膝部病症的临床表现与诊治

膝部病症的临床表现与诊治一、膝关节半月板损伤膝关节不协调的旋转和屈伸运动，可引起半月板的损伤。

由于伤力不同，损伤的程度可有差异。

如半月板破裂伤，一般需外科手术治疗；若损伤程度较轻，用按摩手法治疗，适当配合功能锻炼，多数病人可获得较好效果。

（解剖生理）膝关节有内、外两个半月状软骨板，由纤维骨构成，有一定弹性。

胚胎期，此软骨呈盆状，出生前１个月，软骨中心软化，在十字韧带两侧裂开，逐渐形成内、外侧两个分离的半月板。

在成人，仅半月板边缘的一部分继续残留，呈新月形半月软骨，其中心薄，周围厚，上面凹陷，下面平坦，与胫骨连接不紧密。

内侧半月板与内侧副韧带和关节囊紧密相连，而且通过侧副韧带、关节囊与半膜肌相连（半膜肌的腱纤维交织进入关节囊内侧部），由于其结构上的特点，内侧半月板较外侧半月板稳定。

外侧半月板前、后角之间的距离较近，呈“O”形，不直接与外侧副韧带接触，故活动较灵活。

半月板本身无血管组织，其血液供应几乎完全来自紧连关节囊的凸起部。

若半月板仅在关节囊的附着处部分撕裂，则可在良好的条件下愈合，若半月板内侧部损伤，则修复困难。

半月板的存在，有利于膝关节的稳定及屈伸、旋转活动，并可调解膝关节内的压力、吸收或缓冲对膝关节的冲击力量。

一旦半月板受到损伤，膝关节即失去稳定性及正常的活动功能，出现一系列临床症状和体征。

（病因病理）本病多由外力所致。

引起膝关节半月板损伤的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌顿性外力三种。

１．撕裂性外力常发生于内侧半月板。

在膝关节半屈曲状态的旋转动作时，股骨牵动侧副韧带，韧带又牵拉内侧半月板的边缘部，而使之产生撕裂。

２．研磨性外力多发生于外侧半月板。

因正常的膝关节稍有外翻，故外侧半月板负重较大，若为先天性盘状软骨板，因长期受到关节面的研磨，即使无明显外伤，也可产生半月板分层破裂。

３．嵌顿性外力亦常发生于外侧半月板。

在膝关节半屈位时内收着地，身体旋转，迫使小腿突然外旋伸直时，外侧半月板未能及时回到原位，被挤压在股骨外侧髁与胫骨上端外髁关节面之间，而产生嵌顿。

半月板损伤后，可出现不同程度的病理改变。

如半月板撕裂、变性、边缘及周围筋肉组织增生、肥厚、水肿等。

（临床表现与诊断）１．病史有典型的膝关节扭伤史。

２．症状伤后局部瘀肿，膝关节弹响，活动受限制，疼痛、交锁，但尚能勉强行走，局部（内、外侧膝眼穴或国横纹两侧）压痛。

患膝软弱无力，迈步不稳，下楼梯时更为明显。

病久者，可出现股四头肌萎缩。

（１）半月板撕裂常见于内侧半月板的外缘部（膝关节内侧相当于半月板的关节囊附着处），局部多有轻微红肿、疼痛，膝关节活动时痛剧。

若前角破裂，伸膝时（股骨髁的关节面向后推挤半月板）引起疼痛。

中部横裂时，多在负重时痛剧；纵行破裂时（因股骨髁突入破裂部），膝关节不能屈、伸活动，常出现交锁。

时久者，病人多可找到解除交锁的办法，使剧痛缓解。

半月板撕裂，时久不愈者，可出现股四头解萎缩。

（２）半月板分层破裂每当负重及研磨时疼痛。

无明显损伤史，系由过多地磨损或多次微细损伤而致病。

临床易误诊。

（３）半月板嵌顿伤膝疼痛剧烈，呈半屈状（不能伸直或全屈），膝关节被动过伸时疼痛增剧。

伤膝伸直时，在髌腱两侧关节间隙处可触及约１到３厘米的组织向外凸起，触之钝厚、压痛明显。

关节腔内无明显积液。

３．检查（１）研磨试验病人俯卧于床上。

术者用一膝部压在伤肢大腿后面，将伤膝屈曲九十度，双手握足下压，并作内、外旋转动作，再由极度屈曲位慢慢伸直，使股、胫骨关节面与半月板产生磨擦。

若在某个角度出现疼痛，则说明某部半月板有损伤。

外旋时外侧产生疼痛，则提示外侧半月板损伤；内旋时内侧产生疼痛，则提示内侧半月板损伤；疼痛若发生于极度屈曲位，则说明后角损伤；膝关节屈曲九十度时疼痛，则说明体部撕裂；膝关节伸直位时疼痛，则说明半月板前角撕裂。

