石油行业“4.16” 火灾事故
石化行业安全生产事故案例
他们错在哪里？
建议： （1）动火前必须办理用火作业票。 （2）罐必须清洗置换彻底。 （3）测爆合格后方可动火。
案例四 2003年12月23日重庆井喷事故。 2003年12月23日21时57分，由中国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。
4、其它 （1）输送系统与储存系统的设备、容器必须接地，接地点必须均布，间距不得大于18m。接地电阻值不得大于10Ω。接地引下线必须采用断接卡连接方式，断接卡的接触电阻不得大于0.03Ω。断接卡必须用2个大于M10的螺栓连接。 （2）输送系统与储存系统的所有管线必须接地。所有的法兰、阀门必须进行跨接，跨接电阻应小于0.03Ω。 （3）必须保证脱气系统的脱挥率，避免罐内出现大量可燃气脱挥现象。 （4）经常检查料仓及其它容器设备的过滤器，坚决避免过滤器堵塞现象。 （5）布袋过滤器必须是防静电过滤器，用于布袋固定的金属紧箍必须接地。 （6）输送管道内不得有毛刺、突出物。 （7）各种临时接料口下部接料容器必须接地，不准使用不接地的金属容器或绝缘容器接料。 （8）粉体物料包装口应安装离子风静电消电器。 （9）当停止粉体料仓（罐）进料时，不得停止进入料仓（罐）输送风量和松动风量。 （10）料仓内壁不得涂有绝缘性涂层。 （11）操作人员在料仓（罐）内外进行各种操作时必须穿防静电工作服和防静电工作鞋,防止人体静电放电引燃可燃粉尘。 （12）清理料仓（罐）时，一定要使用防爆工具，杜绝使用非防爆工具进行清理。
中国石油事故案例
此处添加副标题内容
回顾事故案例 牢记事故教训 消除安全隐患 确保安全生产
防城港市人民政府办公室关于《广西渝桂化工有限公司 “4.16”醚后碳四泄漏火灾事故调查报告》的批复
防城港市人民政府办公室关于《广西渝桂化工有限公司“4.16”醚后碳四泄漏火灾事故调查报告》的批复文章属性•【制定机关】防城港市人民政府办公室•【公布日期】2016.05.23•【字号】防政办函〔2016〕38号•【施行日期】2016.05.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文防城港市人民政府办公室关于《广西渝桂化工有限公司“4.16”醚后碳四泄漏火灾事故调查报告》的批复防政办函〔2016〕38号市安全生产监督管理局：你局《关于请求审查批复广西渝桂化工有限公司2016年“4·16”醚后碳四泄漏火灾事故调查报告的请示》（以下简称“《调查报告》”)收悉。
现批复如下：一、2016年4月16日22时52分，广西渝桂化工有限公司(以下简称：渝桂公司)在进行工艺管道检修时，发生醚后碳四泄漏遇到电火花引发火灾，事故造成1人受轻伤，过火面积约20m2，直接经济损失3.59万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，市人民政府依法成立了事故调查组对事故展开调查。
事故调查工作符合有关规定。
二、原则同意《调查报告》对事故原因的分析和事故性质的认定，这是一起火灾生产安全责任事故。
三、原则同意《调查报告》对事故责任的划分及处理意见：（一）同意由市质量技术监督局依据相关法规，对渝桂公司将危险化学品压力管道维修业务发包给不具备安全生产条件和压力管道维修资质的李永俊等5名维修人员，导致火灾生产安全事故发生的违法行为进行处理，处理结果报市安监局备案。
（二）同意由你局依据相关法规，对渝桂公司在建设期间，未严格按照安监部门审查通过的安全设施设计图纸进行施工；重大危险源中的易燃气体等重点设施，未设置紧急切断装置；对维修更换进料管道作业人员未进行安全技术交底和安全生产教育培训，未按照规定如实告知有关安全生产事项；未落实施工作业方案审批制度、未进行安全条件确认、现场安全监管措施、安全防护措施和应急预案未落实到位，导致火灾生产事故发生的违法行为进行处罚。
典型事故案例
21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施， 但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业 人员使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位 而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁 的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人 员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功。于是，开通 反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注 重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线 阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续。
24
1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷 凝器存在的腐蚀作用； 2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀； 3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产 生电化学腐蚀和点腐蚀； 4）列管和管板焊接处的应力腐蚀； 5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对 腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。
25
1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨 蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水， 生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝 器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度的氯化钙盐 水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具 危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大 爆炸。
29
3、安全生产整改监督检查不力。该厂 “2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高 度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此， 重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措 施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。 在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关 责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措 施不到位监督检查力度不够，以致存在的事故隐 患未能有效的整改。
11
案例4：上海
远大化工爆炸1人死亡
2006年7月28日
地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双 氧水生产装置爆炸事故，致1人死亡，多人受伤。 据事故联合调查组的初步原因分析，事故的直 接原因：双氧水直接接触碱液（高位集料槽中含有 双氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循环工作液贮 槽，加之系统严重异常导致含碱液的工作液进入该 设备，导致爆炸）。
火灾 爆炸事故案例分析
烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重 伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名 人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分 扑灭。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故原因
⑴催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形 成了爆炸条件。
火安全意识。 3. 强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责
任制.
