高危压疮患者翻身记录表
压疮反馈表经验教训总结
压疮反馈表经验教训总结
总结:
1、X年1-6月我院各临床科室，凡高危患者，易发生压疮者，都进行了筛查、登记，护理部门高度重视，根据忠者情况,采取了有效的护理措施，今年上半年我院无压疮发生，在收治的病人中也无压疮带入。
2、存在问题:尽管我院今年上半年未发生压疮，也尤带入压疮，但在护理方面还存在不足。
①、压疮风险评估个别评分有误。
②、压疮防治措施有的未落实到位，如术按时翻身、翻身时存在拖、拉现象;忠者营养支持不到位③、个别护士责任心不强。
3、改进措施:
①、防范压疮，进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患若入院时压疮的风险评估率达100%
②、发现压疮或高危患若及时通知护理部，半上报报告表和风险表，杜绝压疮的漏报。
③、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、或擦洗、勤整理、勤更换。
④、夯实基础护理，保证患者的“三短”“六洁”,及时整理及更换床单元，保持整洁、干燥。
⑤、对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施:及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥，睡气垫床，在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等。
⑥、上报压疮高危患者，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，
动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上.报程序和压疮上报程序。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度为了预防和控制压疮的发生，我们实行了以下评估和报告制度：1、压疮风险的评估：我们要求责任护士在患者入院后的两小时内对其进行压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）的评估。
评分表根据得分的高低将患者分为极高、高、中度和低风险。
极高风险≤9分的患者每24小时评估一次，高、中度风险≤14分的患者每周评估两次，低风险≤18分的患者每周评估一次。
对于择期手术病人，我们要在手术前一天、手术当日和术后第一天分别评估一次。
对于危重病人和病情变化者，我们要随时评估其风险。
2、报告制度和程序：一旦患者的评估值达到各风险临界值，我们要逐级上报。
对于低风险的患者，我们向护理组长报告；对于中风险的患者，我们向病区护士长报告；对于极高、高风险评分≤12分的患者，我们每月汇总向护理部上报。
如果在院内或院外发现带有压疮的患者，我们要及时向病区护士长报告，并在24小时内报告护理部和造口伤口护理小组，并填写好《压疮上报表》。
3、会诊制度：对于压疮或疑难病例，我们需要请造口伤口护理小组会诊并提供指导。
对于皮肤高危患者发生院内压疮时，我们要组织造口伤口护理小组的两名以上人员进行会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。
4、记录制度：对于院内或院外发生的压疮，我们要使用《压疮与伤口观察及护理措施记录表》进行记录。
5、高风险患者登记制度：对于评估后评分≤12分的高危患者，我们要在科室填写《压疮高风险患者登记表》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
6、病人转科制度：在病人转科时，我们要将压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）交由转入科室继续填写。
7、病人出院或死亡制度：病人出院或死亡后，我们要将压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）和压疮与伤口观察及护理措施记录表保存在科室内，而《压疮高风险患者登记表》则交由护理部负责核查并记录。
如果发现科室隐瞒不报，我们将按照护理质量管理相关规定进行处理。
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
医院 防跌倒,压疮评估表格模板
xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。
②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。
③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。
预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。
2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。
3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。
5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。
预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。
评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。
2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。
xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。
压疮危险评分及预防
伤口在不同阶段的表现
Ⅰ期压疮的处理建议
• 整体减压 • 局部保护 • Braden计分并上报 • 预防其他部位压疮 • 动态观察效果 • 根据结果调整措施 （整体干预+预警+零缺陷）
Ⅰ期压疮治疗方案
Ⅱ期压疮的处理建议
• • • • • • • • Braden计分并报告 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤 红色伤口选择有泡沫敷料 黄色伤口选择自溶清创 转红色后用泡沫敷料
压疮。
BRADEN SCALE
感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳
个案二
在床上定时转换臥位，气垫床
定时/有需要时更換尿片,保持皮肤干爽清洁 静脉输入营养素 每周或病情变化时重新评估，并记录
個案三
在床上定时转换臥位，气垫床 定时/有需要时更換尿片,保持皮肤干爽清洁 请营养师会诊,给予充足的高蛋白营养液及水份 教育养老院员工压力性溃疡成因及預防知识
Ⅱ期压疮治疗方案
注意：敷料下存在液体是正常现 象，无须移除敷料．
Ⅲ期压疮的处理建议
• • • • • • • • Braden计分并报告 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量 清创：自溶与床边锐器清创相结合 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 动态调整至愈合
Ⅲ期压疮治疗方案
– 保护性敷料的作用 – 保护性薄膜
压疮评分标准
压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。
三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
皮肤压疮护理报告单、追踪表doc精编版
皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）皮肤压疮追踪表（2016.1修订）报告单表格使用方法及注意事项1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。
2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。
3.项目填写应齐全。
4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他来源。
