血滤抗凝方案
血液透析中抗凝方法
抗凝剂本身的药物不良反应
肝素的不良反应
1. 血小板减少症—发生后禁止肝素类制剂 2.过敏反应:罕见.
3.高脂血症、骨质疏松—低分子肝素较少发生
4.激活补体，引起白细胞下降，脱发.
鱼精蛋白的不良反应
1.过敏反应：甚至过敏性休克。 2.心律失常：在注射速度快引起，包括心脏骤 停，呼吸抑
制等。
3.出血：过量可引起
内容
1 2 定义及概述
凝血状态的评估
抗凝剂的选择
3
4 5
抗凝治疗的监测
抗凝剂治疗的并发症
抗凝剂的监测
肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后
基本恢复治疗前水平。
低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测 枸橼酸钠：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结
谢谢
予适当的抗凝、促纤溶治疗。
抗凝治疗的并发症
出血
常见原因： 1）抗凝剂剂量过大 2）合并出血性疾病 预防与处理 1）血液净化前充分评估患者的凝血状态 2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个 体化抗凝治疗方案 3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量 4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗
普通肝素
一种水溶性物质，分子量约为１万道尔顿．半衰期30～ 120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶Ⅲ结成 复合物．肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性 从而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性达到抗凝目的，但 不能溶解形成的栓子．经济、简便、安全．
抗凝剂的种类
低分子量肝素（LMWHs）
束后基本恢复治疗前水平。
血液透析的抗凝方法
血液透析的抗凝方法甲磺酸萘莫司他主要副作用高钾血症大剂量使用有诱发低血压的危险如何合理选择抗凝剂？合理选择抗凝药物临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上选择普通肝素作为血液透析的抗凝药物血小板数量和凝血指标正常或升高没有显著的脂代谢和骨代谢的异常选择LMWH作为血液透析的抗凝药物血小板数量偏低凝血指标轻度延长具有潜在出血风险的患者显著的脂代谢和/或骨代谢的异常合理选择抗凝药物临床上没有出血性疾病的发生血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下肝素诱发血小板减少症选择阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或凝血指标明显延长具有出血风险的患者，选择甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸橼酸钠作为血液透析的抗凝药物合理选择抗凝药物临床上心血管疾病发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进的患者，推荐每天给与抗血小板药物作为基础抗凝治疗对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病的风险，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推荐每天给与低分子肝素作为基础抗凝治疗。
如何在血液透析中合理应用抗凝剂正确评价血液透析患者的凝血状态合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物剂量合理选择抗凝药物的使用方式注意事项和存在的问题血液透析时肝素的应用肝素具有确切的抗凝作用肝素具有一定的抗炎作用来源容易，价格低廉国内剂量初始量20～30mg（2500～3750IU）维持剂量5～10mg（625～1250IU）/小时该剂量合理吗肝素7.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量15mg）使用时血液透析2小时凝血状态PICTATPF4APTT动、静脉针端该肝素剂量不能抑制血液净化过程中的凝血活化。
