2013肠痈临床路径及诊疗标准
中医外科临床诊疗指南——肠痈
中医外科临床诊疗指南——肠痈1 范围本指南适用于肠痈的诊断和治疗。
本指南规定了肠痈的定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护。
本指南适合中医外科、内科、妇科、儿科、全科医学等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
2.1肠痈intestinal abscess肠痈是指痈疽之发于肠部者，以右下腹疼痛拘急、发热或右下腹触及包块为主要表现，相当于西医的阑尾炎。
3 临床与鉴别诊断3.1 诊断要点[1,2,3]腹痛多起于上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部。
约70%-80%的病人有典型的转移性右下腹痛，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1／3交界处），可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。
两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）可有压痛点。
一般伴有发热（体温38℃左右）,恶心纳差，舌淡，苔白腻或淡黄，脉弦滑或弦紧等。
3.2 辅助检查[1,2,3]3.2.1 实验室检查大多数患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高，白细胞计数可升高到（10-20）×109/L,可发生核左移。
部分急性单纯性阑尾炎或老年患者的白细胞无明显升高。
盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞或白细胞。
3.2.2 影像学检查腹部超声检查：右下腹超声检查有时可见阑尾肿大，或其周围渗出，或包裹性液性暗区形成，或发现回盲部肿瘤。
X线检查：腹部平片通常无特殊发现，慢性阑尾炎钡剂灌肠可见阑尾细长扭曲、腔内狭窄，偶然可见钙化的粪石和异形物影。
CT检查：下腹部CT检查可有助于阑尾周围脓肿及回盲部肿瘤的判断。
3.2.3 内镜检查结肠镜检查：有助于排除结肠肿瘤。
3.3 鉴别诊断[1,2,3]3.3.1 胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部。
似急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。
肠痈诊疗Microsoft Word 文档
肠痈（急性阑尾炎）的诊疗方案急性阑尾炎是阑尾腔阻塞和细菌侵入阑尾壁所致的急性炎症，是常见急腹症之一。
近年发病率虽有下降趋势，但仍居外科急腹症之首。
多发生于青年人，以20-30岁为多，男性比女性发病率高。
一、腹痛阑尾炎都有腹痛，但其程度和部位常有变化，典型的腹痛从脐周、上腹或全腹开始，经数小时或十几小时后转移并固定于右下腹，这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。
二、胃肠道症状早期由于胃肠道的发射作用，80%-90%病人都有不同程度的恶心、食欲减退。
大多数病人在腹痛发作后呕吐1-2次，如在腹痛前现有呕吐者，则阑尾炎的可能性不大。
尖端发炎的阑尾指向骨盆部，刺激直肠者可有腹泻。
三、全身症状一般不发热或仅有轻度发热，体温多在38℃以下，如体温明显升高，脉搏加快，常预示阑尾坏死穿孔，伴有寒战、高热、黄疸者，可能是门静脉或败血症的表现。
四、体格检查（一）腹部检查1.压痛点：常有右下腹麦氏点或其附近，压痛的轻重取决于阑尾位置的深浅和病变的严重程度，如腹膜后阑尾，有无化脓、穿孔后压痛范围变大。
2.腹肌紧张和反跳痛：多同时存在，且大体和炎症的程度平行，但老年人、幼儿、腹壁肌肉萎缩或特别肥胖病人，表现可不典型。
（二）其他检查1.结肠充气实验（Rovsing）征用手压迫左下腹部，如病人感觉右下腹痛，即为间接压痛阳性。
2.腰大肌试验阳性提示发炎的阑尾靠近内收肌的盆腔内。
五、辅助检查（一）实验室检查：白细胞计数增高，一般在（10-20）×10/L，中性粒细胞比例升高，如超过20×10/L者，可能有阑尾穿孔，但过度体弱者和慢性阑尾炎也可不增高。
（二）B超检查：可怀疑阑尾脓肿形成和存在某些妇科急腹症时可考虑行B超检查。
（三）X线检查：X线腹透或腹部平片可发现盲肠扩张和液气平面（合并肠梗阻时）。
六、诊断标准（一）病史及症状1.腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐转移向脐部，数小时（约6-8小时）转移并局限在右下腹，约70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。
肠痈诊疗方案
肠痈诊疗方案肠痈（阑尾脓肿）诊疗方案肠痈是指发生于肠道的痈肿，属于内痈范畴，相当于西医的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克隆氏病等均属于肠痈范畴，而阑尾周围脓肿是化脓性或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围，将阑尾包裹并粘连，从而形成的炎性肿块。
首见于《素问.厥论》，其说：“少阳厥逆……发肠痈不可治，惊者死。
”本病可发生于任何年龄，好发于青壮年，男性多于女性。
一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照新世纪全国高等中医药院校教材《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2002年）（1）腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛苦悲伤呈持续性、进行性加重。
