建设项目卫生审查信息卡

建设项目卫生审查信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 项目名称：建筑面积：□□□□□□□□m2 投资规模：□□□□□□□.□□万元 二、监督情况 1．专业类别：（1）公共场所卫生□ （2）生活饮用水卫生□ （3）职业卫生□ （4）放射卫生□ （5）其他□ 2．项目性质：（1）新建□ （2）改建□ （3）扩建□ （4）技术改造□ （5）技术引进□ 3．监督内容：（1）职业卫生、放射卫生建设项目的职业病危害类别：轻微□ 一般□ 严重□ 职业病危害预评价卫生审核（预评价报告的备案）：审核：通过□ 未通过□ 审核日期：□□□□年□□月□□日 未审核□ 备案 □ 备案日期：□□□□年□□月□□日 职业病防护设施设计卫生审查（仅指职业病危害严重的项目）： 审查：通过□ 未通过□ 审查日期：□□□□年□□月□□日 未审查□职业病防护设施竣工卫生验收（控制效果评价报告的备案）： 审核：通过□ 未通过□ 审核日期：□□□□年□□月□□日 未审核□ 备案 □ 备案日期：□□□□年□□月□□日（2）其他专业选址卫生审查：审查：通过□ 未通过□ 审查日期：□□□□年□□月□□日 未审查□ 设计卫生审查：审查：通过□ 未通过□ 审查日期：□□□□年□□月□□日 未审查□ 竣工验收：验收：通过□ 未通过□ 验收日期：□□□□年□□月□□日 未验收□报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：表 号：卫统6表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年相关说明1．项目名称：填报建设项目的全称。

2．建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。

3．投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。

投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。

填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。

4．专业类别：填报建设项目相应的卫生专业类别，不能列入（1）～（4）项的归入“其他”。

5．项目性质：（1）新建：指新设计、新施工的建设项目。

（2）改建：指在原有基础上进行改造的建设项目。

（3）扩建：指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。

（4）技术改造、技术引进：仅指职业卫生、放射卫生专业建设项目的类型，根据建设项目的立项批复进行填报。

6．监督内容：根据对建设项目的卫生审查情况，分步填报相应内容。

7．审核、审查、验收、备案日期：填报出具相应批复、认可书、意见书或备案通知书的日期。

注意事项同一建设项目涉及职业卫生、放射卫生等多专业的情况，应分别填报相应的信息卡，同时要将建筑面积、投资规模等栏目拆分计入相应专业，使建设项目的建筑面积、投资规模等栏目与相应专业中的和相等，避免重复统计。

经常性卫生监督信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、专业类别1．公共场所卫生（可多选）：宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□ 乡镇□ （2）二次供水□（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□3．职业卫生：用人单位□ 职业卫生技术服务机构□ 职业健康检查机构□职业病诊断机构□4．放射卫生：医用辐射单位□ 非医用辐射单位□5．学校卫生：初等教育□ 中等教育□ 高等教育□ 其他教育□6．医疗卫生：医院□ 妇幼保健院□ 社区卫生服务机构□ 卫生院□ 疗养院□门诊部□ 诊所□ 村卫生室□ 急救中心（站）□ 临床检验机构□ 专科疾病防治机构□ 护理院（站）□ 健康体检机构□ 其他□7．传染病防治：消毒产品生产单位□ 消毒产品经营单位□ 其他有关单位和个人□ 8．采供血卫生： 采供血机构□ 其他有关单位和个人□ 三、监督日期监督日期：□□□□年□□月□□日报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：表 号：卫统7表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年相关说明1．专业类别：与各专业的《被监督单位信息卡》、《案件查处信息卡》相同或相关。