违章指挥 引发火灾一人死亡
事故经过 事故原因
事故教训
上一案例
下一案例
违章指挥引发火灾 一人死亡 ——事故经过
2004年4月16日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不 能满足需要，拟对管网进行改造。4月16日上午，运销部下属负责民用供气 的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业 手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情 况下就安排人员动火作业。18时15分，实施直径30mm管线与直径57mm管线 碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径 57mm管线上的DN50阀门（距离动火点121米），并且未安排人员对关闭阀门 值守。18时20分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员 刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现 DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为 0.26Mpa）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m， 长3.5m，高3m的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃 离现场；焊工王飞跑进了一条仅3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。
法兰泄露 引发火灾 ——事故原因
重大安全事故案例分析
重大安全事故案例分析主要内容：案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故案例四、重庆市开县气矿井喷事故案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故案例六、长滩天然气工厂爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例八、Piper舢曲既海上平台沉没事故案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故案例十、重庆天原化工“4.16”氯气泄漏爆炸事故案例一、博帕尔化学品泄漏事故1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。
有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万余人需要接受长期治疗。
事故现场图片一、事故经过如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前，维修人员没有按需要申请并获得作业许可证。
图1 博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。
于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC 泄漏到周围环境中。
在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。
事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
二、事故原因1、管理原因（1）工厂位置不合适。
工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
中国危险化学品安全监管的基本情况
第三章、依法开展危险化学品安全监管
二、《危险化学品安全管理条例》
2.1制定《危险化学品安全管理条例》的必 要性
◆原《条例》已不适应我国经济发展的要 求
◆危险化学品事故的频繁发生要求政府部 门从严监管
学习改变命运,知 识创造未来
中国危险化学品安全监管的基本情况
第三章、依法开展危险化学品安全监管
2.2 《危险化学品安全管理条例》起草过 程
危险化学品登记管理办法 危险化学品经营许可证管理办法 危险化学品包装物、容器定点生产管理办法 国家安全生产监督管理局关于印发《危险化学品登 记管理办法》等三部门规章实施意见的通知 危险化学品建设项目安全许可条例
