胸外科临床诊疗指南

胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤............................................................８第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病………………………………………………………２６第一节非小细胞肺癌......................................................2６第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症............................................................４2 第五节肺脓肿...............................................................4４第六节支气管扩张......................................................４8 第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病……………………………………………………５3第九节肺大泡和肺气肿 (56)第十节肺真菌病 (59)第四章气管疾病............................................................６２第一节气管癌............................................................６２第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室………………………………………………8９第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………９５第六节反流性食管炎………………………………………………９6 第七节食管平滑肌瘤………………………………………………９8 第八节食管癌及贲门癌……………………………………………１０0 第六章膈肌疾病………………………………………………………1１4第一节先天性膈疝.........................................................11４第二节食管裂孔疝.........................................................１16 第三节膈肌膨出............................................................1１8 第七章纵隔疾病...............................................................１2 1 第一节胸腺瘤...............................................................1２1 第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (2)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症......................................................13６第六节纵隔气肿............................................................1４１第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤………………………………………………………１4８第一节肋骨骨折............................................................1４8 第二节胸骨骨折............................................................１50 第三节浮动胸壁(连枷胸） (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸.........................................................１55 第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤……………………………………………………１67 第九节膈肌创伤……………………………………………………1７5第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形。

常见的胸壁畸形有:凹陷畸形（漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸）、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。

先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占１. 5％.中度以上胸壁畸形患者,除影响心肺功能外,可导致心理负担和性格改变,对这些畸形应手术治疗.最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形.1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形,又称胸骨凹陷。

病因尚不清楚,但与家族遗传有关。

据统计有家族史者占20%～37％。

漏斗胸大多发生在出生时或一岁以内的婴幼儿。

发病率男多于女,为４：1；约1/４的患者伴有脊柱侧凸畸形.漏斗胸对肺功能有一定影响,患者对运动的耐受力降低。

漏斗胸可影响心脏、血管功能。

因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高,心搏出量降低,仰卧位时受影响更重。

漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占１8%～6５%。

这与胸骨压迫有关．手术矫正后能明显改善心肺功能.2.鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见,占所有胸壁畸形的１6。

７%。

病因不十分清楚，认为与遗传有关,因为家族中有胸壁畸形患者,鸡胸的发生率明显增加.鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种:I型是对称型畸形,为最常见类型,占９0％。

胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出,肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷.Ⅱ型是非对称性畸形,较少见,占9%.表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。

Ⅲ型是软骨胸骨柄畸形,更少见,占1%。

表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。

鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者12%有家族史.有一半患者，1１岁以后才发现有畸形;另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展,特别在青春期生长发育的时期更明显。

患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息症。

大部分患者因胸壁畸形,精神上负担重。

【临床表现】1.漏斗胸较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者,生长发育差、消瘦、易感冒,反复出现呼吸道感染,常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管炎；运动后出现呼吸困难或心悸。

患者呈凹胸、凸腹特征。

多数患儿有特征性体形,胸扁而宽,脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。

听诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常。

2、鸡胸症状与漏斗胸基本相同.体征主要是胸廓前后径增大，胸骨体向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。

【诊断要点】1.漏斗胸(1）病史、症状和体征。

(2）胸部正、侧位X线片：心影多向左胸移位,肋骨的后部平直,前部急骤向前下方倾斜;侧位片胸骨下部明显向后凹陷,重者可接近脊柱前缘。

胸CT对胸廓变形显示更清楚。

(3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法:1)漏斗胸指数( F2ｌ):F2l＞0．30为重度凹陷;０。

21～0.30为中度；〈０。

2为轻度。

计算公式:Ｆ21＝a×ｂ×c／A×BX×Ca:漏斗胸凹陷部的纵径;b；漏斗胸凹陷部的横径;c;漏斗胸凹陷部的深度；A:胸骨长度；B:胸廓的横径;C:胸骨角至椎体的最短距离.2）胸脊间距:根据x线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距〉轻度;5~7ｃm为中度；〈５cm为重度。

3)盛水量：患者仰卧位,用水置满凹陷处的含水量（毫升）。

2.鸡胸（1）病史、症状和体征。

（2)胸部正、侧位X线片胸中下部向前隆起,无心肺压迫. 【治疗方案及原则】1．胸壁畸形轻,无心肺受压或心理障碍者,不必手术治疗。

2.漏斗胸重者,心肺功能受到影响，F2I>O.2１,胸脊间距中度以上,经术前准备，应择期施行畸形矫正术.手术时间参考虑患者的年龄,3岁前的患者，部分可自行消失,一般在3~5岁后才考虑手术。

手术方法多为胸骨抬举术或胸骨翻转术。

3.鸡胸畸形重者,经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫正术。

手术方法多为胸骨翻转或胸骨沉降法。

第二节胸廓出口综合征【概述】胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和（或)臂丛神经受压而产生的一系列症状。

常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌变异或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。

锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。

在形成本病的过程中,第1肋骨是构成钳夹作用的重要因索.第1肋骨较扁平,其外侧缘将颈腋管分成近侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。

前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节,将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉,后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经．远侧段是腋管,解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。

该区域也是潜在的神经血管受压区.胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。

以女性为多见,多数为一侧。

【临床表现】１．症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异.神经性症状较血管性症状常见．95%患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛,尺神经分布区的感觉异常和麻木,上肢外展活动时症状加重,约10%的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。

血管受压较少见．锁骨下动脉受压时,患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。

锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。

2.体征上肢外展１80度或患肩向下拉时,可出现神经血管受压表现。

尺神经分布区感觉异常．【诊断要点】1．病史、症状和体征。

2.颈胸X线照片可发现颈肋或第1肋骨异常。

3．肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度（正常尺神经传导速度均值为７２m/s）.4．临床试验Adson或斜角肌试验、肋锁骨试验(军姿）、过度外展试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱,并诱发患者产生症状,以此作出临床诊断。

【治疗方案及原则】诊断明确后,经术前准备，针对病因择期手术治疗。

手术径路有后路、前路和腋路,腋路较常用。

手术方式包括第1肋骨切除、横突切除,及前斜角肌的离断。

术中注意预防神经粘连或复发。

第三节胸壁结核【概述】胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。

多发生于20～40岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。

原发于肺、胸膜的结核灶可直接扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管,累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变,穿过肋间组织,在胸壁软组织中形成结核性脓肿。