毛细血管渗漏

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诊断标准--2
临床诊断： 特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三 联征 伴随全身水肿和异常γ球蛋白血症 具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、 肺水肿、腹水、低白蛋白血症 严重时引起心、肺、肾等MODS。
Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258． Tian J．Hydroxyethyl starch and capillary leak syndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774
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羟乙基淀粉
hydroxyethylstarch，HES
概况：羟乙基淀粉：是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合 物。 生化特性： 1.取代级，MS： 葡萄糖分子的羟乙基取代程度---清除半衰期 2.平均相对分子质量---扩容效力 3. C2／C6比率：葡萄糖C2位与C6位上羟乙基基团的个数比---决定羟 乙基淀粉代谢的快慢。 对凝血系统和肾功能的影响也越显著。 低相对分子质量、低取代级及低C2／C6比率羟乙基淀粉其扩容持续 时间虽不如高相对分子质量者，但对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液 流变学指标的改善作用均强于后者。
2.Pathogenesis
病理生理过程
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诱发因素
SIRS大量炎症介质和细胞因子释放
全身毛细血管内皮细胞损害
毛细血管通透性增加
-低血容量休克---液体复苏
低 氧 血 症
M O D S
全身组织水肿、多浆膜腔积液
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目录
治疗
CLS 机制
诊断
2.Pathogenesis
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与系统性毛细血管渗漏综合症（SCLS ）相区别 除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别： CLS有明确的病因和诱因 SCLS水肿表现为反复发作，CLS只发作一次，随原发病 的治疗及好转，CLS不再发作 CLS病人多数无异常γ球蛋白血症，SCLS 多数有异常γ球 蛋白血症。
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1.Pathogenesis
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毛 细 血 管 通 透 性
内皮细胞的孔能透过液体和大分子物质 吞饮小泡输送液体 细胞间隙有不同 基板能透过较小的分子，但能阻挡大分子物质， 如蛋白质 O2、CO2和脂溶性物质等，可直接透过
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微循环
3条途径： 迂回、直接、A-V短路 功能： 物质交换、调节体温、 调节循环血量
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2.Pathogenesis
病理生理过程
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诱发因素
SIRS大量炎症介质和细胞因子释放
全身毛细血管内皮细胞损害
毛细血管通透性增加
-低血容量休克---液体复苏
低 氧 血 症
M O D S
全身组织水肿、多浆膜腔积液
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血管内皮的损伤
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氧化应激(oxidative stress)： 机制复杂,主要表现 为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白 质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞 的转运功能和酶的功能。 内皮细胞粘附分子和细胞因子 中性粒细胞与内皮细 胞的粘附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段。系由细 胞表面的粘附分子介导的。 同型半胱氨酸 ，NO 肾素-血管紧张素系统(RAS) 血流动力和血管应力
Resuscitation from hemorrhagicshock M l／／Ivatury RR，eds．Penetrating trauma． NewYork：Wiቤተ መጻሕፍቲ ባይዱliams Wilkim。1996：183-194． AnnIntern Med．1999．130(11)：905-909．
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诊断标准---1
诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW) 一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶 体渗透，1≤ 的不同反应。 此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不
易临床推广
目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑CLS
的诊断。
Marx G。Vangerow B，Burezyk C。et a1．Evaluation of noninvasive determinants for capillary leakage syndrome in septic shock patients[J]．In． tensive Care Med，2003，26(9)：1252-1258．
．
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诊断标准--3 毛细血管渗漏期：由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛
水肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量 严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全； – 实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。
恢复期：血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复
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HFS450
HES200
HES130
分子量
MW
450000
200000
130000
MS
0.7
0.5/0.6
0.4
C/C
6:1
5:1
9:1
持续时间 h
8-12
4-6/8-12
4-6
防堵CLS
——
+
+
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羟乙基淀粉治疗机理
生物物理作用：堵塞毛细血管渗漏 生物化学作用：抑制炎症反应
[1]
全身炎性反应学说
补体介导学说[2]
1. Oberhoher A，Oherhoher C，MoldawerL L，et a1．Cytokine he immune responsein normal and critically ill states[J】．Crit Care Med，2000．28(4)：3signaling—regulationof t12． 2. Lofdahl CG，Solvell L，Laureil AB，et a1．Systemic capillary leak syn· drome with monoclonal IgG and complement aherations．A caBe report on ¨episodic syndrome[J]． Acta Med Stand．1979，206(5)：405-412． 19
目录
治疗
CLS 机制
诊断
3.treatment
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原则
原发病治疗 液体治疗 提高胶体渗透压 改善毛细血管通透性 改善氧供 抗炎症介质
