儿童毛细血管渗漏综合征临床诊治进展

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儿童毛细血管渗漏综合征临床诊治进展
冉杰（综述）严超英李玉梅（审校）
【摘要】毛细血管渗漏综合征是小儿时期较常见的急危重症之一，多由于感染、创伤、休克、窒息、体外循环、缺血再灌注等因素引起，临床表现为严重的水肿、低蛋白血症、低血容量，甚至导致低血容量性休克，进而引起多脏器功能障碍，了解疾病的发病机制、诊断及临床经过，对于合理用药、更好的治疗有重要的指导意义。

【关键词】毛细血管渗漏综合征；ＪＬ童
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃａｐｉｌｌａｒｙｌｅａｋｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎ
ｃｈｉｌｄｒｅｎ尼Ｗ．１ｉｅ，ｙＡⅣＣｈａｏ－ｙｉｎｇ，ＬＩ砘一ｍｅｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｉｃｓ，ＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｌｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ１３００２１，Ｃｈｉｎａ．
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＹｕ—ｍｅｉ（Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｙｕｍｅｉｌ９８８＠１２６．ｃｏｒｎ）
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃａｐｉｌｌａｒｙｌｅａｋｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＣＬＳ）ｉｓａｃｏｍｍｏｎａｎｄｌｉｆｅ－ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｔｈｅｃｏｍｍｏｎｐａｔｈｏｇｅｎｉｅｓａｒｅｓｅｐｓｉｓ，ｓｅｖｅｒｅｔｒａｕｍａ，ｓｈｏｃｋ，ａｓｐｈｙｘｉａ，ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，ｉｓｃｈｅｍｉｃａｌｒｅｐｅｒｆｕ—ｓｉｏｎｉｎｊｕｒｙａｎｄＳＯｏｎ．Ｉｔｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｓｈｏｃｋｒｅｓｕｌｔｉｎｇｆｒｏｍｌｅａｋａｇｅｏｆｐｌａｓｍａ，ｗｈｉｃｈｉｓｒｅｆｅｃｔｅｄｂｙａｃ－ｃｏｍｐａｎｙｉｎｇｈｅｍｏｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ，ｈｙｐｏａｌｂｕｍｉｎｅｍｉａａｎｄｅｄｅｍａ，ｓｏｍｅｔｉｍｅｓｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓ’ｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｓｈｏｕｌｄｃｏｎｓｉｄｅｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｅｘｐｌａｉｎｅｄｅｄｅｍａａｎｄｈｙｐｏｔｅｎ—ｓｉｏｎ．Ｔｏｋｎｏｗｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｕｒｓｅｗｉｌｌｂｅｂｅｎｅｆｉｔｔｏｐｒｏｐｅｒｍｅｄｉｃｉｎｅｃｈｏｏｓｅｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃａｐｉｌｌａｒｙｌｅａｋｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｃｈｉｌｄｒｅｎ
毛细血管渗漏综合征（ｃａｐｉｌｌａｒｙｌｅａｋｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｃＬｓ）早
在１９６０年首先被Ｃｌａｒｋｓｏｎ等¨１提出，是全身炎症反应综合
征（ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）的严重
并发症，由于不同病因引起毛细血管内皮损伤，导致大量液
体包括晶体和胶体（主要是白蛋白）渗漏至组织间隙，很快
出现低蛋白血症、血液浓缩、低血容量乃至休克，由于各器
官都可以发生间质性水肿，临床表现往往复杂多样旧１。

检
索国内的相关文献，经历心脏外科手术体外循环打击后发
生ＣＬＳ有较多报道，而儿内科相关疾病引起ＣＬＳ鲜有报
道，提示儿内科医生对本病认识不足。

本文就ＣＬＳ的病
因、发病机制及治疗的研究进展作一综述。

．
１病因及发病机制
引起ＣＬＳ的病因有多种，临床上最常见的病因为脓毒
症口］，在内毒素及炎症介质的作用下使毛细血管内皮受
损，通透性增加，形成第三间隙液体引起组织水肿（如肺水
肿），造成组织氧交换障碍。

