医源性胆管损伤10例分析
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浅谈基层医院医源性胆管损伤
基层医学论坛 2009 年第 13卷 1 月上旬刊
部 分缺损； 2 例胆总 管横断伤 ； 1 例 胆总管 烧伤； 1 例左右 肝管 横断. 2
除术, 胆总管切开取石术, 胃大部切除术， 胆囊切除术为主要原
1] 因， 本组资料均发生于胆囊切除术. C arde n 报道[ 胆管损伤发病
� �关键词 � 胆囊切除术 � 医源性胆管损伤 率为 0.2% 0.3 % ， 国内报道 0.3 % 0.7 5% .如果早期处理不当或 不及时会引起胆管狭窄造成胆 管炎反复发作， 并有一定的病死 自 1882 年 La n ge nb u c h 首次 施行胆囊切除术以 来， 胆囊切 除术一直是腹部外科最常见的手术之一， 尤其是基层医院.胆
5 9 岁， 原发病为 "胆囊 炎, 胆囊结石 " ， 腹腔镜胆 囊切除
术 2 例， 余为开腹胆囊切除 术， 施术 者具 1 0 年 医龄以上.1 例 为急性化脓性胆 囊炎，胆囊三角粘 连致密， 8 例为 胆囊三角疏 松粘连或无粘连； 胆囊离体时间 6 例在 3 0 m in 内， 即 "容易开的 胆囊" .6 例有变异， 1 例胆囊管由右肝管前支发出； 1 例胆囊管 与胆总管在胆囊三角处平行； 1 例胆囊三角粘连致密； 2 例因胆 总管较细， 解剖 Col ot三角时过分牵拉胆囊， 将胆总管误当胆囊 管所致胆总管完 全横断； 1 例因 左右肝管纤细并行 ，超低位汇 合， 胆囊萎缩 ， 结石 嵌于胆囊颈部， 胆囊管 消失， 处理胆 囊管时 误断； 2 例系分离胆囊颈部时电 凝钩过于靠近右肝管 ，致其部 分切断； 1 例因在胆囊管残端与 胆总管交接处电凝止 血时致胆 总管烧伤. 1 .2 损伤后再次手术时间 术中及时发现 7 例，均及时
�避免过分自信或存在侥幸心 理； �预防为顾面子盲目追求手 术速度； �避免盲目取小切口， 影响术野的暴露. 3 .2.2 仔细辨认胆管系统 解剖 仔细看清 "三管一壶腹" ，
部 分缺损； 2 例胆总 管横断伤 ； 1 例 胆总管 烧伤； 1 例左右 肝管 横断. 2
除术, 胆总管切开取石术, 胃大部切除术， 胆囊切除术为主要原
1] 因， 本组资料均发生于胆囊切除术. C arde n 报道[ 胆管损伤发病
� �关键词 � 胆囊切除术 � 医源性胆管损伤 率为 0.2% 0.3 % ， 国内报道 0.3 % 0.7 5% .如果早期处理不当或 不及时会引起胆管狭窄造成胆 管炎反复发作， 并有一定的病死 自 1882 年 La n ge nb u c h 首次 施行胆囊切除术以 来， 胆囊切 除术一直是腹部外科最常见的手术之一， 尤其是基层医院.胆
5 9 岁， 原发病为 "胆囊 炎, 胆囊结石 " ， 腹腔镜胆 囊切除
术 2 例， 余为开腹胆囊切除 术， 施术 者具 1 0 年 医龄以上.1 例 为急性化脓性胆 囊炎，胆囊三角粘 连致密， 8 例为 胆囊三角疏 松粘连或无粘连； 胆囊离体时间 6 例在 3 0 m in 内， 即 "容易开的 胆囊" .6 例有变异， 1 例胆囊管由右肝管前支发出； 1 例胆囊管 与胆总管在胆囊三角处平行； 1 例胆囊三角粘连致密； 2 例因胆 总管较细， 解剖 Col ot三角时过分牵拉胆囊， 将胆总管误当胆囊 管所致胆总管完 全横断； 1 例因 左右肝管纤细并行 ，超低位汇 合， 胆囊萎缩 ， 结石 嵌于胆囊颈部， 胆囊管 消失， 处理胆 囊管时 误断； 2 例系分离胆囊颈部时电 凝钩过于靠近右肝管 ，致其部 分切断； 1 例因在胆囊管残端与 胆总管交接处电凝止 血时致胆 总管烧伤. 1 .2 损伤后再次手术时间 术中及时发现 7 例，均及时
�避免过分自信或存在侥幸心 理； �预防为顾面子盲目追求手 术速度； �避免盲目取小切口， 影响术野的暴露. 3 .2.2 仔细辨认胆管系统 解剖 仔细看清 "三管一壶腹" ，
医源性胆管损伤10例分析
医源性胆管损伤10例分析医源性胆管损伤系指医生在行上腹部手术时因操作不慎而造成的肝外胆管损伤，主要发生于胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术、肝切除术及胰头手术，尤以胆囊切除术多见，是上腹部手术的严重并发症，病情复杂，处理困难，若不及时正确诊治，后果严重，甚至危及生命。
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)广泛开展及小切口胆囊切除术(MC)增多，发病率呈上升趋势，2002年10月～2010年6月收治医源性胆管损伤患者10例，分析报告如下。
临床资料本组10例患者均为开腹手术所致，其中男7例，女3例，年龄30～72岁，平均49.5岁，7例来自单纯胆囊切除，胆囊切除加胆总管探查2例，1例为溃疡病行胃大部切除术所致。
其中损伤胆总管6例，肝总管3例，右肝管1例。
损伤类型：胆总管被丝线结扎2例，“三管”汇合处被部分切除4例，肝总管和胆总管被部分切除1例，汇合部撕裂2例，右肝管撕裂或穿孔1例。
损伤原因：手术分离时破损3例，电刀灼伤1例，结扎切断6例，术中发现并处理6例，术后诊断并处理4例。
讨论胆管损伤的原因：医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管管探查取石和胃大部切除术等手术中。
有学者认为医源性胆管损伤通常容易发生在以下两种情形：①非常容易的胆囊切除术；②极为难做的胆囊切除术。
仔细分析概括起来医源性胆管损伤的发生与解剖、病理及手术三因素有关，针对这些因素加以防范则是降低医源性胆管损伤发生率的关键。
具体地说，主要是因对手术存在潜在危险的胆囊切除重视不够，盲目自信，本组中有2例因思想上过于自信而损伤，遇到困难操作不正规，不耐心，不细心，盲目追求速度，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过渡牵拉，造成误切，误扎致胆管损伤，本组3例。
有些特殊的病理变化，急性化脓性或坏疽性胆囊炎、硬化萎缩性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Calot三角狭窄粘连甚或瘢痕化及Mirizzi综合征等情况，由于组织炎症水肿或广泛致密粘连，极易发生胆管损伤。
医源性肝外胆管损伤12例诊治分析
１ 临 床 资 料
端均被钛夹夹闭 ， 近段肝总管明显扩张 ， 行肝总管空肠 Ｒ ｕ ｏｘ— ｅ Ｙ吻合 术 ， ｎ— 术后恢复 良好。 本组无死亡病例 ， 治愈 １ ２例 。其 中 １ 因吻合 口狭 窄致 例 反复胆道感染 ， Ｅ Ｃ 经 Ｒ Ｐ行狭 窄 的吻合 口扩张并 植 入支架 后
ｒ ｄ ｉ ｕｔｎｕｙｐｔ ｎ ｈ ｕ ｅｒ ｅｖ ｅｒ ｈ ｅｔｅ ｔ ｅ ｙｂｌ ｄｃ ｊｒ ａ ｅｔ ｓｏｌ ｂ ｃｉｅ ｔ ｇｔｒａ ｎ ａ ｅ ｉ ｉ ｓ ｄ ｅ ｄ ｈ ｉ ｔ ｍ ． Ｋｅ ｏｄ ：Ｃ ｏ ｅｓ ｃ ｍ ； ｔ ｇｎｅｂ ｅｄｅ ｊｒ； ｒ ｅｔ ｎＴ ａ ｎ ｙＷ ｒ ｓ ｈｌ ｙｔ ｔ ｙＩ ｒ ｅｉ ｉ ｕｔｎｕ Ｐｅ ｎｉ ；ｒ ｔ ｔ ｅ ｅｏ ａ ｏ ｌ ｉ ｙ ｖ ｏ ｅ ｍｅ
（ ． ｅｏｄＨ ｓｉ ｌｆｑａｊ ｎ ｉ ， １Ｓｃｎ ｏ ｔ ｉ ｉ ｇＣｔ Ｑ ｐ ａｏ ｎａ ｙ Ｃ ｉ ；． ｅｔ ｌ ｏ ｉ ｌ ｑａｊ ｎ ｉ ， ｉｎ ａｇ４ ３ ０ ， ｉ ｈｎ ３ Ｃｎｒ ｓ ｔ ｉ ｉ ｇＣ ｙ Ｑａｆ ｎ ３ １０ Ｃ ｎ ａ ａＨ ｐ ａｏ ｆ ｎａ ｔ ｉ ｈ ａ）
医源性胆管损 伤在 临床 上虽然 不十分 常见 ， 但是其后 果 却十分严 重 ， 处理 困难 ， 疗效不尽人意 ， 严重影 响患者 的生存 质量 ， 至危及生命 。现对我 院 １９ 甚 ９５年 １月 ～２ １ 年 １ ０１ ２月 共收治 的 １ ２例临床资料进行总结 分析 ， 以探讨胆 囊切除术致 肝外胆管损伤的原因及对策 ， 现报告ｔ ８ ｐａ ｔ ． ｏ ｃ ｓ ｎ Ｔ ｐｏ ｅｔｅｕ ｄ ｍ ａ ｄｎ ｔ ｇ ｎｃｂ ｅｄ ｃ ｉ ￣ｙｉ ｖ ｒ ｉ ｏｔ ｔ ａ ｉ ｔ ｂ Ｒ Ｐ ａ ｄａｓ ｎ Ｗ ８ｉ ｌ ｅ Ｃ ｎ ｌ ｉ ｏｉ ｒ ｎ ｅ ｔ ｉ ｇｏ ｉ ｒ ｅ ｉ ｉ ｕ ｔ ｎ ｅ ｌｅ ｄ ｅ ｍ ｎｄ ｕｏ ｍ ｖ ｈ ｎ ｆ ａ ｏ ｌ ｊ ｓ ｙ ｍｐ ｒ ｎ ａ