危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法
学习改变命运,知 识创造未来
中国危险化学品安全监管的基本情况
其它腐蚀品：亚氯酸钠溶液、氯化铜、氯
化锌 学习改变命运,知
识创造未来
中国危险化学品安全监管的基本情况
第二章、危险化学品基础知识
二、危险有害因素的分类
2.1按导致事故的直接原因进行分类 ◆物理性危险和有害因素：电危害、噪声危害、振动
危害等 ◆化学性危险和有害因素：易燃易爆性物质、有毒物
质、腐蚀性物质等 ◆生物性危险和有害因素：致病微生物、传染病媒介
学习改变命运,知 识创造未来
中国危险化学品安全监管的基本情况
第四章、危险化学品典型事故案例
博帕尔联碳农药厂
学习改变命运,知 识创造未来
中国危险化学品安全监管的基本情况
第四章、危险化学品典型事故案例
事故中的遇难儿童
学习改变命运,知 识创造未来
中国危险化学品安全监管的基本情况
第四章、危险化学品典型事故案例
1986《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）
1986《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）企业职工伤亡事故分类标准中华人民共和国国家标准ＧＢ６４４１—８６（国家标准局1986年5月31日发布 1987年2月1日起实施）本标准是劳动安全管理的基础标准，适用于企业职工伤亡事故统计工作。
１名词、术语１.１伤亡事故：指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害（以下简称伤害）、急性中毒（以下简称中毒）。
１.２损失工作日：指被伤害者失能的工作时间。
１.３暂时性失能伤害：指伤害及中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害。
１.４永久性部分失能伤害：指伤害及中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆的丧失的伤害。
１.５永久性全失能伤害：指除死亡外，一次事故中，受伤者造成完全残废的伤害。
２事故类别序号事故类别名称０１物体打击０２车辆伤害０３机械伤害０４起重伤害０５触电０６淹溺０７灼烫０８火灾０９高处坠落０１０坍塌０１１冒顶片帮０１２透水０１３放炮０１４火药爆炸０１５瓦斯爆炸０１６锅炉爆炸０１７容器爆炸０１８其它爆炸０１９中毒和窒息０２０其它伤害３伤害分析３.１受伤部位指身体受伤的部位（细分类详见附录Ａ.１）。
３.２受伤性质指人体受伤的类型。
确定原则：ａ.应以受伤当时的身体情况为主，结合愈后可能产生的后遗障碍全面分析确定；ｂ.多处受伤，按最严重的伤害分类，当无法确定时，应鉴定为“多伤害”（细分类详见附录Ａ.２）。
３.３起因物导致事故发生的物体、物质，称为起因物（细分类详见附录Ａ.３）３.４致害物指直接引起伤害及中毒的物体或物质（细分类详见附录Ａ.４）３.５伤害方式指致害物和人体发生接触的方式（细分类详见附录Ａ.５）３.６不安全状态指能导致事故发生的物质条件（细分类详见附录Ａ.６）。
３.７不安全行为指能造成事故的人为错误（细分类详见附录Ａ.７）。
４伤害程度分类４.１轻伤指损失工作日低于１０５日的失能伤害。
４.２重伤指相当于表定损失工作日等于和超过１０５日的失能伤害。
为什么加油站会起火灾事故
为什么加油站会起火灾事故首先，设备故障是导致火灾事故的一个常见原因。
加油站的设备包括储油罐、泵站、加油枪等，这些设备长期暴露在易燃易爆的环境中，容易出现故障。
比如，储油罐内部腐蚀、泄漏、渗油等问题会导致油气泄露，一旦遇到火源，就可能引发火灾。
此外，加油站的泵站、加油枪等设备也可能发生漏油、短路等问题，引发火灾。
因此，加油站管理部门应该定期检修设备，保证设备的安全可靠。
其次，操作不当也是导致火灾事故的一个重要原因。
加油站工作人员在操作设备的过程中，如果不按规定操作，就容易引发火灾事故。
比如，操作加油枪时没有按要求接地线，就会导致静电放电，引发火灾。
此外，如果工作人员在操作设备时没有穿着防静电服装，也容易产生静电引发火灾。
因此，加油站管理部门应该加强对工作人员的操作培训，确保他们按规定操作设备。
此外，违规操作也容易导致火灾事故。
一些加油站为了追求利润，可能会存在违规操作的情况。
比如，在高温季节，一些加油站可能会在高温时段加油，这样易燃易爆物质的泄漏和蒸发的速度会加快，增加了火灾事故的风险。
