卫生监督现场笔录模板
医疗机构现场监督笔录
卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：地址法定代表人（或负责人）姓名性别年龄电话检查机关：枝江市卫生局卫生监督局检查时间：年月日时分至时分检查地点:枝江市卫生局卫生监督员、在陪同下，对村卫生室/卫生院进行现场检查。
卫生监督员向被检查人出示执法证件后，了解医疗执业情况，并经检查发现：检查记录1 （是、否）持有有效的医疗机构执业许可证》，（是、否）悬挂于明显处所，（是、否）按期校验。
2 （是、否）有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》现象。
3 （有、无）出租、承包科室。
4 （是、否）有专门部门或人员承担传染病预防控制、医院感染管理工作。
5 传染病病人或疑似传染病病人的生活垃圾（是、否）按照医疗废物处置，排泄物（是、否）按规定严格消毒。
6 （是、否）执行首诊负责制，（是、否）严格执行门诊工作日志制度，（是、否）严格执行突发公共卫生事件和疫情报告制度。
7 （是、否）严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到规定要求。
8 （是、否）违反无菌操作技术规范。
9 是滞违反隔离技术规范。
10 医疗废物（是、否）分类收集，（是、否）使用专用包装物或者容器，医疗废物包装物、容器（是、否）有符合要求的明显的警示标识。
11 医疗废物是( )否( )由指定机构收集处理，如不是，一次性医疗器具和易致人操作的医疗废物，（是、否）消毒并毁形，能焚烧的（是、否）及时焚烧，不能焚烧的（是、否）消毒后填埋。
12 （是、否）有医疗废物登记，内容（是、否）齐全，保存（是、否）有3年。
13 （是、否）在本医疗机构内的非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
14 （是、否）医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
15 其它问题记录：以上各点中打√的及其分项打√的笔录情况属实。
被检查人签名：卫生监督员签名:年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
中华人民共和国卫生部制定。
现场检查笔录(核查涉嫌公共场所无证经营的正文制作模板)
卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：×××美容店地址：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号负责人（法定代表人/业主）：王某职务经营者电话88588888 其他／检查机关：扬中市卫生局检查时间：2011年5月1日10时10分至11时10分检查地点：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号该单位经营场所内检查记录：扬中市卫生局卫生监督员秦某、郭某、表明身份并出示行政执法证件后，在该单位经营者王某的陪同下，对正在营业中的×××美容店进行现场检查，检查情况如下：模板一：1、该单位现场未能出示《卫生许可证》或者经现场核实，该单位未取得公共场所《卫生许可证》。
2、该单位的生产经营情况：是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）3、现场拍摄照片共计…张，制作《证据先行登记保存决定书》…份。
（以下空白）模板二：1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记的项目如下：证件编号为：……；单位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。
2、根据现场核查，该单位的实际经营情况为……，与“卫生许可证”登记内容不符；3、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）4、现场拍摄照片共计……张。
卫生监督现场检查笔录(公共场所)
卫生监督现场检查笔录（公共场所）
卫生行政执法文书
现场检查笔录(公共场所)
第页共页被检查人: 宾馆(旅店) 负责人/法人代表: 身份证号码: 性别: 年龄: 文化程度: 联系电话:
检查机关:汉阴县卫生监督所
检查时间年月日时分至时分检查地点: 汉阴县卫生局卫生监督员、出示执法证件号:( 、 )，说明来意后，在的陪同下，对旅店(宾馆)店经营场所进行检查，记录如下:
1(旅店(宾馆)门口向左20米有一堆垃圾;
2(宾馆无卫生管理组织和卫生管理制度，未配备卫生管理人员，未建立卫生档案。
3(宾馆无卫生许可证;从业人员三人( ，， )无健康合格证; 4(宾馆无专用布草间，也未设置专用消毒间，现场未发现配置有宾客用品消毒设施。