端均被钛夹夹闭 ， 近段肝总管明显扩张 ， 行肝总管空肠 Ｒ ｕ ｏｘ— ｅ Ｙ吻合 术 ， ｎ— 术后恢复 良好。 本组无死亡病例 ， 治愈 １ ２例 。其 中 １ 因吻合 口狭 窄致 例 反复胆道感染 ， Ｅ Ｃ 经 Ｒ Ｐ行狭 窄 的吻合 口扩张并 植 入支架 后
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医源性胆管损 伤在 临床 上虽然 不十分 常见 ， 但是其后 果 却十分严 重 ， 处理 困难 ， 疗效不尽人意 ， 严重影 响患者 的生存 质量 ， 至危及生命 。现对我 院 １９ 甚 ９５年 １月 ～２ １ 年 １ ０１ ２月 共收治 的 １ ２例临床资料进行总结 分析 ， 以探讨胆 囊切除术致 肝外胆管损伤的原因及对策 ， 现报告ｔ ８ ｐａ ｔ ． ｏ ｃ ｓ ｎ Ｔ ｐｏ ｅｔｅｕ ｄ ｍ ａ ｄｎ ｔ ｇ ｎｃｂ ｅｄ ｃ ｉ ￣ｙｉ ｖ ｒ ｉ ｏｔ ｔ ａ ｉ ｔ ｂ Ｒ Ｐ ａ ｄａｓ ｎ Ｗ ８ｉ ｌ ｅ Ｃ ｎ ｌ ｉ ｏｉ ｒ ｎ ｅ ｔ ｉ ｇｏ ｉ ｒ ｅ ｉ ｉ ｕ ｔ ｎ ｅ ｌｅ ｄ ｅ ｍ ｎｄ ｕｏ ｍ ｖ ｈ ｎ ｆ ａ ｏ ｌ ｊ ｓ ｙ ｍｐ ｒ ｎ ａ
医源性胆管损伤20例临床分析
近端 胆 管 、 空肠 Ｒ ｕ — ｎ Ｙ吻合 术 ， ｏｘ ｅ— 痊愈 ； 术 后 ３例 胆漏 ４个 月后 行 胆管 修复 手术 ， 愈 ；４例 均痊 愈 。 痊 １ ４例有 胆 管横 断 缺损 性 损 伤者 于 １ ２个 月拔 管 。 ８例 无胆 管 横断 缺损 性损 伤者 于 １ 月拔 管 ， Ｏ个 ２例部 分 胆 管损 伤 者 于 ６个 月拔 管 ， 胆 管 锐 性 切 割伤 者 ２例
关 键 词 ：医源性胆道损伤 ； 空肠 、 近端胆（ ） Ｒ ｕ—ｎＹ吻合术 ； 肝 管 ｏｘｅ— 引流术 ； 因； 原 预防
中图分类 号 ： ６７ ； ３３ ＋ Ｒ ５． Ｒ ６ ． ７ ４ １
文献标 志码 ： Ｂ
文章 编号 ：１０— １４２１ ）５０５—２ ０９ １９ （０２０—０ １０ ｔ
往 比较 严 重 ， 引 起 医 务 人员 的重 视 。有 文 献 ［ 应 ２ １ 报 道， 在开腹胆囊切除术中 ， 胆道损伤发生率约 为 ０５ ．％， 而 小 切 口胆 囊 切 除 术及 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 中发 生 胆 管损 伤 的概 率更 高 。 为 此 ， 本文 回顾性 分 析 了 ２ Ｏ 例 医源 性胆 管损 伤患者 的 临床资 料 。
１ 资料 与 方 法
１ ． 一 般资料 １
于 ８个 月拔管 ， ４例非 胆囊 切除 者于 ｌ 月拔 管 。 Ｏ个
选择 ２０ ０ １年 ２月 至 ２ １ ０ １年 ３月 在 南 昌 市 新
３ 讨 论
３１ 胆 道 损 伤 的 原 因 ．
建 县 人 民 医 院及 外 院 行 腹 部 手 术致 医 源性 胆 管 损 伤 患者 ２ ０例 ， １ 男 ３例 ， ７例 ， 龄 ２ — ６岁 ， 女 年 ５６ 平 均４ ５岁 。其 中新建 县人 民医 院 ｌ ２例 ， 埠 乡卫 生 石 院 ５例 ， 米镇 卫 生 院 ３例 。腹 腔镜 胆 囊 切 除术 致 生 胆管 损 伤 ｌ ６例 ， 中胆管 横 断缺 损性 损 伤 ４例 ． 其 胆
关 键 词 ：医源性胆道损伤 ； 空肠 、 近端胆（ ） Ｒ ｕ—ｎＹ吻合术 ； 肝 管 ｏｘｅ— 引流术 ； 因； 原 预防
中图分类 号 ： ６７ ； ３３ ＋ Ｒ ５． Ｒ ６ ． ７ ４ １
文献标 志码 ： Ｂ
文章 编号 ：１０— １４２１ ）５０５—２ ０９ １９ （０２０—０ １０ ｔ
往 比较 严 重 ， 引 起 医 务 人员 的重 视 。有 文 献 ［ 应 ２ １ 报 道， 在开腹胆囊切除术中 ， 胆道损伤发生率约 为 ０５ ．％， 而 小 切 口胆 囊 切 除 术及 腹 腔镜 胆 囊 切 除术 中发 生 胆 管损 伤 的概 率更 高 。 为 此 ， 本文 回顾性 分 析 了 ２ Ｏ 例 医源 性胆 管损 伤患者 的 临床资 料 。
１ 资料 与 方 法
１ ． 一 般资料 １
于 ８个 月拔管 ， ４例非 胆囊 切除 者于 ｌ 月拔 管 。 Ｏ个
选择 ２０ ０ １年 ２月 至 ２ １ ０ １年 ３月 在 南 昌 市 新
３ 讨 论
３１ 胆 道 损 伤 的 原 因 ．
建 县 人 民 医 院及 外 院 行 腹 部 手 术致 医 源性 胆 管 损 伤 患者 ２ ０例 ， １ 男 ３例 ， ７例 ， 龄 ２ — ６岁 ， 女 年 ５６ 平 均４ ５岁 。其 中新建 县人 民医 院 ｌ ２例 ， 埠 乡卫 生 石 院 ５例 ， 米镇 卫 生 院 ３例 。腹 腔镜 胆 囊 切 除术 致 生 胆管 损 伤 ｌ ６例 ， 中胆管 横 断缺 损性 损 伤 ４例 ． 其 胆
医源性胆管损伤原因分析和防治对策
Ｆｅ ２ ０ ｂ． ０ ２
医源性 胆 管损 伤 原因分 析 和防 治对策
吴 尔水 ． 项泽 中
（ 安徽 省安庆石化 医院外 ２科． 安擞 安庆 ２ ６ ０ ） ４ ０２ 关键词 ：胆 管； 创伤和损伤 ； 医原性疾病 中国分类号 ：Ｒ ５ ６ ７４ 文献标识码 ：Ａ
文章编 号 ：１０ —５ １ （０ ２ ０ —０７ —０ ０ １ ８ ７ ２０ ）１ ０ ５ ２ 管， 钳夹后剪 断。术后 ３天行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ检查证实为肝总管横断， 行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏｘ—Ｙ吻合 ． 支架管 ６个 月 １例胆总管环行 置 结 扎． 系术者不熟悉 三管关 系 ． 经验 不足， 目自信， 盲 在局部 解 剖不清楚的情况下切除胆囊 ． 导致术后严重阻塞性 黄疽 ． 周后 １ 再次手术确诊． 肝总管空 肠 Ｒ ｕ —Ｙ吻合 。 后置支架管 ８ 行 ｏｘ 术 个月 １例 胃癌手术 ． 因肿瘤侵犯 肝十二 指肠韧带 导致肝 十二 指肠韧带挛缩， 向上移位。 分离 过程 中横 断肝 十二指肠韧带 ． 当 即行肝动脉结扎 ． 门静脉吻合 ． 胆总管端端 吻合。 于吻合上 方切 开胆总管置 Ｔ管 引流 。１例胆 总管下端穿通 伤。 系胆 总管 下端 结石． 经胆囊管用大号探 条探查 胆总管 下端 ． 导致 胆 总管 下端 穿通伤 ． 术后第 ２天因胆汁性腹 膜炎剖 腹探查 时发现 胆总管下
表 １ 胆管损伤部位及倒数 损伤部位 肝总管横 断伤 肝总管侧 壁损伤 胆囊管与胆总管交界处损伤 胆总管侧壁损伤 胆 总管横断伤 胆 总管环行结扎 胆 总管远端 穿通伤 １ ２ 治疗方法和 结果 术 中发现 ５例 ． 中 ４例 为胆 管壁 损 ． 其 伤． ３ 用 —０细丝线修补裂 口。 损伤 处 下 切开胆总管 放人 Ｔ 在 管 引流。１ 例为 胃癌手术． 横断肝 门． 行肝 动脉结 扎 、 门静脉 吻 合、 胆总管端端 吻合。 吻合 口上方 切开胆总管 置适 当大 小 Ｔ管 引流 。术后确诊 ４例， 其中肝总管横 断和 胆 总管 环行结扎 者行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏ ｘ—Ｙ 吻合 术． 置支 架管 ６ ～８个 月 １倒胆 总 管下端穿通伤． 胆总管穿 通性 修补、 行 Ｔ管 引流 、 腔双套管 弓 腹 『 流 。１例肝总管侧壁损伤。 行损伤 处修补 加 Ｔ管 引流加腹腔 弓 『 流 术 。治 盘 ８例 ． 亡 １例 。 死 １ ３ 随访结果 ８例病人 ． １ 胃癌术后 ３个 月死 于晚期 胃 除 例 癌外 ． 其余 ７例病人均 随访 ５年 以上 。 中 ２例 行肝 总管 空肠 其 Ｒｏｘ ｕ —Ｙ吻合 术． 后 ２～３年 内反 复 出现 上腹 部疼痛 、 热、 术 发 黄疽 。近几年来长期服用利胆药后 发作次数 明显减少 另外 ５ 例病人无不适反应。 ２ 讨论 医源性胆管损伤 可发 生于上腹部 各种手术 ． 因胆 囊切 除所 致者占 ８ ． ％－９ ％… 。本组占 ８ ％（１ ） ３３ １１ ８ ９ ８９ 胆囊切除导 致胆 管损伤近年来 有所增 多． 各家 医院发 生率相 差 甚多． 献 文 例 数
