三级综合医院现场评审办法(第四章)--391-430
卫生部《三级综合医院评审标准》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级综合医院现场评审办法(征求意见稿)-第4章
3
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈
访谈医院质量与安 全管理部门负责 人，医院质量控制 组织体系、工作体 系与多部门协调机 制，以及质量与安 全指标、风险数据 、重大质量缺陷监 控等方面体现决策 、控制与执行的三 个层次。
实地访视
管 理部门,配置充足人 力,对全院质量与安 全管理工作履行审 核、评价、监督职 能。
实地访视
个案追踪
抽查考核
1.各质量管理组织 定期专题研究质量 与安全工作,有记录 。
2.院领导、各部门 负责人在质量与安 全管理及持续改进 措施执行过程中起 到领导作用。 【A】符合'B',并 访谈医院质量与安 全管理部门负责 人，医院质量控制 组织体系、工作体 系与多部门协调机 制，以及质量与安 全指标、风险数据 、重大质量缺陷监 控等方面体现决策 、控制与执行的三 个层次。
4．1．2有医院质量管 理委员会组织体系， 包括医院质量与安全 管理委员会、医疗质 量与安全管理委员会 、伦理委员会、药事 管理与药物治疗学委 员会、医院感染管理 委员会、病案管理委 员会、输血管理委员 会、护理质量管理委 员会等。定期研究医 疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活 动过程，为院长决策 4．1．2．1 【C】 各委员会的职责，人员构成， 岗位职责与履职记录，以及各 委员会工作记录（至少每年2 次会议及提供医院决策支持的 1.院长作为医院质 有医院质量与安全管 工作记录）。包括且不限于医 量与安全管理第一 理委员会及各质量相 疗质量与安全管理委员会、伦 责任人,统一领导和 关委员会，人员构成 理委员会、药事管理与药物治 协调各相关委员会 合理，职责明确。 疗学委员会、医院感染管理委 工作。 员会、病案管理委员会、输血 管理委员会、护理质量管理委 员会。院长任医疗质量与安全 管理委员会主任委员，统一领
三级综合医院现场评审方法(征询意见稿)
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）碍等患者｛B｝。
工作开展情况；重点查看急诊抢救室医学病房救治患者、接受有创诊疗措录｛B｝。
】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU 等)、新生儿科(室)、手术元、手术室、急诊科（含抢救室、留观室）、新生儿科/室及5个住院病区患者身份标识科室出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运程；接获报告后的验结果的自动识别三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）检查/验结果项目名录及报告、处置的规定；临床危急值报告内容、形式执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭程，以及处置结果的记载】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）别标示的标记主体、时机、部位(特别是手术部位涉及有双侧、多重结构[如手指、脚趾、病灶部位]、多平面[如全核查”执行情况等】【协和】识、“三步安全核查”的实施｛3．3．3．1｝、无菌操作等；拟送手术三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）从性和规范洗手相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）部门及医院主管职能部门对处方或用药医嘱转抄和执行核对工作进行监督三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）更新和完善危急值管理规定、流程和项目表；以及主管三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）倒、坠床处置与报告流程等】（协和）{B｝。
】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）（协和）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）士。
【考核内容：观察/模拟对压疮或数据说明压疮防范措施持续改进有成效）｛B｝；近3年非预期性压疮事三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）事件教育、培训记录；近3年上报的重大医疗过失行为和医疗事故报告记情况。
】报告但发生可能性较大或其他科室/部门发生频率较高的医疗安全（不措施制定、执行与跟踪评价；医疗安全(不良)事件报告由指定部门统一收集、核查并向相关机构上报｛B｝；三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）管理的实际工作措施及成效证明/凭证，包括但不限于分与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》网络对接情况｛3．9．2．三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）原因分析；根据不良事件原因分析、查找结果改进医疗安全管理工作；信息技术在医疗安全管理方面的有效应三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）是在患者接受介入、手术、有创诊疗、输液输血等诊疗措施，或使用药物药学人员咨询及获得服务的情况；本科室工/部门及主管职能部门针对为。
三级医院评审规章制度范本
第一章总则第一条为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医院评审工作科学、规范、公正，依据《三级医院评审标准》及相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院评审工作的组织实施、评审标准执行、评审结果应用等方面。
第三条医院评审工作应遵循公平、公正、公开、科学、规范的原则。
第二章评审组织第四条成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织、协调、监督和决策。
第五条医院评审领导小组下设办公室，负责评审工作的日常事务。
第六条医院评审领导小组办公室设立评审专家组，负责评审标准的制定、评审工作的具体实施和评审结果的审核。
第三章评审标准第七条医院评审标准依据《三级医院评审标准》及相关法律法规，包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率等方面。