5(客用公共用品用具未做到一客一换，客房内的洗漱池、浴盆、马桶无每日清洗消毒记录。
6(宾馆无防蚊、防蝇、防鼠设施。
7(所使用的客用化妆品及消毒剂无生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告。
(以下文书空白)
被检查人签名: 卫生监督员签名:
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定。
公共场所卫生监督笔录范文
公共场所卫生监督笔录范文被监督单位：[单位名称]地址：[详细地址]法定代表人/负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]监督日期：[具体年月日]监督人员：[监督员1姓名]、[监督员2姓名]一、开场部分。
二、基本情况询问。
监：咱们这店主要经营啥业务呢？是住宿、餐饮还是别的呀？被：我们这主要就是个小旅店，给过往的旅客提供住宿的地方。
监：那现在店里有多少员工啊？被：加上我一共就五个人，规模不大。
三、卫生许可证及人员健康证检查。
监：先看看你们的卫生许可证呗。
被：（拿出卫生许可证）给您。
监：（查看许可证）嗯，这个许可证在有效期内，还不错。
那员工的健康证呢？都有吧？被：有呢，都办了。
（拿出健康证）您看。
监：（逐个查看健康证）行，健康证也都齐全，不过有两个快到期了啊，得提前去重新办理，可别超期了。
四、环境卫生检查。
监：咱到客房里看看啊。
（进入客房）这客房看着还挺干净的，但是我发现这个角落里有点灰尘啊，平时打扫的时候得注意这些小角落，客人有时候也会看这些细节的。
监：还有这个床单被罩啥的，都是一客一换吧？被：那肯定的呀，我们这点还是很注意的。
监：嗯，这就对了。
不过我看这个床单有点起球了，虽然洗得干净，但是也影响客人的体验，该换就得换啊。
被：我们会尽快处理的。
监：再看看这个卫生间，这马桶的清洁情况还可以，但是这地漏有点异味啊，得好好清理清理，用点消毒剂啥的。
被：行，之前可能没太在意，我们马上就弄。
五、公共用品用具清洗消毒检查。
监：那你们的公共用品，像毛巾、浴巾这些是怎么清洗消毒的呢？被：我们都是统一收集起来，先用洗衣机洗，然后再用消毒水浸泡一会儿，最后晾干的。
监：嗯，听起来流程是对的。
那消毒水的配比是按照标准来的吗？被：这个……我不太清楚具体的标准，就是大概倒了点消毒水。
监：这可不行啊，消毒水的配比得严格按照规定来，不然消毒效果达不到要求，很容易滋生细菌的。
我给你说个简单的方法，你可以按照消毒水的说明书来配比，然后每次都做好记录，这样既方便又能保证消毒效果。
卫生监督协管现场检查记录
现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉；是□否□泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录；是□否□淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒；是□否□被检查人（签名）：日期：年月日检查人员（签名）：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（职业卫生）一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
卫生现场笔录范文
卫生现场笔录范文日期：[具体年月日]时间：[开始时间]-[结束时间]地点：[详细地址]被检查单位：[单位名称]法定代表人/负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]检查人员：[检查人员姓名1]、[检查人员姓名2]执法证件号：[证件号码1]、[证件号码2]我们一走进[被检查单位名称]，嚯，那场面可真是让人有点一言难尽啊。
一、整体环境情况。
一进门，就感觉这地面好像在和我们“玩游戏”呢。
地面上到处都是些不明物体，有小纸片像调皮的蝴蝶似的在地上“歇脚”，还有些黑乎乎的污渍，就像大地长了“雀斑”一样，这卫生状况可真不咋地。
旁边的墙角还堆着几个大纸箱子，歪歪斜斜的，感觉随时都可能倒下来“袭击”路过的人。
这要是不小心碰倒了，说不定还会引起一场小小的“纸箱风暴”呢。
再看看四周的墙壁，上面有不少蜘蛛网在那里“张灯结彩”，那些小蜘蛛可能以为这是它们的“城堡”了。
墙上还有一些涂鸦，不知道是哪位“艺术家”的“大作”，不过在这公共环境里，可有点煞风景喽。
二、食品处理区域（如果是餐饮单位）走到食品处理区域，那更是让人皱眉头。
操作台上乱七八糟的，各种食材、调料瓶横七竖八地躺着。
就像一群打了败仗的士兵，毫无秩序可言。
那些蔬菜看起来也不怎么新鲜，有几片菜叶都发黄发蔫了，就像生了病的小可怜。
旁边的洗碗池里呢，泡着一堆碗碟，上面还沾着不少食物残渣。
