主动脉内球囊反搏泵(IABP)详解

舒张期增压（PDP） 110
假设： BP = 90/70
PSP 90
APSP 80
70
PAEDP
反搏搏动
DN
55
BAEDP
70 PAEDP
辅助后搏动
动脉压力波形图
Without IABP With IABP assist 1:2
EKG
PDP 应大于PSP （PDP>PSP）
除非:
1. 病人每搏量远远大于球囊容量
心肌缺血
不稳定心绞痛 缺血相关的室性心律失常 – 22 AMI患者药物难以控制的室性心律失
常，其中19例置入IABP，12例得以控制 （ Study at Massachusetts General Hospital ）
心肌缺血
PRIMARY PTCA and the IABP
»PAMI I (Ohman et al 1994) • 急诊 心导管治疗减少8% • 再闭塞率降低22%
主动脉气囊反搏术 IABP
简史
• 1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概念 • 1968年，在心源性休克的病人中付诸实施 • 最初，IABP要求外科手术经股动脉直接切开插入，
1980年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成 为可能
反搏原理
充气时机：在心脏舒张期
充气益处:
•升高舒张压力 •增加冠脉血流 •增加冠状动脉侧枝循环 •增加体循环灌注
√
压力模式 √ √ √
√√
√√√√
内在模拟
√√
辅助比率
1:1， 1:2， 1:4， 1:8
打印系统
• 打印速度可调，源自文库5/50 mm/s
• 可打印屏幕上所有内容 • 可设定自动打印的时间 • 可任意选择图表长度
Datascope
ECG
动脉压，以粗 线部分突出充 放气时间
球囊压
辅助比率 1:1，1:2，1:3
– 常用型号：ARROW：40ml，30ml
Datascope：40ml ，34ml
导管部分
穿刺部分
穿刺部位准备:
1. Shave
2. Scrub 3. Drape
局麻下 经股动脉穿刺 置入IABP导管
穿刺股动脉
ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE
• 心肌梗死机械并发症
– 乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全
– 室间隔穿孔
• 血液动力学损害相关的难 治性室性心律失常
• 难治性不稳定心绞痛 • 心梗面积有扩大危险者
• 预防性支持（高危的血 管成型术病人）
– 冠状动脉造影检查 – PTCA、支架 – 溶栓治疗
• 瓣膜狭窄者
• 室间隔缺损 • 室壁瘤 • 休克前状态 • 感染性休克 • 心脏移植前的过渡措施
绝对禁忌症
• 主动脉瓣关闭不全 • 主动脉夹层动脉瘤
相对禁忌症
• 严重的凝血功能障碍 • 终末期心肌病 • 严重周围动脉硬化 • 脓毒症 • 疾病终末期 • 腹主动脉瘤
IABP的并发症(5-35%)
• 血栓形成、栓塞， 肢体缺血
• 动脉夹层、穿通 • 出血 • 感染 • 血小板减少
•合并周围血管疾 病的病人并发症的
• 单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的 死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗 死，IABP支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段， 以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动 脉成型术和其它再血管化措施
外科适应症
• 心脏手术术后低心排 • 脱机困难者（脱体外循环机） • 预防性支持
– 非心脏手术 – 麻醉诱导期
充气过早
血流动力学影响
• 主动脉瓣提前关闭 • 每搏量/心输出量减少 • 前负荷增加
矫正过程
充气过晚
血流动力学影响
•PDP 增加不明显 •冠状动脉血流增加不显著
放气过早
血流动力学影响
• 主动脉根部压力达到新的平衡 • 后负荷减低不明显 • 心肌耗氧未减少
矫正放气过早
放气过晚
血流动力学影响
»PAMI II (Grines et al 1997) • 再闭塞率无显著统计学差异 • 存在改善预后的趋势
GUSTO-1试验
• 早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源 性休克的病人，显示了死亡率降低的趋势。
SHOCK 试验
• IABP是心源性休克的最基本的治疗且能降低 死亡率， IABP结合溶栓、 PCI/CABG比单独 药物治疗能明显降低死亡率。
触发模式
心电标准模式（PATTERN） 心电峰值模式（PEAK） 自动房颤模式（AFIB）
心室起搏触发（V PACE） 心房起搏触发（A PACE） 压力模式（AP）（最低
3-5mmHg触发）
内在模拟触发（INT）
触发模式
• 心电标准模式：预设触发模式。计算机分析QRS波 型的高度和斜率。R波宽度应在25-135 ms
充、放气时间
verify
触发模式 报警及帮助
球囊充盈
反搏及 Standby
压力
显示
ECG参数
• 溶栓和IABP后迅速转移到有PCI技术和设备的 医院进行治疗。
BARRON HV(23180例分析)
• IABP与溶栓治疗相结合应用于合并心源 性休克的AMI患者能明显降低死亡率 （67%-49%）。
• 由于PCI的应用，IABP的益处似不如以 上显著。
心肌梗死机械并发症
• 在急性乳头肌断裂、MR或室间隔穿孔的病人，反 搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量， 改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺 毛细血管嵌压。
• 增加左室作功/增加心肌耗氧 • 心输出量减少，PAWP增加
矫正放气过晚
有 充气过晚
有 放气过早
放气过晚
观察1:2反搏比率时的压力 波形图上的标记
有无舒张期切迹（DN ） 无
舒张末期有无"U"形波
无
BAEDP<PAEDP?