约70%～80%的病人有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部门病例发病开始即泛起右下腹痛。
右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1/3接壤处），可随阑尾位臵变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位臵上。
两侧足三里、上巨虚穴四周（阑尾穴）可有压痛点。
一般可伴有发烧（体温38℃左右），恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。
（2）若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹显著压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退（体温39℃以上），恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。
舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
（3）腹部包块：在发病4～5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹泛起压痛性包块（阑尾附近脓肿），或在腹部其他部位泛起压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），是为湿热瘀结、热毒结聚而成。
2、西医诊断标准：参照全国高等医药院校教材《外科学》北京.人民卫生出版社，2002，608.（1）转移性右下腹痛，伴发热、有恶心、呕吐等消化道症状，既往无特殊病史；（2）右下腹局限性肌紧张，麦氏点压痛(+)，反跳痛(+)，右下腹触及包块，质中，边缘光滑，界限不清，压痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音3～4次/min，结肠充气试验和闭孔肌试验均阳性；（3）辅助检查：血常规，胸、腹部透视未见异常；B超示：右下腹混合性占位可能。
肠痈临床路径(最新版)
重 点 医 嘱
□ □
临时医嘱：
□ □ □ 切口拆线 通知出院 必要时口服抗生素
临时医嘱：
□ 切口换药 关指标
临时医嘱： □ 切口换药
□ 观察患者一般状况及切口情 况 □ □ 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 □ □ 协助患者办理出院手续 出院指导
主要 护理 工作
□ □
观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠功能 恢复
主要 护理 工作
病情 变异 记录
□ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变 化等 □ 术前准备 □ 术前宣教 □无 □有，原因：
□ □
观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功 能恢复
□ □
观察患者一般状况， 切口情况 患者下床活动有利于肠功能 恢复，观察患者是否排气
□ □无 □有，原因：
饮食指导
1.患者要求保守治疗。未进路径
长期医嘱：
□ □ □ □ □ □ Ⅱ级护理 术后半流食 抗感染 一代或二代抗生素 抗厌氧菌抗生素 补液
临时医嘱：
□ 术前禁饮食 □ 血型 口 血凝四项 口 肝肾功能
□ 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）
重 点 医 嘱
□ 心电图
临时医嘱：
□ □ 病情观察 止痛: 颅通定或曲马多,或双柏 散外敷
住院日数
住院第 4 天（术后第 3 天）
□ □ 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第 3 天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血
住院第 5 天（术后第 4 天）
住院第 6-7 天 （术后第 5-6 天）
□ □ □ 观察切口情况，有无感染 □
检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、 复 查日期和拆线日期
肠痈(阑尾炎)诊疗优化方案
2012年肠痈（阑尾炎）中医诊疗优化方案阑尾炎是外科常见病，居各急腹症的首位，转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛，反跳痛为其常见的临床表现。
但急性阑尾炎病情变化多端，临床表现为：右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高，而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。
阑尾炎属祖国医学“肠痈”范畴，本病多有进食厚味，恣食生冷等因数，致脾胃受损，胃肠传到失职，气机壅塞而成：或因饱食后剧烈运动，导致肠腑血络受损，淤血凝滞，痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。
一、病名中医病名：肠痈 TCD编码BWV020西医病名：急性阑尾炎 ICD编码K35诊断二、中医诊断1、诊断要点①病史：暴饮暴食，寒温不是，劳逸损伤病史：②转移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或脐周，数小时或1—2天内转移到右下腹。