这碗碟泡在这脏水里，感觉都要“哭”了，它们肯定在想：“什么时候才能把我洗干净呀？”而且水池周围也湿漉漉的，地上全是水，就像刚下过一场小雨似的。
这要是有人不小心滑倒了，那可就不是小事儿喽。
冰箱里也是一团糟。
打开冰箱门，一股奇怪的味道扑面而来，差点把我们给熏倒。
里面的食物摆放得那叫一个混乱，生的、熟的都挤在一起，就像在开“大杂烩”派对。
有些肉看起来都有点变色了，也不知道在这冰箱里待了多久，这食品安全可真是个大问题啊。
三、卫生设施情况。
再瞧瞧这卫生设施，垃圾桶都快满得“吐”出来了。
垃圾都堆在垃圾桶外面，就像小山一样，周围还有几只苍蝇在“嗡嗡”地开“派对”，真是热闹得很呢。
现场笔录(卫生行政执法文书2012版)[1]
![现场笔录(卫生行政执法文书2012版)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/1dec4511a300a6c30c229f94.png)
卫生行政执法文书
编号：2013-00X
现场笔录
第 xx页共 xx页当事人：xx理发店地址：xx 负责人：xx 年龄:xx 身份证号：xx 电话:xx 检查机关：xx卫生监督协管办公室
检查时间： xx 年 xx 月 xx 日 xx 时 xx 分至 xx 时 xx 分
检查地点：xx乡（镇）xxx理发店
卫生监督员示证检查，执法证件号码： xxx 、 xxx 。
检查记录：
Xx乡卫生监督协管办公室卫生监督协管员李xx、王xx在xxx理发店店长张xx 的陪同下对该店进行现场检查，经检查发现：
1、该店无理发店管理制度、从业人员卫生管理制度、公共场所用品用具卫生
管理制度、无禁烟标志；
2、未取得公共场所卫生许可证擅自营业；
3、从业人员马xx、侯xx二人未取得健康证、卫生知识培训合格证明直接为
顾客服务；
4、无有效公共场所空气微小气候、采光、照明、噪声、顾客用品用具监测报
告。
以下空白
以上笔录属实
当事人签名：张xx 卫生监督员签名李xx 王xx xx年xx 月 xx 日 xx年xx 月xx 日
中华人民共和国卫生部制定。
现场检查笔录样式
现场检查笔录样式濮阳市华龙区卫生局卫生监督员张三、李四（证件号：···、····）经出示证件，在***的陪同下对****现场进行检查，发现以下事实：1.该诊所未取得《医疗机构执业许可证》或提供的《医疗机构执业许可证》的有效期至2011年*月*日，门口有“某某诊所”的灯箱，门口有“专家坐诊、外科、儿科****”等宣传内容;2、房间内有一名坐诊人员，姓名***，有其开具的处方5张，房间内有一女性患者正在输液，***不能提供《医师执业证书》，桌上有一本自****年**月**日至****年**月**日病人就诊登记本。
登记本上记录有诊疗时的收费情况，共诊疗***例，累计收入为**元；3、现场有执业用房2间，前房有药品柜一节，架上有西药四、五十种，一次性注射器、药棉等医用物品，有病床2张，床下有4箱生理盐水，房内一方桌上有酒精缸、方盘，床边有输液架2个，架上有500毫升葡萄糖注射液空瓶瓶2只，弯头灯1盏。
房间内药品抽屉柜中发现有“某某医药公司商品销售出库复核单”14张，客厅内的垃圾桶中有使用后废弃的一次性输液器和安瓿碎片。
房间内发现有听诊器一付，台式血压计一台；4、以上事实已拍照**张，并进行了摄像；现场进行了取缔并公告；提取某某自****年**月**日至****年**月**日开具的处方笺**张，登记本1本共**页。
卫生行政执法文书现场检查笔录第 1 页共1页被检查人：××个体诊所（负责人：肖××，性别：××，职务：××，电话：××；地址：××市××路××号；邮编：××）检查机关：××卫生局检查时间2011 年月日09时00 分至10 时00 分检查地点：××市××路××号××个体诊所卫生监督员出示证件后检查，检查记录:××县卫生局卫生监督员×××、×××着装，出示执法证件，在××个体诊所负责人肖××的陪同下，对××个体诊所进行现场卫生监督检查，经检查发现：1、该个体诊所《医疗机构执业许可证》内容：机构名称：××个体诊所；地址：××县××路××号；诊疗科目：西医内科（营利性）；法定代表人：未注明；主要负责人：肖××；有效期限：2010年3月1日～2011年3月1日；发证日期：2010年3月1日；2、该个体诊所从业人员张××未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，在该个体诊所给患者看病，开具处方，开展皮肤科疾病的诊疗活动。
现场笔录公共场所样板 (2)
卫生行政执法文书编号：现场笔录第 1 页共 2 页当事人：检查记录：2022年月日扶绥县卫生健康局卫生监督执法人员到进行现场检查，执法人员向说明来意，并出示执法证件后，在的陪同下对现场进行监督检查，检查情况如下：1.□该单位现场未能出示《卫生许可证》。
2.□该单位现场未能出示从业人员健康证。