Kaizu,etal.NipponRinsho2004肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小时肝素总量24mg）使用时血液透析2小时凝血状态PICTATPF4APTT静脉针端该肝素剂量可以抑制血液净化过程中的凝血活化，并不影响机体内的凝血状态。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程
血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程引言：血液净化是一种重要的治疗方法，用于清除体内毒素和废物，维持体内平衡。
在血液净化过程中，抗凝治疗是必不可少的，以防止血液在体外循环时发生凝血。
本文将介绍血液净化的抗凝治疗的临床操作和标准操作规程，以确保治疗的安全和有效性。
一、临床操作1. 抗凝剂选择：根据患者的具体情况和血液净化方式，选择合适的抗凝剂。
常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和柠檬酸锁定钠等。
2. 抗凝剂剂量调整：根据患者的体重、病情和净化方式等因素，调整抗凝剂的剂量。
通常，肝素的剂量根据凝血酶时间（ACT）和部分凝血活酶时间（APTT）来监测和调整。
3. 抗凝监测：定期监测患者的凝血功能指标，如APTT、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，以评估抗凝治疗的效果。
4. 血流动力学监测：密切观察患者的血压、心率、尿量等指标，及时发现和处理可能的并发症，如低血压、出血等。
二、标准操作规程1. 导管插入：在导管插入前，进行必要的消毒和局部麻醉。
操作时要注意避免导管与血管壁摩擦，避免过度弯曲和拉扯，以防止导管移位或损伤。
2. 抗凝剂注射：根据抗凝剂的剂量和治疗方案，准确计算和注射抗凝剂。
注射前要检查抗凝剂的质量和过期情况，并遵循无菌操作规范。
3. 抗凝监测：根据抗凝剂的种类和剂量，定期监测患者的凝血功能指标。
操作时要准确记录监测结果，及时调整抗凝剂的剂量，以达到治疗的目标。
4. 并发症处理：如出现低血压、出血等并发症，应立即停止抗凝治疗，采取相应的处理措施，如输液、补液、输血等。
5. 治疗终止：根据治疗方案和患者的情况，及时终止血液净化治疗。
治疗结束后，要及时拔除导管，进行适当的处理和护理。
结论：血液净化的抗凝治疗是确保治疗的安全和有效性的重要环节。
临床操作和标准操作规程的制定和执行，可以减少操作风险，提高治疗的成功率。
在实际操作中，医护人员应具备丰富的临床经验和专业知识，并严格按照操作规程进行操作。
血滤抗凝方案
持续床旁血滤（CVVH）抗凝方案（初稿）北京朝阳医院呼吸与危重症科张黎在进行CVVH治疗的过程中，适宜的抗凝技术是保证血滤顺利进行的先决条件，根据病情地不同，采用的抗凝方法也因人而异。
在ICU中，对于无明显出血的患者，我们通常采用的检测方法简单迅速、药物配制方便的普通肝素抗凝法。
然而，肝素使用的剂量国内外目前尚无统一标准，在2009年出版的《ICU监测与治疗技术》一书中提到肝素常用剂量为负荷量20 IU/kg，维持量5~15 IU/kg。
而在《2010年ICU中血液净化的应用指南》中提到对于无出血风险的患者，一般首次负荷剂量2000~5000 IU静注，维持剂量500~2000 IU/h 的速度持续静脉泵入；或负荷剂量25~30 IU/kg静注，然后以5~10 IU/（kg·h）的速度持续静脉泵入，每4~6 h监测APTT，据此调整肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍。
在我院治疗肺栓塞时肝素抗凝有标准使用剂量，即负荷量为80IU/kg，维持量为18IU/kg，维持APTT在46~70s（1.5~2.3倍正常值）。
因此，在进行CVVH治疗时肝素负荷量和维持量的使用目前尚无统一的标准，而根据上述资料，肝素的负荷量范围为20~80 IU/kg；维持量的范围为5~18 IU/kg。