初起腹部隐痛，或阵法性加重，化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛，坏疽后即变为持续性剧痛：③恶心、呕吐：呕吐物多为食物残渣，多伴有纳差，便秘：④腹部体征：右下腹局限性压痛，反跳痛，腹痛拒按，按之坚硬，或右下腹可触及包块；⑤全身表现：早期体温正常或轻度升高，可有头晕、头疼，乏力等症状；体温持续升高，应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。
少数热营入血、可有寒战、高热、神晕，谵语等表现。
⑥舌脉：初期舌多红，苔薄黄；后期舌红降，苔黄燥，脉象早期浮数，晚期滑数或细数；2、类证鉴别①右侧尿石症：突然出现右下腹绞痛。
②向阴部及股内侧反射，但腹部体征部明显，右肾区有扣击痛，可有尿频、尿急或血尿等症状，一般无发热。
②急性胆囊炎、胆石症、右上腹持续性疼痛，阵法性加剧。
可向右肩背部放射，压痛、反跳痛、肌紧张以右上腹为重，本病可出现黄疸；（一）西医诊断①转移性右下腹疼痛；②可有恶心、呕吐；③右下腹压痛、反跳痛；④可有发热；⑤白细胞计数增高；中医治疗辨证施治：本病在临床上可分为瘀滞型、湿热型和热毒型。
1、内治法（1）瘀滞型症状：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性、固定压痛或拒按：伴恶心纳差，可有轻度发热：舌苔白腻，脉弦滑或弦紧。
肠痈中医临床路径评估
肠痈中医临床路径评估外三科自2010年底开展试行肠痈中医临床路径工作以来，对该临床路径的实施情况总结了一些经验，现总结评估如下：一、工作开展情况及成效1.建立管理组织，健全工作制度。
成立了由科主任担任组长的临床路径工作实施小组，建立了临床路径工作实施效果评价及分析制度。
2.确定试行病种，实践临床路径管理，制定了相应的文本文件。
3.实施效果评价及分析。
我科室对实施临床路径试行病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室组织病例讨论，分析退出路径原因及存在问题。
对成功实施的病例，科室通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价，并对下一步试行工作提出质量改进建议。
通过这项工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医务人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，试行病种同比总费用比以前减低了8.6个百分点，住院天数同比减少了1.2天，提高了工作效率，进一步增强了医患沟通，减少了医疗纠纷和投诉，试行病例未发生一起医疗事故及纠纷。
二、肠痈疗效评价我科将肠痈列为科优势病种。
对辨证施治、遣方用药、临证加减、疗效观察与评价进行重点研究和总结。
从宏观上，针对疾病的基本病理核心和伴随病机转化，突出标本同治根据病人具体情况果断的选择手术治疗。
近三年来，共收治肠痈病人360余人次，疗效情况如下：1、肠痈临床疗效情况肠痈36089.99 1.102、本方案的优势与不足在科主任王维冬副主任医师的带领下，我们将肠痈按照不同时期，不同伴随症状等具体情形，细化辩证用药。
将疾病的基本病机与某一时期的具体演变相结合，运用全面、动态的方法指导用药，将中成药按其寒、热、温、凉辩证应用于疾病的不同时期和证侯；同时紧密结合科室的特色疗法，发挥特色疗法治疗优势病种的科室传统优势。
三.经验及体会1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径；2.加强医疗质控室成功推行临床路径的基础。
肛肠科5个病种中医临床路径
肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。
一、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040。
西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿（ICD-10 编码：K61.001）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。
（2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生，2008年）。
2.疾病分期（1 ）急性期（2 ）成脓期（3 ）溃破期3. 疾病分类（1）低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。
（2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。
4. 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。
肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候：火毒蕴结证热毒炽盛证阴虚毒恋证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为w 21天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肛痈（TCD编码：BWG040和肛管直肠周围脓肿（ICD-10 编码：K61.001 ）的患者。
2.成脓期高位脓肿患者。
3.有手术适应症。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
5.由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
中医优势病种肠痈疗效分析、评估、总结及优化治疗方案（三年）