反之，双手托握足跟、足背，将小腿提起（使膝关节间隙增宽），旋转小腿时产生疼痛，则提示有十字韧带、侧副韧带损伤。

（２）膝关节旋转试验（麦氏征）病人仰卧位，健则下肢伸直。

术者一手握住伤肢足掌部，另手扶住膝部，使伤肢尽量屈曲，而后握足之手将小腿内收、外旋，然后缓慢伸直膝关节，内侧疼痛或伴有响声，则说明内侧半月板损伤。

反之，则为外侧半月板损伤。

（３）X检查正、侧位片，多无异常显示，故对诊断意义不大，但可排除骨质病变。

空气或碘酒造影，有助于本病的诊断。

依据扭伤史及临床症状、体征，一般可做出初步诊断。

但急性期，因有创伤性滑膜炎，或同时伴有膝部其它组织损伤，可引起关节内积液、肿胀明显，即使有典型交锁症状或半月板明显移位，也不易确定诊断。

此时，应注意观察，待肿胀消腿后再作复查，必要时借助于X线片。

（治疗）手法治疗本症的目的，在于使瘀肿消散，嵌顿解除，血活痛止，恢复功能。

手法操作如下１．外侧半月板损伤（１）外旋过伸屈膝法适用于外侧半月板急性嵌顿，病人取仰卧位。

术者立于伤侧，一手握伤肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被动外旋姿势下过伸膝关节；继而，立即将膝关节过度屈曲（此时，多有明显的半月弹响或复位感觉），再缓缓伸直膝关节。

（２）回旋伸膝按压法适用于外侧半月板轻度撕裂伤，病人取仰卧位。

术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另一手拇指按压外侧半月板痛点，余四指扶住膝内侧，两手协同动作，屈膝九十度，将小腿内收、外旋，并迅速外展、伸直膝关节；此时，按压外侧半月板痛点之拇指趁机向内按压半月板前角，并顺关节间隙挤压半月板边缘。

偶可闻及半月板破裂处的闭合声。

２．内侧半月板损伤（１）内旋过伸屈膝法适用于内侧半月板急性嵌顿。

操作方法与“外旋过伸屈膝法”相似，但应在小腿被动内旋姿势下过伸与过屈膝关节。

（２）回旋伸膝按压法适用于内侧半月板轻度撕裂伤。

与外侧半月撕裂伤手法操作相似，但应在屈膝姿势下，使小腿外展、内旋、内收，同时将膝关节伸直，另手（拇指按压于内侧半月板前角，余四指扶膝关节外侧）复位方法相同。

３．结束手法（１）揉搓推按屈伸法双手掌轻揉、搓伤膝关节两侧，以温热感为度。

继之，以双手拇指沿关节间隙自前向后推理、按压两侧半月板边缘数遍；而后，术者两手分别握拿伤肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的缓慢屈、伸膝关节数次。

（２）按压俞穴止痛法用拇指揉压相应穴位，以达到止痛的目的。

外侧半月板损伤，取膝阳关、外膝眼、阳陵泉、气冲等穴为主。

内侧半月板损伤，取曲泉、膝关、内膝眼、阴陵泉、冲门穴为主。

（注意事项）１．术后绷带包扎固定，休息２周。

其间可用热醋洗，每周２到３次，必要时，可外敷中药（方剂附后）。

２．本手法对于急性半月板嵌顿或半月板边缘轻度撕裂伤，疗效较满意。

半月板粉碎性破裂伤，或伴有风湿性膝关节炎者，其疗程一般较长，效果不甚满意。

若系粉碎性破裂伤，反复出现关节交锁者，经较长时间治疗无明显好转；可考虑外科手术切除半月板。

３．外敷中药处方（１）一号外敷药处方白芨、白芍、甜瓜籽、合欢皮、续断、千年健各五十克，土鳖、远志、萆解、白芷各十六克，甘草９克（中年人可加檀香、三七、广木香各十六克）。

用法及功效上药共研细末，用水调匀，然后加鸡蛋清调敷伤处。

有逐寒、散瘀、消肿、止痛、续筋之功效。

（２）二号外敷药处方海桐皮、紫荆皮、羌活、独活各３克，土鳖、木香、牛膝、续继、儿茶各６克。

用法上药共研细末，蜂蜜调敷。

适用于半月板损伤伴有韧带撕裂者。

二、膝关节侧副韧带损伤（解剖生理）侧副韧带位于膝关节两侧，它与交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构。