有研究表明血管内皮损害和
ＣＬＳ的发生同血管内皮细胞凋亡有密切关系Ｍ。

１。

严重刨
伤、烧伤虽然为局部病变，但均可使单核一巨噬细胞系统激
活而释放肿瘤坏死因子一仪、白细胞介素一１、白细胞介素＿６、
血小板活化因子、磷酯酶Ａ等促炎症细胞因子，这些细胞
因子进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞，释
放氧自由基、蛋白酶等炎症介质，形成瀑布效应并介导免疫
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—４９１２．２０１２．０１．０３６
基金项目：吉林省卫生厅科研课题（２０１０２００６）；吉林省自然科
学基金项目（２０１０１５１５８）
作者单位：１３００２１长春，吉林大学第一医院新生儿科
通信作者：李玉梅，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｙｕｍｅｉｌ９８８＠１２６．ｔｏｍ
・９１・・综述・
反应参与引起ＳＩＲＳ帕Ｊ。

在炎症介质作用下，毛细血管内皮
细胞损伤，细胞连接分离、出现裂隙，血管通透性增高…。

毛细血管通透Ｉ生增高后不能阻留相对分子质量小于２００×１０：，
的分子，严重时相对分子质量为９００Ｘ１０３的分子也不能阻
留哺Ｊ，白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，导致组织间隙胶
体渗透压升高，血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿和
有效循环血量下降，导致全身组织器官缺血、缺氧。

同时肺内
出现不同程度的渗出导致低氧血症，组织缺氧进一步加重，形
成恶性循环。

ＣＬＳ的危害是从局部炎症改变到不能有效控制
的大范围炎症病变，严重时可发生多器官功能衰竭一ｏ。

文献报道，体外循环激活补体和其他炎症介质导致的
ＳＩＲＳ造成内皮损伤是引起ＣＬＳ发病的关键归。

…。

此外经
历了体外循环心脏手术，可能导致低血压、发热、组织损伤、
缺血．再灌注损伤都可促进ＳＩＲＳ，而致ＣＬＳ。

２临床表现及分期
参考Ｌｕｃａｓ等∞１对严重失血性休克的分期及Ｔａｈｉｒｋｈｅｌｉ
等¨纠对系统性ＣＬＳ的分期，可将ＣＬＳ分为两期。

第ｌ期
为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期，此期的主要病理
生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进
入组织间，有效循环血量降低，组织灌注不足。

临床上表现
为进行性全身水肿、体重增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水
肿、低蛋白血症、低血压、少尿等，此期如治疗不当或治疗不
及时，可因组织灌注不足而发生多器官功能衰竭。

第２期
为血管再充盈期，又称恢复期，此期毛细血管通透性逐渐恢
复正常，大分子物质逐渐回吸收，组织间液回流人血管内，
血容量增加。

临床上表现为全身水肿逐渐消退、体重减轻、
血压及中心静脉压回升、不使用利尿剂的情况下尿量自行
增加等，此期若治疗不当，很容易发生急性左心功能衰竭和万方数据
・９２・
急性肺水肿¨１。

３诊断
诊断ＣＬＳ的方法为输入白蛋白后测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变［１２｜。

但此方法因价格昂贵不适合在临床推广应用。

全身ＣＬＳ临床表现独特，涉及多个重要脏器。

早期诊断依据归纳为：（１）存在ＣＬＳ的高危因素（如脓毒症、严重的创伤、体外循环术后等）；（２）非出血性原因导致低血容量的情况下，胶体用量增加；（３）全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压均降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包积液等；（４）低氧血症；（５）ｘ线胸片示肺内呈间质渗出性改变；（６）实验室检查示血浆蛋白降低。

４治疗
４．１治疗原发病积极治疗原发病是控制ＣＬＳ最根本的措施，如对脓毒症患者进行早期集束化治疗¨３｜，对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。

４．２液体治疗液体治疗的目的是恢复血容量，改善血流动力学，保证器官灌注。

根据ＣＬＳ不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行治疗是维持组织器官灌注并减少并发症的关键。