3.□该单位未建立卫生管理组织，未制定卫生管理制度。
4.□该单位未开展从业人员卫生法律、知识培训工作。
5.□该单位未开展室内空气、采光照明检测工作。
6.□该单位未按规定设置、使用清洗、消毒、保洁、盥洗等设施设备。
7.□该单位未按规定对公共用品用具进行清洗、消毒、保洁，消毒记录不齐全。
8.□该单位未设立明显禁烟标志。
9.□该单位吸烟区未设置在室外。
10.□未设置预防控制病媒虫害。
11.□未设置加盖密闭的废弃物盛放容器。
12.□公共卫生间未及时清扫、消毒，有积水，有异味，无机械排风设施。
13.□未索取公共卫生用品检验合格证明和其他相关资料。
14.□室内公共场所未禁止吸烟。
15.□公共场所新冠疫情常态化防控措施未落实。
美容美发店16.□该单位未设置消毒间或消毒区域。
17.□该单位未配备皮肤传染病顾客专用的理发工具。
18.□未设置烫染间或烫染区。
19.□使用的洗发用品未能提供索证台账和记录。
（接上页）第 2 页共 2 页当事人签名：卫生监督员签名：年月日年月日卫生行政执法文书编号：现场笔录20.□生活美容场所违法开展医疗美容。
旅馆21.□旅馆未设有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公共用品未做到一客一用一消毒。
22.□旅馆未设有消毒间或消毒区域（配备一次性纸杯和一次性拖鞋的可不设消毒间）。
23.□旅馆未设有布草间或布草区域。
24.□旅馆未委托第三方清洗布草应有委托协议和检测报告。
25.□旅馆使用的消毒剂和提供给客人的洗漱用品，未制作索证台账和记录。
26.□住宿场所未按照《艾滋病防治条例》放置安全套或者发售设施。
浴室27.□浴室客人通道未设立醒目的“性病、皮肤病等转染病患者禁止入内”的提示语。
学校卫生监督现场检查笔录模版
卫生行政执法文书
现场检查笔录
第页共页
被检查人：法定（代表人）或负责人：
地址：
检查机关：
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
光山县卫生和计划生育委员会卫生监督员、出示证件后在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：
1、学校卫生工作实行校长负责制是( ) 否( )
2、学校课桌椅分配符合率≥80﹪，课桌椅每人一席有( ) 无( )
3、学校黑板尺寸小学≥1×3.6，中学≥1×4.0，无破损，反射系数＜20﹪是( ) 否( )
4、学校微小气候中二氧化碳≤0.15﹪，冬季室温≥16℃是( ) 否( )
5、学校教室噪声≤50dB,两排教室相对长边距≥25m 是( ) 否
6、自备水或二次供水是否定期进行水质消毒是( ) 否( )
7、学校成立传染病防控组织、方案有( ) 无( )
8、学校制定传染病疫情报告制度和因病缺勤病因追查登记制度有( ) 无( )
9、开展健康教育课是（）否（）卫生宣传栏有（）无（）
10、学生宿舍: 有（）无（）两个单床长边之间的距离≥0.60m、两床床头之间的
距离≥ 0.10m是( ) 否( )
（以下空白）
卫生监督员签名：、被检查人签名：执法证件号码：、
年月日年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制定。
卫生现场笔录范文
卫生现场笔录范文一、基本信息。
日期：[具体年月日]时间：[开始检查时间]-[结束检查时间]地点：[详细地址]被检查单位：[单位名称]负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]检查人员：[检查人员姓名1]、[检查人员姓名2]二、现场检查情况。
今天咱到这[单位名称]来瞅瞅卫生情况。
一进门，就感觉有点不太对劲儿。
# （一）整体环境。
1. 大厅地面那叫一个脏，脚印子横七竖八的，就像一幅没人看得懂的抽象画。
感觉像是很久没有拖过地了，灰尘在墙角都积成小土堆了，风一吹，还能给人来个“灰尘小旋风”。
2. 空气里弥漫着一股奇怪的味道，像是过期食物混合着汗臭味儿，可把咱给熏得够呛。
问了一下工作人员，他们还一脸茫然，好像都闻习惯了，这可不行啊。
# （二）食品加工区域（如果适用）1. 厨房的操作台上，各种食材摆放得乱七八糟。
生肉和蔬菜都挨在一起，就像在开“亲密无间”大会呢。
这要是交叉污染了，吃进肚子里可不得闹肚子啊。
而且，切菜的案板上还有残留的食物残渣，都干巴在上面了，看着就倒胃口。
2. 旁边的垃圾桶已经满得快要溢出来了，垃圾都掉到地上了，一群小苍蝇在那嗡嗡嗡地开派对呢。
这卫生条件，要是顾客知道自己吃的东西是在这样的环境下做出来的，估计得跑得比兔子还快。
# （三）卫生间。
1. 卫生间的门一打开，那股味儿差点把人给顶回来。
马桶里也是脏兮兮的，黄色的污渍都快成“艺术品”了。
洗手池周围全是水渍，地上也湿哒哒的，不知道的还以为这是个小水洼呢。
