高校学生家庭情况调查表

高校家庭情况调查表模板

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业:年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村家庭人口数 Nhomakorabea毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号)－
注:本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后,交到学校.
关系
工作(学习)单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件:.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：.
其他情况:.
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明

高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
普通高等学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。

如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。

承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。

村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。

高校学生家庭情况调查表完整版

职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。

高等院校学生及家庭情况调查表【模板】

高等院校学生及家庭情况调查表【模板】
为了更好地了解高等院校学生及其家庭的情况，我们设计了以下问卷调查表，请您将问题如实填写并提交。

您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析和研究目的。

感谢您的合作！
基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.所在院校和专业：
家庭情况
5.是否是家庭中的独生子女？是/否
6.父亲姓名：
7.父亲职业：
8.母亲姓名：
9.母亲职业：
10.家庭住址：
经济情况
11.家庭月收入范围（选择一个）：
A。

5000元以下
B。

5000-元
C。

-元
D。

元以上
12.家庭是否享受低保或其他补助？是/否
研究状况
13.第几年级？
14.是否享受过学校或政府的奖助学金？是/否
15.是否有兼职工作？是/否
家庭成员教育背景
请填写家庭成员的教育背景（包括父母、兄弟姐妹等）
家庭成员 | 最高学历 | 就读或毕业院校
父亲 |。

|
母亲 |。

|
兄弟姐妹 |。

|
心理健康状况
16.是否曾接受过心理咨询和辅导？是/否
感谢您的参与！您的回答对我们的研究具有重要意义。

如有进一步需要，我们可能会与您联系。

祝您学业有成！
注意：该问卷调查表仅用于调查目的，所收集的信息将严格保密，不会被用于其他用途。

高校学生家庭情况调查表(完整版)

单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

高等学校学生及家庭情况调查表

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生

大学生家庭情况调查表

大学生家庭情况调查表一、个人信息学生姓名：性别：年龄：专业：学历层次：本科/研究生联系方式：二、家庭信息1. 家庭成员请列出与学生同住的家庭成员信息，包括姓名、年龄、与学生的关系、职业等。

2. 家庭住址请填写学生的家庭住址，包括详细地址、所在城市。

3. 家庭收入请填写学生家庭的月收入范围（不需要具体数字），选项如下：a）低于2000元b）2000-5000元c）5000-10000元d）10000-20000元e）20000元以上4. 父母情况请填写学生父母的相关信息，包括姓名、年龄、职业、文化程度等。

5. 家庭状况请简要描述学生家庭的现状（例如：和谐稳定、经济困难、家庭成员之间的关系等）。

三、家庭环境1. 家庭地址请描述学生家庭所在地的环境，包括住房类型（如公寓、独立屋等）、交通便利性、配套设施（如学校、商场、医院等）等。

2. 父母工作状态请描述学生父母的工作状态，包括是否从事稳定工作、工作时间、工作强度等。

3. 家庭媒体设备请填写学生家庭拥有的媒体设备，如电视、电脑、手机、平板等。

四、家庭教育背景1. 父母教育程度请填写学生父母的最高教育程度，选项如下：a）小学及以下b）初中c）高中d）大专/本科e）研究生及以上2. 父母对学生的教育投入请简要描述学生父母对学生教育的投入程度，例如是否有规划的教育经费、是否参与学生学业规划等。

3. 家庭文化氛围请描述学生家庭的文化氛围，包括家庭是否重视教育、家庭成员的阅读习惯、家庭的艺术修养等。

五、家庭支持与压力1. 家庭关系请描述学生与家庭成员之间的关系，包括亲近程度、相互支持度等。

2. 家庭支持请简要描述学生在个人发展、学习、就业等方面是否得到家庭的支持，例如经济支持、鼓励和帮助等。

3. 家庭压力请简要描述学生家庭中可能存在的压力因素，例如经济压力、家庭期望等。

六、对大学生活的影响1. 家庭对学生的期望请简要描述学生家庭对学生在大学期间的期望，例如希望学生获得怎样的学业成绩、参加哪些活动等。

高校学生家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表院（系）：专业年级：班级：学生本姓名性别出生年月民族人身份证政治入学前 □ 城镇 □ 农基本情号码面貌户口村况孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通详细通讯地址讯信息邮政编码联系电话（区号）－姓名与学生工作（学习）单位职业年收入年龄健康状况关系（元）家庭成员情况家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

影响家庭经济家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

状况有家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

关信息家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学学生家庭经办人签字：生学生家签所在地乡长或监章本单位名称：镇或街道人护人（加盖公章）民政部门年月日民政部详细通讯地址门信息邮政编码联系电话（区号）－注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表学姓名性别出生年月民族生家庭人均本身份证号码政治面貌元人年收入基本学院系专业情况年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

A.家庭经济一般困难□民推 B. 家庭经济比较困陈主荐难□述评档理议次由C. 家庭经济特殊困难□评议小组组长签字：年月日经评议小组推荐、本院（系）经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，认真审核后，□同意工作组和评议小组意见。