另外，一些加油站可能会违规改装设备，增加了设备的故障率，也容易引发火灾。
因此，加油站管理部门应该加强对加油站的监管，防止出现违规操作的情况。
天气因素也是导致火灾事故的一个重要原因。
在高温、干燥、多风和雷雨等天气条件下，易燃易爆物质的泄漏、蒸发和燃烧的风险会增加。
比如，在干燥多风天气条件下，易燃易爆物质的蒸发速度会增加，这样容易产生火花引发火灾。
在雷雨天气条件下，易燃易爆物质的泄漏和蒸发也容易引发火灾。
另外，高温天气条件下，易燃易爆物质的蒸发和燃烧的风险也会增加。
因此，加油站管理部门应该根据天气条件，采取相应的措施，减少火灾事故的发生。
总之，加油站火灾事故的原因有很多，包括设备故障、操作不当、违规操作、天气因素等。
加强对加油站的设备检修、操作培训、监管和天气条件的控制，是减少加油站火灾事故的关键。
希望加油站管理部门能够重视火灾事故的预防工作，保障加油站的安全生产。
《安全事故管理规定》
关于印发《胜利油田安全事故管理办法》的通知管理局、分公司所属二级单位，机关各部门：现将《胜利油田安全事故管理办法》印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年五月六日管理局、分公司制度-实施类1 基本要求1.1 安全事故的报告和调查处理应坚持实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则。
1.2 油田改制企业、被授权使用胜利油田形象标识的企业以及承包商参照本规定执行。
在胜利石油管理局、胜利油田分公司（以下简称油田）所辖区域内工作过程中发生的安全事故按油田内部事故来对待，油田对业主单位进行处理与考核。
1.3 事故分类。
本规定所指的事故包括: 人身伤亡事故、火灾事故、爆炸事故、交通事故、放射事故、民用气事故、环境污染事故、职业危害事故、设备事故、生产事故、井喷事故、食物中毒、质量事故。
事故分类的划分标准参照《中国石油化工集团公司安全事故管理规定》执行。
1.4 事故分级。
参照《中国石油化工集团公司安全事故管理规定》中的安全事故等级划分标准，结合油田实际，将油田安全事故按照人员伤亡或直接经济损失情况、管理层次分别划分事故等级。
1.4.1 根据油田安全事故造成的人员伤亡或直接经济损失情况，将事故依次划分为五个等级。
每个等级中所称的“以上”包括本数，“以下”不包括本数。
1.4.1.1 特别重大事故。
指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。
1.4.1.2 重大事故。
指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。
1.4.1.3 较大事故。
指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。
1.4.1.4 一般事故。
指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤至10人以上轻伤，或者10万元以上1000万元以下直接经济损失的事故。
1.4.1.5 轻微事故。
安全生产典型事故案例汇总
2人死 亡；3 人重 伤；5 人轻伤
吉林省松原石油化 工股份有限公司“
2.17”爆炸事故
松原石化江南厂区在对汽柴油改质联合装置酸性水 罐实施动火作业过程前未进行气体分析，发生闪爆
事故。
3人死 亡
安庆万华油品有限 公司“4.2”较大
爆燃事故
粉碎、分装、收集作业现场不具备安庆生产条件， 无除尘措施，导致可燃性粉尘积聚，使用非防爆电
。
器产生火花爆炸。
3人死
企业对精细化工新产品投用前未进行反应安全风险 亡，1
浙江林江化工股份 评估，中间产品【1,4,5】氧二氮杂庚烷，依据 人受
有限公司“6.9” 500ml规模小试结果，就将中试规模放大至1万倍以 伤，直
爆炸较大事故 上，中间产品大量分解导致体系温度、压力急剧升 接经济
高，最终发生爆燃事故。
损失
525元
10
2017.7.2
九江之江化工有限 公司“7.2”压力
容器爆炸事故
公司违规停用了控制压力、温度的安全联锁装置， 致使7#反应釜温度、压力的异常升高不能得到有效 控制，超过了工艺要求的安全控制范围，对硝基苯 胺为热不稳定物质，在高温下易发生分解，导致体
系温度、压力的极速升高造成爆炸。
3人死 亡，3 人受伤
亡。
肇事罐车驾驶员长途奔波、连续作业，在午夜进行
山东临沂金誉石化 有限公司“6.5” 重大爆炸着火事故