在实际的临床工作中，我们往往根据不同患者之间凝血功能的差异、医生的经验、血滤过程中对血滤机各参数的观察分析来灵活调整肝素的用量。
原则是一方面要保证血滤顺利进行，另一方面要尽量避免由于肝素抗凝引起的出血。
下面介绍我院RICU中常用的两种抗凝方法：肝素抗凝和枸橼酸钠体外抗凝。
由于床旁的全血凝血系统检测仪APTT值与检验科凝血四项中的APTT值存在一定差异，以下提到的均为床旁凝血系统检测仪检测的结果。
其用量是上述资料和临床经验的结合，无标准的临床试验研究证据，仅作为ICU中使用肝素抗凝进行CVVH治疗时的参考。
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
CRRT的抗凝技术
持续血液净化治疗的抗凝技术1.抗凝目标及抗凝剂选择目的：CBP抗凝的目的是减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性及血管通路的有效性。
抗凝治疗还可以影响膜接触相关的细胞因子和炎症介子产生和结合，理想抗凝目标为：不影响全身凝血系统，由于抗凝的出血风险较大，死亡率较高，所以目前治疗难点在于使用较小剂量，保证CBP正常运行，不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的出现。
理想的抗凝剂应具备以下特点：①抗血栓作用强②出血的危险性小；③药物的抗凝作用最好只局限于滤器中；④药物检测简便易行，适于ICU窗边使用；⑤长期使用无全身副作用；⑹使用过量因有相应的拮抗剂。
抗凝剂的选择：肝素仍为目前最常用的抗凝剂，其他抗凝技术的效率及其优缺点（见表1），无明确的优劣之分，视临床需要而定。
方法滤器的预处理起始剂量维持剂量监测优点缺点生理盐水2L生理盐水滤器前150－250ml 滤器前100－250ml/h肉眼未使用抗凝剂滤器有效性肝素2L生理盐水2500-10000U 5-10U/Kg 3-12U/(Kg.h) ACT200-250,PPT1.5-2.0标准办法，简便，价格便宜出血倾向，血栓性血小板减少低分子肝素2L生理盐水40mg 10-40mg/6h Xa因子浓度维持于0.1-0.4U/ml出血危险性下降特殊监测，价格昂贵局部肝素抗凝2500U/2L生理盐水5-10U/Kg 滤器后3-12U/h+鱼精蛋白滤器后PTT,6ATT200-250出血危险性下降血栓性血小板减少，低血压局部枸橼酸抗凝2L生理盐水4%枸橼酸钠150-180ml/h100－180ml/h，血流速度3－7%ACT200-250,Ca2+维持于0.96－0.12mmol/L无出血，无血栓性血小板减少，滤器使用寿命延长复杂，需监测Ca2+，代碱前列腺素2L生理盐水＋肝素肝素2-4U/kg,4-8ng/(kg.min)4-8ng/(kg.min) ACT，PTT，血小板聚集减少肝素化需追加肝素，低血压甲磺酸奈莫司他2L生理盐水- 0.1mg/(kg.h) ACT 无肝素？2.影响抗凝的因素：①体外循环管路：最易形成凝血块的部位为血管通路，血滤器/透析器和静脉壶。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解，
通过肝脏、骨骼肌和 肾脏代谢为碳酸氢盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
上 机 确 定 枸 橼 酸 规 格
谢谢！
CRRT抗凝方式的选择及注意事项
ICU-Ⅱ室 顾晓峰
内容提纲
简单介绍CRRT CRRT的抗凝方式及注意事项
CRRT包括的各种治疗方法
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF HVHF TPE HP
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过 血浆置换 血液灌流
生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。
低分子肝素
低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用
抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对
APTT影响不大。
低分子肝素抗凝方法
