室性心律失常的治疗及进展

室性心律失常的治疗及进展吴波综述张书富审校(上海杨浦区中心医院心内科,200090)Therapy of Ventricular Arrhyt h m iaW U Bo,ZHANG Shu-f u(D epart men t of Card iology,T he CentralH osp ital of Yangpu D istrict i n Shanghai,Shanghai200090,China)文章编号:1004-3934(2005)增刊-0114-04中图分类号:R541.7文献标识码:A摘要:自从认识到心脏骤停作为心脏性猝死的机制具有很高的发生率以来,医学和临床医生一直在追求一种方法来预测及预防这些心血管事件。

在室性心律失常患者中已经完成的一些安慰剂对照的抗心律失常药物试验并没有一致地认为抗心律失常药物治疗能够降低总病死率。

近几年发表的临床随机试验证明,植入型心脏复律除颤器与传统的抗心律失常治疗相比,可降低高危亚组患者的病死率。

然而,在患者中识别致死性室性心律失常的危险性及衡量使用植入型心脏复律除颤器治疗的价-效比已经成为当今的社会医学问题,尤其在美国。

室性心律失常的治疗和心脏性猝死预防仍是将来需要关注的问题。

关键词:室性心律失常;治疗;植入型心脏复律除颤器Abstrac t:Si nce t he recognition of the h i gh i nc i dence o f card i ac arrest as the m echan is m o f sudden card i ac death(SCD),m ed ica l sc-i entists and cli n i c ians have sought me t hods to pred i c t and prevent these ev ents.M any p l acebo-controlled anti arrhyth m ic drug tr i a ls have been comp l e ted i n ventricular arrhyth m i c pati ent groups,but these tria l s have no t un if o r m ly repo rted a benefit from antiarrhyth m i c drugs in reduc-ti on o f al-l cause m orta lity.R ecentl y publi shed random i zed studies de m onstra ting that the i m plantab l e card i overter de fi brillator(ICD)prov i des a m orta lity benefit co m pared w it h conven tiona l drug therapy in h i ghly spec ifi c subsets o f patients.H ow ever,i dentify i ng r i sk of f a tal ven tricu lar arrhy th m ias among the patients and cost-effec tiveness o f ICD has become a soc i a lm ed ica l prob l em,espec i a lly in U S A.It is still needed t o pay attenti on to t he t herapy of v entr icu l ar arrhy t h m ia and prevention o f SCD i n t he f uture.K ey word s:V entr i cular arrhyth m i a;Therapy;I m plantable cardi ove rter defi br ill a t o r心律失常是临床十分常见的病症,多发生于心血管病和内科各种疾患的急性期、活动期和危重阶段,可严重影响患者的生活质量,甚至威胁生命。

长期以来,室性心律失常作为一种较为复杂的病症一直受到国内外医学的关注。

上世纪80年代以前对于室性心律失常的临床治疗大多是以经验为主,即根据药物对某些临床指标或临床状态等的作用来推论对疾病的治疗作用。

自80年代以后,一些国际大规模、随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性临床试验表明,心律失常的抑制不是治疗的最终目标,治疗要个体化,要了解病理基础以及治疗的必要性。

自从90年代一些大型循证医学研究应用于临床以来,对于室性心律失常的治疗较以往有了许多新的认识。

1心肌梗死后室性心律失常的治疗早期证实,冠脉多支病变,左室功能不良,频发室性早搏(VPC)是急性心肌梗死后病死的独立的危险因素,认为如果消除可改善预后。

过去曾用H olter来评估急性心肌梗死后室性期前收缩(PVC)的频发性、持续性及其预后意义,比较其与心脏性猝死(SCD)的发生率的关系,发现频发者(>10次/h)平均为11%,非频发者(<10次/h)为4%,且总的心脏病死率前者是后者的2倍。

另有研究显示,急性心肌梗死后PVC> 10/h和EF<40%是有意义的独立的危险因素,说明H o lter检测到频发、复杂室性心律失常对于心肌梗死后恢复期患者猝死有预测价值,因此认为消除或抑制心肌梗死后室性心律失常可以减少心肌梗死后幸存者的病死率。

但是80年代一些研究显示阻滞钠通道的I 类抗心律失常药并未有效预防心肌梗死后幸存者的病死率[1,2],随后C AST、CAST II、I M PACT试验[3,4]得出了同样结论。

CAST试验揭示室性心律失常是心律失常性死亡的显著预测因子,但是由于英卡因、氟卡因组虽可减少室性心律失常的发生,但却增加了猝死风险而提前终止;同样,使用莫雷西嗪的C AST II试验在初期研究即发现治疗组病死率更高而提前终止。