液化气卸车作业时，没有严格执行卸车规程，出现 严重操作失误，致使卸车臂快接接口与罐车液相卸 料管未能可靠连接，在开启罐车液相球阀时发生脱 离，造成大量液化气泄漏，遇附近值班室非防爆电
10人死 亡，9 人受伤
3.21”事故
续积热升温导致自燃，燃烧引起硝化废料爆炸。 住院治
石油化工火灾、爆炸事故案例分析
（其中1人经抢救无效，于10月26日
死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5 万元，间接经济损失7万元。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故经过
10月8日13时30分，按计划检修后的催化装置投料开车。 15时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳 定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装置，送汽油罐 区214号储罐（该罐是容积为2000m3的钢制内浮顶罐）。 15时30分许，催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔 304的液面，将塔内油品同时送往214号储罐，因稳定系统 的热源没有建立起来，汽油携带轻组分进入罐区。
油气线侧法兰口处出现青烟，接着爆燃起火。检修人员在躲闪时，
2人从6m高的平台上坠落，1人死亡，1人腰部受伤，其余5人被火 燎伤。
催化两器检修 引起爆炸伤人 ——事故原因
⑴此次停工仅检查两器，对分馏塔稳定系统不进行 动火检修，在翻盲-201前按操作规程对分馏塔 只进行了粗吹扫，残存的可燃气体进入大油气 线。 ⑵在翻盲-201过程中，由于2个螺栓卸不下来，被 迫用钢锯锯断螺栓，大大延长了装盲板的时间， 空气进入油气线内时间过长，大油气线内结焦 多，造成自然闪爆。
2. 应加强对设备的维修管理，定期对止逆阀进行检 查和维护，确保其灵敏好用。 3. 对设计上没有安装安全阀的低压脱氧水罐，应采 取有效的补救防护措施。
加热炉点火 发生闪爆 1人死亡 事故经过 事故原因 事故教训
下一案例
加热炉点火 发生闪爆 1人死亡 ——事故经过
2003年9约11日，乌鲁木齐石化分公司化肥厂二合成车间合成
含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 ——事故经过
GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》85669
中华人民共和国国家标准UDC 658.382 GB6441—86（国家标准局1986年5月31日发布 1987年2月1日起实施）企业职工伤亡事故分类标准本标准是劳动安全管理的基础标准，适用于企业职工伤亡事故统计工作。
１.名词、术语１.１伤亡事故：指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害（以下简称伤害）、急性中毒（以下简称中毒）。
１．２损失工作日：指被伤害者失能的工作时间。
１．３暂时性失能伤害：指伤害及中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害。
１．４永久性部分失能伤害：指伤害及中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆的丧失的伤害。
１．５永久性全失能伤害：指除死亡外，一次事故中，受伤者造成完全残废的伤害。
２．事故类别０１物体打击０２车辆伤害０３机械伤害０４起重伤害０５触电０６淹溺０７灼烫０８火灾０９高处坠落０１０坍塌０１１冒顶片帮０１２透水０１３放炮０１４火药爆炸瓦斯爆炸０１５．０１６锅炉爆炸０１７容器爆炸０１８其它爆炸０１９中毒和窒息０２０其它伤害３．伤害分析３．１受伤部位指身体受伤的部位（细分类详见附录Ａ．１）。
３．２受伤性质指人体受伤的类型。
确定原则：ａ．应以受伤当时的身体情况为主，结合愈后可能产生的后遗障碍全面分析确定；ｂ．多处受伤，按最严重的伤害分类，当无法确定时，应鉴定为“多伤害”（细分类详见附录Ａ．２）。
３．３起因物导致事故发生的物体、物质，称为起因物（细分类详见附录Ａ．３）。
３．４致害物指直接引起伤害及中毒的物体或物质（细分类详见附录Ａ．４）。
３．５伤害方式指致害物与人体发生接触的方式（细分类详见附录Ａ．５）。
３．６不安全状态指能导致事故发生的物质条件（细分类详见附录Ａ．６）。
３．７不安全行为指能造成事故的人为错误（细分类详见附录Ａ．７）。