低分子肝素浓度高不利于同血 液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时 7.5-10U/kg。
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
血液净化的抗凝治疗方案
血液净化的抗凝治疗方案1000字
血液净化是一种特殊的治疗手段，利用血液净化设备将病人体内的毒素、废物和液体等清除，达到治疗的目的。
而在血液净化治疗过程中，由于血液在设备内循环，容易发生凝血，因此需要进行抗凝治疗，以保证治疗的安全和有效性。
下面就为大家介绍一下血液净化的抗凝治疗方案。
1、肝素抗凝治疗方案
肝素是一种具有强抗凝作用的药物，能够有效地防止血液在血液净化设备内凝结。
具体使用方法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先进行肝素的预处理，常规剂量为1.0-1.5mg/kg。
过程中根据血浆凝血酶原时间（APTT）进行调整，APTT维持在1.5-2.0倍正常值范围内，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的肝素抗凝治疗方案：对于重度出血者，肝素抗凝治疗方案应适当减量，通常推荐使用肝素剂量为0.5mg/kg，APTT维持在正常值上限的1.5倍左右。
2、利伐沙班抗凝治疗方案
利伐沙班是一种新型口服直接凝血酶抑制剂，对于血液净化治疗中的抗凝治疗有一定的效果。
具体用法如下：
（1）常规剂量：在血液净化治疗前，首先给予利伐沙班50-100mg 的剂量预处理。
在血液净化过程中按医嘱调整利伐沙班的剂量以及APTT，使血液达到理想的抗凝作用。
（2）重度出血者的利伐沙班抗凝治疗方案：对于重度出血者，利伐沙班抗凝治疗方案应适当减少剂量，通常推荐给予利伐沙班25-
50mg的剂量。
以上就是血液净化的抗凝治疗方案，根据患者的具体情况选用适当的抗凝药物，并将剂量和治疗方案进行调整，以保证血液净化治疗的安全和有效。
在治疗过程中，还需要对患者进行密切观察，一旦发生出血等异常情况应及时处理。
血液净化抗凝技术及护理
避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤 血液透析后创伤性的检查和治疗应在4-6h后进行 避免进食过烫、过硬食物 保持大便通畅，不用力解大便 观察穿刺针处有无出血现象
护理
二、低分子量肝素抗凝的护理
严密观察透析器和管路内血液颜色的变化 （颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张 力，上升提示凝血可能）
无肝素透析时，勿在动脉端输血和营养液
总结
抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。
针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化” 抗凝。 普通肝素抗凝时应侧重于出血观察, 结束透析后延 长穿刺点压迫时间以防止局部血肿
使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏 史，出血史 准确配制低分子肝素
剂量正确，两人核对 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压， 动脉压，跨膜压 定期检测凝血功能
• 低分子肝素钠的配制：
• 将低分子肝素钠一支0.4ml,5000U稀释成5ml
1000U/ml
低分子肝素钙（速碧林）的配制：
• 4、依诺肝素钠（克赛）： • 4000AxaIU/ 0.4ml/支 • 6000AxaIU/ 0.6ml支血液净化常用的抗凝技术
普通肝素抗凝技术 低分子量肝素抗凝技术 无肝素抗凝技术 局部枸橼酸盐抗凝技术
血液透析常用的抗凝技术 三、无肝素透析
适用于：
活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、 消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等
无肝素透析时，应当侧重血流量和透析器及管路凝 血的判断，出现凝血，及时处理
护理
一、 常规肝素抗凝的护理
血液透析前：
血滤应用枸橼酸抗凝的原理
