试块委托单
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
试块 委托单
C30 商品砼 成型日期：
标养28d
检验目的与项目： 常 规
联系单位电话： 见证单位：
13191853595 程利军
河北工程建设监理公司
备注：
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、检验委托单 由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 3、见证检验时，本委托单无见证人签字无效。 见证人： 取样人： 收样人：
检
验
委
委托日期：
托
单
统一编号：
委托单位 ：河北天山建筑公司
施工单位：
同上
建设单位： 河北政法职业学院
工程名称：河北政法职业学院综合楼 样品名称：砼试块 样品数量：一组 样品概况： 代表批量：
使用部位： 一层柱
×150×150 规格：150×150×150 产地：天山搅拌站 100㎡ 原检编号： 检验类别：委托
混凝土试块力学性能检验委托单
委托编号：□有见证送检□普通送检□监督抽检
工程名称
监督编号
委托单位
委托人
联系电话
见证单位
见证人
联系电话
监督单位
检测样品信息
检测项目
□混凝土抗压□混凝土抗折
检测依据
《混9）
试件规格（mm）
□150×150×150□100×100×100□600×150×150□
养护条件
□标准养护□结构实体同条件养护□拆模同条件养护
混凝土生产厂家
□搅拌站□现场自拌
样品处置
不退样
序号
芯片外码
工程部位
强度等级
成型日期
样品状态
样品编号
1
20年月日
□正常
□异常
2
20年月日
□正常
□异常
3
20年月日
□正常
□异常
4
20年月日
□正常
□异常
5
20年月日
6
20年月日
□正常
□异常
7
20年月日
□正常
□异常
收款金额
组元
收费人
收样人
备注
说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。
3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。
地址：邮编：电话：（收样室）、（传真）
砂浆试块试验委托单
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
砂浆抗压强度试验委托单2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
【附加公文一篇，不需要的朋友可以下载后编辑删除，谢谢】关于进一步加快精准扶贫工作意见为认真贯彻落实省委、市委扶贫工作文件精神，根据《关于扎实推进扶贫攻坚工作的实施意见》和《关于进一步加快精准扶贫工作的意见》文件精神，结合我乡实际情况，经乡党委、政府研究确定，特提出如下意见：一、工作目标总体目标：“立下愚公志，打好攻坚战”，从今年起决战三年，实现全乡基本消除农村绝对贫困现象，实现有劳动能力的扶贫对象全面脱贫、无劳动能力的扶贫对象全面保障，不让一个贫困群众在全面建成小康社会进程中掉队。
总体要求:贫困村农村居民人均可支配收入年均增幅高于全县平均水平5个百分点以上，遏制收入差距扩大趋势和贫困代际传递；贫困村基本公共服务主要指标接近全县平均水平；实现扶贫对象“两不愁三保障”（即：不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房）。
试块试验委托单
洛川县建设工程质量检测站
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
委托单号：
工程名称洛川城区集中供热工程热源厂项目建设单位洛川城投有限公司委托单位
样品状态
试样、试件名称砼试块代表批量
工程使用部位送样数量
生产厂家供销部门∕
要求试验项目及内容试验项目：强度等级：样品规格：成型日期：试压日期：期龄：
养护方式：
委托日期年月日要求提供报告日期
签
字
取样人见证人送样、委托人收样人
说明：
·本表由委托单位填写。
·抽样按有关规定进行。
委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
·试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
·报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。
砂浆试块检验委托单(模板)
受控号:
砂浆试块检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
组数
工程部位 砂浆试块检验委托单（最新） 砂浆试块检验委托单（最新） 砂浆试块检验委托单（最新）
强度等级
样品尺寸
mm×
mm×
mm
mm×Βιβλιοθήκη mm×mmmm×
mm×
mm
成型日期
年月日
年月日
年月日
养护条件
委 托 砂浆类型 方 填 检验性质 写 检验项目
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 评审意见
需要说明：
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线：
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
检验依据
标养
同条件
水泥砂浆
混合砂浆
其它
普通送检
见证送检
抗压强度
JG/T70-2009
混凝土抗渗试块检验委托单(模板)
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
投诉电话：
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 评审意见
需要说明：