中医优势病种肠痈疗效分析、评估、总结及优化治疗方案（三年）第一篇：中医优势病种肠痈疗效分析、评估、总结及优化治疗方案(三年)2012年中医药治疗肠痈（阑尾炎）疗效分析、评估、总结阑尾炎是外科常见病，居各急腹症的首位，转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛，反跳痛为其常见的临床表现。
但急性阑尾炎病情变化多端，临床表现为：右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高，而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。
阑尾炎属祖国医学“肠痈”范畴，本病多有进食厚味，恣食生冷等因数，致脾胃受损，胃肠传到失职，气机壅塞而成：或因饱食后剧烈运动，导致肠腑血络受损，淤血凝滞，痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。
我科采用西医基础治疗上加上中医综合治疗，效果有明显提高。
一、中医诊断（诊断要点）①病史：暴饮暴食，寒温不适，劳逸损伤病史：②转移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或脐周，数小时或1—2天内转移到右下腹。
初起腹部隐痛，或阵法性加重，化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛，坏疽后即变为持续性剧痛：③恶心、呕吐：呕吐物多为食物残渣，多伴有纳差，便秘：④腹部体征：右下腹局限性压痛，反跳痛，腹痛拒按，按之坚硬，或右下腹可触及包块；⑤全身表现：早期体温正常或轻度升高，可有头晕、头疼，乏力等症状；体温持续升高，应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。
少数热营入血、可有寒战、高热、神晕，谵语等表现。
⑥舌脉：初期舌多红，苔薄黄；后期舌红降，苔黄燥，脉象早期浮数，晚期滑数或细数；二、西医诊断①转移性右下腹疼痛；②可有恶心、呕吐；③右下腹压痛、反跳痛；④可有发热；⑤白细胞计数增高；3纳入标准：①确诊为阑尾炎；②可发生于任何年龄；③常规检查排除其他急腹症；④入院评估患者依从性好；三、疗效评估（中医证候判断标准）：1、痊愈：腹痛腹胀消失，进食无特殊不适；2、显效：腹痛腹胀消失，食欲欠佳或腹痛腹胀明显缓解，进食无特殊不适；3、有效：腹痛腹胀减轻，食欲改善；4、无效：腹痛腹胀无明显改善、食欲无明显改善；2012年我科接诊肠痈18例，住院期间转院0例，其中瘀滞型9例，治愈率 90%，湿热型 7例，治愈率100%，热毒型 2例，治愈率83.3%，我科按照诊疗方案，对该病进行诊治，手术切除阑尾后，在辅以中药内服治疗方式：按照上述辩证应用中药综合治疗，总有效率达100%。
肠痈临床路径定稿版
肠痈临床路径精编W O R D版IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为急性阑尾炎的住院患者。
一、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为肠痈。
西医诊断：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）（二）诊断依据。
1.疾病诊断：（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准----《中医病证诊断疗效标准》。
1.转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
2.可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
3.右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧张。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4.血白细胞总数及中性粒细胞增高。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2006-12-1）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
2.证候诊断参照中国中西医结合学会《中西医结合外科学》（贺菊乔、何清湖主编，中国中医药出版社，2001.8）（1）.气滞血瘀：不发热或发热，腹胀，恶心呕吐。
苔白腻，脉弦紧。
气滞为主者，腹痛绕脐，尚未固定，腹壁柔软；血瘀为主者，痛点固定在右下腹，拒按，有轻度反跳痛。
（2）.瘀滞化热：右下腹痛加剧，有明显跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤。
舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。
(3).热毒炽盛：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或有界限不清之包块。
肠癌中医临床路径2013
肠癌中医临床路径2013路径说明：本路径适合于西医诊断为第一诊断为大肠癌（结肠癌C18.902、直肠癌C20 01）的患者。
一、肺癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为大肠癌（结肠癌C18.902、直肠癌C20 01）。
（二）诊断依据1．疾病诊断1.国际标准参照2009年NCCN（V.3）结肠癌、直肠癌TNM分期。
2.国内标准参照2004年中华医学会编著《临床诊疗指南肿瘤分册》制定。
（三）治疗方案的选择1．诊断明确，第一诊断为大肠癌2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤20天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合一诊断为大肠癌（结肠癌C18.902、直肠癌C20 01）的患者。