院内发生应选择科内发生还是科外发生。
5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。
6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。
此分期既有组织累及深度的描述，又有累及组织结果的描述。
具有较高的学术价值和影响力。
7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。
8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。
9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和其他因素。
可依据病人的具体情况进行选择。
10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。
11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。
例如病人的诊断，何时入院，存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。
如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。
12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。
13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。
14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。
15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。
（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）追踪表表格使用方法及注意事项1.所有病人入院或转院时，均应进行压疮风险评估。
(完整版)压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范(一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。
2、防范措施落实到位(1）床单位清洁干燥平整（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次,有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床（5)平卧需抬高床头时，一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕（6)长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放置正确,舒适安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规1、实施护理部-—-护士长的二级监控,有监控记录2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录,并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录。
高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护. 对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录(三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等)3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食(1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入.对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
（2）保持正确的体位:增加翻身次数，避免局部过度受压。
压疮风险护理单
压疮风险护理单引言概述：压疮是指由于长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织损伤的一种疾病。
压疮风险护理单是一种帮助护士评估和监测患者压疮风险的工具。
本文将从四个方面详细介绍压疮风险护理单的内容和作用。
一、患者信息1.1 患者基本信息压疮风险护理单首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息有助于护士进行个体化的护理计划和风险评估。
1.2 既往病史了解患者的既往病史对于评估压疮风险至关重要。
护士需要记录患者是否有糖尿病、心血管疾病、神经系统疾病等慢性病史，以及是否有手术史、长期卧床史等与压疮相关的因素。
1.3 体格检查在压疮风险护理单中，护士需要详细记录患者的体格检查结果。
包括皮肤状况、感觉功能、活动能力等方面的评估。
这些数据可以帮助护士判断患者是否存在压疮风险，并制定相应的护理措施。
二、压疮风险评估2.1 压疮风险因素在压疮风险护理单中，护士需要详细列出患者存在的压疮风险因素。
这些因素包括长时间卧床、缺乏活动、感觉障碍、慢性疾病、年龄等。
通过评估这些因素，护士可以确定患者的压疮风险等级。
2.2 压疮风险评分工具压疮风险评估常常使用Bradenn评分工具。
护士根据患者的感觉、潮湿度、活动能力、营养状况、摩擦力和压力分别进行评分，最终得出一个综合的压疮风险评分。
这个评分可以帮助护士确定患者的压疮风险等级，以及制定相应的护理措施。
2.3 压疮风险等级和建议措施基于压疮风险评分，护士可以将患者划分为不同的压疮风险等级，并根据不同等级提供相应的护理建议。
例如，对于高风险患者，护士需要加强皮肤护理、定期翻身、使用特殊的床垫等措施。
三、护理措施记录3.1 个体化护理计划根据患者的压疮风险等级和评估结果，护士需要制定个体化的护理计划。
这个计划包括定期翻身、保持皮肤清洁和干燥、使用特殊的床垫等护理措施。
3.2 护理操作记录在压疮风险护理单中，护士需要详细记录每次护理操作的内容和时间。
例如，定期翻身的时间和姿势、皮肤清洁的方法和频率等。
《压疮上报制度》
《压疮上报制度》1、为降低院内难免压疮的发生率和促进院前压疮的愈合，实施压疮上报制度。
3、对压疮的管理实施三级监控体系，由护理部、护士长及病区护士组成。
上报条件：1）院前压疮；2）高危因素：重要脏器功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、脑血管意外急性期；强迫体位如：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折；病情需要严格限制翻身等为基本条件，并存在高龄、体弱、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的1项或几项即可申报难免褥疮。
4、申报程序：由病区护士根据申报条件：1）对新入院病例，应在24小时内填写压疮上报表，护士长审核、签字后上报护理部；2）对长期住院，目前出现难免压疮发生可能的病例应及时上报。
护理部在接到上报后及时登记，应在48小时内到病区检查、核实，并提出指导意见。
5、病区护士在护士长指导下制定护理计划，认真落实护理措施，对患者情况进行动态观察，并及时记录；护理部定期对全院压疮进行跟踪回访，必要时组织院内护理会诊。
6、申报的难免压疮由于护理周到、细致而最终未发生的病例，在当月质量检查中适当加分。
7、对于难免压疮的病人，因未及时上报而造成院内压疮的发生或发生院内压疮隐瞒不报者，扣除当月科室护理质量分及护士长当月绩效奖。
第二篇：压疮管理制度压疮管理制度一、压疮及高危压疮管理制度1、发现病人存在发生压疮的高危因素或入院带来压疮者，当班护士或护士长必须按要求填写“压疮及高危压疮报表”，一式两份，一份于2小时内上报护理部，一份科室留存备案。