４．伤害程度分类４．１轻伤指损失工作日低于１０５日的失能伤害。
重伤４．２．指相当于表定损失工作日等于和超过１０５日的失能伤害。
４．３死亡５．事故严重程度分类５．１轻伤事故指只有轻伤的事故。
第10章 典型事故案例分析
② 安监部门重点做好以下工作
Ⅰ 充分发挥典型事故的警示作用‘ Ⅱ 加强行业监督； Ⅲ 加强对已取得安全生产许可证企业的监管； Ⅳ 建立区域危化品应急救援中心。
10.3 火灾、爆炸事故案例分析
10.3.1 黄岛油库“8．12"特大火灾 ⑴ 事故概况 1989年8月12日9时55分，胜利输油公司黄岛油库老罐
⑴ 事故概况
1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓
库发生特大爆炸引起大火。1小时后，着火区又发生 第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。8月6
日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。在这
次事故中共有15人死亡，重伤25人。事故造成的直接 经济损失超过2亿元。
⑵ 主要原因 ①干杂仓库被违章改做化学危险品仓库及仓内化 学危险品存放严重违章。 ② 直接原因
⑶ 经验教训:
一是: 对安全生产和应急救援重视不够；
二是: 没有在大型企业与地方政府之间建立应急救 援配合协调机制；
三是: 缺乏必要的应急教育。
10.3.4 重庆天原化工总厂4.16泄漏爆炸事故
⑴ 事故概况 2004年4月15日，重庆天原化工总厂一个氯冷暖器泄 漏。因抢修过程处置措施不当，16日凌晨2时和下午17日 先后发生两次爆炸，造成9人死亡，3人受伤。4月16日和 18日先后组织两次大规模疏散，共疏散15万人。
③ 安贸危险品储运公司责任
Ⅰ成立危险品公司的可行性报告，不真实反映情况，违反了国家 有关的法规、条例；
Ⅱ 接到火险隐患整改通知书后，不按照通知的要求整改，不请
示，不报告，未将重大隐患消除； Ⅲ 仓库管理混乱，严重混存各类化学危险品。
10.3.6 郑煤集团超化煤矿“4.11”水灾事故
常减压装置开停工危险性分析及防范措施
常减压装置开停工危险性分析及防范措施摘要:常减压蒸馏装置在开停工过程中，由于设备泄漏、介质互串、超温超压、可燃气或空气置换不净、仪表或安全设施失灵等原因，易发生油气着火爆炸事故，设备、仪表损坏事故以及环境污染等事故。
为预防事故的发生，关键在于操作和作业都要受控，即在作业前须充分计划,进行风险辨识并有预案，作业过程中按规程步步确认。
关键词：常减压蒸馏装置风险识别预先性危险分析前言实践证明，石油化工装置停工、检修及开工过程中是最容易发生事故的，据统计，在中国石油化工集团公司系统发生的重大事故中，在此过程中发生的事故占事故总起数的42．63％.常减压蒸馏装置油品火灾危险性大，在开停工过程中状态比正常生产更不稳定，操作程序更繁杂,因为风险辨识不充分、防范措施不到位、组织管理不到位、操作人员综合素质低下等原因，致使操作不受控,时有安全事故发生，因此有必要对该过程作个系统预先危险分析，并提出相应防范措施。
1 工艺介质的危险因素识别常减压装置工艺生产过程中所涉及的易燃易爆物质主要是原油、瓦斯、汽油、煤油、柴油、溶剂油、润滑油、渣油，其火灾爆炸危险特性详见表—1表-1 处理物料的火灾爆炸危险特性从上表可以看出，常减压装置属于甲类生产装置，主要火灾危险介质为甲B类可燃液体和甲类可燃气体及重油.原油、汽油、溶剂油、瓦斯列为装置重大危险源，其蒸气与空气形成爆炸性混合物,遇明火、高热能将引起燃烧或爆炸,重油在操作条件下易发生泄漏自燃造成重大火灾或发生低温冻凝事故。
2 工艺介质的毒害性原料及产品物质均为低毒物质，如果油气线泄漏可能引起烃类化合物在空气中浓度超标，对现场人员眼、鼻及呼吸系统有强烈刺激，并造成一定环境污染.助剂系统中烧碱、氨等属于危险化学品，操作不当会造成人体伤害。
3 停工过程事故案例分析停工过程一般包括降温降量、退油吹扫置换、水冲洗、开人孔、堵盲板等过程.停工方案一经确定，应严格的按照停工方案确定的时间、停车步骤、工艺变化幅度,以及确定的停工操作操作顺序图标，有秩序地进行。
反三违安全教育培训
是指违反劳动生产过程中为维护工作团队的集体利益、 维持正常的生产秩序而制定的要求每个员工遵守的规章 制度的行为。包括组织纪律、工作纪律、技术纪律以及 规章制度等。
3.
迟到、早退、中途溜号；工作时间干私 活、办私事；
4. 私自动用他人工具、设备；
5. 不履行劳动合同及违约承担的责任 ；
违章 起因