2．监督日期：填报在现场进行经常性卫生监督的日期。

注意事项在填报本卡的“专业类别”项时，应与同一单位（个人）同一专业的《被监督单位信息卡》、《案件查处信息卡》相同或相关。

对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的经常性卫生监督之后，应分别填报相应的信息卡。

卫生监督监测信息卡一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、监测情况1．公共场所卫生：宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□公共用品用具：监测件数□□□□合格件数□□□□非产品（用品）：监测项次数□□□□合格项次数□□□□2．生活饮用水卫生：（1）集中式供水□：城市□乡镇□（2）二次供水□（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业□：输配水设备□防护材料□水处理材料□化学处理剂□水质处理器□监测件数□□□□合格件数□□□□3．消毒产品：（1）消毒剂类□：粉剂消毒剂□片剂消毒剂□颗粒剂消毒剂□液体消毒剂□喷雾剂消毒剂□凝胶消毒剂□（2）消毒器械类□：压力蒸汽灭菌器□环氧乙烷灭菌器□戊二醛灭菌柜□等离子体灭菌器□臭氧消毒柜□电热消毒柜□静电空气消毒机□紫外线杀菌灯□紫外线消毒器□甲醛消毒器□酸性氧化电位水生成器□次氯酸钠发生器□二氧化氯发生器□臭氧发生器、臭氧水发生器□其他消毒器械□生物指示物□化学指示物□灭菌包装物□（3）卫生用品类□：纸巾（纸）□卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品□纸质餐饮具□抗（抑）菌制剂□隐形眼镜护理用品□化妆棉□湿巾/卫生湿巾□其他卫生用品□监测件数□□□□合格件数□□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．专业类别：与各专业的《被监督单位信息卡》相同或相关。

2．监测件（项次）数：填报获得卫生监督监测结果的样品件（项次）数。

公共场所的非产品（用品）类样品用“项次数”进行统计填报，其余样品均以“件数”进行统计填报。

3．合格件（项次）数：填报上述监测样品中的合格情况。

合格件（项次）数≤监测件（项次）数。

注意事项在填报本卡的“专业类别”项时，各专业间及专业内均只能单选，并且能与同一单位（个人）的《被监督单位信息卡》相关。

对同一单位（个人）进行二个以上专业类别的卫生监督监测之后，应分别填报相应的信息卡。

公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 持健康合格证明人数□□□□□ 营业面积□□□□□□□m 2 二、单位类别（可多选）宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 车马店□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理发店□ 美容店□ 影剧院□ 录像厅（室）□ 游艺厅（室）□ 舞厅□ 音乐厅□ 体育场（馆）□ 游泳场（馆）□ 公园□ 展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□ 商场（店）□ 书店□ 候诊室□ 候车（机、船）室□ 公共交通工具□ 三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□） 无□2．饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□） 二次供水□ 分散式供水□ 其他□ 四、经营状况1．营业□ 2．关闭□ 五、卫生许可情况1．卫生许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□日期：□□□□年□□月□□日 有效期截止□□□□年□□月□□日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况住宿业：宾馆： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□旅店： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 招待所：A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□游泳场所：游泳场（馆）： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 沐浴场所：公共浴室： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□ 美容美发场所：理发店： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□美容店： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□其他： A 级□ B 级□ C 级□ 不予评级□ 未评级□报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：表 号：卫统9表 制表机关：卫生部批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接为顾客服务的人员数（包括新参加及临时工作人员）。

从业人员数≤职工总数。

2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

3．营业面积：填报被监督单位与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

4．单位类别：填报被监督单位的卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别。

依据《公共场所卫生管理条例》的规定分为28类。

当被监督单位出现多种公共场所经营的情形时可多选，在其最主要经营项目所属的行业类别后打“√”，次要的经营项目所属的行业类别后打“○”。

在填报住宿场所类别时，应参照《旅店业卫生标准》（GB 9663-1996）的规定，3～5星级的饭店、宾馆填入“宾馆”类，1～2星级的饭店、宾馆和非星级带空调的饭店、宾馆填入“旅店”类，其他住宿场所（不含车马店）填入“招待所”类。

5．集中空调通风系统：指为使房间或封闭空间空气温度、湿度、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。