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST—T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常.体查：BP:132/74mmHg HR:60bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音,双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立,其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作,肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素.可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动,查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适,无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR:64bpm,律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
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心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。
患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。
12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。
目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。
可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。
患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。
患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。
体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。
左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。
继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。
2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。
患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。
3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。
4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。
继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。
本患者均无上述特点。
今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。
冠脉三支病变，冠心病诊断明确。
因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。
同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。
复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。
冠心病急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ-Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV>50；3、EF：<35%；4、心电图提示QRS增宽>同时合并有短阵室速、频发室早。
属安置CRTD治疗Ⅰa类适应症1.主动脉夹层：多有高血压，胸痛剧烈，为持续撕裂样疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血压、休克，双上肢血压不对称，可有血肿压迫所致相应症状和体征；该患胸痛性质不支持，可排除。
大血管CT或超声可明确诊断，该患者需进一步完善相关检查以排除。
2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝状态，下肢静脉血栓，骨折手术，肿瘤等，有胸痛，呼吸困难，咳血等典型表现，可有SⅠQⅢTⅢ的典型心电图改变，可行D-二聚体，胸部CT来鉴别。
今为术后第一天，患者夜间未诉明显胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。
手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。
体查：BP：133/74mmHg HR：78bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。
患者昨日行冠脉造影：左主干狭窄50-60%；前降支近中段弥漫性闭塞90%；回旋支近中段狭窄80%；右冠完全闭塞。
左主干+三支病变，冠心病诊断明确，右冠PCI未成功，现患者病变复杂手术难度高、风险大暂不行血运重建术，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化，予硝酸甘油扩血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代谢。
完善超声、胸片等检查了解心脏结构情况，行Holter了解有无心律失常，行动态血压观察血压波动情况以指导降压药物方案。
继发性高血压：一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。
本患者无上述特点。
患者以心功能不全为主要表现起病，既往无明确受凉感冒史，心肌坏死标记物（-），既往心肌炎所致心脏扩大依据不充分，必要时可行心肌活检。
患者既往规律体查无高血压病史，排除高血压所致心脏扩大。
患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。
内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故排除。
曾于我科行冠脉造影故排除冠心病缺血性心肌病，综上所述患者无以上病因所致心脏扩大病理基础，故诊断为原发性扩张型心肌病。
患者稍动即感喘息、乏力，目前无夜间阵发性呼吸困难，按NYHA分级心功能Ⅲ级。
该病发病年龄无显著差异，起病初及表现为心功能不全，全心扩大等，患者既往无心律失常、心动过速，排除心动过速性心肌病。
内分泌系统也可至心脏扩大如甲状腺功能减退可至心肌细胞间质粘液性水肿导致心脏扩大，但患者无甲减明确表现故不考虑。
待排除上述导致心脏性质扩大等因素后，可考虑该诊断。
病程中出现缓慢-快速心律失常，行holter以明确诊断病态窦房结综合征。
患者，男性，70岁。
于2011年11月6日入院，病史自述可靠，记录及时。
主诉：血压高5+年，胸痛、胸闷1+月，再发5天。
一、病史体查及辅助检查的主要特点：1.患者男性 70岁。
2、患者5+年前体查时发现血压高（180/110mmHg）无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无明显自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，持续达十余分钟，无放射痛。
无出汗、反酸、呕吐及黑便；无咳嗽、咳痰；无阵发性黑矇、晕厥。
遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天（具体治疗不详）后好转出院。
近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无明显关系，持续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院。
3、既往史：慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年；否认糖尿病，高脂血症病史。
1958年作“肠穿孔修补术”。
否认药物及食物过敏史。
无输血史。
4、体查：BP：130/76mmHg 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿。
5.辅查：心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压。
二、初步诊断及诊断依据1、原发性高血压1级极高危组心脏扩大心功能Ⅱ级（NYHA分级）依据：患者老年起病，高血压病史5+年最高180/110mmHg，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故首先考虑原发性，根据入院血压分级1级，现心电图提示左室高电压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能Ⅱ级。
2、胸痛原因：①冠状动脉粥样硬化性心脏病依据：患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病情变化；行冠状动脉造影明确。
②慢性胃炎胃心综合征食道裂孔疝胃食管反流病依据：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。
3、腔隙性脑梗死依据：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT故诊断。
4、肠穿孔修补术后依据：有明确的手术史。
三、鉴别诊断及依据：急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。
四、入院时治疗措施：1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷；2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀；3、积极控制血压、抑制心肌重构：缬沙坦、硝苯地平控释片；4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血：硝酸酯类药物；5、改善心肌代谢：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、进一步诊疗计划胸片、超声心动图、动态血压监测、24小时动态心电图、择期行冠脉造影术，必要时支架置入术。
1、原发性高血压1级危险分层待定心功能Ⅱ级（NYHA分级）分析：患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故为原发性，根据入院血压分级1级，现仅疑诊冠心病，无高血压、糖尿病、未见其它靶器官损害，故考虑极高危组，若排除冠心病后，再调整危险分层，现一般体力活动后感乏力故NYHA分级心功能Ⅱ级。