2．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂（3）心电图（4）肿瘤标志物2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸、腹部影像学检查，肠镜镜及病理学检查免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描等。
（八）治疗方案1.辨证用药①湿热蕴结型治法：清热利湿，清肠散结。
方药：白头翁汤加减。
②气滞血瘀型治法：行气活血，消瘤散结。
方药：桃红四物汤加减。
③脾肾阳虚型治法：温补脾肾，益气固涩。
方药：附子理中丸合四神丸加减。
④气血两虚型治法：益气养血方药：八珍汤加减。
⑤脾气亏虚型治法：健脾益气方药：四君子汤加减。
⑥肝肾阴虚型治法：滋肾养肝方药：六味地黄丸加减。
2.中成药临床使用中药注射液及口服中成药，应当在中医辨证论治的核心理论指导下，结合辨病，根据中药注射液及中成药的药物性能（寒热温凉），针对病性的寒热虚实合理选用，方能发挥中药注射液及中成药的真实疗效。
（1）扶正类中药注射液参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、人参多糖注射液等。
肛肠科 肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径
肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的住院手术患者。
一、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040）。
西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。
（2）西医诊断标准：参照《外科学》第8版(陈孝平等主编，人民卫生出版社，2013年)。
2．疾病分期（1）急性期（2）成脓期（3）溃破期3．疾病分类（1）低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。
（2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。
4.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医诊疗方案（2017年版）”。
肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候：火毒蕴结证热毒炽盛证阴虚毒恋证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤8天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肛痈（肛管直肠周围脓肿）的患者。
2.有手术适应症的患者。
3.由肛周外伤、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目肛门视诊、肛门指检、血常规、C反应蛋白；尿常规；便常规；肝功能；肾功能；血糖；血脂；电解质、凝血功能；心电图；胸部X线片；乙肝五项；丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体；艾滋病抗体检查。
2013年肠痈诊疗方案
肠痈诊疗方案（2013年）肠痈（阑尾炎）是外科常见病，居各种急腹症的首位。
转移性右下腹痛及麦氏点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。
其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。
而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要一个体征。
急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎，阑尾周围脓肿。
【中、西医病名】中医病名：肠痈 ICD编码 BWV020西医病名：急性阑尾炎 ICD编码 K35【诊断标准】（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）（1）主要症状：转移性右下腹痛。
（2）次要症状：恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等。
2．西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）（1）转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时后疼痛转移并局限于右下腹。
70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。
（2）胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。
（3）全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。
发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。
（4）腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。
右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。
右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。