而且，卫生纸扔得到处都是，就像下了一场白色的“雪”。
2. 更夸张的是，竟然没有看到消毒洗手液之类的东西。
这大家上完厕所，手都没法好好洗干净，这细菌得跟着手到处传播啊。
# （四）储物间（如果有）1. 储物间里东西堆得满满当当，但是毫无秩序可言。
各种清洁用品和食品原材料就那么随意地混放着。
清洁液的瓶子都有点漏液了，流到旁边的面粉袋上，这面粉还怎么用啊？这就好比把干净衣服和脏抹布放在一起，能不出问题吗？三、相关人员陈述。
学校卫生监督现场笔录
编号：号浦城县学校卫生监督巡查记录第页共页当事人：巡查机关：巡查时间：年月日时分至时分巡查地点：卫生监督协管员示证巡查，证件号码：、。
巡查记录：浦城县卫生局监督分所监督协管员（证件号：）（证件号：）出示证件后在陪同下对该校进行巡查：1、传染病防治领导小组和管理机构（有口无口）传染病病防治管理制度（有口无口）有无传染病防治应急预案（有口无口）专（兼）职传染病防治管理人员（有口无口）学校医务室有无医疗机构执业许可证（有口无口）医务人员有无医师资格证（有口无口）有无医师执业证（有口无口）注射室空气消毒记录（有口无口）医疗废弃物处置记录（有口无口）有无传染病疫情报告记录（有口无口）学生因病缺勤病因追踪记录（有口无口）。
2、食品安全领导小组和管理机构（有口无口）食品安全管理制度(有口无口)食物中毒应急预案（有口无口）学生食堂有无有效餐饮服务许可证（有口无口）有无未持有效健康证从业人员上岗（有口无口）食品采购台账建立（有口无口）台账记录规范（是口否口）食品采购索证索票（有口无口）食品加工、储存、配餐环节操作规范（是口否口）食品留样（有口无口）食品留样符合要求（是口否口）有无食品留样记录（有口无口）配餐间消毒记录（有口无口）餐饮具清洗消毒是否规范（是口否口）消毒方式（物理口化学口）使用的消毒剂是否符合要求（是口否口）有无餐饮具消毒记录（有口无口）各功能区域有无“三防”设施（有口无口）餐饮具保洁橱“三防”设施（有口无口）是否随手关合（是口否口）。
3、饮用水安全领导小组和管理机构（有口无口）饮用水卫生管理制度（有口无口）生活饮用水污染应急预案（有口无口）学校生活饮用水供水方式（市政供水口农村集中供水口学校自建设施集中供水口二次供水口）供水单位有无取得生活饮用水卫生许可证（有口无口）每年有无按要求对水质进行检测（有口无口）有无水质检测合格报告（有口无口）使用二次供水的学校有无指定专人进行管理（有口无口）自建供水设施及二次供水水塔周围有无污染源（有口无口）有无防护设施（有口无口）每年有无按要求进行水质检测（有口无口）有无检测合格报告（有口无口）管理人员有无进行健康体检（有口无口）二次供水设施每年有无按要求清洗消毒（有口无口）有无清洗消毒记录（有口无口）。
现场检查笔录书写要领和范本
应填写监管部门全称，如某某卫生局或某某食品药品监督管理局。
三、检查时间
按年月日时分至时分填写。
四、检查地点
越详细越好，如东城区和平路26号
五、检查记录
检查记录，应当准确、客观地记录现场勘验、检查或者涉及案件事实的有关情况。
首先记录检查应履行的程序，如出示监督执法证件、说明理由和检查依据、征得当事人同意后，在当事人陪同下进行检查。现场检查应遵循以下三项原则：
5、吧台内存放有达利园牌花生牛奶3箱计36瓶，生产日期为20110623，有效期为6个月。
以下空白。
以上笔录属实。
当事人签名：王﹡﹡执法人员签名：滕﹡﹡、单﹡﹡
2012年3月5日2012年3月5日
备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制
以下空白。
以上笔录属实。
被检查人签名：吴﹡﹡卫生监督员签名：滕﹡﹡单﹡﹡
2010年8月4日2010年8月4日
中华人民共和国卫生部 制
现场检查笔录
（2012）第18号
第1页共1页
被检查人：燕京美食城，单位性质：个体工商户，经营地址：﹡﹡区﹡﹡路24号，
电话：0458-12345678，业主姓名：王﹡﹡，住址：﹡﹡区﹡﹡路﹡﹡号，电话：135********
检查机关：﹡﹡卫生局
检查时间：2010年8月4日9时30分至10时50分
检查地点：﹡﹡市﹡﹡区﹡﹡路﹡﹡号
检查记录：
﹡﹡卫生局卫生监督员滕﹡﹡、单﹡﹡在向﹡﹡医院院长吴﹡﹡出示证件说明来意并了解相关情况后，在医院院长吴﹡﹡陪同下对医院执业情况进行了现场检查。经检查发现：
1、﹡﹡医院持有的《医疗机构执业许可证》并未核准理疗科诊疗科目，而医院在二楼开设有理疗科，在查时发现有卫生技术人员刘﹡﹡正在为患者进行针灸治疗。
现场笔录、询问笔录文书模板
卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。