真正发现违反劳动纪律行为的人和事，碍于情
3 面，管理软弱，处理较少，使违规者胆子更大
未违章者纷纷效仿，直至酿成大的事故，给 集体和个人带来不必要的损失，发生事故时
4 后悔莫及。
” 违反劳Leabharlann 纪律的原因侥幸心理 有一部分人在几次违章没发生事故后，慢慢滋生了 侥幸心理，混淆了几次违章没发生事故的偶然性和 长期违章迟早要发生事故的必然性。
违章指挥
违章作业
违反劳动纪律
常见违章指挥
是指生产经营单位的各级管理人员违反国家安全生产方 针、政策、法律、条例、规程、制度及生产经营单位的 规章制度或技术方案的指挥行为。
1. 不按照安全生产的要求履行职责；
2. 不按规定要求制定、审查、批准技
术方案和安全措施；
3. 发现违章不制止；
不按规定给职工配备必须的劳动安全卫
有的人自以为技术好，有经验，常满不在乎，虽 说能预见到有危险，但是轻信能避免，用冒险蛮 干当作表现自己的技能。有的新人技术差，经验 少，可谓初生牛犊不怕虎，急于表现自己，以自 己或他人的痛苦验证安全制度的重要作用，用鲜 血和生命证实安全规程的科学性。
自我表现心理
逆反心理 在人与人之间关系紧张的时候，人们常常产生这 种心理。把同事的善意提醒不当回事，把领导的 严格要求口是心非，气大于理，置安全规章于不 顾，以致酿成事故。
石油火灾事迹材料
石油火灾事迹材料石油火灾事故是指石油的泄漏或燃烧造成的火灾事故。
由于石油是一种易燃易爆的化学物质，一旦泄漏或引发火灾，往往会造成严重的人员伤亡和环境破坏。
下面我们将介绍一起石油火灾事故的发生过程和具体应对措施。
这起火灾事故发生在一个石油储存罐区。
在一天的运输工作中，一辆油罐车意外刹车失灵，导致石油罐区内的一个储罐泄漏。
由于泄漏的石油沾染到了其他罐区和周围的地表，进一步加重了火灾的风险。
事故发生后，相关部门立即启动了应急预案。
首先，他们迅速将储罐区内的人员疏散到安全区域，并实施了封锁措施，防止泄漏的石油进一步扩散。
同时，他们向消防部门求助，请求火灾扑灭。
消防人员紧急赶到现场，采取了灭火、冷却和控制氧气供应的措施，成功将火势控制在一定范围内。
为了避免火灾扩大和再次发生类似事故，相关部门还采取了一系列的措施。
首先，他们对储罐区进行了全面检查，修复了泄漏的储罐，并加强了对石油储存设施的维护和管理。
此外，他们还对工作人员进行了安全培训，增强了他们应对火灾事故的能力和紧急处理措施。
另外，相关部门也提出了一些建议，以预防类似的火灾事故发生。
首先，他们建议加强对油罐车的检查和维护，确保其工作正常，并加装失控刹车保护装置，以减少类似意外的发生。
其次，他们建议定期对石油储存设施进行安全检查，保证其完好无损且设施运行正常。
此外，他们还呼吁加强对员工的安全培训和意识教育，提高他们对火灾事故的预防和应对能力。
总结起来，石油火灾事故是一种严重的火灾事故，但通过相关部门的紧急处理和有效应对措施，可以避免火灾的扩大和人员伤亡的加重。
然而，为了更好地预防类似事故的发生，我们还需要加强对石油储存设施的管理和维护，并提高员工的安全意识和应对能力。
只有这样，我们才能更好地应对石油火灾事故，保障人员安全和环境的健康。
青海油田闪爆事故案例分析
在2012年1月2日，1#压缩机组出现三级换热器进、排 气温差只有31℃（正常大于60℃），三级排气压力达到 5.47MPa，经分析管束箱可能存在冰堵，随后停机，用蒸气
车在外部对换热器管束进行加温解堵。重新开机后，进、
排气温度和压力恢复正常，1月3日又出现类似情况，用同
样方法处理后恢复正常，再次验证了换热器管束存在冰堵
南八仙试采作业区成立于2000年2月。目前，共有职工
98人，其中管理干部5人，技术干部5人，高级技师2人、技
师6人。
现设采油采气班、集输班、压缩机班、油气井维护班、格尔 木卸油班五个班组。主要负责南八仙油气田的采油、采气、油气 水处理、低压天然气压缩增压、注水、注气、供配电、供转水、 消防、供暖，以及全处的原油对外交接工作。原油生产能力4万
3、换热器设计存在缺陷：压缩机在冬季运行的情况下，换
热器管束易产生冰堵现象。换热器为了达到降温效果，采取节 流设计，天然气经三级压缩后由管线（通径Φ100mm，截面积7850mm2） 经前管束箱（截面积73100 mm2）进入管束产生节流（通径Φ20mm*15 根；截面积4710 mm2），流速增加，当天然气到达后管束箱时由于 截面积增加（截面积90300mm2），天然气体积膨胀，压力、温度下 降，产生水合物，造成管束箱内及部分出口管束冰堵，三级排 气压力升高至5.76MPa，丝堵出现渗漏（是此次事故发生的诱 因），迫使停机检修换热器。