□同意评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：□不同意评议小组意见。

调校学生定院（系）整为。

资助管。

决意见理中心定工作组组长签字：负责人签字：意见年月日年月日（加盖部门公章）注：此表一式两份，学院和学生资助管理中心各一份。

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表
1. 学生信息：
- 学生姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 年级：
- 学校名称：
- 是否是本地生（是/否）：
2. 家庭信息：
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲手机号码：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲手机号码：
- 家庭住址：
- 家庭人口数量：
- 家庭居住条件（自有住房、租房等）：
3. 经济状况：
- 家庭月收入：
- 家庭年收入：
- 家庭是否有其他经济来源（是/否）：- 如果是，具体是什么来源：
4. 学生是否享受以下政府政策（是/否）：- 国家助学金：
- 地方助学金：
- 免费午餐：
- 免费教材：
5. 学生是否有兼职工作（是/否）：
- 如果有，具体是什么工作和工作时间：
6. 学生的学习情况：
- 学习成绩排名：
- 是否经常参加课外辅导（是/否）：
- 是否经常做课外阅读（是/否）：
- 学生最喜欢的科目：
- 学生最不喜欢的科目：
7. 学生的兴趣爱好：
- 兴趣爱好1：
- 兴趣爱好2：
- 兴趣爱好3：
以上是一份高等学生及家庭情况调查表的样本，您可以根据需要进行调整和修改。

高校及家庭情况调查表

高校及家庭情况调查表一、调查目的：本次调查的目的是为了了解高校学生的家庭情况以及对其学习和生活的影响。

通过此次调查，我们希望能够探索高校学生的家庭背景是否对其学习表现和心理健康产生影响，并为目标学校提供一些有关学生成长和发展的参考建议。

二、调查内容：1.家庭基本情况调查：（1）家庭人口结构：请填写您家庭的成员人数和年龄分布情况。

（2）家庭经济状况：请填写您家庭的经济收入和支出情况，以及对学习生活的影响。

（3）家庭教育背景：请填写您父母的教育程度和职业情况，以及对您学习和生活的影响。

2.学业情况调查：（1）学习压力：请填写您在家庭中的学习压力情况，并进行阐述。

（2）学习动力：请填写您对学习的动力来源，并进行阐述。

（3）学习时间分配：请填写您每天在学习上的时间分配情况。

（4）学习成绩：请填写您的学习成绩情况，并与家庭情况进行对比。

3.生活情况调查：（1）生活习惯：请填写您的日常生活习惯，包括作息时间、饮食习惯、运动情况等。

（2）社交活动：请填写您在高校的社交活动情况和交友圈子。

（3）精神健康状况：请填写您的精神健康状态，并阐述是否因家庭情况而产生影响。

三、调查方法：本次调查采用问卷调查的方式进行，问卷将以在线形式进行填写。

问卷会保证您的隐私和信息安全，并严格保密。

四、调查结果分析与建议：通过统计和分析问卷结果，我们将对高校学生的家庭情况和学习生活进行综合评估，并提出相应的建议。

这些建议将包括提升学生家庭支持与教育质量，改善学习和生活环境，促进学生的心理健康等方面。

五、调查须知：1.本次调查是匿名调查，所采集的信息将仅用于研究目的。

2.请您如实填写问卷，准确反映您的家庭情况和自身情况。

3.本次调查仅针对高校学生，不包括中小学生。

4.在填写问卷过程中，请遵守问卷所提出的问题，不要进行任何造假行为。

六、致谢：非常感谢您参与本次调查，您的参与将对进一步了解高校学生的家庭情况和学习生活产生积极的影响。

同时，我们也希望通过本次调查收集的数据和分析结果能够为高校提供更加有效的学生发展和教育服务。

高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)

高等院校学生及家庭情况调查表(电子版)
调查背景
本调查旨在了解高等院校学生及其家庭的情况，以便为教育部门和学校制定更有针对性的政策和措施。

请您填写以下问题，所有信息将被严格保密。

学生信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 年级：
5. 学校：
6. 专业：
7. 所在院系：
8. 联系
9. 电子邮箱：
家庭信息
10. 家庭住址：
11. 父亲姓名：
12. 母亲姓名：
13. 家庭
14. 父亲职业：
15. 母亲职业：
16. 家庭人口数：
17. 家庭年收入：
18. 是否独生子女：
学费和奖助学金
19. 学费总额：
20. 是否获得奖助学金：
21. 如果是，奖助学金金额：
22. 是否需要额外的经济援助：
23. 如果需要，具体金额和用途：
学生生活状态
24. 是否独自在外地上学：
25. 如果是，您所在城市：
26. 是否参加校内外工作：
27. 如果参加工作，每周工作时间：
家庭教育背景
28. 父亲教育程度：
29. 母亲教育程度：
30. 学生目前的学业表现：
31. 学生目前的生活状态：
其他问题
32. 请您补充其他您认为有必要说明的情况：提交方式
请将填写完整的调查表以电子邮件形式发送至 [邮箱地址]，感谢您的参与！
注：填写本表的目的是为了统计分析，所有信息均将保密。