医源性 胆 管损 伤 原因分 析 和防 治对策
吴 尔水 ． 项泽 中
（ 安徽 省安庆石化 医院外 ２科． 安擞 安庆 ２ ６ ０ ） ４ ０２ 关键词 ：胆 管； 创伤和损伤 ； 医原性疾病 中国分类号 ：Ｒ ５ ６ ７４ 文献标识码 ：Ａ
文章编 号 ：１０ —５ １ （０ ２ ０ —０７ —０ ０ １ ８ ７ ２０ ）１ ０ ５ ２ 管， 钳夹后剪 断。术后 ３天行 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ检查证实为肝总管横断， 行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏｘ—Ｙ吻合 ． 支架管 ６个 月 １例胆总管环行 置 结 扎． 系术者不熟悉 三管关 系 ． 经验 不足， 目自信， 盲 在局部 解 剖不清楚的情况下切除胆囊 ． 导致术后严重阻塞性 黄疽 ． 周后 １ 再次手术确诊． 肝总管空 肠 Ｒ ｕ —Ｙ吻合 。 后置支架管 ８ 行 ｏｘ 术 个月 １例 胃癌手术 ． 因肿瘤侵犯 肝十二 指肠韧带 导致肝 十二 指肠韧带挛缩， 向上移位。 分离 过程 中横 断肝 十二指肠韧带 ． 当 即行肝动脉结扎 ． 门静脉吻合 ． 胆总管端端 吻合。 于吻合上 方切 开胆总管置 Ｔ管 引流 。１例胆 总管下端穿通 伤。 系胆 总管 下端 结石． 经胆囊管用大号探 条探查 胆总管 下端 ． 导致 胆 总管 下端 穿通伤 ． 术后第 ２天因胆汁性腹 膜炎剖 腹探查 时发现 胆总管下
表 １ 胆管损伤部位及倒数 损伤部位 肝总管横 断伤 肝总管侧 壁损伤 胆囊管与胆总管交界处损伤 胆总管侧壁损伤 胆 总管横断伤 胆 总管环行结扎 胆 总管远端 穿通伤 １ ２ 治疗方法和 结果 术 中发现 ５例 ． 中 ４例 为胆 管壁 损 ． 其 伤． ３ 用 —０细丝线修补裂 口。 损伤 处 下 切开胆总管 放人 Ｔ 在 管 引流。１ 例为 胃癌手术． 横断肝 门． 行肝 动脉结 扎 、 门静脉 吻 合、 胆总管端端 吻合。 吻合 口上方 切开胆总管 置适 当大 小 Ｔ管 引流 。术后确诊 ４例， 其中肝总管横 断和 胆 总管 环行结扎 者行 肝 总管空肠 Ｒ ｕ ｏ ｘ—Ｙ 吻合 术． 置支 架管 ６ ～８个 月 １倒胆 总 管下端穿通伤． 胆总管穿 通性 修补、 行 Ｔ管 引流 、 腔双套管 弓 腹 『 流 。１例肝总管侧壁损伤。 行损伤 处修补 加 Ｔ管 引流加腹腔 弓 『 流 术 。治 盘 ８例 ． 亡 １例 。 死 １ ３ 随访结果 ８例病人 ． １ 胃癌术后 ３个 月死 于晚期 胃 除 例 癌外 ． 其余 ７例病人均 随访 ５年 以上 。 中 ２例 行肝 总管 空肠 其 Ｒｏｘ ｕ —Ｙ吻合 术． 后 ２～３年 内反 复 出现 上腹 部疼痛 、 热、 术 发 黄疽 。近几年来长期服用利胆药后 发作次数 明显减少 另外 ５ 例病人无不适反应。 ２ 讨论 医源性胆管损伤 可发 生于上腹部 各种手术 ． 因胆 囊切 除所 致者占 ８ ． ％－９ ％… 。本组占 ８ ％（１ ） ３３ １１ ８ ９ ８９ 胆囊切除导 致胆 管损伤近年来 有所增 多． 各家 医院发 生率相 差 甚多． 献 文 例 数
医源性胆管损伤20例临床分析
医源性胆管损伤20例临床分析摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因及防治。
方法回顾性分析1990-2004年期间在我院及外院收治的20例医源性胆管损伤的诊治经验。
结果术中发现并处理8例，效果满意2例，需再次手术6例。
其中术后发现12例，胆漏8例，分别进行了腹腔及胆管引流，胆管对端吻合，胆管-空肠Roux-en-Y吻合等。
治愈10例，死亡2例。
结论对于胆管损伤应力争术中及时发现，正确处理；胆管-空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆管狭窄的最佳方法。
【关键词】胆管创伤和损伤胆囊切除术医源性胆管损伤在临床如处理不当将导致胆道狭窄，严重影响病人的生活质量，甚至危及生命。
我院及外院自1996年-2011年期间共收治20例，现报道如下。
1临床资料本组20例，男8例，女12例;年龄23-77岁，平均年龄41岁。
20例中，18例发生于开腹胆囊切除术，右上腹部刀刺伤1例，1例发生于胃癌根治术。
8例术中发现，其中6例为肝（胆）总管横断，1例为胆总管结扎，1例为右肝管缝扎。
12例为术后发现，其中，8例为胆漏，4例为胆管狭窄。
6例术中发现为肝（胆）总管横断者中，1例行胆管狭窄。
6例术中发现为肝（胆）总管横断者中，1例行胆管- 十二指肠吻合术，术后因吻合口狭窄而行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，治愈；5例行肝（胆）总管端端吻合及T管支撑引流，2例效果良好，3例术后吻合口狭窄。
其中，1例行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术治愈；另2例行胆管—十二治肠吻合术者，1例术后吻合口再次狭窄而行胆管——空肠Roux-en-Y吻合术治愈，1例发生胆漏。
1例术中发现为胆总管结扎者，行胆总管结扎线松解，术后发生胆管狭窄，行胆管—空肠Roux-en-Y吻合术治愈。
1例因术中止血而缝扎了右肝管，即施松解，术后发生胆漏，经引流而愈。
后因胆道出血再次手术，术后再次发生胆漏及胆道出血。
第3次手术时发现右肝管缝扎，肝总管部分断裂，行肝右动脉结扎，右肝管缝线拆除，胆管引流及腹腔引流术，术后死亡。
31例医源性胆管损伤临床分析
管损伤 的原 因、 诊断和处理方法 。结果
临床分 型； 按损伤部位分为胆总管 Ｉ一型 、 总管 Ⅱ 一型 、 总管与 肝总 管汇合 部 Ⅲ 一型、 右肝 管 Ⅳ 一型。 Ｉ一型 ３ 肝 胆 左
例 、 一型 ２例 、 一型 ２ Ⅱ Ⅲ ２例 、 一型 ４例 。 按 损 伤 的 严 重 程 度 分 为 线 形 １ Ⅳ 一亚 型 、 断 形 ２一亚 型 、 损 形 ３一亚 型 ， 一 横 缺 １
引 流 为 首 选 。医 源 性 胆 管 损 伤 处 理 取 决 于 其 分 期 和 损 伤 的严 重 程 度 。胆 管损 伤胆 管 狭 窄 的 最 佳 处 理 时 间 尚 无 定 论 。我 们认 为 早 期 手 术 有 利 于 胆 管 重 建 和 肝 功 能 的恢 复 。
［ 关键词 ］ 胆囊 切除 ； 胆管损伤分型 ； 诊断与治疗
敏 度均 不高 ， 使其 漏 诊 率 较 高 ， 期 诊 断率 甚 低 ， 直 早 经 肠 超声 引导前 列 腺穿刺 活 检术 ， 可获 取病 理诊 断 ， 确 准
性 高 ， 前列 腺癌 的早 期诊 断有 较大 帮助 ， 对 弥补 了上 述 ３种方 法诊 断方 面 的不足 。 Ｈ ｄｅ ｏ ｇ 等 提 出 ６点 系 统 穿 刺 法 ， 别 从 前 列 腺 分 中叶旁 两侧矢 状 面上 的基底 部 、 中部 和尖 部取组 织 ， 因
近年来 一些 学 者 主张 ８点 穿 刺法 Ｊ 即在 标 ，
准 ６点 系统活 检法 基 础 上在 两 侧 内腺 区加 穿 ２点 ， 结
ｔｅｐｏｔ ｅ ９ ９ １２ １ ： １ ７ ｈ ｒｓ ｔ．１８ ，４ （ ） ７ ～ ４ ａ
２ Ｏ ｔ ｉ ｍｓｅｎ ＤＫ ｎ ．Ｈｏ ｔ ｍｐ ｏ ｅｐ ｏ ｔｔ ｉｐ ｙｄ ｅ ｔ ｎ ｏ Ｋａ ｇＪ ｗ ｉ ｒｖ ｒ ｓ ｅｂ ｏ ｓ ｔｅ ｉ ｆ ｏ ａ ｏ
医源性胆管损伤的体会(附23例报告)
医源性胆管损伤的体会(附23例报告)
石建平;朱勤
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2008(019)007
【摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因与防治.方法主要诊断方法为B超、瘘管造影、MRCP和ERcP检查.术中确诊后行胆管对端吻合或胆管空肠Roux-Y型吻合术.结果本组6例行胆管对端吻合,效果最好;17例行胆肠吻合,其中7例效果较好,5例偶有腹痛,2例反复发生胆管炎,1例死亡.结论应重视医源性胆管损伤,合适处理是避免并发症及后遗症的关键.