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
见证送检
监督抽检
委托抽检
填 检验项目 写 检验依据
抗渗性能 GB/T50082-2009
同条件
报告依据
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
Байду номын сангаас
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
检测机构名称
受控号：
混凝土抗渗试块检验委托单（模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称 工程部位 强度等级
工程1
组数
混凝土抗渗试块检验委托单（最 混凝土抗渗试块检验委托单（最 混凝土抗渗试块检验委托单（最
混凝土试块委托单
河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000河池市建筑材料试验检测中心序号：002 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心序号：005 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心序号：006 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心序号：007 受控编号：HCJC-4209-10说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
同条件砼试块委托单
试验项目
R天抗压
试样验收
取样人
取样见证人
委托人
委托单位负责人
住址及邮编
电话
收样人
预定报告发出日期
京沪高速铁路
试验委托单
委托单位：中铁三局京沪高速铁路土建五标段十七工区委托编号
试样名称
砼试件
送样编号
产地和来源
现场
试样数量
2组
规格种类
C35 150×150×150mm
代表数量
m3
取样地点
搅拌站
试样名称
砼试件
送样编号
产地和来源
现场
试样数量
3组
规格种类
C50 150×150×150mm
代表数量
m3ห้องสมุดไป่ตู้
取样地点
搅拌站
取样日期
年月日
收样日期
工程名称及部位
工程名称:京沪高速铁路土建第五标段丹阳至昆山特大桥(DK1129+590.5~DK1148+522)
部位:
试验项目
R天抗压
试样验收
取样人
取样见证人
委托人
委托单位负责人
住址及邮编
电话
收样人
预定报告发出日期
取样日期
年月日
收样日期
工程名称及部位
工程名称:京沪高速铁路土建第五标段丹阳至昆山特大桥(DK1129+590.5~DK1148+522)
部位: #墩身
试验项目
R天抗压
试样验收
取样人
取样见证人
委托人
委托单位负责人
住址及邮编
电话
收样人
预定报告发出日期
京沪高速铁路
质量标准化表格填表(自己整理)
一、混凝土试块委托单：1、委托日期：送去试验的日期2、委托单位、施工单位：同一个单位，施工单位3、见证单位：监理单位4、见证人：空着找监理签字盖章5、样品状态特征描述：无缺棱掉角6、委托编号：空着，下来质量报告后照填7、样品名称：抗压：砼试块；抗渗；砼抗渗8、样品数量：一组（每张委托只填一组，以防出不合格试块）9、检测类别：见证送样10、检测依据：照表填11、样品处置要求：按规定留样12、检测编号：空着13、强度等级：填混凝土强度等级如C30P8,C30,C20细石等14、规格尺寸：抗压的填100×100×100；抗渗的填：175×185×150 15、养护条件：按实际养护条件填16、成型日期：试块制作的日期17、试压日期，龄期：抗渗的空着不填；抗压的按实际填 18、其他约定：无19、委托人，联系方式：按实际填写20、代表数量，受理人，收费情况：空着注：最好在每张委托单上编上一个序号，自己以后取报告有数，以防漏取同条件试块同条件试块：其他不变，二、预拌混凝土交接验收单：1、日期：混凝土浇注日期2、施工部位，强度等级：按实际填写3、车号：对照运输单填写4、车次：由1往下排5、塌落度要求值：150±30，实测值：自己往上填（打印出来后手填）6、规格：按实际填写（一般是100×100×100）7、组数：按实际留置数量填写，要满足规范要求（标养，同条件都记）8、签字栏：空着9、备注三、混凝土同条件养护试块等效养护龄期温度测量记录：1、工程名称，凝土试块强度等级：按实际填写2、混凝土试件编号：填写混凝土施工部位3、序号：由一往下排，第二页接第一页往下排4、时间：按实际填写5、最低/高温度：按天气预报填写6、平均温度：最高温度加最低温度除二7、有效温度判定：只记平均温度在零度以上的温度，零下的忽略不计划/8、累计温度：每天平均气温在零度以上的温度累计9、有效天数累计：平均气温在零度以上的天数累计10、记录人签字注：有效测温天数在14~60四、建材产品进场分类台账：1、砼：○1序号：从一往下排，每页单独排○2材料名称：商砼○3规格型号：C30,C20等○4批号：对照合格证，有的就填，没有的就不用填○5数量，进场时间（年月日）按实际填○6发货单号：与拌混凝土出厂合格证上面表头的合格证编号○7收料单号：开盘鉴定上面的鉴定编号○8验收人：监理签字○9复验结果：合格○10使用意见：同意2、钢筋、电气，水的按质量证明文件填写五、建筑工程施工试验取样送检见证记录：1、见证人：土建监理姓名2、工作单位：监理单位名称3、见证人身份证号码：实际填写、3、取样日期：填送检日期4、取样部位、样品名称、样品数量（加单位如米、根、组等）：按实际取样部位填写5、见证人：找监理签字（无须盖章）6、表尾处：监理签字盖章7、施工单位签字盖章，时间按本页最后一次送检时间记录六、砼标准养护箱运行记录：A砼1、运行日期：每天记录2、温度：大于等于18度，小于等于22度3、相对湿度：大于95%B水泥砂浆：温度大于等于17度，小于等于23度，湿度大于90%C水泥混合砂浆标养要求：温度大于等于17度，小于等于23度，相对湿度大于60%，小于80%注：标养箱运行记录多个楼记一份就可以七、进出养护箱记录：1、序号：从01往下排，第二页接着排2、制作日期：混凝土浇注日期3、施工部位：按楼层部位4、强度等级：各楼层对应的混凝土强度等级5、留置组数：计划6、进箱日期：制作日期推后一天7、出箱日期：28天后8、备注：空着八、混凝土试块制作实验计划台账：1、序号：从01往下排，第二页接着2、施工部位、按每楼层部位填3、浇注制作日期：混凝土浇注制作日期4、。