（5）病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。
（6）实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。
（7）B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。
（二）证候诊断1.气血瘀滞证：右下腹痛呈持续性或阵发性加剧，右下腹压痛，反跳痛，肌紧张不明显，伴脘腹胀闷，恶心嗳气，纳呆，大便秘结，小便清或黄；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
【VIP专享】外科优势单病种之肠痈3
肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案及围手术期中医治疗方案（优化3）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。
《外科正宗》卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。
由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，……气血凝滞而成者三也。
”2．西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）（1）. 转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。
70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。
（2）.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。
（3）.全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。
发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。
（4）.腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。
右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。
右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。
（5）.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。
（6）.实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。
（7）B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。
（二）证候诊断 ①瘀滞证 证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。
中医临床路径
陇西县中西医结合医院中医临床路径
目录
内儿科：
1、眩晕（原发性高血压病）中医临床路径
2、小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径
外一科：
1、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径
2、痔（混合痔）中医临床路径
外二科：
1、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径
2、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径
3、骨断筋伤（股骨粗隆间骨折）中医临床路径
4、骨断筋伤（股骨颈骨折）中医临床路径
5、腰痛病（腰椎管狭窄）中医临床路径
中医科：
1、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径
2、肩凝病（肩关节周围炎）中医临床路径
眼科：
1、圆翳内障（年龄相关性白内障）中医临床路径
2、瞳神紧小（虹膜睫状体炎）中医临床路径
妇产科：
1、“计划性剖宫产”临床路径
2、“自然分娩”临床路径。
肠痈临床路径
肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为急性阑尾炎的住院患者。
一、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为肠痈。
西医诊断：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）（二）诊断依据。
1.疾病诊断：（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准----《中医病证诊断疗效标准》。
1.转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
2.可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
3.右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧张。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4.血白细胞总数及中性粒细胞增高。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2006-12-1）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