血滤应用枸橼酸抗凝的原理1. 引言在血液透析和连续肾脏替代治疗（CRRT）等血液净化技术中，抗凝是必不可少的环节。
枸橼酸抗凝是常用的一种抗凝方法，其原理和应用在本文中进行详细介绍。
2. 枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝是通过抑制凝血酶的形成和活性来达到抗凝目的。
具体而言，枸橼酸通过以下几种机制实现抗凝作用：•钙离子结合: 枸橼酸能够结合细胞外的游离钙离子，降低血液中游离钙离子的浓度，从而减少凝血酶的形成和凝血级联反应的进行。
•抑制凝血酶生成和活性: 枸橼酸抑制了凝血酶生成的多个关键酶，如凝血因子Xa和凝血因子VIIa。
此外，枸橼酸还可以与凝血酶直接结合，抑制其活性。
•抑制补体系统: 枸橼酸可以抑制补体系统的激活，减少血浆中炎症因子和凝血因子的释放，从而降低凝血反应的发生。
3. 枸橼酸抗凝的应用枸橼酸抗凝广泛应用于各种血液净化技术中，特别是血液透析和连续肾脏替代治疗。
其应用主要有以下几个方面：•预防血栓形成: 枸橼酸抗凝可以有效地预防血管内瘘和人工血管的血栓形成，保持血管通畅，降低透析通路堵塞的风险。
•延长血液净化时间: 枸橼酸抗凝可以延长血液与滤过膜接触的时间，提高净化效果，减少毒素和代谢产物的蓄积。
•减少出血风险: 枸橼酸抗凝相比传统抗凝剂，如肝素，具有较低的出血风险，在一定程度上降低了出血并发症的发生率。
•保护血管内皮细胞: 枸橼酸抗凝可以减少血管内皮细胞的损伤和炎症反应，维护血管内皮功能的正常。
4. 枸橼酸抗凝的注意事项在使用枸橼酸抗凝时，需要注意以下几个问题：•剂量控制: 枸橼酸的剂量需要根据患者的具体情况进行个体化调整，避免抗凝过度或抗凝不足。
•溶液准备: 枸橼酸溶液的准备需要严格按照规定的操作程序进行，确保溶液的浓度和纯度符合要求。
•监测血液凝血功能: 在枸橼酸抗凝下进行血液净化时，需要密切监测患者的血液凝血功能，及时调整抗凝剂的剂量和方式。
5. 结论枸橼酸抗凝是一种常用的抗凝方法，广泛应用于血液净化技术中。
连续性血液净化的抗凝技术
局部肝素抗凝加鱼精蛋白
低分子量肝素
主要抑制Xa因子，对IIa因子作用小 半衰期可达10小时 监测：检测抗Xa因子活性(0.3~0.5IU/ml)
低分子肝素的使用方法
标准方法： 2000~5000U负荷剂量 再持续以200~600U/h速率注入
无抗凝剂
适用对象： 凝血功能障碍，活动性出血 方法:
-肝素盐水预冲及浸泡管路及滤器后排掉 -治疗中定期采用等渗盐水冲回路
• 频率：1次 • 冲洗量：50-100ml
不可能达到满意抗凝，除非患者凝血功能较差
无抗凝剂体外循环的要求
患者凝血状态 血滤器生物相容性及吸附性 治疗中停泵时间 血流量 低超滤率及低跨膜压
无抗凝剂可能存在问题
频繁凝血，增加成本及工作量，增加差 错可能性，影响治疗连续性及治疗效果 消耗凝血因子，血小板，增加失血量 可能激活纤溶系统 微血栓
理想的抗凝剂
抗血栓作用较强 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部 不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗药
CRRT抗凝方式
全身抗凝
肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素
前列腺素（PGI2）
PGI2抑制血小板聚集和粘附功能 PGI2已作为慢性HD患者的抗凝剂 在CRRT中具有局限性 可联合使用
不影响全身凝血功能 活化的部分凝血酶原时间
水蛭素 （hirudin)
滤器膜材料及几何特性：
凝血功能障碍，活动性出血
监测：检测抗Xa因子活性(0.
0患07者m的m因ol/素kg/min一(成人种) 由65~66个AA组成的天然抗凝剂，由水蛭
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持续床旁血滤（CVVH）抗凝方案（初稿）
北京朝阳医院呼吸与危重症科张黎
在进行CVVH治疗的过程中，适宜的抗凝技术是保证血滤顺利进行的先决条件，根据病情地不同，采用的抗凝方法也因人而异。
在ICU中，对于无明显出血的患者，我们通常采用的检测方法简单迅速、药物配制方便的普通肝素抗凝法。
然而，肝素使用的剂量国内外目前尚无统一标准，在2009年出版的《ICU监测与治疗技术》一书中提到肝素常用剂量为负荷量20 IU/kg，维持量5~15 IU/kg。