第八条评审标准应包括以下内容：（一）医疗服务与管理：医院组织架构、人员配置、管理制度、服务质量等。
（二）医疗质量与安全：医疗技术、医疗安全、医疗纠纷处理、医疗废物处理等。
（三）技术水平与效率：医疗设备、技术水平、科研教学、信息化建设等。
第九条评审标准应明确各项指标的权重，确保评审结果的科学性。
第四章评审程序第十条医院应定期开展自评，对照评审标准进行自查，发现问题及时整改。
第十一条医院评审专家组根据自评情况，制定评审计划，组织开展评审工作。
第十二条评审专家组对医院进行全面评审，包括现场评审、资料评审、访谈等。
第十三条评审专家组根据评审结果，形成评审报告，提交医院评审领导小组。
第十四条医院评审领导小组对评审报告进行审核，形成最终评审结果。
第五章评审结果应用第十五条医院评审结果作为医院评优评先、资源配置、干部选拔任用的重要依据。
第十六条医院应针对评审中发现的问题，制定整改措施，落实整改责任。
第十七条医院应定期开展评审工作总结，总结经验，改进不足。
第六章附则第十八条本制度由医院评审领导小组办公室负责解释。
第十九条本制度自发布之日起施行。
（注：本范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
三级综合医院评审标准
卫生部三级综合医院评审标准〔2021年版〕任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求〔一〕医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
〔责任人：院长〕〔二〕医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备〔器械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科〕、技术梯队与处置能力〔医务科负责统计〕，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。
〔责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室〕〔三〕临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队〔由医务科负责统计〕与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准〔各临床科室负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
重点科室专业技术水平与质量处于本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点专科负责统计工程完成情况，准备技术病历〕。
〔四〕医技科室效劳能够满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力到达省级卫生行政部门规定的三级标准〔各医技科室负责统计所开展工程、人员梯队〕；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省〔区、市〕前列〔由各市级及市级以上重点医技科室负责统计表达相应水平的工程〕。
二、医院内部管理机制科学标准〔一〕坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
〔院长〕。
〔二〕按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设〔责任部门：医务科〕。
〔三〕将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程〔责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室〕。
〔四〕提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日〔责任部门：各临床医技科室〕、缩短患者诊疗等候时间〔责任部门：门诊部、财务科、药剂科、检验科、放射科〕。
〔五〕按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物得到优先合理使用〔责任部门：药学部；协助部门：药剂科、医务科；执行部门：各临床科室〕。
三级综合医院评审标准实施办法
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常治理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本讲明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）差不多标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最差不多、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必阻碍医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目要紧是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特不操纵，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采纳A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依照医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级综合医院评审标准
《医院分级管理办法》（1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。
医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。
医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。
二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。
一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。
[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。
（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。
等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。
）。
各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。
三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。
