环境卫生学与监测

监测流程
实验室无菌操作要求
（1 ）试验开始前，应以湿式方法清洁台面和打扫 室内地面。 （2）实验人员应穿戴工作服、工作鞋、口罩、帽 子，进行无 菌检验时，需正确穿戴好无菌隔离衣。 根据需要戴防护镜和橡胶手套。 （3） 每吸取一次不同样液应更换无菌吸管，接种 环（针）需在火焰上烧灼灭菌后，才可再次使用， 也可用一次性使用的无菌吸管和接种环（针）。 （4）要求无菌的试剂，如蒸馏水、生理盐水、磷 酸盐缓冲液、培养基、中和剂等，均需灭菌后使用。 （5）无菌器材和试剂，使用前须检查容器或包装 是否完整，有破损者。
治疗用水监测
透析用水的卫生要求
YY0572-2005《血液透析和相关治疗用水》 （ ISO 13959： 2002） 微生物学要求
处理水所含细菌总数, 应不得超过100cfu/mL。 水处理装置的输出端的细菌内毒素, ≤ 1EU/mL； 血液透析装置入口 的输送点上的细菌内毒素, ≤ 5EU/mL。
内镜监测
方法：采用无菌注射器抽取50mL含相应中 和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路， 并全量收集（可使用蠕动泵）送检。 接种载体： 0.1ml 平皿和滤膜将剩余洗脱液 在无菌条件下采用滤膜（ 0.45μ m）过滤浓 缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上 （注意不要产生气泡），臵 36℃± 1℃温箱 培养 48h，计数菌落数。
灭菌质量监测
测定消毒剂溶液中有效成份含量不得 超过1500mg/L。用于对消毒液中有效 成分的浓度进行经常性的监测，以保 证消毒的效果。
G-1 型消毒剂浓度试纸 使用方法： 取试纸条浸于消毒剂溶液中片刻取出，半分钟内， 在自然光下与标准色块比较，直接读出溶液所含有 效成分浓度值时间超过1 分钟颜色逐渐消退
注意事项 当溶液有效成分>1500mg/l消毒剂检测时，为取得 较准确的结果，可将原溶液稀释至20-500mg/l浓度 后，再检测计算浓度时，将比色所得值乘以稀释倍 数即可。
医疗器材监测
高度危险性器材应无菌。
中度危险性器材的菌落总数应≤20cfu/件、 g 或100cm2，不得检出致病性微生物。
低度危险性器材的菌落总数应≤200cfu/件、 g或100cm2，不得检出致病性微生物。
采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采 样。
灭菌医疗器材的检查方法可用破坏性方法取样的， 如一次性输液（血）器、注射器和注射针等参照 《中华人民共和国药典》《无菌检查法》 进行。
空气与医院感染
医院环境空气中存在大量微生物，它们通常附着在 一定粒径的颗粒物上．以气溶胶的形式存在，如微 尘、飞沫核等．
室内空气质量是影响医院内感染的一个重要因素。 空气作为一种主要的疾病传播媒介占传染性疾病中 各种传播媒介的首位。 --- 手术室空气中气溶胶水平与手术切口感染密切相 关； --- 治疗仪器，如口腔科使用高速旋转手机所产生的 含有致病微生物的气溶胶可引起患者和工作人员之 间的交叉感染。
医院环境中存在大量病原微生物，这 些病原菌可通过多种途径在患者之间、 医患之间、护患之间传播，当环境微 生物超过一定量时就增加了医院内感 染的概率
患者
医生
护士
医院环境卫生学监测中存在的问题
对医院环境监测工作不重视，没有其他检验 岗位受重视 监测人员岗位不固定； 未掌握、未及时更新国家现行相关法律、法 规、标准。 检验设备陈旧、不符合要求试剂、培养基不 质控 采样方法不科学、不规范（ 中和剂、洗脱液） 计算结果及评价有误 监测频次不正确 监测项目不全
实验室无菌操作要求
（6）正在使用的无菌器材和试剂不得长时间暴露于生 物安全柜或超净台中。
（7）移液或接种时，开塞后的试管口及瓶口应尽量靠 近火焰，防止污染，试管及烧瓶应尽量平放，切忌 口部向上或长时间暴露于空气中。
（8）重复使用的器材，使用后应立即放入盛有消毒液 的容器中，一次性使用的器材使用后应立即放入感 染性废物收集袋中。
消毒剂监测的要求
---有效浓度应符合使用要求 ---连续使用的消毒液每天使用前进行有效浓 度的监测 ---灭菌用消毒液的菌落总数为0CFU/mL ---皮肤黏膜消毒液的菌落总数应符合相应标 准要求 其他使用中消毒液的菌落总数应 ≤100CFU/mL，不得检出 致病菌
医疗器材监测
医疗器材： 用于诊断、治疗、护理、支持、替代的器械、 器具和物品的总称。依据使用中造成感染的危险程度： 高度危险性医疗器材： 进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌体液（如血液） 流过，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材， 如手术器械；穿刺针；腹腔镜；活检钳；牙科手机及其 配套器械；心导管；植入物等。 中度危险性医疗器材： 直接、间接接触粘膜的器材，如胃肠道内镜；气管镜； 喉镜；体温表（口腔测温表和肛门测温表）；呼吸机管 道；麻醉机管道；压舌板；肛门直肠压力测量导管；膈 固定环等。 低度危险性医疗器材： 仅与完整皮肤接触而不与粘膜接触的器材，如听诊器、 血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙 面、地面；痰盂（杯）、尿壶和便器等
采样环境分为四类