【总页数】2页(P42-43)
【作者】石建平;朱勤
【作者单位】上海市嘉定区南翔医院普外科,上海,201802;同济大学附属同济医院普外科,上海,200065
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
【相关文献】
1.医源性胆管损伤的处理(附9例报告) [J], 郭杰;吴胜英
2.医源性胆管损伤术后诊断及处理(附35例报告) [J], 王得胜;刘莉;黄擎雄;冯平;曾海峰;马德奎;郑小明
3.术中发现医源性胆管损伤：附3例报告 [J], 张斌;毛盛名;吴君正;肖强
4.医源性胆管损伤的处理（附9例报告） [J], 郭杰; 吴胜英
5.医源性胆管损伤处理的体会（附77例报告） [J], 潘承恩于良刘青光吕毅UmarAli 王居邠
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胆道手术医源性损伤及并发症16例分析
１２ １医源 性胆 管损 伤共 ６例 ， 发生 在 胆囊 颈解 ．． 均
［ 稿 日期 ］０ １—１ —１ 收 ２１ １ ５
剖结 构 不 清 所 致 。其 中 ， ３例 为 总 胆 管 误 扎 ， １例 为肝 总 管撕 裂 伤 ， 口约 ０ ２ ｍ， 裂 ． ｅ １例 为 术 中 出血 误 钳 胆总管 ， 口径 约 ０ ３ ｍ， 例 为胆 总管撕 裂伤 。 ．ｃ １ １２ ２医源性术中出血共 ２例 ， 例 因胆囊 颈粘连 ， ．． １ 分 离胆囊三角时不慎将胆囊动脉撕破 出血 ， 在血池 中钳 夹止血时误伤胆 总管 ， １例为肝右 动脉撕 裂 出血 ， 另 因肝右动脉异位于肝胆总管前右侧 ， 分离胆囊管时不 慎撕破导致大出血 ， 当即结扎 而止血 。 １２ ３膈下 脓肿 共 ２例 ， ．． １例为 高龄 女性 ， １例 为 高 龄男性 ， 为 右 肝 下脓 肿 ， 后 出现 持 续 高 热 ， 均 术 上
伤再 次手 术 不但 给 患 者增 加 经 济 负担 ， 且 对 患 而 者身体 也是 一损 害性 打 击 ， 留下 后 遗症 ， 响 患 如 影 者 的生活 、 工作 ， 甚或 给 医 院带 来 不必 要 的 医疗 纠
纷。
２ １手术 并 发症 产 生 的 原 因 主要 是 术 者操 作 技 术 ． 不够 熟 练 。本 组 术 中 出血 ２例 、 道 损 伤 ３例 均 胆 为２ ０世纪 ９ ０年 代初 低 年 资外 科 医师 引发 。胆 囊三 角解 剖结构 变异 、 连 ， 作 时未 能 辨 清胆 囊 粘 操 三 管关 系 ， 盲 目坚 持 顺 行 胆 囊 切 除 而 误 伤 肝 胆 仍 管 。逆行 胆囊 切 除 游 离 胆 囊 时 ， 免 过 度 牵 拉 胆 避 囊， 防止 撕伤 胆 总 管 和 胆 囊 动 脉 以及 异 位 的肝 右 动脉 和 副肝管 。盲 目钳 夹 止血 ， 野 不清 楚 ， 术 误 伤 肝胆 管及 变 异 的肝 右 动 脉 ， 组 发 生 ２例 。非 本 损 伤性 梗阻性 黄疸 ， 为术 前 诊 断欠 准 确 ， 多 围手术 期处 理欠 佳 ， 中未仔 细探 查 肝 胆管 ， 术 同时 未借 助 术 中胆 管造影 、 Ｂ超 、 道 镜 检 查 ， 致再 次 手 术 。 胆 而 膈 下脓 肿多 为 术 毕 未 认 真 清 理 手 术 野 ， 冲洗 不 彻 底， 术后 引 流不 畅或 胆 囊 床 未 安 放 引 流加 之 患 者 高 龄 、 弱 、 疫力 低 下等 引 起 。术 后 化脓 性胆 管 体 免 炎， 为坏 疽 性 胆 囊 炎 ， 囊 切 除后 未 做 胆 总 管 探 胆 查、 Ｔ管 引 流 。 ２ ２基 层 医院 怎样 预 防 胆 囊切 除术 中最严 重 的肝 ． 胆 管 、 管损 伤 ， 血 以及非 损 伤性 梗 阻 性 黄疸 的发 生 应 注 重 以 下 几 点 ： 整 术 者 的 心 理 状 态 ， 者 应 注 调 术 重 胆囊 切除 术 的每 一 个 环 节 ， 旦 发 生 医源 性 肝 一 胆 管 、 管损 伤 而 未 作 出正 确 处 理 将 给患 者 带 来 血 十分 严重 的后 果 。因此 ， 克 服 盲 目侥 幸 心理 ， 应 保 持冷 静 、 不要惊 慌 失措 ， 是 经验 不 足 的 医师应 迅 若 速请 求 经验 丰富 的医师 会 诊 或指 导 手 术 以避 免事 故 发生 。操作 注 重事项 ： １ 开腹胆 囊切 除 应保 （） 持术 野 清楚 ， 行 胆囊 切 除术 时 ， 开胆 囊 三 角浆 顺 切 膜 后应 辨清 “ 管 ” 系 再 钳 夹结 扎 胆囊 动 脉 、 三 关 胆 囊 管 。（ ） ２ 胆囊 三角 因炎 症 、 血 、 充 水肿 、 连 或瘢 粘 痕形 成 ， 分离 困难 应 选 逆 行 胆 囊 切 除或 切 开 胆 囊 辨 清“ 管 ” 系 ， 切 断胆囊 管前 ， 松对 胆囊 颈 三 关 在 放 牵 拉 ， 距 总管约 ０ ５ ｍ处 切 断胆囊 管 。（ ） 在 ．ｃ ３ 非损 伤性 梗 阻性 黄 疸 应 注 重 术 前 诊 断 ， 是 术 前 有 黄 凡 疸者 ， 做 好 围 手 术 期 处 理 。术 中应 仔 细 探 查 胆 应 道 、 右 肝管 及 Ｏ ｄｓ 约 肌 的通 畅程 序 ， 左 ｄｉ括 以避 免 再 次手术 的麻 烦 。 ［ 参 考 文 献 ］
医源性胆管损伤的原因及诊断(附13例报告)
靠近胆囊而且结扎后缝扎，以防线结脱落。若发生胆
囊动脉出血，不应盲目钳夹，应用示、拇指捏住肝十二 指肠韧带内的肝固有动脉止血，然后找出出血部再钳 夹ｎ，看纱布有无黄染，如怀疑
有医源性胆管损伤的可能，术中将切除的胆囊剖开，检 查Ｈ袋囊区有几个管口，如有２个管口说明有胆管被 横断；术后观察有无黄疸或黄疸是否加重，如Ｂ超检 查发现肝内胆管扩张或肝外胆管中断即可确诊；术后 腹腔引流出多量的胆汁亦说明有胆管损伤，如无腹腔 引流管，术后患者出现发热、腹痛、右上腹肌紧张、腹穿 抽出胆汁亦可确诊。对于胆管损伤，要明确损伤的部
ｌ资料与方法
２
结果 本组１３例患者根据情况采用不同方式进行修复，
１．１临床资料 本组１３例患者中男５例，女８例，平均年龄４８．３
岁。１３例胆管损伤皆因胆囊结石、胆囊炎行胆囊切除
均痊愈出院，随访一年，１例出现吻合口狭窄重施胆管
一空肠Ｒｏｕｘ一蛐一Ｙ吻合术，其他１２例疗效满意。
所致，胆管缝扎伤４例，胆总管横断伤３例，胆总管裂
［４】ｓｈｉ越啦Ｔ，Ｔｓｌ栅ｉＭｊＩＩｉｋｉＮ，ｅｔ ａ１．Ｒ鲫血ｓ ｏｆ嘲ｅｃｔｉ叽ｈ ｂｆｏｎｄ嘲阶
ｉｃ伽向唧ｉｎ ｐａ妇妇。晰ｔｈｅ＿护ｏｆ∞［Ｊ］．’Ｉｂ呱，ｌ呦，４４（３）：
１８９一１９１．
Ｉ本文编辑：杨智华）
医源性胆管损伤的原因及诊断（附１３例报告）
张文田
（安阳钢铁股份公司永通铸管职工医院，河南安阳４５５１３３）
伤４例，拔除Ｔ管胆总管损伤１例，右肝管横断ｌ例。 本组术中发现７例。 １．２治疗方法 ４例缝扎伤行丝线松解，其中２例置Ｔ管支撑，３ ３讨论 ３．１胆管损伤的原因 （１）对胆道的局部解剖缺乏足够的认识，胆囊三
角解剖不清，尤其出血等情况下慌乱钳夹或缝扎导致 胆管损伤，肝外胆管变异如胆囊管过长或过短：右付肝 管存在等。（２）手术野暴露不清，解剖技术与手术操
医源性胆管损伤21例临床分析
医源性胆管损伤21例临床分析方永平;练涛峰;黄华容;罗云藩;廖锦岐【期刊名称】《实用医学杂志》【年(卷),期】2001(017)001【摘要】目的：探讨医源性胆管损伤的原因、治疗及预防。
方法：回顾分析了21例医源性胆管损伤的原因及处理。