而在《2010年ICU中血液净化的应用指南》中提到对于无出血风险的患者，一般首次负荷剂量2000~5000 IU静注，维持剂量500~2000 IU/h 的速度持续静脉泵入；或负荷剂量25~30 IU/kg静注，然后以5~10 IU/（kg·h）的速度持续静脉泵入，每4~6 h监测APTT，据此调整肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍。
在我院治疗肺栓塞时肝素抗凝有标准使用剂量，即负荷量为80IU/kg，维持量为18IU/kg，维持APTT在46~70s（1.5~2.3倍正常值）。
因此，在进行CVVH治疗时肝素负荷量和维持量的使用目前尚无统一的标准，而根据上述资料，肝素的负荷量范围为20~80 IU/kg；维持量的范围为5~18 IU/kg。
在实际的临床工作中，我们往往根据不同患者之间凝血功能的差异、医生的经验、血滤过程中对血滤机各参数的观察分析来灵活调整肝素的用量。
原则是一方面要保证血滤顺利进行，另一方面要尽量避免由于肝素抗凝引起的出血。
下面介绍我院RICU中常用的两种抗凝方法：肝素抗凝和枸橼酸钠体外抗凝。
由于床旁的全血凝血系统检测仪APTT值与检验科凝血四项中的APTT值存在一定差异，以下提到的均为床旁凝血系统检测仪检测的结果。
其用量是上述资料和临床经验的结合，无标准的临床试验研究证据，仅作为ICU中使用肝素抗凝进行CVVH治疗时的参考。
一、肝素钠抗凝
1、血滤之前，校准凝血系统检测仪器，测基线APTT，肝素盐水（5000~10000 IU/L）充分
预冲并浸泡管路（不少于15min），尽可能排出静脉小壶和滤器中的气泡。
2、根据基线APTT和患者体重来估计肝素的负荷量：
a)如果患者基线APTT正常，无明显出血，予以肝素负荷量40~60 IU/kg，维持量10~20
IU/kg；
b)如果患者基线APTT在35~70s之间，予以肝素负荷量15~35 IU/kg，维持量
5~15IU/kg；
c)如果患者基线APTT>70s，肝素负荷量0~10 IU/kg，维持量0~8 IU/kg；
d)如果患者无明显凝血系统异常，而基线APTT显著升高，可再次复查，并送检凝血
四项，或抽取其他患者血液在凝血系统检测仪上进行检测以鉴别，同时查找原因。
3、血滤进行之后，常规监测APTT，通常情况下将APTT维持在50~70s之间，间隔2~4
小时监测APTT值，长时间平稳后可间隔6小时监测APTT；同时密切观察血滤管路中静脉压、跨膜压变化，如果压力快速升高，分析原因并及时处理。
注：肝素的半衰期为1小时左右，在给予负荷量之后，前3个小时的APTT值会出现高峰并进行性下降的趋势，因此这种情况下可允许APTT值高于目标值。
个人经验认为血滤开始后第1小时APTT在170~200s之间、第3小时APTT在80~110s，可不用调整肝素维持量或其他措施；如果明显偏低或偏高，可调整维持量，必要时采取其他措施。
4、监测过程中肝素维持量的调整：
注：不同患者凝血功能存在差异，在初次血滤时需要更加密切监测，摸索抗凝条件。
部分患者APTT需要维持较高水平时，对照值也要重新评估；在某些情况下（比如输注血
浆、凝血酶原复合物之后、使用其他抗凝药物、使用糖皮质激素、血小板减低等），需要个体化评估肝素抗凝方案。
在抗凝同时，密切观察患者的出血倾向，包括消化道、神经系统、穿刺处等出血情况，一旦发现明显出血，及时减量或停用肝素抗凝。
二、枸橼酸抗凝
1.若采用枸橼酸钠抗凝法，需让患者家属外购枸橼酸钠（血液保存液I）。
2.首先确定血流速度，血滤时的血流速度一般在100~150ml/min。
3.根据血流速度计算初始的枸橼酸三钠的静脉注射速度（ml/h）：初始血流速度（ml/min）
×60（min/h）×2.5%。
4.根据枸橼酸三钠的速度来计算初始的葡萄糖酸钙的静脉注射速度（ml/h）：枸橼酸三钠
的静脉注射速度（ml/h）×6.1%。
5.同时监测外周动脉血血钙浓度和血液净化静脉端血钙浓度，动脉血气中Ca++浓度维持
在1.0~1.2mmol/L，滤器后静脉血Ca++浓度为0.2~0.4mmol/L，根据下面表格调整枸橼酸钠和葡萄糖酸钙的泵入速度；初始钙监测时间为4小时，平稳后可间隔为6小时；
注：置换液配方勿加钙；使用枸橼酸钠时注意防止高钠的情况，血气PH值参考动脉血气。