茂名石化“603”火灾事故
孙华山同志提出五点要求：
决不能因为事故没有造成人员伤亡，调查工作 就可以不了了之。茂名市安全监管局要把两起 事故的调查处理结果上报广东省安全监管局， 广东省安全监管局要把调查结果上报国家安全 监管总局。没有查清事故原因，没有提出防范 措施，就不能恢复开车。茂名石化要自觉接受 广东省、茂名市安全监管局的监督检查，积极 配合做好事故调查处理工作。
火灾损坏情况
火灾造成2#裂解炉北侧管架6-9层局 部损坏。该管架有2#裂解炉油气出 口管线，石脑油进料线、蒸汽线、锅 炉无盐水线、炉用瓦斯以及一个小型 蒸汽汽包和附属仪表控制电缆，火灾 2 过火面积约500m 。
事故原因
事故原因初步分析，装置跳车后，各 装置在同一时间集中往火炬管网紧急 泄压。其中2#裂解等4套装置同时向 D火炬管网泄压。由于多套装置同时 向D火炬管网排放，火炬管网压力急 聚升高。18时55分，D火炬管网压力 升到0.45Mpa，超过了裂解炉出口管 线的设计压力（0.35Mpa），导致2# 裂解炉出口膨胀节泄漏，高温裂解气 喷出着火。
孙华山同志提出五点要求：
五、要深入开展隐患排查治理工作。茂名石化 在不到两个月的时间里，发生了2起重点装置 火灾事故，给企业的安全管理工作敲响了警钟， 暴露出企业安全管理还存在严重的问题和漏洞。 要深刻汲取这两起事故的教训，按照国务院、 国家安全监管总局的要求，在全公司范围内全 面开展隐患排查治理工作，治理大隐患，防范 大事故。
周边居民冒雨疏散
茂名石化工业区附近的村庄距离茂 名乙烯厂约1-2公里。事故发生后，数 千名村民、大批民工在当地有关人员的 疏导下，纷纷冒雨撤离村庄，被疏散到 数公里外的安全地带。直到晚上10点以 后，才开始陆续返回家中。
井水鱼塘水变成黑色
坡心镇潭莲后昌村与茂名市石化工业 区几乎是邻居，距离装置爆炸的乙烯厂不 过1公里。凌晨以后，居民发现整个村庄的 建筑物、田地及马路上都被盖上了厚厚一 层黑色物质，井水变成黑色。村委会主任 说，村有人口800多人，130多户，因为乙 烯厂车间装置爆炸，导致他们这个村100多 口饮用水井一夜之间变成黑色，“饮水问 题也遭遇难题。”
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
端而无法逃生，被烧伤致死。
（二）事故主要原因
1.碰口作业人员未通知值班人员，没有得到调度指令，擅自关闭 阀门进行碰口施工作业，导致配气站和运销部值班人员均不知道该管 线段正在进行碰口作业。 2.关闭的DN50阀门现场没有监护人员，没有上锁，也没有“正在 施工，禁止开启”等警示标识，刘某在巡检中发现DN50阀门关闭后在 不知道有人正在施工作业的情况下将其开启，导致天然气输送到碰口 点遇焊接产生的电火花着火燃烧。 3.没有进行风险识别，没有制定事故应急预案，焊工王某对作业 现场的环境情况等认识不足，了解不够，导致突发事故时应急处置不 当，错误选择了逃生通道。 4. 刘某发现阀门关闭，未查明原因，未得到相关部门的指令，错 误开启阀门。
进站管线
贡井站
配气管线
公路堡坎(高差1.6米)
原进站阀门,现出站阀门, 民房
死亡地点 碰口点
去用户管线
（一）事故概况
此时正 在碰口 的电 焊作业 引燃了天然气，因作业场所为宽
0.8m，长3.5m，高3m的狭窄有限
空间，着火后管工曾某向通往开 阔地带的通道逃离现场；焊工王
某跑进了一条仅3.5m深的短巷尽
（三）事故教训及防范措施
1.工业动火、有限空间作业、高处作业等危险作业必须
按相关规定审批、签发危险作业许可证，票证审批人必须到 现场进行安全确认。
2.关闭的阀门必须上锁并设置警示标识，关键部位要留
人现场值守监护，必须采取有效的防止误操作的措施。 3.施工作业现场安全监护人员必须到位，安全防护器材
物资必须齐全有效。
（一）事故概况
2004年4月16日，输气管理处自贡运销部实施Φ 32管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ与Φ 57管线碰口时，在 未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下作业人员关闭了 Φ 57 管线上的 DN50阀门（距离动火点121米）。当用户发现无天然气时，向配气站反映，配气站 值班人员刘某向生产调度室值班人员询问，均不知情况。员工刘某在巡检中发现 DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为 0.26MPa）。