结果：医源性胆管损伤多发生于胆囊切除术，其中胆道解剖异常、局部病理因素、术中出血及麻醉欠佳、病人体型等为其客观因素；而本组人为因素非常明显，16例由高年资医师实施，过分自信、草率，盲目追求小切口有关。
不同类型的胆管损伤应采取不同方法及早处理；术中发现者，可行裂口修补或端端吻合、T管支撑引流术，强调置管时间不少于6个月。
对胆漏先行胆道及腹腔引流术，3个月后再作胆道重建术，手术方法以胆管空肠Roux-en-Y吻合最为理想。
术后黄疸病例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，疗效佳。
结论：提高医生对胆管损伤的警觉性，术中解剖清楚，操作细致，是预防医源性胆管损伤的关键。
【总页数】2页(P66-67)【作者】方永平;练涛峰;黄华容;罗云藩;廖锦岐【作者单位】广东省惠州市中心人民医院肝胆外科;广东省惠州市中心人民医院肝胆外科;广东省惠州市中心人民医院肝胆外科;广东省惠州市中心人民医院肝胆外科;广东省惠州市中心人民医院肝胆外科【正文语种】中文【中图分类】R65【相关文献】1.医源性胆管损伤32例临床分析 [J], 王靖2.基层医院医源性胆管损伤的临床分析 [J], 余胜锋;董山溪3.医源性胆管损伤18例临床分析 [J], 汪小庭4.医源性胆管损伤20例临床分析 [J], 陆玉林5.医源性胆管损伤23例临床分析 [J], 郭卫;刘忠民;杨栋;钟毓杰因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
医源性胆管损伤类型及处理：附64例分析
主 萱 ［ 堡
皇 王
生 箜 鲞 ｉ ！ ｅＳｇ（ｅｒｉ ｄｉ ）Ｆ ｍｒ２１ Ｖｌ， ｏ １ ｒ ｌｔ ｃ ｔ ｏ ｏ ｂ ｙ０ ， ４ ．
・
ｆ 床 结 ・ 临
医源性胆管损伤类 型及处理 ：附６例分 析 ‘ ４
ｈ ｐ ｔ ｉ ｃ ｉ ｕｙ Ｉ ｒｇｎｃ ｒｕ ｅ ｎ ｒｏ ｃ ｍ ｎ ｉ ｕ ｔ ｏ ｐｉ ｔｄ ｉ ａ ｃｅ ｓ ｐｕｅ ｅ ａ ｃ ｌ ｄ ｔ ｊ ｒ ａ ｏｅ ｉ ｔ ｍａ ｎ ｄ ａｔ ｆ ｏ ｍｏ ｌ ｄ ｃ ｃ ｍ ｌ ａｅ ｔ ｐ ｎ ｒａｅ ｕ ｔｒ ｉｂ ｅ ｕ ｎ ． ｔ ａ ｉｔ ｅ ｐ ｈ ｂｅ ｃ ｗｈ ｒ
Ｌｕ ｈ ｚ ｏｕ６ ４６０ ０ ０ ，Ｃｈｉａ ｎ
Ｃ ｒ ｓ ｏ ｄ ｎ ｕ ｈ ｒＬ Ｚ ｅ ｇ ｍｉ ｇ Ｅ ｉ ｎ ｌｉ ６ ＠ｓ ｈ ａ ｏ ｏ ｒ ｐ ｎ ｉ ｇａ ｔｏ ： ＥＩ ｈ ｎ － ｎ ｍａ ｋ ｍｉｇ ｅ ７ ２ ｏ ｚ ｍ ｅ ｃ
【 ｂｔａ ｔ Ｏ ｊｃｉｅ ｏｎｅｔ ａ ｅ ｌ ｓ ｃｔ ｎ ｎ ｒ ｉ ｒ ｅｙ ｏ Ｉｒｇｎｃ ｉ ｕｔｎ Ａ ｓ ｃ】 ｒ ｂｅｔ Ｔ ｖｓｇｔｔ ａ ｉ ａｏ ｄ ｕａｖ ｓａ ｇ ｒａ ｏｅ ｉｂｌｄ ｃｉ— ｖ ｉ ｉ ｅｈ ｃ ｓ ｆ ｉ ａ ｃ ｔ ｅ ｔ ｔ ｆ ｔ ｉ ｅ
【 关键词 】 手术 中并发症 ； 外科损伤 ； 医源性胆管损伤 ； 治疗
Ｃｌ ｓ ｃ ｔ ｎａ ｄｔｅｔ ｎ ｒ ａｒ ｇｎｃ ｉ ｕ ｔ ｕ ｙ ｏ ｅ ｎ ｌｓ ｆ ４ｃｓｓＬ ／ ｈ ｎ － ｉｇ Ｆ ａ ｉ ａｉ ｎ ａｍｅｔ ｏ ｔｏ ｅ ｉ ｂｌ ｄ ｃ ｒ： ｎ ａｙｅｏ ａｅ Ｅ Ｚ ｅｇ ｍ ｎ Ｕ ｓｆ ｏ ｉ ｒ ｆ ｉ ｅ ｍｊ ａ ６
皇 王
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・
ｆ 床 结 ・ 临
医源性胆管损伤类 型及处理 ：附６例分 析 ‘ ４
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【 ｂｔａ ｔ Ｏ ｊｃｉｅ ｏｎｅｔ ａ ｅ ｌ ｓ ｃｔ ｎ ｎ ｒ ｉ ｒ ｅｙ ｏ Ｉｒｇｎｃ ｉ ｕｔｎ Ａ ｓ ｃ】 ｒ ｂｅｔ Ｔ ｖｓｇｔｔ ａ ｉ ａｏ ｄ ｕａｖ ｓａ ｇ ｒａ ｏｅ ｉｂｌｄ ｃｉ— ｖ ｉ ｉ ｅｈ ｃ ｓ ｆ ｉ ａ ｃ ｔ ｅ ｔ ｔ ｆ ｔ ｉ ｅ
【 关键词 】 手术 中并发症 ； 外科损伤 ； 医源性胆管损伤 ； 治疗
Ｃｌ ｓ ｃ ｔ ｎａ ｄｔｅｔ ｎ ｒ ａｒ ｇｎｃ ｉ ｕ ｔ ｕ ｙ ｏ ｅ ｎ ｌｓ ｆ ４ｃｓｓＬ ／ ｈ ｎ － ｉｇ Ｆ ａ ｉ ａｉ ｎ ａｍｅｔ ｏ ｔｏ ｅ ｉ ｂｌ ｄ ｃ ｒ： ｎ ａｙｅｏ ａｅ Ｅ Ｚ ｅｇ ｍ ｎ Ｕ ｓｆ ｏ ｉ ｒ ｆ ｉ ｅ ｍｊ ａ ６
医源性胆管损伤的体会(附23例报告)
查 。术 中确 诊后 行 胆 管 对端 吻 合 或 胆管 空 肠 Ｒ ｕ— 型 吻合 术 。结 果 ｏｘ Ｙ
行 胆 肠 吻合 ， 中 ７例效 果 较 好 ， 偶 有 腹痛 ， 反 复发 生 胆 管 炎 ， 例 死 亡 。 结 论 其 ５例 ２例 ｌ 适 处 理 是避 免 并发 症 及 后遗 症 的关 键 。 关键 词 医 源 性 胆 管 损 伤 ； 漏 ； 管 炎 胆 胆
ｇ ｏ ｅｕｔ， ５ ａｅ ｒ ｗｉ ｓｌ ｍ ａ ｄ ｍｉ ａ ｐ ｎ ｎ ｄ ｐ ｔ ｎｓ ａ ｅ ｅ ｔ ｈ ｌｎ ｉ ｓ ｃ ｓ ｄｅ ｏ ｄ ｒｓ ｌ ｓ ｃ ｓ ｓ ｗｅｅ ｔ ｅｄｏ ｈ ｂ ｏ ｎ ｌ ａ ，ａ ２ ａｉ ｔ ｈ ｄ ｒｐ ａ ｃ ｏａ ｇｔ ，１ ． ｅ ｉｄ．Ｃｏ ｉ ｅ ｉ ８ ｎ－
Ｍ ｅ ｈ ｄ Ｔ ｅ ｍａ ｎ ｄ ａ ｎ ｓ ｉ ｍｅ ｈ ｄ ｔ ｏ ｓ ｈ ｉ ｉ ｇ ｏ ｔｃ ｔ ｏ ｗｅ ｅ ｒ Ｂ－ｔｐ ｕ ｔａ ｏ ｎ ，ｆｓｕ ｏ ｒ ｐ ｙ ｙ ｅ ｌ ｓ ｕ ｄ ｉ ｔ ｇ ａ ｈ ，Ｍ ＲＣＰ ｎ ｄ ｒ ｌ ａ ＥＲＣＰ ｘ ｍｉ ａ ｉ ｎ ． ｅ ａ ｎ ｔ ｓ ｏ
Ｗｈ ｎ ｔｅｂｌ ｄ ｃ ｎｕｙ ｄａ ｎｓｄ ｅ ｄ ｔ－ ｎ ｎｓｏ ｓ ｈ ｎｕｅ ｕｔｏ ｅ ｎ－ ｉａｙ ｄ ｃｓａａ－ ｅ ｈ ｉ ｕ ｔｉｊｒ ｉ ｏｅ ， ｎ －ｏｅ ｄ ａａｔ ｅ ｇ ｍｏｉ ｏ ｔｅ ｉｊｒｄ ｄ ｃ ｒｊｊ ｏ ｂｌ ｒ ｕｔ ｌｓ ｓｆ ｕ ｉ ｉ
ｔ ｎ ｎ ｓ ｑ ｅ ａ ． ｉ ｓ ａ ｄ ｅ ｕ ｌｅ ｏ
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医源性胆管损伤18例治疗体会
普 及 困难 ， 期 疗 效 难 以 确 定 。 外 胆 管 的 横 断 性 远 肝
管 侧 壁 损 伤 ５例 （ ７ ８ ） 损 伤 情 况 不 明 ４例 ２． ， Ｚ ０
（ ２ ２ ） ２ ． 。
２ 治 疗 本 组 胆 管 损 伤 １ ８例 共 施 行 ３ ２
次手 术 ， 次 手 术施 行胆 肠 吻合 术 １ 末 ２例 术 中 发
例 ， 、 肝 管 整 形 空 肠 Ｒｏ ｘ Ｙ 吻 合 ２例 。 左 右 ｕ— ３ 随 访 术 后 １ ３例 随 访 １ ９年 ， 访 ３ ～ 失
脱落 式 支撑 引流 ， 得 良好 的疗效 。 管损 伤 或损 取 胆 伤 修 复 的狭 窄 ， 理 想 术 式 应 是 狭 窄 近 侧正 常胆 其 管 壁与 空 肠 的 端侧 Ｒ ｕ — 吻合 ， 前选 用 Ｐ Ｃ ｏ ｘＹ 术 Ｔ 或 Ｅ Ｐ了解 狭 窄部 位 、 度 、 ＲＣ 程 胆树 扩 张情况 。手
是 理 想 境 界 。实 际 上 ， 径 较 细 的 支 撑 管 名 不 副 管 实 ， 径 较 粗 者 又 有 压 迫 粘 膜 、 响血 供 、 致 日 管 影 导 后 纤 维 化 之 虑 。 此 我 们 主 张 行 成 形 术 后 ， 管 空 对 肝 肠 端 侧 Ｒｏ ｘ Ｙ 吻 合 术 ， 用 可 吸 收 无 创 缝 线 ， ｕ～ 采 可