混凝土试块抗渗检验委托书模板
检验检测单位
委托编号
（检测方填写）
委托单位
（委托方填写）
试验编号
（检测方填写）
建设单位
（委托方填写）
样品名称
混凝土试块
施工单位
（委托方填写）
样品数量
6块
监理单位
（委托方填写）
样品状态
（检测方填写）
工程名称
（委托方填写）
委托日期
（委托方填写，送检当天）
报告交付日期
/
2.对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测工程的符合性。
3.发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
4.复议期为收到检验检测报告或结果通知十五日内向检 验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
5.当检验检测工程中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确 认。
代表批量（疗）：（委托方填写）龄期：（委托方填写）
配合比编号：（委托方填写）工程地点：（委托方填写）
样品处置方式
（）检毕取回（J）自行处理
取样人（签章）
（手签）
见证人（签章）
（手签）
委托人
（手签）
委托人
（委托方填写）
收样人
（检测方填写）
收样人
说明
1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承当相应责任。
6.检验检测要求需要更改须在报告交付前以书面或 方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
7.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
备注
检验类别
委托检验
工程部位
（委托方填写）
砂浆试块委托单
层位/标高 轴线/桩号 构件名称 砌筑日期 砌体体积
其他说明 委托单位 名称： 联系方式 地址： 委托方其他要求 检测单位 名称： 联系方式 地址： 联系电话： 邮政编码：
无
合同评审要求
否
联系电话： 0798-8208311 邮政编码：
景德镇市建设工程质量检测中心 江西省景德镇市朝阳路40号
333000
承检方承诺：遵守国家的法律、法规，为委托方的所有商业或技术机密保密，保质保量完成上述检 测任务。 委托方承诺：及时配备承检方工作，对提供的一切资料和样品的真实性负责，按时交纳所需费用， 若双方有其他附加要求可附页说明。 本协议书，一式二份，双方各执一份，签字后生效。本协议书未尽事宜，双方协议解决。
委托方凭客户联领取检验报告。
委托方代表签名： 年 月 日 承检方代表（合同评审员）签名： 年 月 日
景德镇市建设工程质量检测中心
砂 浆 强 度 检 测 送 检 委 托 单
工程名称 建设单位 项目地址 监理单位 施工单位 委托类别 检测编号 工程编号 委托单位 委托日期 见证人签名 取样人签名
施工单位 二○一四年一月四日
施工见证取样复验
品种等级
样品留存 检
次
GB/T 50081-2002
同条件试块委托单
陕西联腾建工集团有限公司
样品状态 适合检验 施工浇筑地点 送样人 高杨杨 薛亮亮
见证人员
特种操作 人 员 供销部门
考核合格证号：AQX12160098
陕西天利和混凝土工程有限公司
委托检测相关信息 序号
型号、规 试验 截面尺寸 生产厂家 格、等级 累计温度 进场日期 名称 （mm) （产地） 、牌号 取 取 使用 （制） 代表批量 （制） 部位 样数量 样日期 养护 条件 龄期
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号： 建设单位 委托单位 施工单位 取样地点 施工单位试验员 生产厂家
西安天一信息科技有限公司 西安天一信息科技有限公司 委托日期： 2017年8月4日 委托单顺序号： 6
工程名称 检测单位 监理单位
西安高新青少年活动中心项目 陕西晟为建设工程检测有限公司 西安普迈项目管理有限公司 薛亮亮 考核合格证 号：ZIZ12152105 上岗证号 陕西天利和混凝土工程有限公司
收样人签字： 提供报告日期 （公章） 检测单位 （收样专用章）
1
混凝土 试块
C60
580℃
陕西天利 H-N轴/1和混凝土 2017.7.1 5轴地下 100*100 工程有限 8 二层墙、 公司 柱
1组
32方
2017.7. 18
同条件
17天
2
3
4
委托检测参数 检验依据 检测单位对试件 （样）与委托单内容 核对情 收样日期 委托单位 项目负责人
砼试块抗压强度检验 GB/T50081-2002
最新试块委托单
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：Ⅰ:100×100×100(mm)、Ⅱ:150×150×150(mm)、Ⅲ:70.7×70.7×70.7(mm浆）试件检测委托单
委托单位
委托编号
(一)
存
档
联
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
☑混凝土立方体抗压强度试件 □砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验 ☑见证封样