2.证候诊断参照中国中西医结合学会《中西医结合外科学》（贺菊乔、何清湖主编，中国中医药出版社，2001.8）（1）.气滞血瘀：不发热或发热，腹胀，恶心呕吐。
苔白腻，脉弦紧。
气滞为主者，腹痛绕脐，尚未固定，腹壁柔软；血瘀为主者，痛点固定在右下腹，拒按，有轻度反跳痛。
（2）.瘀滞化热：右下腹痛加剧，有明显跳痛及肌紧张，发热口干，便秘溲赤。
舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。
(3).热毒炽盛：腹痛剧烈，可遍及全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌紧张，或有界限不清之包块。
高热。
舌质红绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。
（三）治疗方案的选择。
临床护理路径在肠痈患者中的应用
临床护理路径在肠痈患者中的应用目的探讨临床护理路径在肠痈患者中的应用效果。
方法选取本院收治的肠痈患者160例，随机将其分为对照组和干预组。
对照组患者给予常规的护理，干预组患者在常规护理的基础上增加中医临床护理路径，比较两组患者护理后的临床疗效。
结果干预组实施中医临床护理路径后的平均住院天数、平均护理费用均明显低于对照组，且干预组的治疗效果和患者对护理工作的满意程度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论应用中医护理路径对肠痈患者进行护理的临床效果显著，具有良好的经济学效益，值得临床推广。
标签：临床护理路径；肠痈；临床效果临床护理路径是指医院相关科室人员共同制订的针对某一种疾病的监测、治疗、康复和护理的按照准确的时间和工作顺序依次进行的护理计划，达到较少康复时间及节约医疗资源的目的，最终使患者得到最优的护理服务，以临床路径打造中医药优势，顺应我国医疗改革及缓解看病贵看病难问题[1]。
本研究探讨中医临床护理路径模式在肠痈患者中的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2010年4月～2011年12月本院收治的肠痈患者160例，所有患者均符合中医诊断标准和纳入标准。
男性98例，女性62例，年龄25～47岁，平均（30.1±1.3）岁。
随机将160例患者分为对照组和干预组，每组80例，对照组男49例，女31例，平均年龄（29.9±1.1）岁，初中及其以下学历患者20例，高中学历43例和大学学历17例，患者发热、恶心、呕吐和腹痛分别为26、19、13例和79例；干预组中男52例，女28例，平均年龄（31.5±1.7）岁，初中及其以下学历患者23例，高中学历39例和大学学历18例，患者发热、恶心、呕吐和腹痛分别为29、21、11例和78例。
两组患者性别、年龄、文化程度以及病情程度临床表现等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
肠痈中医外科临床诊疗指南编制说明(终稿)
中医外科临床诊疗指南·肠痈项目编号：SATCM-2015-BZ(233)编制说明提出单位：中华中医药学会归口单位：中华中医药学会项目承担单位：陕西中医药大学附属医院项目工作组成员：侯俊明田博张育军于庆生章学林王绍明高文喜李卿明陈天波王耿李智赵宇斌谭从娥孙建飞韩琳张泳范小璇王磊二〇一六年十二月目次1.工作简况 (3)1.1 任务来源 (4)1.2 协作单位 (4)1.3 主要工作过程 (4)1.4 主要起草人及其所作的工作 (7)2.标准编制原则和确定标准主要内容的论据 (9)2.1 标准编制原则 (9)2.2 确定标准主要内容的依据 (12)2.3 修订的具体条目、内容、修订后的内容和修订理由 (20)3.标准评价工作的基本情况 (22)4.与有关的现行法律、法规和强制性标准的关系 (23)5.重大分歧意见的处理经过和依据 (23)6.作为推荐性标准的建议 (29)7.贯彻标准的要求和措施建议 (30)8.废止现行有关标准的建议 (30)9.应当说明的其他事项 (31)附件1《中医外科临床诊疗指南•肠痈（修订）》调查问卷报告 (32)附件2《中医外科临床诊疗指南•肠痈（修订）》专家论证会议纪要 (39)附件3《中医外科临床诊疗指南•肠痈（修订）》同行征求意见总结 (41)附件4《中医外科临床诊疗指南•肠痈（修订）》方法学专家质量评价总结 (43)附件5《中医外科临床诊疗指南•肠痈（修订）》临床一致性评价总结 (51)附件6《中医外科临床诊疗指南•肠痈（修订）》专家指导组审核意见总结 (62)编制说明《中医外科临床诊疗指南·肠痈（修订）》项目（项目编号：SATCM-2015-BZ233），于2014年12月由国家中医药管理局立项，陕西中医药大学附属医院承担。
按照《国中医药法监法标便函[2015]3号“关于印发2015年中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目工作方案的通知”》的要求，中华中医药学会组织成立了中医外科临床诊疗指南专家指导组。
临床护理路径在肠痈患者中的应用
临床护理路径在肠痈患者中的应用
李文秀
【期刊名称】《中国当代医药》
【年(卷),期】2013(20)22
【摘要】目的探讨临床护理路径在肠痈患者中的应用效果.方法选取本院收治的肠痈患者160例,随机将其分为对照组和干预组.对照组患者给予常规的护理,干预组患者在常规护理的基础上增加中医临床护理路径,比较两组患者护理后的临床疗效.结果干预组实施中医临床护理路径后的平均住院天数、平均护理费用均明显低于对照组,且干预组的治疗效果和患者对护理工作的满意程度优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05).结论应用中医护理路径对肠痈患者进行护理的临床效果显著,具有良好的经济学效益,值得临床推广.