损 伤 ， 中对 端 吻 合 长 期 随 访 满 意 率 仅 ５ ～ 术 Ｏ
６ Ｌ］ Ｏ ２
。
究 其 原 因 ， 种 圆周 修 复 需行 较 多游 离 ， 这
现 胆管 损 伤 并 行 胆 道修 复 ５例 ， 后 早 期 发 现胆 术 管 损伤 行 胆道 修 复或 引 流 １ １例 。 以上 １ ６例 中 ２
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管 侧 壁 损 伤 ５例 （ ７ ８ ） 损 伤 情 况 不 明 ４例 ２． ， Ｚ ０
（ ２ ２ ） ２ ． 。
２ 治 疗 本 组 胆 管 损 伤 １ ８例 共 施 行 ３ ２
次手 术 ， 次 手 术施 行胆 肠 吻合 术 １ 末 ２例 术 中 发
例 ， 、 肝 管 整 形 空 肠 Ｒｏ ｘ Ｙ 吻 合 ２例 。 左 右 ｕ— ３ 随 访 术 后 １ ３例 随 访 １ ９年 ， 访 ３ ～ 失
脱落 式 支撑 引流 ， 得 良好 的疗效 。 管损 伤 或损 取 胆 伤 修 复 的狭 窄 ， 理 想 术 式 应 是 狭 窄 近 侧正 常胆 其 管 壁与 空 肠 的 端侧 Ｒ ｕ — 吻合 ， 前选 用 Ｐ Ｃ ｏ ｘＹ 术 Ｔ 或 Ｅ Ｐ了解 狭 窄部 位 、 度 、 ＲＣ 程 胆树 扩 张情况 。手
是 理 想 境 界 。实 际 上 ， 径 较 细 的 支 撑 管 名 不 副 管 实 ， 径 较 粗 者 又 有 压 迫 粘 膜 、 响血 供 、 致 日 管 影 导 后 纤 维 化 之 虑 。 此 我 们 主 张 行 成 形 术 后 ， 管 空 对 肝 肠 端 侧 Ｒｏ ｘ Ｙ 吻 合 术 ， 用 可 吸 收 无 创 缝 线 ， ｕ～ 采 可
损 伤 ， 中对 端 吻 合 长 期 随 访 满 意 率 仅 ５ ～ 术 Ｏ
６ Ｌ］ Ｏ ２
。
究 其 原 因 ， 种 圆周 修 复 需行 较 多游 离 ， 这
现 胆管 损 伤 并 行 胆 道修 复 ５例 ， 后 早 期 发 现胆 术 管 损伤 行 胆道 修 复或 引 流 １ １例 。 以上 １ ６例 中 ２
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的 结 构原 则 。术 中 遇有 出血 时 ， 须 保 持 必 镇定 ， 不要盲 目的乱 缝乱夹 血管 ， 以左 可 手拇 指 和 示 指 经 ｗｎＪｎ 捏 紧肝 动 脉 后 ｉｓ 孔 ｏ 再止血或用手压 迫止 血点 ， 尽 积血 ， 吸 在
胆管损伤 的原 因： 医源性胆管损 伤多 发生在胆囊 切除、 胆总管管探查取石 和 胃 大 部 切 除 术 等 手 术 中 。有 学 者 认 为 医 源 性胆管损 伤通 常容易发 生在 以下两种 情 形： ①非 常容 易 的胆 囊切 除术 ； 极 为难 ② 做的胆囊切 除术 。仔细 分析概 括起来 医 源性胆管损伤的发生与解剖 、 病理及手术 三因素有关 ， 针对这些 因素加 以防范则是 降低 医源性 胆管损 伤发生 率 的关键 。具 体地说 ， 主要 是因对手术存在潜在危险 的
临床资料 本组 ｌ ０例患 者均 为开腹 手术 所致 ， 其中男 ７例 ， ３例 ， 女 年龄 ３ ０～７ ２岁 ， 平 均４． ， ９ ５岁 ７例来 自单纯 胆囊 切除 ， 胆囊 切除加胆总管探查 ２例 ， １例为溃疡 病行 胃大部切 除术 所致 。其 中损伤 胆总 管 ６ 例 ， 总管 ３例 ， 肝 右肝 管 １ 。损伤类 型 ： 例 胆总管被丝 线结 扎 ２例 ， 三 管” “ 汇合 处 被部分切除 ４例 ， 肝总管和胆总管被部分 切除 １ ， 例 汇合部 撕裂 ２例 ， 右肝管 撕裂 或 穿 孔 １ 。损 伤 原 因 ： 术 分 离 时 破 损 例 手 ３例 ， 电刀 灼伤 １例 ， 结扎切断 ６例 ， 中 术 发 现 并 处 理 ６例 ， 术后 诊 断并 处 理 ４例 。
（ Ｃ ） 以清楚 显示 损伤 的部 位 和范 ＭＲ Ｐ 可 围， 有无创 、 具 准确率高的优 点 ， 本组 ２例
经此确诊 。
明视下辨认清楚 解剖 关系后 再进行 妥善 处理 ， 对条索 状结构 未 明确 之 前 ， 能 贸 不 然切断结扎 ， 关腹前认真检查有无胆 汁渗
漏。
胆管损伤 的处理 ： 胆管损伤 的处理应 根据发现 的早 晚 ， 损伤 的类型 、 程度 和位 置， 是否合 并感 染以及全 身情况等选择不 同方法 。术 中做到细 致 的无损伤 单丝线
胆管损伤 的诊 断 ： 我们认 为术 中、 术 后 出现下列情况 ， 应考虑胆管损伤的存在 以及常用 的检 查手 段 ： 胆囊 已切 除 ， ① 术 野 冲洗后 ， 用清洁 的干纱 布多次蘸 术 区 ，
确认有无胆 汁污染 ， 果 纱布有 黄染 ，难应常规术 中胆道造影 ， 术中胆道造影是及时发现胆 管损伤 的最好方 法。② 关腹 前仔细 检查 胆囊 的完 整性 ， 切 除之胆囊 剖开 ， 将 检查 Ｈ ｒ ａｎ袋囊 区有无第 ２个管 口， ａｔ ｎ ｍ 如有两
临 床 教 诵
医源 性胆 管 损伤 １ ０例分 析
坏疽性胆囊 炎 、 硬化萎 缩性胆囊 炎 ， 胆囊
李 乃 清 ０ ５ Ｏ 山西 静 乐 县 人 民 医院 ３ １０
ｄ ｉ１ ． ９ ９ｊ ｉ ｎ １０ — ６４ ． ０ ２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １
１ ２９ ０． ９
胆囊切除重 视不够 ， 目自信 ， 盲 本组 中有 ２例因思想上过于 自信 而损伤 ， 遇到 困难 操作不正规 ， 不耐心 ， 不细心 ， 目追求速 盲
度 ， 目钳夹止 血 ， 理胆囊 管时过 渡牵 盲 处 拉， 造成误 切 ， 扎致 胆 管损 伤 ， 组 ３ 误 本 例 。有 些 特 殊 的病 理 变 化 ， 急性 化 脓 性 或
个管 口意味着 胆管损 伤。③ 术后早 期 出 现皮肤 、 巩膜黄染 ， 应首先考虑胆管损伤 。 ④术后腹腔引流有 多量 胆汁流 出或术 后
立 即 出现 腹 痛 、 胀 、 膜 炎 ， 穿抽 出 胆 腹 腹 腹
汁者 。⑤术后反复发生上腹部疼痛 、 寒战 高热 、 黄疸等胆管炎症状 。⑥Ｔ管或 引流 管造影 ： 术后 经术 中放置 的 Ｔ管或引流管 造影可观察到 胆管损 伤的部位 和损 伤 的 程度 。⑦ 术 后患 者 出现黄 疸 ， Ｂ超检 经 查发现肝 内胆管扩张 ， 肝外胆管 中断者 即 可确诊 ，Ｔ Ｐ Ｃ检查可观察到胆管损伤 的平 面， 表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部 位狭 窄 ， 远端胆 管不 显影 ， Ｔ Ｐ Ｃ不仅 确诊 胆管 损伤平面和损伤程度 ， 而且 为手术治 疗提供依 据。⑧ 内镜下逆 行性胰胆 管造
讨 论
黏膜对黏膜对端全周吻合 ， 并放置 Ｔ管支 撑和引流 防止术后 吻合 口狭窄 。本 组 中 修补加 Ｔ管引 流 ６例 ， 端端 吻合 １ ， 例 胆 肠吻合 ３例 。１例术 中发 现胆管损 伤 ， 经
处 理 后 仍 有 胆 漏 ， 腔 引 流 １个 月 半 后 ， 腹 胆漏停止 ， 月后拔 Ｔ管 ， ６个 随访 ４年 无 狭窄 及 胆 管 感 染 表 现 ； 随访 的 １ 行 端 端 例
效果好 ， 但局 部条件要好 ： 断端完整 ， 血运 良好 ， 内径 ＞ ｒ 吻合张力不 大 ， ５ ｍ， ａ 损伤周