Ⅰ 类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净 手术部和其他洁净场所。 Ⅱ 类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室； 血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监 护病区；新生儿室等。 Ⅲ类环境为母婴同室； 消毒供应中心的检查包装灭 菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其 他普通住院病区等。 IV类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、 换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。
采样点
1 ）水处理装置的输出端的细菌内毒素, ≤ 1EU/mL； 血液透析装置入口 的输送点上的细菌内毒素, ≤ 5EU/mL 2）透析液：
即用透析水与A、 B两种液体经透析机混合后进入 透析器，准 备给病人透析之前的液体。
用20ml去热源的注射器，每个样品采集双份平行样。 其他治疗用水如：口腔科手术器械、内镜室终末漂 洗水、ICU湿化水、污水处理站的污水等。
物体表面与医院感染
医院环境内各种物体表面上很容易受 到病原微生物的污染。医疗环 境中许多物体表面和医疗设备上已确 认有污染的表面包括吸痰器、 床、床头柜、洗手池、急救设备、电 脑键盘和手推车等。医院环境 物体表面污染的病原微生物是引起医 院内感染的重要风样时间： 潜在污染区、污染区消毒后采样。清洁区根据现场 情况确定。 采样面积： 被采表面＜ 100cm2，取全部表面； 被采表面≥100cm2，取100cm2。 检测方法（同手卫生） 采样方法
戊二醛浓度测试卡 注意事项： 不要使用过期的戊二醛试纸 不适用含酚戊二醛的测试 敏感性（文献研究） PH3.0的酸性戊二醛溶液，在浓度>1.8%时 敏感性为83%，特异性为100% PH7.0的中性戊二醛溶液，敏感性为92%， 而特异性只有56% PH8.5的碱性戊二醛溶液时，其敏感性和特 异性只有75%， 89%
空气与微生物检测
采样时间 Ⅰ 类环境在洁净系统自净后（ GB50333-2013）与 从事医疗活动前采样；（ 不宜开启时间过长：浪费、 连台）Ⅱ 、 Ⅲ、 Ⅳ类环境在消毒或规定的通风换 气后与从事医疗活动前采样。 采样方法：Ⅱ 、 Ⅲ、 Ⅳ类环境采用 平板暴露法： 室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、 外点应距墙壁1m处； 室内面积＞ 30m2，设 4 角及中央 5 点， 4角的布 点部位应距墙壁1m处。 采样高度为距地面0.8m～ 1.5m；采样时将平皿盖 打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（ Ⅱ 类环境 暴露15min，Ⅲ、 Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿 盖及时送检。 保存方法： 将送检平皿臵36℃± 1℃恒温箱培养48h，计数菌 落数，必要时分离致病性微生物。
（9）若不慎发生微生物培养物打碎或试验微生物其他 泄漏事故时，不论是否具有致病性，均应立即停止 手中工作，对污染及可能波及的区域进行消毒处理。
（10）全部试验结束后，应对室内环境进行消毒处理。
监测对象、范围
范围：凡是引起医院感染有关设备、 物品及环境（空气、物体表面；医务 人员手；医疗器材；治疗用水等） 主要关键、重点部门开展监测。
环境卫生学与监测
监测的目的
医院环境卫生学： 是研究医院环境与医院人群健康
关系的一门学科, 重点是研究医院中 各种有害因素, 如物理、化学、 生物 因素等对患者、医务人员及社会人群 的危害及预防措施的科学。我国医院 内感染监测是在1988年开始建立的, 同时开展了医院环境卫生学的监测。
医院环境卫生学监测的必要性
采样时间：采取手卫生后，在接触病人或从事医疗活动前采样。 采样方法： 将浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生 理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从 指跟到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面 积约30cm2）
随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位， 将棉拭子放入装有10mL采样液的试管内送 检。
采样面积：按平方厘米（ cm2）计算。 若采样 时手上有消毒剂残留，采样液应含相应中和 剂。
对不能用破坏性方法取样的医疗器材，应在100级 洁净实验室，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子 在被检物体表面涂抹，采样取全部表面或不少于 100cm2；然后将除去手接触部分的棉拭 子进行无菌检查。
牙科手机：在100级洁净实验室，将每 支手机分别置于含20mL～25mL采样 液的无菌大试管（内径25mm）中，液 面高度应大于4.0cm，于旋涡混合器上 洗涤震荡30s以上，取洗脱液进行 无菌检查。
采样和检查原则
及时性： 采样后应尽快对样品进行相应指标的检测， 送检时间不得超过4h；若样品保存于0℃～4℃ 时， 送检时间不得超过24h。 必要性： 不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查， 当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关 时，进行相应物品的无菌检查。
常规监督检查可不进行致病性微生物检测，涉 及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中 怀疑微生物污染时，应进行目标微生物的检测。 多样性： 可使用经验证的现场快速检测仪器进行环 境、物体表面等微生物污染情况和医疗器材清洁度 的监督筛查；也可用于医院清洗效。