外侧副韧带呈绳状，较坚韧，起自股骨外上髁外侧，止于腓骨小头，称腓侧副韧带。

膝关节伸直时，该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节的内翻活动。

内侧副韧带扁宽，呈三角形，基牍朝前，尖端向后，分为前纵部、后上斜部和后下斜部。

前纵部起于股骨内上髁，向下斜行止于胫骨上端内侧缘；后上斜部自前纵部后缘向后下，止于胫骨内侧关节边缘，并附着于内侧半月板的内缘；后下斜部自前纵部后缘斜向后上，止于胫骨髁后缘和内侧半月板的后缘。

在膝关节完全伸直时，内侧副韧带最紧张，可阻止膝关节的任何外翻与小腿旋转活动。

在膝关节半屈曲时，则副韧带松弛，膝关节不稳（小腿有一定的回旋活动），容易遭受损伤。

（病因病理）膝关节侧副韧带损伤，绝大部分发生于内侧。

正常的膝关节约有十度左右的外翻。

膝关节外侧易受外力的冲击，使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带，使其发生部分或全部断裂。

有可因为膝关节在屈曲位时，小腿突然外展、外旋、或内收、内旋；或在足部固定时，大腿突然内收、内旋，或外展、外旋而发生膝部内侧或外侧副韧带损伤。

内侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连，故在深部纤维断裂时，有可能同时产生内侧半月板撕裂，甚至并发交叉韧带撕裂，或关节滑膜撕裂。

侧副韧带撕裂后，膝关节的稳定性减弱。

若治疗不当，则断裂的纤维回缩，形成疤痕连接，造成韧带弛张无力，膝关节功能减退。

（临床表现与诊断）１．本病多有明显外伤史，多发生于青年以后。

２．侧副韧带损伤后，伤侧肿胀、剧痛，膝关节呈半屈状，可勉强行走；韧带完全断裂时，皮下出现瘀血、青紫。

由于明显的疼痛、肿胀、影响膝关节功能活动。

３．交叉可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘、胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区，有韧带断裂者，可摸到断裂间隙及回缩的韧带端。

侧向运动试验阳性。

个别慢性损伤的病例，可触及结节样硬物，压痛明显。

X线检查早期可见膝关节内侧或外侧有轻度筋肉阻止肿胀阴影，并可排除撕脱性骨折或其它病变。

（治疗）１．原则活血散瘀，消肿止痛防止粘连，恢复关节功能。

２．施术部位伤侧膝关节局部及其上、下。

３．取穴阳陵泉（阴陵泉）、粱丘（血海）、足三里、风市（地机）、气冲（冲门）。

内侧副韧带损伤，取内侧俞穴；外侧副韧带损伤，取外侧俞穴。

４．施术术手法推按、提拉、挤压、抚摩。

５．时间与刺激量视具体情况酌定。

６．手法操作以右下肢膝关节内侧副韧带急性损伤为例，按下列手法施术。

（１）推按提拉挤压法病人取仰卧位，术者立于伤侧，将伤肢踝部夹持于右腋下，右手掌托其小腿的后上部，拇指放膝关节内侧副韧带下部附着处；左手拇、食二指捏住髌上联合腱的两侧屈、伸膝关节，当伸膝时左手拇、食二指向后推按股四头肌联合腱从部；屈膝时，向上提拉；同时右手拇指沿内侧副韧带自下向上挤压、推按５到７次，将膝关节放于伸直位。

若韧带断裂，断端回缩，可用一手拇指自韧带附着处向断端推理、按压数遍，将其平复，加压固定１到２周。

应注意在伤膝伸直位施术手法。

（２）屈膝推挤抚摩法病人取仰卧位，国部垫枕，将伤膝屈至一百五十度左右。

术者立于伤侧，左手扶膝外侧固定。

右手大鱼际部由下而上沿内侧副韧带纵行推理数遍，而后用大鱼际部在膝内侧自后向前挤按数次；继之，用一手掌轻轻抚摩伤处及其上下２负重。

以活血散瘀，消肿止痛。

手法后，嘱病人抬高伤肢。

３日后可用中药洗敷；慢性损伤，手法治疗前、后可用重要洗敷。

７．洗敷方剂处方川乌、红花、防风、土鳖、地龙、牛膝各９克，透骨草十六克，蜂房２个。