三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。
按分等标准综合考核检查在749分及以下。
三级丙等医院应有切实可行的改进措施。
三级综合医院现场评审方法(征询意见稿)
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）对外出租、承包的科室或按照“院中院”模式管理机构运行状况。
【追踪三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）部门及其他执法执纪部门查处案件记录/资料；卫生行政部门及其他执法执纪部门已受理或者正在调查尚未结案认为评审同期内医院发生的最重大不良事件是什么（至少说出1项）；参三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）岗位职责、诊疗规范和履职要求的了解掌握情况。
】3.近3年院领导年度述职、考评和接受群众评议材料。
基本内容构成；相关重大事前论证规三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）规定报批与公示并接受职工监督的规则和程序｛6．2．1．2｝。
2.近3年职代会、院务会、院事规则及执行、落实情况；仍然从事临床专业工作的兼职院领导和职能部三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）制实践形式，科室三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）组织架构图的一致性、适应性、实用性和更新、调整的及时性；工作制度一审核、调整、发布流程及实际工作记录。
大会讨论通过｛6．3．2．1A｝。
就；医院未来2-3年内建设发展主要医院总体规划、计划的相符/相关性三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）步骤、分工和预算，｛6．3．2．1B｝）、时间进度安排及阶段性目标达成的考核评估等，重点查看规划与医设发展规划确定的宗旨、愿景与目标及功能任务；近3年来医院建设发展建设宗旨、愿景、目标及功能任务做了宣传，以及宣传的形式、内容和对建设项目论证、审核文件（重点核实所安排基本建设项目与医院发展规划相符性）｛B｝；基建项目全过程新建、改建、扩建建筑布局、流程及就诊方便程度｛B｝】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）馈或记录：2.医院在用建筑消防验收批文和消防部门出具的效期内安全检查合格报告/证明与环医院感染管理和医疗服务流程需要,符合卫生学要求，包括色彩、采光、三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）2.问卷调查不同科室、岗位和级别员工30名（其中医务人员不少于20名）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）案(可为备存的经过审核认证的复印件){B｝。
三级综合医院现场评审方法汇总整理
三级综合医院现场评审方法汇总整理一、现场评审目标和原则：1.目标：评估医院各项工作是否符合相应的标准和规范，提供改进医疗卫生质量的措施和建议。
2.原则：客观、公正、权威、全面。
二、现场评审内容和方法：1.医疗质量评审内容：(1)医疗质量管理制度和流程；(2)医务人员的资质、培训和考评；(3)医疗设备的质量和维护情况；(4)医院环境和清洁卫生；(5)医疗卫生质量数据的管理和分析。
2.现场评审方法：(1)文件审查：对医疗质量相关的文件进行仔细审查，包括质量管理制度、规范标准、评审报告等。
(2)观察和记录：通过实地观察医院各项建设和管理情况，如手术室、病房、门诊等，以及医务人员的专业素质和服务态度等，进行全面记录。
(3)访谈和调查：与医务人员、患者及其家属进行访谈和调查，了解他们的反馈和意见。
(4)问卷调查：向医务人员、患者和患者家属发放问卷，了解他们对医疗质量的评价和建议。
(5)数据统计和分析：对医疗质量数据进行统计和分析，如手术成功率、住院感染率、药物错误率等。
(6)专家评议：邀请相关专家对医疗质量进行评议，提出改进意见和建议。
三、现场评审注意事项：1.评审组成员的选择：评审组成员应具备专业知识和经验，能够客观公正地评估医院的质量管理水平。
2.评审时间和安排：评审时间应合理安排，确保各项工作都能够全面评估。
3.评审结果的反馈：评审结束后，应及时向医院相关部门和管理人员反馈评审结果，并提供改进意见和建议。
4.评审报告的编写：评审报告应详细记录评审过程和结果，提供有关指导意见和建议。
5.评审结果的监督和跟踪：医院应建立监督机制，对评审结果的改进措施进行跟踪和监督。
通过三级综合医院的现场评审，可以及时发现和解决医疗质量方面存在的问题，推动医院不断提高医疗水平和服务质量。
同时，现场评审也是对医院管理人员的一种激励和考核，提高了他们对医疗质量的重视程度和责任感。
三级综合医院评审标准(2011年版)
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
三级综合医院评审标准实施细则最新
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审标准 评审要点 3．7．1 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。 【Ｃ】 3．7．1．1 对患者进行风险评估，主 动向高危患者告知跌 倒、坠床风险，采取有效 措施防止意外事件的发 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历 中记录。 3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。 2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 【Ｃ】 2．1．3．1 建立与挂钩合作的基层 医疗机构的预约转诊服 务。 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 2．4．4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度 2．4．4．1 加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患 者健康知识水平和出院 后医疗、护理及康复措施 的知晓度。 【Ｃ】 1．有出院患者健康教育相关制度并落实。 2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
5．1．1．2 医院有护理工作中长期 规划、年度计划和年度总 结。 P163
三级综合医院评审标准实施细则归纳
7.6 POCT
3.2人员培训考核与授权（制度、流程与记录）
7.7 LIS系统（报告自助打印系统）