围无 明 显 炎 症 ， 则 应 考 虑 行 胆 管 空 肠 否 Ｒ ｕｅ ｙ 合 术 。术 中 发 现 胆 管 损 伤 即 ｏｘｎ 吻
医 源 性 胆 管 损 伤 系 指 医 生 在 行 上 腹
颈部结石嵌 顿致胆囊管过短及 Ｃ ｌｔ ａｏ三角 狭窄粘 连甚 或瘢痕化及 Ｍｉｚｉ 合征 等 ｉ ｆ ｚ综 情况 ， 由于组 织 炎症 水肿 或 广泛 致 密粘 连， 极易发生胆管损伤。胆道 的解剖变异 较为复杂 ， 胆囊 管 过 长且 与肝 总 管并 如 行， 右肝管直接 汇人 胆囊管 ， 胆囊 管与胆 总管汇合部 异常 ， 高位胆囊 等等 均会增加 手术难度而致 损伤 。另 外 ， 醉不 满意 ， 麻
朱 静 茹
３７ ０ ３ ００江 西 萍 乡市 人 民 医院
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ． ０７ ｓ １ ｘ ２ １
１ ３０ ０． ｏ
正常。给予泼尼松及沙利度胺 口服， 口腔溃 疡逐渐好转， 但全身疱疹泛发 ， 并破溃 ， 出 渗 较多 ， 并伴发热， 多次请皮肤科会诊后诊 断 为类 天 疱 疮 ， 予 甲 泼 尼 龙 冲 击 治 疗 给 （０ｍ ， ７ Ｌ × 天）局部积极换药及抗 ２０ ｇ１欠／ ｔ ３ 、 感染等治疗后疱疹稍好转。行皮肤活检示
可见 少许 红 细 胞 、 白细 胞 及 坏 死 组 织 ， 明 无 显炎． 眭细胞浸润。肺部 Ｃ Ｔ提示纵 隔淋 巴 结多 发肿 大 ， 右肺 上 前 段 、 叶 背段 可见 斑 下 片阴影 ， 下叶背段团块阴影。进一步行肺活 检示 ：右下肺 ） （ 纤维组织 内见低分化鳞状 细胞 癌浸 润 ； 诊为 右下 肺周 围型 肺癌 并 纵 确 隔及￣ ｆ淋 巴结转移 ， ￥－ Ｊ 而针刺反应阴性、 皮 肤活检结果均不能诊断为 白塞病。建议 患
者首先 表现为 口腔、 阴溃 疡 ， 肺部 症 外 而 状不突出 ， 导致 了误诊 ； 因此 ， 发现风湿 病 难以解 释的特殊 或少见 症状是早 期发 现 肿瘤的关键 。 在肿瘤 转移 中 ， 皮肤转移较其他脏器 转移少 见 ， 癌皮 肤 转移 罕见 。一 旦 肺 出现皮肤转 移后 预后差 ， 绝大多 数在 ２— １ ２个月 内死 亡 ， 明肺 癌发 生皮 肤转 移 表 时 已经失去治疗 时机 。由于肺癌 可产 生 些生物活性物质 ， 从而 出现相应 的临床 表现 ， 即肺癌 的肺外 表现或 副癌 综合 征 ， 而副癌综合征则 可表 现为天 疱疮或 类天 疱疮 Ｊ 。肺癌 伴 副癌 综 合征 往 往起 病
吻合 者 ， 手术后 ３ 月开始反复发 生胆管 个 炎， 诊断为胆管狭窄 ， 再次手术胆肠吻合 ， 随访 至今 ５年无临床症状而治愈 。 预防 ： 每例胆 囊切 除术 ， 必须认 清 都 Ｃ ｏ 三 角 的解剖关 系， 时注 意胆 道解 Ｍｔ 随 剖变异 ， 手术 时要仔 细解 剖 、 扎胆 囊动 结 脉， 要靠近胆囊壁 ， 确认 胆囊 管与胆总管 、 肝总管 、 胆囊 壶腹关 系再 结扎 ， 解剖 关 系 不 明者采用逆行切除法 ， 仍有 困难者可 切 开胆囊取石 ， 囊 腔追 寻远端 胆囊 管 ， 顺 切 除多余囊腔 ， 仅保 留 Ｃ ｏ 三 角 区的颈 部 Ｍｔ 囊壁 ， 并刮除黏 膜。术野 暴露 要清楚 ， 保 证直 视下操 作 ， 不要过 分强 调小 切 口， 麻 醉不 满意时及时 纠正 ， 不要 盲 目比速度 ， 格 守不 任 意钳 夹 、 扎 或 切 断 任 何 不 明 确 结
对 严 重 的急 性 化 脓 性 或 坏 疽 性 胆 囊 炎患者 ， 不要强行 切除 胆囊 ， 可先 行胆 囊
造 口， 期再 行 胆囊 切除 ， ２ 目前 尽管 手 术
３ ６ 中国 社 区医 师 ・ ０ 医学专业 ２ １ ０ ２年第 １ ０期 （ ４ 第１ 卷总 第３ ７ ０ 期
肺癌 表 现 为大 疱性 类 天疱 疮误 诊 为 白塞病 １ 例
如下 。
行处理 ， 只要判断准确 ， 方法选择适 当， 成 功率 高 ， 避免再 次手术 的 困难 、 险 和被 危 动。术后发现 胆管损 伤修 复技术 上较 困 难， 注意不可在急性炎性环境下进行 修复 手术 ， 行近 端 胆管 引 流和 腹 腔充 分 引 先 流， 待炎症消退后再进行胆管修复或重建 手术 ， 术式 以胆管空肠 Ｒ ｕｅ ｙ吻合 最为 ｏｘｎ 理想 。不论 胆管对 端吻合 还是 胆管 空肠 Ｒ ｕ ｅｙ吻合 ， ｏｘｎ 必须 保证 吻 合 口无 张 力 ，
影（ Ｒ Ｐ ： Ｒ Ｐ此 项 检查 对 诊断 胆 管 Ｅ Ｃ ）Ｅ Ｃ 损伤有一定意义 ， 可观察到损伤的远端 胆 管影像 ， 损伤 部位狭 窄或完 全不通 ， 伤 损
近端胆管不显影 或通过 狭窄部 位后 的胆 管扩张 ， 同时可排 除结石 、 肿瘤 等引起 的 梗阻 。此项检查 可根据 患者 的具 体 情况 选 择 应 用 。 ⑨ 核 磁 共 振 胆 道 成 像
胆管损伤 的原 因： 医源性胆管损 伤多 发生在胆囊 切除、 胆总管管探查取石 和 胃 大 部 切 除 术 等 手 术 中 。有 学 者 认 为 医 源 性胆管损 伤通 常容易发 生在 以下两种 情 形： ①非 常容 易 的胆 囊切 除术 ； 极 为难 ② 做的胆囊切 除术 。仔细 分析概 括起来 医 源性胆管损伤的发生与解剖 、 病理及手术 三因素有关 ， 针对这些 因素加 以防范则是 降低 医源性 胆管损 伤发生 率 的关键 。具 体地说 ， 主要 是因对手术存在潜在危险 的
临床资料 本组 ｌ ０例患 者均 为开腹 手术 所致 ， 其中男 ７例 ， ３例 ， 女 年龄 ３ ０～７ ２岁 ， 平 均４． ， ９ ５岁 ７例来 自单纯 胆囊 切除 ， 胆囊 切除加胆总管探查 ２例 ， １例为溃疡 病行 胃大部切 除术 所致 。其 中损伤 胆总 管 ６ 例 ， 总管 ３例 ， 肝 右肝 管 １ 。损伤类 型 ： 例 胆总管被丝 线结 扎 ２例 ， 三 管” “ 汇合 处 被部分切除 ４例 ， 肝总管和胆总管被部分 切除 １ ， 例 汇合部 撕裂 ２例 ， 右肝管 撕裂 或 穿 孔 １ 。损 伤 原 因 ： 术 分 离 时 破 损 例 手 ３例 ， 电刀 灼伤 １例 ， 结扎切断 ６例 ， 中 术 发 现 并 处 理 ６例 ， 术后 诊 断并 处 理 ４例 。
（ Ｃ ） 以清楚 显示 损伤 的部 位 和范 ＭＲ Ｐ 可 围， 有无创 、 具 准确率高的优 点 ， 本组 ２例
经此确诊 。
明视下辨认清楚 解剖 关系后 再进行 妥善 处理 ， 对条索 状结构 未 明确 之 前 ， 能 贸 不 然切断结扎 ， 关腹前认真检查有无胆 汁渗
漏。
胆管损伤 的处理 ： 胆管损伤 的处理应 根据发现 的早 晚 ， 损伤 的类型 、 程度 和位 置， 是否合 并感 染以及全 身情况等选择不 同方法 。术 中做到细 致 的无损伤 单丝线
胆管损伤 的诊 断 ： 我们认 为术 中、 术 后 出现下列情况 ， 应考虑胆管损伤的存在 以及常用 的检 查手 段 ： 胆囊 已切 除 ， ① 术 野 冲洗后 ， 用清洁 的干纱 布多次蘸 术 区 ，
确认有无胆 汁污染 ， 果 纱布有 黄染 ，难应常规术 中胆道造影 ， 术中胆道造影是及时发现胆 管损伤 的最好方 法。② 关腹 前仔细 检查 胆囊 的完 整性 ， 切 除之胆囊 剖开 ， 将 检查 Ｈ ｒ ａｎ袋囊 区有无第 ２个管 口， ａｔ ｎ ｍ 如有两
临 床 教 诵