2、科室负责人应按规定认真填写“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”，每日采取相应措施进行压疮的防护，每周评估一次，记录皮肤变化情况。
3、夜查房护士长每晚查房时详细查看各科室“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”的记录情况，并记录于夜查房登记表上；护理部每周检查一次，通过监控高危压疮患者及院外带来压疮患者转归情况，了解护理措施是否落实到位、切实有效，根据情况提出指导性意见并按要求签名。
压疮(压力性损伤)
压力性损伤一、压力性损伤的概念：发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。
该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可伴有疼痛。
剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。
二、压力性损伤的分期1 期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2 期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。
外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。
不应使用2期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。
3 期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。
可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。
可出现窦道和潜行。
3期压疮的深度依解剖学位置而变化。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3期压疮可呈浅表状。
相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3期压疮。
骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。
4 期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。
在创面某些区域可有腐肉和痂疮。
通常会有窦道和潜行4期压疮的深度依解剖学位置而变化。
鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。
4期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如：筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。
裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。
不可分期的压力性损伤：深度不明全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。
压疮管理相关表格(4)
Braden压疮预测量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden量表评估人护士长签名评估日期年月日Braden动态评分表科室：姓名性别年龄床号院号Braden Q儿童压疮危险评估量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden-Q量表评估人护士长签名评估日期年月日长治市第二人民医院患者压疮风险知情告知书卧床病人翻身记录科室名称：建卡日期：注：患者后续评估情况记在备注栏内。
科压疮病人床头交接记录表说明：1.压疮部位及使用敷料直接填写序号于格内；创面情况与之前相比好转或无改变打√，有改变(创面变差或恶化）打×，并按部位分行填写改变情况；2.交接对象：压疮及评估为压疮高危患者。
发现一次未交接或交接不到位按“护理质控标准”，扣除相应考核分。
压疮防范措施落实情况查检表 2019年10月修订督查者：月份备注：1、压疮高危患者的风险评估率（100%）=高危病人评估份数/高危病人总数*100%2、压疮防范措施的落实执行率=防范措施落实到位点数/总查检点数*100%临床科室推荐查检频次：每周最少记录3次，检查基数为所有高危病人防范减压敷料及器具代码：①有边泡沫敷料②无边泡沫敷料③减压贴④护理膜⑤润赛恩⑥液体敷料⑦梯形垫⑧减压垫压疮报告单科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重压疮来源：□院外（家庭医院养老院其他：）□科外（注明科室）□科内发生入院时间：年月日高危患者：是□否□Braden评分: 分压疮发生（发现）时间：年月日发现者：压疮确认者（需2人以上）签名患者目前主要病情：报告日期年月日报告人：护士长签名：备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于护理部。
2、科室上报护理部后，由护理部专职人员通知压疮管理小组成员于24小时内查看病人。
3、压疮分4期加两个阶段：（1）1期压疮（淤血红润期）（2）2期压疮（炎性浸润期）（3）3期压疮（浅度溃疡期）（4）4期压疮（坏死溃疡期）（5）深部组织损伤期（6）不可分期4、压疮部位示意图压疮观察记录表（住院发生、院外带来）说明：一、压疮分期标准：1期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；2期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；3期：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。
Braden评分表
Braden 压疮风险评估量表使用指南
移动能力 改变/控制躯体位置的能力。
1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。
度 2次
效果评价
临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实 情况 Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上 报的情况是否与访视情况相符 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生 发生压疮后有无上报并请会诊 对潜在的问题提出有关的注意事项
2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。
3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达 不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或 不适的感觉缺失。
4、评分≤ 12分，需采取预防措施，告知家属签字。
5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者 及时告知护士长。
6、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估， 严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记 录单上至危险因素解除。
7、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素 的得分相加:如1+2+1+2+1+2=9。
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。
Braden压疮评分表详解
潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间,皮肤可能有 某种程度上的滑动去抵抗床单,椅子,约束带或其他装置所产生的阻力；在 床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位,但偶尔有向下滑动.