样品数量
共 组
检测依据
□混凝土立方体抗压强度 GB/T 50081-2002 □砂浆立方体抗压强度JGJ/T 70-2009
委托人
联系电话
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期（d）
组数
试压日期
工程部位
检测费用
付款方式
□现金 □刷卡 □其它：
付款状态
□已付款 □未付款
样品状态：☑块状，尺寸正常； 是否符合检测要求：☑是 □否 □尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JL031-0004委托日期： 年 月 日
委托单样本
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单
ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
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试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单
ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
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试（检）验委托单ZB—11—1
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试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
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试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1
试（检）验委托单ZB—11—1。
原材料、试块、试件见证取样送检委托书(同养)
施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托单(同养) 工程名称：永定城区大桥路澧水大桥重建工程抗震等级：丙类2015 年月日编号：注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证单位章。
混凝土试块委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013工程名称咸阳渭阳新村经适房6号楼工程建设单位咸阳市房地产业统建办公室委托单位长业建设集团有限公司
送件名称C30试块代表批量
工程使用部位6#CFG桩送样数量8组
生产厂家样品状态□符合要求□异常
委托试验项目及内容水泥：冀东（P.0425）
砂子：兴平（中砂）
石子：杨凌（卵石）
成型时间：2012年8月8日成型时间：2012年8月9日试压日期：2010年9月5日试压日期：2010年9月6日4组标养4组标养
依据标准检测机构受理人
委托日期年月日委托单位联系
电话
签字
取样人
年月日
送检人
年月日
见证人
年月日
检测机构存档号
备注：
说明：
1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。
2．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。
3．本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。
4．报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
陕西省建设工程质量安全监督总站编咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
委托单 抗渗试块
·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。
·抽样按有关规定进行。
委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。
·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。
·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。
地址：后宰门51号（市建委大院）西安市建设工程质量安全监督站监制 营业部电话：87454147
目部
监制。
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混凝土抗压强度试验委托单
取送样见证人签章： 试验编号：
委托日期： 2013 年 月 日 建设单位： ：沈阳嘉泽置业有限公司
委托单位：中冶沈勘工程技术有限公司 工程名称：沈阳恒大御景湾1#楼C F G 桩基础工程 施工部位： CFG 桩 设计强度等级： C25
试件规格： 100×100×100 cm 3 坍落度（工作度）： 180±20 （mm ） 搅拌方法： 机械 捣固方法： 机械 工程量： 100 m 3 养护方法和温度： 标养 （℃） 成型日期： 年 月 日 试压日期： 年 月 日
试件制作人： 试件送试人： 收样人：
混凝土抗压强度试验委托单
取送样见证人签章： 试验编号：
委托日期： 2013 年 月 日 建设单位： ：沈阳嘉泽置业有限公司
委托单位：中冶沈勘工程技术有限公司 工程名称：沈阳恒大御景湾1#楼C F G 桩基础工程 施工部位： CFG 桩 设计强度等级： C25
试件规格： 100×100×100 cm 3 坍落度（工作度）： 180±20 （mm ） 搅拌方法： 机械 捣固方法： 机械 工程量： 100 m 3 养护方法和温度： 标养 （℃） 成型日期： 年 月 日 试压日期： 年 月 日