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3.treatment
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3.1 处理原发病、减轻应激程度减少炎性介质的 作用。
如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止血、 输血治疗等。
3.2 维持有效循环血容量
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3.3 液体治疗
液体治疗是CLS治疗的关键 • 应根据不同阶段病理生理特点选择恰 当的液体种类 • 不同液体各有优点，如何使用存在争 议
European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 429–442
Ann Clin Lab Sci ,2005;35:174-183 Shock，2006，25(2)：103一116
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霍斯
万汶
分子量
取代级 C2/C6 扩容效果 凝血功能 剂量限 蓄积风险 婴幼儿适应症 肾功能不全禁忌
200KD
0.5 5:1 100% 4-6小时 有影响 33ml/Kg 长期使用有 无 Cr>2mg/dl
– 此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气 体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少 、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。 – 有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复 期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。
Intensive Care Med，2000，26(9)：1252-1258． Tian J．Hydroxyethyl starch and capillary leak syndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774
130KD
0.4 9：1 100% 4-6小时 影响小 50ml/Kg 长期大量使用无 有 中度肾功能不全患者， 尿量>400ml
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目录
治疗
CLS 机制
诊断
目录
治疗
CLS
基础 机制
诊断
1.Pathogenesis
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1.Pathogenesis
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毛细血管
管径一般为6-8μm 一层内皮细胞+基膜组成+ 少许结缔组织 通透性较大，有利于血液 与组织细胞之间进行物质 交换 毛细血管是新旧物质交换 的场所，也称为微循环
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毛细血管电镜结构分类
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分类
连续毛细血管 continuous capillary
有孔毛细血管 fenestrated capillary 血窦 sinusoid
特点
分布
细胞紧密连接等， 结缔组织、肌组织、 基膜完整，胞内有 肺和CNS 吞饮小泡
内皮细胞不含核的 胃肠粘膜、某些内 部分很薄，有许多 分泌腺和肾血管球 贯穿细胞的孔，孔 径60-80nm。 有孔，内皮细胞间 肝、脾、骨髓、一 有间隙， 些内分泌腺 基板
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第一代羟乙基淀粉---
高相对分子质量、高取代级 (480／0.7) 706代血浆 平均作用时间约为24 h，和5％白蛋白的容量扩张效应相 当 但对凝血系统的影响和在体内的蓄积限制了它在临床的使 用。
容量效率低而肾功能影响大 体内蓄积时间长，> 20天 变态反应率较高 无堵塞和防止毛细血管渗漏作用
两对主要力量
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2.Pathogenesis
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影响组织液生成增加的因素 毛细血管血压 升高 毛细血管前阻力血管扩张 Cap后阻力增加
血浆胶体渗透压 当血浆蛋白减少
淋巴回流受阻
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2.Pathogenesis
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CLS常见原因 ：
脓毒血症、体外循环，严重创伤，大 面积 烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血 干细 胞移植，药物作用（如IL-2）等
起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量
休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合征。
最早于1960年由Clarkson等报告。
Clarkson B。Thompson D，Ilorwith M，et a1．Cyelical edema and shock due to increa．,a÷d capillary 2．permeability[J]．Am J Med，1960。29：193-216．
毛细血管渗漏综合征 基础与临床
capillary leakage syndrome
capillary leakage syndrome; CLS
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定义
毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体
渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏
到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引
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2.Pathogenesis
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参与的介质
LPS • TNF • 白细胞介素氧自由基 • 血小板活化因子 • 花生四烯酸代谢产物 • 氧自由基 • 肽类炎症介质
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2.Pathogenesis
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细胞因子介导学说：TNF、IL-1、IL-8 血管内皮损伤学说
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临床分期
渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效 血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性 水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及 时易发展为MODS； 恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，，大分 子物质回流，组织间液回流，，血容量增加，临 床上表现为水肿消退，BP 、CVP 回升，如治疗 不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。
调节： 神经、体液、代谢、自 动
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微循环
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2.Pathogenesis
组织液生成与回流的 动态平衡 ——滤过--重吸收学说 四种压力，两对力量
有效滤过压＝ (毛细血管血压+组织液胶体渗 透压) -(血浆胶体渗透压+组织液静 水压)
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