三级综合医院评审标准实施细则
（第四章第十六节医学检验管理与持续改进）
1服务项目与急诊检验
4检验报告
1.1项目设置、急诊检验（制度、流程与记录）
4.1报告溯源与准确性（制度、流程与记录）
1.2危急值报告（制度、流程与记录）
4.2双签名（制度、流程与记录）
1.3项目、设备、试剂管理（准入制度与记录）
4.3 TAT
1.4新项目审批及实施（制度、流程与记录）
4.4报告格式
2实验室安全
5试剂与校准品的管理
2.1实验室安全（制度、流程与记录）
5.1准入与使用管理（制度、流程与记录）
2.2生物安全分区
2.3个人防护（设施与人员培训）
6服务临床
2.4消防安全（制度与记录）
6.1沟通与咨询（制度、流程与记录）
2.5职业暴露（制度、流程与记录）
2.6消毒（制度、流程与记录）
7质量保证
2.7医疗废物（制度、流程与记录）
7.1质量与安全小组、体系文件、记录、改进（制度、流程与记录）
2.8菌株管理（制度、流程与记录）
7.2实验前质量保证（制度、流程与记录）
2.9化学危险物品（制度、流程与记源自）7.3室内质控（制度、流程与记录）
7.4室间质评（制度、流程与记录）
3人员
7.5检查系统的控制（项目与仪器SOP）（制度、流程与记录）
三级综合医院现场评审方法(征询意见稿)
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）预约服务管理的做法。
]{B}；解答就诊者提出问题及时、准确、耐心；保障和医务人员完成本岗位诊疗工作后有效指导患者进入下一三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）的奖惩措施、考核机制及的原始记录及执行文件资料{B}。
出诊及咨询服务岗位人员工作要求、服务规范要求（仪容、仪表、服务礼统，以及医院信息宣传单等各种出诊信息公开方式及内容更新；出诊医务三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）障、病人摔倒、群处置和结果；预案三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）范和应急预案中有关门诊突发事件预警、应急、处置及门及出诊医务人员5名。
【访谈提启动门诊突发事件应急处理机制/预程；医院给予的扶三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）名。
【访谈提纲：多学科综合门诊设置意义、工作主要内容、岗位职责，医师数量与专业构成；具体诊疗服务提供模式及不同专业间的内部协同；三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）、原则；急诊会诊的启动与实施要求、程序；急危重症患者实行“先抢救历和实行优先收住入院患者病例各10份。
【追踪内容：相关规定的执行与三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）相关内容要求；本始凭证；工作总结三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）急预案中明确的承担应急医疗救援任抢救。
【追踪内容：预案的启动与等）规定。
（含2．4．1．1C 2）留观、入院、出院及转诊患者服务方面开展培训的形式服务流程的执行落实情况。
】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）患者留观、入院、出院及转诊的标准、流程与管理（包括但不限于部门协调机制、级别医师、护士各5名。
【访谈提纲：医院关于对患有急诊留观及/或转诊经历的住院病历。
【追踪内容：三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）院治疗患者/家属（从医院信息系统患者入院相关数据信息。
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。
三级综合医院现场评审方法
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
1
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
2
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
3
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
4
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
5
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
6
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
7
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
8
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
9
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
10
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
11
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
12
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
13
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
14
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
15
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
16
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
17
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
18
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
19
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
20
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
21
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
22
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