４．２．１液体种类的选择临床常用的液体包括晶体液和胶体液，长期以来，ＣＬＳ时给予晶体液还是胶体液还存在争议¨“。

晶体液可迅速进入细胞外液，既补充血容量，也补充组织间质容量的缺失，但晶体液的半衰期短，往往需要补充失液量的４～６倍且重复使用才能维持血容量。

ＣＬＳ渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间，血容量难以维持，因此不作为首选ｏ“。

胶体液包括天然胶体液和人工胶体液。

天然胶体液包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白。

ＣＬＳ时白蛋白也能渗漏到组织间隙，维持血容量的效果欠佳，因此ＣＬＳ扩容时要少用白蛋白。

新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用¨“。

人工胶体包括明胶制剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

右旋糖酐和明胶制剂在体内的半衰期相对较短，扩容作用较弱，目前临床上较少应用。

羟乙基淀粉是一类带有羟乙基基团的支链淀粉，通常其分子质量越大，扩容效果越好。

羟乙基淀粉分子质量较白蛋白分子质量大，在ＣＬＳ时不易渗漏到组织间隙，扩容效果良好且维持时间长¨“，故将其作为ＣＬＳ液体治疗已被大多数学者接受。

４．２．２分期治疗ＣＬＳ分为渗漏期和恢复期，此两期的病理生理过程和临床表现均存在明显差异，有的方面甚至截然相反，因此液体治疗应根据病理生理过程而有所区别。

渗漏期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量减少。

此时的重点是在严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量。

液体的种类一般选用红细胞悬液、新一代羟乙基淀粉等，结合一定比例的晶体液，此期不主张用白蛋白扩容。

另外，此期常会出现少尿甚至无尿，由循环血量不足造成，不应使用利尿剂。

恢复期毛细血管通透性改善，大量液体自组织间隙回到毛细血管内、有效循环血量增加，应警惕脑水肿发生，限制补液，适当利尿以减轻器官水肿。

４．３肾上腺糖皮质激素的应用肾上腺糖皮质激素具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用，机制包括：（１）抑制花生四烯酸的代谢，促进磷脂酶Ａ２抑制因子的产生，从而抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四烯酸的合成及磷脂酶Ａ２的产生。

（２）减少溶酶体的产生，抑制单核－巨噬细胞产生和释放肿瘤坏死因子．０【、白细胞介素－１等炎症介质。

（３）抑制多形核白细胞及血小板聚集，减少氧自由基及花生四烯酸代谢产物的产生。

使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎症介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制ⅢＪ。

４．４呼吸支持毛细血管渗漏在肺部的表现类似于急性呼吸窘迫综合征，肺间质渗出使肺血管阻力和气道阻力均增高，肺顺应性下降，为了保证组织供氧，机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则，采用肺保护性通气策略¨“，应用较高浓度吸氧及适当水平的呼气末正压，并延长吸气时间。

４．５利尿与腹膜透析对于渗出较轻的患儿，在血流动力学稳定的基础上早期加强利尿治疗，促进肺水的排出，可明显提高动脉氧合。

目前提倡早期选择呋塞米静脉维持，有助于匀速利尿，控制进出液量负平衡，避免电解质和血容量过大波动。

重症ＣＬＳ患儿，早期的利尿容易造成有效循环血量的波动，加重循环的不平稳，强制性利尿多推迟。

利尿效果不好时，应尽早腹膜透析。

４．６基因治疗基因治疗是通过抑制或促进某一位点的基因表达，从而抑制或促进某些促炎因子或抗炎因子的产生，使促炎因子与抗炎因子达到一个新的平衡，如抑制前炎症介质、前凝血因子和血管活性基因的表达。

核因子－ＫＢ是参与内皮细胞激活的分子机制的最近汇聚点，通过药物抑制核因子一ＫＢ，能减少一系列可导致全身炎症反应的基因的表达，因而具有广阔前景。

综上所述，ＣＬＳ具有特殊的病理生理特点和临床表现，在疾病过程中，只有进行正确的诊断、准确的分期、细致的监测以及恰当选择液体治疗的时机和种类才能最大程度地提高治疗效果和改善预后。

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