高等学校学生及其家庭情况调查表(2020年新版)

高等学校学生及其家庭情况调查表(2020年新版)高等学校学生及家庭情况调查表学校：__________________ 院（系）：__________________ 专业：__________________ 年级：__________________姓名：__________________ 身份证号码：__________________ 性别：__________________ 政治面貌：__________________ 出生年月：__________________ 入学前户口：__________________ 家庭人口数：__________________ 民族：__________________ □城镇□农村学生基本情况：毕业学校：__________________ 家庭类型：__________________ 家庭通讯地址：__________________ 邮政编码：__________________家庭主要成员情况：姓名年龄与学生关系：__________________ 联系__________________ 工作（研究）单位职业：__________________ 年收入（元）：__________________ 健康状况：__________________家庭有关信息：家庭年收入（元）：__________________ 学生本学年已获资助情况：__________________家庭遭受突发意外事件：__________________家庭成员失业情况：__________________家庭欠债情况及原因：__________________其他情况：__________________本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

高等学校学生及家庭情况调查表

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家பைடு நூலகம்通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定

高等教育机构学生及家庭情况调查表(电子版)

高等教育机构学生及家庭情况调查表(电
子版)
一、学生个人信息
1. 学生姓名：
2. 学生性别：
3. 出生日期：
4. 联系
5. 邮箱地址：
6. 家庭住址：
二、家庭成员情况
1. 家庭成员数量：
2. 父亲姓名：
- 职业：
- 联系
- 教育程度：
- 年收入：
3. 母亲姓名：
- 职业：
- 联系
- 教育程度：
- 年收入：
4. 兄弟姐妹数量：
- 兄弟姐妹姓名及年龄：
- 教育程度：
三、家庭收入情况
1. 家庭年收入：
2. 主要收入来源：
3. 家庭是否享受国家或地方的补助或福利：- 如有，请说明：
四、学生本人情况
1. 所在学院及专业：
2. 入学年份：
3. 学生是否拥有奖学金或助学金：
- 如有，请说明：
4. 家庭是否为低收入家庭：
- 如是，请说明原因：
五、其他
请填写其他您认为重要的情况或需要特别说明的事项：
六、声明
本调查表由高等教育机构用于收集学生及家庭情况的统计信息，所填写信息仅用于内部统计分析，不会泄露给第三方。

请您如实填写以上信息，感谢您的配合！
以上是高等教育机构学生及家庭情况调查表的内容，请妥善保管，谢谢！。

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表1. 调查目的本次调查旨在了解高等学校学生及其家庭的基本情况，为进一步了解学生的需求和提供帮助提供依据。

通过调查可以获得学生在学习、家庭背景、生活费用等方面的信息，为高校制定相关政策和改进教育提供参考。

2. 调查对象本次调查对象为高等学校在校学生，调查范围包括本科生、硕士生和博士生。

3. 调查内容3.1 学生基本情况•姓名：•性别：•年龄：•民族：•政治面貌：•联系方式：3.2 家庭背景•家庭人口数：•家庭类型（核心家庭、联合家庭、单亲家庭等）：•家庭收入水平：•父亲职业：•母亲职业：3.3 学习情况•学校名称：•专业名称：•学习阶段（本科、硕士、博士）：•学习成绩情况：•是否获得奖学金：•是否参加校内社团或组织：3.4 生活费用•月生活费用总额：•生活费来源（家庭补贴、自己打工、奖学金等）：•是否存在经济困难：•是否享受国家资助（贷款、助学金等）：4. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，学校可以通过纸质或在线问卷的形式向学生发送调查表。

学生应如实填写相关信息，确保数据的准确性和可靠性。

5. 数据分析与结果展示根据学生填写的问卷数据，我们将对学生及家庭情况进行统计与分析，并对结果进行可视化展示。

通过分析结果，学校可以了解学生在学习、家庭背景和生活费用等方面的情况，为制定相关政策和改进教育提供参考。

6. 隐私保护为确保学生个人信息的保密和隐私，本次调查将采取匿名方式进行，学生填写的问卷中不需要填写真实姓名和联系方式。

学校将严格遵守相关隐私保护法律法规，确保学生信息不会被泄露出去。

7. 结束语通过本次高等学校学生及家庭情况调查，学校可以更好地了解学生的需求，为他们提供更好的教育和支持。

调查结果将为学校制定相关政策和改进教育提供重要依据，帮助学校更好地满足学生的需求，提高教育质量，促进学生全面发展。

感谢学生们的参与和支持！。

高校学生家庭情况调查表完整版

高校学生家庭情况调查表完整版
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。