检查记录：××市卫生健康委员会卫生监督员向出示执法证件、表明身份，并说明依据《行政处罚法》等法律法规的相关规定对其进行检查；同时告知，若其认为执法人员应当回避以确保调查公正的（执法人员应当回避的3种情形：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的），可申请执法人员回避。
当场表示执法人员没有上述应当回避的情形，不申请执法人员回避。
执法人员在的陪同下，依法对现场进行检查，情况如下：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别：年龄：住址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：告知1：我们是××市卫生健康委员会卫生监督员。
现在向你了解，根据《行政处罚法》的有关规定，对于执法人员有下列情形之一的，你有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。
请问，你申请执法人员回避吗？答：告知2：我们现在向你了解，你必须实事求是的回答，不得夸大或歪曲事实，否则，由此产生的后果，你要负责，你听清楚了吗？答：被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书续页第页共页签字：年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定。
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式第页共页被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、未见有《医疗机构执业许可证》。
2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。
3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。
5、见有一个听诊器、一台血压计。
6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。
（现场拍摄*张照片存档）7、见有药品2箱。
15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：………8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。
购药单3张。
现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）**号。
9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以下空白以上情况属实被检查人签名：张三卫生监督员签名证件号2002年12 月13 日年月日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。
2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。
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卫生行政执法文书
现场笔录
第1 页共1 页当事人：（地址：联系电话：法定代表人/负责人姓名：性别：民族：职务：）检查机关：XXX卫生局
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
XXX卫生局卫生监督员XX和XX（执法证件号码：XX、XX）来到XX医院，出
示执法证件，说明来意，并在该院院长XX的陪同下，对该院执业情况进行现场
检查，情况如下：
1. 该院持有XX卫生局核发的《医疗机构执业许可证》，法定代表人：；地址：；有效期限自年月日至年月日；为非营利性医疗机构。
核准有内科、普通外科、妇科、儿科及医学影像科等诊疗科目。
（详见《医疗机构执业许可证》复印件）
2. 该院持有XX卫生局核发的《放射诊疗许可证》。
3. 该院持有XX卫生局核发的《母婴保健技术服务执业许可证》。
4. 现场检查该院科室挂牌设置情况：
5. 现场在该院药房抽查X年X月X日至X月X日的《XX处方笺》共X份。
6. 现场在该院X 楼X 科抽查XX（住院号：XX）等X 名患者的运行病历共X 份。
在该院病案室抽查XX（住院号：）等X名患者的住院病历共X份。
7. 现场从该院在岗人员、人流手术登记本、处方及病历中抽查XX等X名医师，XX等X名护士的相关执业资质，该院均能现场提供上述X名医疗卫生技术人员的执业资质证件（详见《医疗机构人员登记表》）。
8. 现场复印了XX的《XX》共X份，并加盖“XX医院”印章。
9. 现场使用《证据先行登记保存决定书》调取XX共X份。
（以下空白）
当事人签名：卫生监督员签名
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定。