23
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
24
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
25。
三级专科医院通用评审细则(印发稿) (4)
附件3三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院和中医肛肠医院，下同），民营中医专科医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
四、本细则所指重点专科为专科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的两个专科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。
第一部分中医药服务功能（700分）第一章发挥中医药特色优势的措施（35分）第二章队伍建设（110分）第三章临床科室建设（185分）第四章重点专科建设(130分)第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（60分）第七章文化建设（60分）第八章“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能（300分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）二、医院服务（15分）三、应急管理（8分）四、临床医学教育（6分）五、科研及其成果推广（6分）第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（140分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（60分）（一）临床检验质量管理（30分）（二）医学影像质量管理（30分）四、其他科室质量管理（40分）（一）感染性疾病管理(10分)（二）医院感染管理(30分)五、病历（案）质量管理（15分）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.定期对有关设备设施进行检测。
重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，设备设施使用状态与维护记录，消毒剂浓度与有效性监测记录4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
【B】符合'C',并主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析,有总结、反馈,及时整改。
主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的督导记录【A】符合'B',并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价,有记录。
数据与实例显示，主管部门与药剂科联合督导，消毒隔离管理持续改进有成效4．20．7．3【C】391评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。
消毒供应中心人员，医院消毒隔离管理制度中有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范，消毒及灭菌效果监测的程序、规范与判定标准。
原始记录与监测报告。
2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范,判定标准。
3.消毒供应中心人员知晓相关规范并【B】符合'C',并1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位,并有原始记录与监测报消毒供应中心对清洗消毒及灭菌效果监测的记录2.主管部门对落实情况有监管、评价,对存在问题与缺陷有改进措施。
主管部门对清洗消毒及灭菌效果监测的记录【A】符合'B',并1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。
消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理2.消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率100%。
数据或实例显示，消毒供应中心管理持续改进有成效，灭菌合格率达到100%392评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4．20．8医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院4．20．8．1【C】有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/ Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。
1.有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录医院感染监测项目与标本类型清单与国家标准比对。
2.有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录文件。
医院感染管理监测专职人员，患病率调查，目标性监测计划（呼吸及相关肺炎、手术切口等）、综合性检测计划等医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得效果。
【B】符合'C',并393评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核医院感染管理组织定期(至少每季度) 对监测信息进行分析讨论,有会议记录或简报,定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
医院感染监测记录与分析报告(环境监测反馈、病例监测反馈、目标性监测、现患率、围手术期抗菌药物)的数据或实例显示，失控原因分析清楚、处理及时有效，并有预防及改进措施。
【A】符合'B',并医院感染监测指标真实、准确、完整, 能为医院感染管理提供依据,持续改进医院感染管理工作。
医院感染监测记录与分析报告(环境监测反馈、病例监测反馈、目标性监测、现患率、围手术期抗菌药物)的数据或实例显示，失控原因分析清楚、处理及时有效，并有预防及改进措4．20．8．2 【C】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
院感管理部门上报医院感染监测信息的人员,信息报告及时，经过审核,保障真实、准确。
【B】符合'C',并有指定专人负责上报医院感染监测信息,信息经过审核,保障真实、准确。
