卫生监督现场笔录模板

卫生行政执法文书

现场笔录

第1 页共1 页当事人：（地址：联系电话：法定代表人/负责人姓名：性别：民族：职务：）检查机关：XXX卫生局

检查时间：年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督员出示证件后检查，检查记录：

XXX卫生局卫生监督员XX和XX（执法证件号码：XX、XX）来到XX医院，出

示执法证件，说明来意，并在该院院长XX的陪同下，对该院执业情况进行现场

检查，情况如下：

1. 该院持有XX卫生局核发的《医疗机构执业许可证》，法定代表人：；地址：；有效期限自年月日至年月日；为非营利性医疗机构。核准有内科、普通外科、妇科、儿科及医学影像科等诊疗科目。（详见《医疗机构执业许可证》复印件）

2. 该院持有XX卫生局核发的《放射诊疗许可证》。

3. 该院持有XX卫生局核发的《母婴保健技术服务执业许可证》。

4. 现场检查该院科室挂牌设置情况：

5. 现场在该院药房抽查X年X月X日至X月X日的《XX处方笺》共X份。

6. 现场在该院X 楼X 科抽查XX（住院号：XX）等X 名患者的运行病历共X 份。在该院病案室抽查XX（住院号：）等X名患者的住院病历共X份。

7. 现场从该院在岗人员、人流手术登记本、处方及病历中抽查XX等X名医师，XX等X名护士的相关执业资质，该院均能现场提供上述X名医疗卫生技术人员的执业资质证件（详见《医疗机构人员登记表》）。

8. 现场复印了XX的《XX》共X份，并加盖“XX医院”印章。

9. 现场使用《证据先行登记保存决定书》调取XX共X份。

（以下空白）

当事人签名：卫生监督员签名

年月日年月日

中华人民共和国卫生部制定