CAST试验显示了心律失常抑制与生存率的矛盾现象,原因可能是由于这些药物的负性肌力作用及促心律失常等不利作用抵消并超过了心律失常的抑制的有利作用本身,从而认识到心律失常的抑制不是室性心律失常治疗的最终目标[5],而且在抗心律失常药物可能具有致#114#心血管病学进展2005年第26卷增刊Adv C ard i ovasc D is,A ugust,2005,V o.l26,Supp l I心律失常方面开拓了我们的视野[6]。

来自138个抗心律失常试验的病死率数据的荟萃分析显示,心肌梗死生存者接受I类抗心律失常药物具有过高的病死率[7]。

因此,自90年代,除了B受体阻滞剂外,唯一允许治疗室性心律失常的药物是胺碘酮。

B ASIS(B as-alAnti a rr hythm ic Study o f I n farct Surv i v a l)试验[8,9]评价了预防性抗心律失常治疗对心肌梗死后无症状室性心律失常患者病死率和心律失常事件的影响,使用小剂量胺碘酮(200m g/d)与个体化治疗(奎尼丁或莫雷西嗪等I类抗心律失常药或索他洛尔),其结果显示小剂量胺碘酮可显著降低心律失常事件和病死率。

心肌梗死后左室功能减低是心血管病(包括心脏性猝死)病死率的最有力的独立的预后因素。

E M I AT 试验[10]入选了1486名患者,评价胺碘酮对于左室功能不良的心肌梗死后幸存者的总病死率、心脏性死亡和心律失常性病死率的影响,随访21月结果发现,胺碘酮对于总病死率影响与安慰剂没有区别,而对于心律失常性死亡降低了35%的危险性。

E M I A T试验建议:对于心肌梗死后左室功能低下的患者不支持系统性预防使用胺碘酮,但对于有抗心律失常治疗适应证者建议使用。

C AM I A T(Canadian Am i o darone M yocar-dial I nfarcti o n A rr hy th m i a Trial)试验[11]显示胺碘酮可减少具有频发、反复室性期前收缩的急性心肌梗死后存活者心室颤动或心律失常性死亡的事件。

胺碘酮对心肌梗死存活者伴频发室性期前收缩或成串室性心动过速患者(室性期前收缩\10次/h,或\1次室性心动过速)可显著降低复苏性心室颤动或心律失常性死亡的作用。

关于另一种Ó类抗心律失常药d-索他洛尔的S W ORD(sur v ival w ith oral d-so talo l)试验[12]提示由于d-索他洛尔可增加死亡或引起早期促心律失常的危险而提前终止。

利多卡因常用于治疗急性心肌梗死室性心律失常,关于14项9036例利多卡因治疗急性心肌梗死室性心律失常随机对照试验[13]证实:利多卡因可降低心室颤动的发生,但总病死率并不降低,较对照组反而增高,因此不主张常规预防性使用。

2心力衰竭中室性心律失常的治疗心律失常是心力衰竭最常见的并发症,尤以室性心律失常发生率高。

据报道成对和多型性室性早搏发生率为71%~98%,非持续性室速发生率为28%~ 80%,其中由于自发的致命性室性心律失常而发生猝死者为35%~50%,是影响心力衰竭预后的重要因素。

对于心力衰竭中室性心律失常的治疗应首先积极治疗心力衰竭,包括基础病变、诱发因素,防治心肌缺血,矫正血流动力学异常与代谢紊乱,纠正电解质和酸碱失衡,改善心功能,停用诱发或可能诱发室性心律失常的药物。

C leland等[14]报道,在心力衰竭中,心脏性猝死约占心力衰竭总死亡的30%~70%,主要与心力衰竭时快速室性心律失常有关。

EPAM SA试验[15]评价了预防性使用胺碘酮抗心律失常治疗对有左室功能不全(LVEF<35%)和无症状室性心律失常患者能否降低1年病死率,其结果表明,胺碘酮对于总病死率及猝死率较对照均有降低(Log rank检验P分别为0.02、0.04)。

同样,GESI CA试验[16]证实对于慢性心功不全患者(伴无症状室性心律失常)服用小剂量胺碘酮(600m g/d,14d,300m g/d,2年)能明显降低病死率和住院率。

但是STAT-C HF(Surv i v al Tr i a l of Antiar-rhy t h m ic Therapy in Congesti v e H eart Fail u re)试验[17]显示在常规治疗心力衰竭的基础上加用胺碘酮(800 m g/d,14d,400m g/d,50周,然后300m g/d),随访2年发现,胺碘酮治疗组虽可显著抑制室性心律失常,但并不能降低总病死率。