院感管理部门上报医院感染监测信息的人员,信息报告及时，经过审核,保障真实、准确。
394评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核【A】符合'B',并主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析,促进医院感染感染管理水平不断提高。
数据或实例显示，医院监测结果与省市质量控制中心发布的资料进行比较，有分析报告与改进措施，数据或实例显示，医院感染感染管理水平持续改进有成效。
4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服4．21．1．1 【C】介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。
1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致,有关介入诊疗项目(如心血管介入)获取准入资格。
医院信息系统提供的技术服务目录（有分级、是否高风险）与出诊号别清单,与组织机构图、人员信息、执业许可证的内容比照。
医疗机构执业许可证和卫生行政部门批准开展介入诊疗项目的文件2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
介入诊疗技术有实施的临床科室395评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.有与介入诊疗项目相关临床科室,能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
介入诊疗的相关科室业务骨干，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持；有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
介入诊疗科室与相关科室的医护人员【B】符合'C',并主管部门对开展项目及质量有监管,对存在问题与缺陷有总结,有改进措施。
主管部门对介入诊疗技术质量与安全的督导记录【A】符合'B',并1.根据临床需要,能提供24小时介入诊疗服务。
介入登记与科室排班表10份介入诊疗的住院患者病历，包括3份急诊病例。
2.相关科室协作良好,共同保障患者的诊疗质量与安全。
4．21．1．2 【C】396评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。
1.有血管造影或介入导管室,设置符合诊疗技术管理规范。
(1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
(3)配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器。
血管造影或介入导管室,设置符合诊疗技术管理规范,即：(1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
(3)配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器。
另，MRI、CT与超声能为介入诊疗技2.有磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。
磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍3.有设备使用及维护技术人员,有保证影像诊断质量的相关措施,并落实。
介入诊疗设备使用及维护技术人员，岗位职责以及履职情况，保证影像诊断质量的相关措施。
397评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核【B】符合'C',并1.有设备使用管理相关制度,有专人负责,有保养、维护、维修记录。
介入诊疗设备使用及维护技术人员，岗位职责以及履职情况，保证影像诊断质量的相关措施。
2.主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价,对存在问题有改进措施。
主管部门对大型仪器设备使用与维护监管资料【A】符合'B',并1.大型影像诊断设备实现数字化,有完善的影像存储与传输系统(PACS)。
PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能；且实现患者一人一个唯一编码管理；图像清晰,方便医生工作站调阅,至少具备3年在线查询,3年以上离线存储功能。
2.设备维修响应及时,保障安全运行, 保障临床需要。
近三年，医院统计月报、季报与年报。
数据显示，医学影像设备运行完好情况。
398评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4．21．2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
4．21．2．1 【C】执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范,制定实施细则文件与管理流程,并执行。
介入诊疗相关人员，根据培训记录选取，介入诊疗技术管理制度与流程，导管室管理制度、技术操作常规，人员资质、授权管理、岗位职责与履职情况。
2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
培训与考核记录【B】符合'C',并1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范,考核合格率≥90%。
介入诊疗相关人员，根据培训记录选取，介入诊疗技术管理制度与流程，导管室管理制度、技术操作常规，人员资质、授权管理、岗位职责与履职情况。
随机选取介入诊疗人员，查阅相应的培训与考核记录，授权、再评价与再授权记录。
399评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核主管部门对介入诊疗人员资质、培训与制度落实的督导记录2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查,对存在问题有改进措施主管部门对规范落实情况、培训效果的督导记录【A】符合'B',并1.持续改进有成效, 相关人员无违规操作事件发生。
10份介入诊疗的住院患者病历，包括3份急诊病例。
2.相关人员技术操作规范考核合格率100%。
介入诊疗相关人员，根据培训记录选取，介入诊疗技术管理制度与流程，导管室管理制度、技术操作常规，人员资质、授权管理、岗位职责与履职情况。
随机选取介入诊疗人员，查阅相应的培训与考核记录，授权、再评价与再授权记录。
主管部门对介入诊疗人员资质、培训与制度落实的督导记录4．21．2．2 【C】400评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
1.有各级各类人员岗位职责,相关人员知晓,并能遵循。