【总页数】2页(P125-126)
【作者】李文秀
【作者单位】广东省龙川县中医院外科,广东龙川517300
【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
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急性化脓性阑尾炎临床路径
一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。
临床分期为酿脓期的热毒炽盛；
行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。
（二）诊断依据（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案）
参考《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.2-94)(国家中医药管理局1994年发布)。
1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧张。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
（三）选择治疗方案的依据。
（根据国家中医药管理局“十一五”重点专科肠痈协作组制定方案）
1、中药内服（±外敷）：明确肠痈患者。
2、行阑尾切除术。
3、鼓励患者术后排气排便。
4、术后72小时内使用抗生素病程必须有症状、体征及生化检查分析。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
3．临床分期为热毒炽盛；
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。
（六）术前准备2–4小时。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；
2.胸片。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发…2004‟285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第1天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。
2.手术方式：阑尾切除术。
（九）术后住院恢复4–6天。
1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。
2.术后抗菌药物：根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3–5天。
（十）出院标准。
1.一般情况好。
2.切口无红肿、无渗出。
3.进食可，无腹胀，排泄正常。
（十一）变异及原因分析。
视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有所变动。
二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为（肠痈）急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。
临床分期：酿脓期的热毒炽盛；行阑尾切除术的患者。
急性化脓性阑尾炎临床路径表单
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日标准住院日：5–7天
国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种
肠痈诊疗方案
国家中医药管理局“十一五”重点专科外科协作组肠痈分组制定
一、诊断标准
参考1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.2-94)
1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
3、右下腹固定压痛。
重者可有反跳痛，腹肌紧张。
腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。
4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。
二、纳入标准
（一）符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）中肠痈酿脓期的热毒炽盛诊断标准；
（二）12岁以上患者；
（三）门诊或病房初诊患者。
三、排除标准
（一）妊娠期妇女；
（二）合并有心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病，或消化道溃疡病，或影响其生存的严重疾病，或精神或法律上的残疾患者；
（三）过敏体质，或已知对该药处方组成成分过敏者；
（四）根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况。
四、病例剔除标准
（一）受试者不配合；
（二）未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效；
（三）受试者依从性差，未完成随访；或因其他原因退出，未完成观察指标者。
五、病例退出标准
（一）试验期间受试者病情持续恶化，有可能发生危险事件，根据医生判断应该停止临床试验者，即中止该病例临床试验。
（二）受试者在试验过程中发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，可能不适宜继续接受试验。
（三）发生不良事件或严重不良事件的受试者。
（四）受试者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出中止临床试验的要求，可以中止该病例临床试验。
六、中医治疗方法
（一）方法1：行气祛瘀，通腑泄热法
固定组方：牡丹皮15g 桃仁12g 冬瓜仁15g 芒硝12g（烊化）红藤12g 乳香10g 没药10g 二花15g 连翘15g 地丁12g 甘草2og
5剂水煎服，每日一剂，一日两次。
（二）方法2：通腑泄热，解毒透脓
固定组方：大黄7g（后下）牡丹皮15g 桃仁12g 冬瓜仁15g 芒硝12g（烊化）红藤12g 乳香10g 没药10g 二
花15g 连翘15g 地丁12g 甘草2og 败酱草12g 天花粉15g 5剂水煎，每日一剂，一日两次。
七、临床效果及疗效评价方法
（一）临床效果：中药治疗能在3天内使体温恢复正常；5天内有效缓解切口红肿疼痛；3天内使白细胞、中性粒细胞趋向正常。
避免了脓毒血症的发生，降低了手术切口感染、肠粘连率。
（二）疗效评价方法：参考：国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T0012.2-94）
局部症状、体征：切口红、肿、痛；
全身症状：体温；
实验室检查：血常规；
B超检查：阑尾残端成脓及周围肠粘连情况。
（三）观察时点：
1、症状体征：
治疗前、治疗第3天、第5天、第6天各记录症状、体征等基本情况；
2、客观指标：
（1）血常规：治疗前、治疗第3天、第5天各检查一次；
（2）腹部彩超：在治疗前、治疗第6天各检查一次。
如合并切口感染化脓需彻底引流。
（3）疗效评价标准（详见表1）：
①计算治疗前后积分改善率：
疗效指数（n）=（治疗前总积分—治疗后总积分）/治疗前总积分×100%
②疗效判断标准：综合疗效评定（参照《中医病症诊断和疗效标
准》国家中医药管理局颁布（ZY/T0012.2.-94））
1.治愈：症状及体征全部消失，血象正常。
2．好转：症状和体征减轻。
3．未愈：症状和体征加重，出现并发症。
积分疗效判定
治愈：疗效指数≥90%;
显效：疗效指数70%～89%;
有效：疗效指数30%～69%
无效：疗效指数＜30%
表1：肠痈症状体征量化积分表。