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助.不可能做到完全 抬空而不碰到床单.在床上或者椅子上时经常滑落,需要大 力帮助下重新摆体位.痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩 擦.
2 有潜在问题：躯体移动乏力,或者需要一些帮助.在移动过 程中,皮肤在一定程度上会碰到床单,椅子,约束带或其它 设施.在床上或椅子上可保持相对好的位置,偶尔会滑落下 来.
4 很少潮湿：通常皮肤是干的,只要按常规换床单即可.
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力.不能承受 自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅.
3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路.每班中大部分的时间在床上或椅子上度过.
4 经常步行：每天至少2次室外行走,白天醒着的时候至少每 2小时行走1次.
大部分受限：对疼痛有反应,但只能用呻呤,烦躁不安表示,不能用语言表 达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积.
轻度受限：对指令性语言有反应,但不能总是用语言表达不舒适,或有1-2 个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损.
无损害：对指令性语言有反应,无感觉受损.
2.潮湿程度
• 患者男性,85岁,有脑中风,消瘦,感知受限,对疼痛有反应,只能呻呤表 示,翻身移位需要护士帮助,每日在椅子上坐4小时,不能行走,有糖尿 病,呼吸疾病,食欲差,每日进食1∕3量,大小便失禁,每日更换床单3次 .
高危压疮患者翻身记录表
高危压疮患者翻身记录表
科室：
床号：
姓名：
护理级别：
住院号：
项目 单项
年
月日
时 设计时间 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 02:00 04:00 06:00 间 实际时间
半卧位 卧 位 左侧卧位
情 右侧卧位 况
其他卧位
枕部
耳廓部 各
部 肩胛部
位 皮
髋部
肤 骶尾部ຫໍສະໝຸດ 变 化膝关节部情 左右外踝
况 部左右足跟
部
其他部位
棉枕
使 海绵垫 用 防 气枕 护 敷料 工 具 气垫床
赛肤润
处 局部按摩
理 方
清创换药
法 其他
备注
护士签名 白班：
中午班：
小夜班：
大夜班：
压疮braden评分表17562
4、不受限（4分）：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何 帮助。（肌力4级及以上）
营养（食物的摄入模式）
1、非常差（1分）：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的 1/3。水份摄取差。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
2、可能不足（2分）：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；所摄 取的液态食物未达到理想需要量，如少量流质软食的患者或鼻饲饮 食的患者。
所有的时间都能保持良好的体案例一患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟表示翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病食欲差每日进食13量大小便失禁每日更换床单元数次
压疮braden评分表17562
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
（卧床1分） 4、移动能力：虽然床上可自行移动位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼
痛可使活动轻微受限。（轻微受限3分） 5、营养：进食好（良好4分） 6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有骨盆骨折，需要
绝对卧床休息。（潜在问题2分）
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
评分很高， 但患者的 压疮预防 真的就不 严重吗？
总结
责任护士依照braden压疮评分表对住院 患者进行统一的压疮危险性评估，能及 时辨别出压疮发生的高危患者，并按压 疮危险因素的实施有重点的护理，从而 降低压疮发生率。总之，压疮预防大于 治疗！
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
压疮护理记录表2完整
压疮护理记录表2 (可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
合肥市第三人民医院
压疮/伤口护理记录表
填表说明：
1.压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并在相应栏内画“√“。
2.压疮/伤口部位描述不清时，可加附图中再标明。
3.护理内容在对应项目栏内画“√“即可。
4.创面情况：水泡面积按长cm*宽cm记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积百分比记录填写。
5.如有表内不能涵盖的内容请详细记录在附页上。
6.患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签字。
7.此表每季度上报小组一次，请书写清楚、整齐。
附图：
1、枕骨
2、耳部
3、肩胛骨
4、棘突
5、肩峰
6、手肘
7、髂嵴
8、骶尾椎骨
9、坐骨
10、股骨粗隆
11、膝部
12、足踝
13、跟骨
14、足趾
华诗丽娃幼儿园2021春幼儿体温记录表
护理病例讨论记录表。