医源 性胆 管 损伤 １ ０例分 析
坏疽性胆囊 炎 、 硬化萎 缩性胆囊 炎 ， 胆囊
李 乃 清 ０ ５ Ｏ 山西 静 乐 县 人 民 医院 ３ １０
ｄ ｉ１ ． ９ ９ｊ ｉ ｎ １０ — ６４ ． ０ ２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １
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胆囊切除重 视不够 ， 目自信 ， 盲 本组 中有 ２例因思想上过于 自信 而损伤 ， 遇到 困难 操作不正规 ， 不耐心 ， 不细心 ， 目追求速 盲
度 ， 目钳夹止 血 ， 理胆囊 管时过 渡牵 盲 处 拉， 造成误 切 ， 扎致 胆 管损 伤 ， 组 ３ 误 本 例 。有 些 特 殊 的病 理 变 化 ， 急性 化 脓 性 或
个管 口意味着 胆管损 伤。③ 术后早 期 出 现皮肤 、 巩膜黄染 ， 应首先考虑胆管损伤 。 ④术后腹腔引流有 多量 胆汁流 出或术 后
立 即 出现 腹 痛 、 胀 、 膜 炎 ， 穿抽 出 胆 腹 腹 腹
汁者 。⑤术后反复发生上腹部疼痛 、 寒战 高热 、 黄疸等胆管炎症状 。⑥Ｔ管或 引流 管造影 ： 术后 经术 中放置 的 Ｔ管或引流管 造影可观察到 胆管损 伤的部位 和损 伤 的 程度 。⑦ 术 后患 者 出现黄 疸 ， Ｂ超检 经 查发现肝 内胆管扩张 ， 肝外胆管 中断者 即 可确诊 ，Ｔ Ｐ Ｃ检查可观察到胆管损伤 的平 面， 表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部 位狭 窄 ， 远端胆 管不 显影 ， Ｔ Ｐ Ｃ不仅 确诊 胆管 损伤平面和损伤程度 ， 而且 为手术治 疗提供依 据。⑧ 内镜下逆 行性胰胆 管造
讨 论
黏膜对黏膜对端全周吻合 ， 并放置 Ｔ管支 撑和引流 防止术后 吻合 口狭窄 。本 组 中 修补加 Ｔ管引 流 ６例 ， 端端 吻合 １ ， 例 胆 肠吻合 ３例 。１例术 中发 现胆管损 伤 ， 经
处 理 后 仍 有 胆 漏 ， 腔 引 流 １个 月 半 后 ， 腹 胆漏停止 ， 月后拔 Ｔ管 ， ６个 随访 ４年 无 狭窄 及 胆 管 感 染 表 现 ； 随访 的 １ 行 端 端 例
效果好 ， 但局 部条件要好 ： 断端完整 ， 血运 良好 ， 内径 ＞ ｒ 吻合张力不 大 ， ５ ｍ， ａ 损伤周
围无 明 显 炎 症 ， 则 应 考 虑 行 胆 管 空 肠 否 Ｒ ｕｅ ｙ 合 术 。术 中 发 现 胆 管 损 伤 即 ｏｘｎ 吻
医 源 性 胆 管 损 伤 系 指 医 生 在 行 上 腹
颈部结石嵌 顿致胆囊管过短及 Ｃ ｌｔ ａｏ三角 狭窄粘 连甚 或瘢痕化及 Ｍｉｚｉ 合征 等 ｉ ｆ ｚ综 情况 ， 由于组 织 炎症 水肿 或 广泛 致 密粘 连， 极易发生胆管损伤。胆道 的解剖变异 较为复杂 ， 胆囊 管 过 长且 与肝 总 管并 如 行， 右肝管直接 汇人 胆囊管 ， 胆囊 管与胆 总管汇合部 异常 ， 高位胆囊 等等 均会增加 手术难度而致 损伤 。另 外 ， 醉不 满意 ， 麻
朱 静 茹
３７ ０ ３ ００江 西 萍 乡市 人 民 医院
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ． ０７ ｓ １ ｘ ２ １
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正常。给予泼尼松及沙利度胺 口服， 口腔溃 疡逐渐好转， 但全身疱疹泛发 ， 并破溃 ， 出 渗 较多 ， 并伴发热， 多次请皮肤科会诊后诊 断 为类 天 疱 疮 ， 予 甲 泼 尼 龙 冲 击 治 疗 给 （０ｍ ， ７ Ｌ × 天）局部积极换药及抗 ２０ ｇ１欠／ ｔ ３ 、 感染等治疗后疱疹稍好转。行皮肤活检示
可见 少许 红 细 胞 、 白细 胞 及 坏 死 组 织 ， 明 无 显炎． 眭细胞浸润。肺部 Ｃ Ｔ提示纵 隔淋 巴 结多 发肿 大 ， 右肺 上 前 段 、 叶 背段 可见 斑 下 片阴影 ， 下叶背段团块阴影。进一步行肺活 检示 ：右下肺 ） （ 纤维组织 内见低分化鳞状 细胞 癌浸 润 ； 诊为 右下 肺周 围型 肺癌 并 纵 确 隔及￣ ｆ淋 巴结转移 ， ￥－ Ｊ 而针刺反应阴性、 皮 肤活检结果均不能诊断为 白塞病。建议 患
者首先 表现为 口腔、 阴溃 疡 ， 肺部 症 外 而 状不突出 ， 导致 了误诊 ； 因此 ， 发现风湿 病 难以解 释的特殊 或少见 症状是早 期发 现 肿瘤的关键 。 在肿瘤 转移 中 ， 皮肤转移较其他脏器 转移少 见 ， 癌皮 肤 转移 罕见 。一 旦 肺 出现皮肤转 移后 预后差 ， 绝大多 数在 ２— １ ２个月 内死 亡 ， 明肺 癌发 生皮 肤转 移 表 时 已经失去治疗 时机 。由于肺癌 可产 生 些生物活性物质 ， 从而 出现相应 的临床 表现 ， 即肺癌 的肺外 表现或 副癌 综合 征 ， 而副癌综合征则 可表 现为天 疱疮或 类天 疱疮 Ｊ 。肺癌 伴 副癌 综 合征 往 往起 病
吻合 者 ， 手术后 ３ 月开始反复发 生胆管 个 炎， 诊断为胆管狭窄 ， 再次手术胆肠吻合 ， 随访 至今 ５年无临床症状而治愈 。 预防 ： 每例胆 囊切 除术 ， 必须认 清 都 Ｃ ｏ 三 角 的解剖关 系， 时注 意胆 道解 Ｍｔ 随 剖变异 ， 手术 时要仔 细解 剖 、 扎胆 囊动 结 脉， 要靠近胆囊壁 ， 确认 胆囊 管与胆总管 、 肝总管 、 胆囊 壶腹关 系再 结扎 ， 解剖 关 系 不 明者采用逆行切除法 ， 仍有 困难者可 切 开胆囊取石 ， 囊 腔追 寻远端 胆囊 管 ， 顺 切 除多余囊腔 ， 仅保 留 Ｃ ｏ 三 角 区的颈 部 Ｍｔ 囊壁 ， 并刮除黏 膜。术野 暴露 要清楚 ， 保 证直 视下操 作 ， 不要过 分强 调小 切 口， 麻 醉不 满意时及时 纠正 ， 不要 盲 目比速度 ， 格 守不 任 意钳 夹 、 扎 或 切 断 任 何 不 明 确 结
对 严 重 的急 性 化 脓 性 或 坏 疽 性 胆 囊 炎患者 ， 不要强行 切除 胆囊 ， 可先 行胆 囊
造 口， 期再 行 胆囊 切除 ， ２ 目前 尽管 手 术
３ ６ 中国 社 区医 师 ・ ０ 医学专业 ２ １ ０ ２年第 １ ０期 （ ４ 第１ 卷总 第３ ７ ０ 期
肺癌 表 现 为大 疱性 类 天疱 疮误 诊 为 白塞病 １ 例
如下 。
行处理 ， 只要判断准确 ， 方法选择适 当， 成 功率 高 ， 避免再 次手术 的 困难 、 险 和被 危 动。术后发现 胆管损 伤修 复技术 上较 困 难， 注意不可在急性炎性环境下进行 修复 手术 ， 行近 端 胆管 引 流和 腹 腔充 分 引 先 流， 待炎症消退后再进行胆管修复或重建 手术 ， 术式 以胆管空肠 Ｒ ｕｅ ｙ吻合 最为 ｏｘｎ 理想 。不论 胆管对 端吻合 还是 胆管 空肠 Ｒ ｕ ｅｙ吻合 ， ｏｘｎ 必须 保证 吻 合 口无 张 力 ，
影（ Ｒ Ｐ ： Ｒ Ｐ此 项 检查 对 诊断 胆 管 Ｅ Ｃ ）Ｅ Ｃ 损伤有一定意义 ， 可观察到损伤的远端 胆 管影像 ， 损伤 部位狭 窄或完 全不通 ， 伤 损
近端胆管不显影 或通过 狭窄部 位后 的胆 管扩张 ， 同时可排 除结石 、 肿瘤 等引起 的 梗阻 。此项检查 可根据 患者 的具 体 情况 选 择 应 用 。 ⑨ 核 磁 共 振 胆 道 成 像