水泥
砂子 水
石子
试验单编号
品种标号
出场日期 水泥厂 产地
细度模数
种类
产地
种类
规格
级配 情况 饮用水
sn-2013-0135 42.5 05.31
铁岭铁新
辽河 2.4 河砂 铁岭 碎石 5-25
连续
配合比编号 砂率% 水灰比 每m ³混凝土材料用量（KG ）
水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 hntphb-2013-0015 46
0.53
230
885
1055
170
90
4.80
水泥
砂子 水
石子
试验单编号
品种标号
出场日期 水泥厂 产地
细度模数
种类
产地
种类
规格
级配 情况 饮用水
sn-2013-0135 42.5 05.31
铁岭铁新
辽河 2.4 河砂 铁岭 碎石 5-25
连续
配合比编号 砂率% 水灰比 每m ³混凝土材料用量（KG ）
水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 hntphb-2013-0015 46
0.53
230
885
1055
170
90
4.80
委托日期： 2013 年 月 日 建设单位： ：沈阳嘉泽置业有限公司
委托单位：中冶沈勘工程技术有限公司 工程名称：沈阳恒大御景湾1#楼C F G 桩基础工程 施工部位： CFG 桩 设计强度等级： C25
试件规格： 100×100×100 cm 3 坍落度（工作度）： 180±20 （mm ） 搅拌方法： 机械 捣固方法： 机械 工程量： 100 m 3 养护方法和温度： 标养 （℃） 成型日期： 年 月 日 试压日期： 年 月 日
试件制作人： 试件送试人： 收样人：
混凝土抗压强度试验委托单
取送样见证人签章： 试验编号：
委托日期： 2013 年 月 日 建设单位： ：沈阳嘉泽置业有限公司
委托单位：中冶沈勘工程技术有限公司 工程名称：沈阳恒大御景湾1#楼C F G 桩基础工程 施工部位： CFG 桩 设计强度等级： C25
试件规格： 100×100×100 cm 3 坍落度（工作度）： 180±20 （mm ） 搅拌方法： 机械 捣固方法： 机械 工程量： 100 m 3 养护方法和温度： 标养 （℃） 成型日期： 年 月 日 试压日期： 年 月 日
试件制作人： 试件送试人： 收样人： 水泥
砂子 水
石子
试验单编号
品种标号
出场日期 水泥厂 产地
细度模数
种类
产地
种类
规格
级配 情况 饮用水
sn-2013-0135 42.5 05.31
铁岭铁新
辽河 2.4 河砂 铁岭 碎石 5-25
连续
配合比编号 砂率% 水灰比 每m ³混凝土材料用量（KG ）
水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 hntphb-2013-0015 46
0.53
230
885
1055
170
90
4.80
水泥
砂子 水
石子
试验单编号
品种标号
出场日期 水泥厂 产地
细度模数
种类
产地
种类
规格
级配 情况 饮用水
sn-2013-0135 42.5 05.31
铁岭铁新
辽河 2.4 河砂 铁岭 碎石 5-25
连续
配合比编号 砂率% 水灰比 每m ³混凝土材料用量（KG ）
水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 hntphb-2013-0015 46
0.53
230
885
1055
170
90
4.80
委托日期： 2013 年 月 日 建设单位： ：沈阳嘉泽置业有限公司
委托单位：中冶沈勘工程技术有限公司 工程名称：沈阳恒大御景湾1#楼C F G 桩基础工程 施工部位： CFG 桩 设计强度等级： C25
试件规格： 100×100×100 cm 3 坍落度（工作度）： 180±20 （mm ） 搅拌方法： 机械 捣固方法： 机械 工程量： 100 m 3 养护方法和温度： 标养 （℃） 成型日期： 年 月 日 试压日期： 年 月 日
试件制作人： 试件送试人： 收样人：
混凝土抗压强度试验委托单
取送样见证人签章： 试验编号：
委托日期： 2013 年 月 日 建设单位： ：沈阳嘉泽置业有限公司
委托单位：中冶沈勘工程技术有限公司 工程名称：沈阳恒大御景湾1#楼C F G 桩基础工程 施工部位： CFG 桩 设计强度等级： C25
试件规格： 100×100×100 cm 3 坍落度（工作度）： 180±20 （mm ） 搅拌方法： 机械 捣固方法： 机械 工程量： 100 m 3 养护方法和温度： 标养 （℃） 成型日期： 年 月 日 试压日期： 年 月 日
试件制作人： 试件送试人： 收样人： 水泥
砂子 水
石子
试验单编号
品种标号
出场日期 水泥厂 产地
细度模数
种类
产地
种类
规格
级配 情况 饮用水
sn-2013-0135 42.5 05.31
铁岭铁新
辽河 2.4 河砂 铁岭 碎石 5-25
连续
配合比编号 砂率% 水灰比 每m ³混凝土材料用量（KG ）
水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 hntphb-2013-0015 46
0.53
230
885
1055
170
90
4.80
水泥
砂子 水
石子
试验单编号
品种标号
出场日期 水泥厂 产地
细度模数
种类
产地
种类
规格
级配 情况 饮用水
sn-2013-0135 42.5 05.31
铁岭铁新
辽河 2.4 河砂 铁岭 碎石 5-25
连续
配合比编号 砂率% 水灰比 每m ³混凝土材料用量（KG ）
水泥 砂 石子 水 掺合料 外加剂 hntphb-2013-0015 46
0.53
230
885
1055
170
90
4.80。