否 是
充气时机是否
无
恰好在舒张期 切迹上
是
否
充气合适
充气过早
放气合适
• 实机演示
2. 导管位置太低
PDP
3. 严重低血容量
4. 球囊充气量太小
5. 体循环阻力太低
比较充气时机和 DN 的位置
正确放气时机: •APSP< PSP • BAEDP < PAEDP
后负荷减低不明显可能原因
1. 球囊充气量未达最大容量 2. 主动脉壁顺应性差 3. 导管位置不正确
充放气时机三步曲
充气
1 在DN前充气 如果在DN前 > 40ms – 充气过早
如果可见DN – 充气过晚
充放气时机三步曲
放气
2. BAEDP < PAEDP 如果 BAEDP ≥ PAEDP – 放气过晚
3. APSP < PSP 如果 APSP = PSP – 放气过早
充、放气时机错误
充气过早 充气过晚 放气过早 放气过晚
• 观察有无并发症
– 肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤 – 监测血常规
• IABP导管位置正确与否 (床旁胸片) • IABP工作情况
– 触发时机，触发模式，反搏比例
• 预防性应用静脉抗生素、制酸剂 • 监测APTT（60-80S），应用静脉肝素
（LMWH?）
撤机
• 血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、 P、R、尿量，CI，PCWP等）
IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian
1.X 线透视下定位
2.床旁估测穿刺点 至胸骨角距离
中央腔与压力导管连接
套上保护套
连接氦气管
固定导管
• 缝合固定穿刺鞘或止血鞘 • 缝合固定氦气管之Y型端
术后处理
• 观察反搏效果
– 血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善
放气时机：在等容收缩期，主动 脉瓣开放前瞬间
放气益处:
• 减少后负荷
• 缩短等容收缩期（IVC ）
• 增加每搏量
•增加前向血流
球囊导管位置
左锁骨下动脉 降主动脉
接IABP机器
肾脏
IAB 导管阻塞面积
阻断主动脉截面积：
•球囊充气后的大小应 该是主动脉直径的8090%。 •如果球囊的太大，会 损伤主动脉； •而球囊的体积太小， 反搏会无效。
• 降低辅助比率：1:1，1:2，1:3-4
反搏量的丧失
• 病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响 反搏的增加和触发。
– 窦速超过120 bpm会缩短舒张期和损害球囊的充盈。 的 (反搏频率降到1:2)
– 房颤产生R-R间期的变异(球囊较早放气) – 如果IABP混淆了起博刺激信号和QRS波群，心房起博
ARROW
ECG
AP 压力测量 游标调节
充气时 机调节 泵开关
警报
ACAT TM 1的显示面板
触发模 式选择
放气时 机调节
打印
气量调节 辅助比率调节
波形显示
心电图是绿色波，以白色部分 突出充放气时间
动脉压是红色波，以白色部分 突出充放气时间
球囊压是蓝色波以mmHg为单 位
置入导丝
导丝定位
将穿刺点处皮肤切开 2mm
THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION
用前置扩张器扩张
将鞘及后置扩张器经导丝置入
取出导管
冲洗中央腔
水
置入导管
1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP
2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.
发生率显著增加 •女性病人 •糖尿病病人 •吸烟者
• IABP导管置入流程
物品准备
• 消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套 • 局部麻醉物品：麻醉药 • 无菌洞巾及无菌单 • IABP导管 • 压力传导组 • 肝素生理盐水 • 输血加压袋
IABP导管
• 穿刺包 • IABP导管 • 其他IABP机器用氦气管
临床表现
充气
放气
心肌缺血症状减少 冠脉血流增加 减少后负荷 减少心肌耗氧
临床表现
充气 增加心输出量： 0.5 – 1 L/min 增加尿量 减低前负荷 减少肺水肿 改善精神状态 减慢心率 减少乳酸酸中毒 提高脉率及脉压差
放气
内科适应症
• 心源性休克
(SBP＜80mmHg的低血压和中 心 静 脉 压 ＞ 20mmHg 或 CI ＜ 1.8L/min/m2，或用正性肌力药 物及IABP维持上述参数。)
• 心电峰值模式：计算机只分析QRS波型的高度和斜 率，适于HR>140 bpm。
• 自动房颤模式：适于R-R间期不断变化的情况 • 心室起搏：适于100%心室起搏或房室起搏的病人 • 心房起搏：适于100%心房起搏的病人
• 压力模式：应用主动脉压力波型的收缩期作为触发 信号，适于无法获得心电信号的情况
• 内在模拟触发：充放气按照内置的频率，与病人情 况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。
正窦电窦窦室房房心心束心搭
常速刀律律上扑颤房室枝肺桥
窦
干伴伴速
起起阻复脉
律
扰早间
搏 搏 滞，苏 流
搏隙
室
监
速
测
心电标准 √ √
√√√√√√
心电峰值 √ √
√√√√√√√√
自动房颤 √ √
√√
√√
心室起搏
√
心房起搏
的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气
• 机械因素:
– 球囊太小 – 主动脉的放置位置太低 – 系统漏气球囊充盈不全
怎样才能正确调节充、放气时机?
根据动脉压力波形调节 （1:2辅助）
动脉压力波形图
PSP
PSP
75% SV
25% SV
舒张期切迹（DN）
舒张期切迹（DN ）
X AVO
IVC X AVO AEDP