血液透析的抗凝方法
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合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
活性氧 内毒素
单核细胞活化
炎症引起凝血
血栓形成
TF
血液高凝
肝脏合成
IL-6
Fbg↑ ATⅢ↓
PC↓
TNF-α IL-1β
内皮细胞损伤
中性粒细胞活化
PGI2 ↓ TFPI ↓ TM ↓ tPA ↓
启动抑制因子：TFPI
启动抑制因子：PAI-1
凝血酶生成：PF1+2、TAT 凝血酶活性：FPA
纤溶酶生成：PIC 纤溶酶活性：FDP
D-dimer
D-dimer
凝血抑制因子：ATⅢ、PC PS
纤溶抑制因子：2PI
内皮细胞损伤 TM、vW因子
目前临床上广泛使用的APTT、PT反映的是否具有出血倾向
血液透析常用的抗凝药物
增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子 肝素
直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸 橼酸钠
抗血小板药物：阿司匹林等
肝素药理作用特点
肝素
普通肝素（heparin）为分子量5000～20000 的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。 肝素作 为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强 ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、 Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在 下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此， 肝素在体内具有很强的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体 内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。
70.2±19.0
合并症
合并症
出血 血栓 未见
肝素 / LMWH （%）
71.5 / 28.5
76.3 / 23.7
72.7 / 27.3
肝素剂量 （IU/kg） 55.5±23.7
62.5±19.1
69.5±21.3
LMWH剂量 （IU/kg） 68.7±24.2
62.1±24.3
65.1±18.3
➢ 富含血小板血浆比浊法 ➢ 刺激后血小板计数 ➢ 血小板功能分析仪
如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态
选用敏感的指标： 凝血指标：TAT、PF1+2、FPA 纤溶指标：PIC、D-dimer 血小板活化：PF4、GMP140
动脉针管端反映 静脉针管端反映体
体内凝血状态
外循环凝血状态
检测成本高、时间长，不易于临床常规开展。
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题
凝血、纤溶的生理过程
胶原、激肽 Ⅻ ↓ Ⅻa
Ⅺ↓ Ⅸ
Ⅺa
↓
Ⅸa + Ⅴa Ⅹ ↓ Ⅹa + Ⅷa
↓
凝血酶原
TFPI
（-）
TF←
炎性细胞浸润 组织损伤
+
Ⅶa
PC
血小板功能检测
全血血小板计数 血小板释放功能
➢ β2血小板球蛋白(β2TG) ➢ 血小板4 因子(PF4) 血小板活化 ➢ 全血GMP-140（P选择素） ➢ P选择素阳性血小板数量——最客观、直接、特异
血小板功能检测
血小板集聚功能
诱导剂：肾上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受体活性肽 方法：
➢ 感染、肿瘤 ➢ 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓
选择抗凝方案前需要考虑的问题
凝血状态
➢ 华法林、抗血小板药物的使用 ➢ 先天性凝血因子缺乏 ➢ 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低
滤器材质
➢ 合成膜 ➢ 血仿膜 ➢ 纤维素膜
常用血液透析的抗凝技术
无抗凝剂 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 阿加曲班
合并出血
18.8% 44.4% 18.8% 29.9% 43.9% 7.6% 5.6%
合并血栓
23.1% 51.9% 28.1% 28.9% 51.9% 7.7% 5.8%
无合并症
17.3% 50.0% 17.7% 21.6% 50.2% 8.6% 6.9%
抗凝剂应用一般情况
透析中心 肝素 / LMWH（%） 肝素剂量（IU/kg） LMWH剂量（IU/kg）
1
41.5 / 58.5
79.9±17.2
2
62.9 / 37.1
82.0±22.2
82.7±12.8 63.1±18.9
同一家医院
3
93.9 / 6.10
71.1±22.2
90.2±19.2
4*
53.5 / 46.5
53.0±18.6
56.1±18.0
5*
93.5 / 6.50
49.2±16.7
64.0±22.4
6*
92.5 / 7.50
74.9±14.2
60.7±14.4
*：普通肝素预冲 透析中心4 4%肝素盐水冲洗 透析中心5 2%肝素盐水保留15分钟，引血时弃去 透析中心6 2%肝素盐水保留20分钟，500ml生理盐水冲洗
LMWH的剂型情况
血净中心 1 2 3 4 5 6
LMWH剂型
吉派林（5000IU）、法安明（5000IU） 速碧凝（0.4ml）、克 塞（4000IU） 吉派林（5000IU） 立迈青（2500IU）、尤尼舒（5000IU） 法安明（5000IU） 速碧凝（0.4ml）、法安明（5000IU）
凝血指标检测一般情况
凝血指标
凝血酶时间(s) 血浆活化部分凝血酶原时间(s) 血浆凝血酶原活动度(%) 国际标准化比值 血浆纤维蛋白原(g/l) 血浆D-二聚体(μg/ml) 血浆抗凝血酶Ⅲ(%)
测试例数
132（18.2%） 360（49.7%） 134（18.5%） 174（24.0%） 360（49.7%）
PF4 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004
无肝素透析时患者体内凝血状态的变化
无肝素透析1小时后，APTT缩短，凝血活化。
Romao,et al. NDT 1997 Ambuhl,et al. NDT 2001
无明显出血倾向的凝血因子、血小板减少或缺 乏的尿毒症患者，实施无肝素透析即使能顺利 进行，但仍存在血栓形成的危险
血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭
最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发 病率的上升和国家经济的发展，血液透 析患者的数量逐年上升。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，
绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
应用抗凝剂的目的
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体
小结
仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标 多为APTT和纤维蛋白原
抗凝剂种类和剂量选择各个血净中心存在明显差别 抗凝剂剂量的选择并没有考虑患者的原发病和是否
合并出血、血栓合并症 LMWH剂量的选择主要与应用LMWH的剂型有关
目前血液透析抗凝治疗方案为经验性治疗
如何在血液透析中合理应用抗凝剂
GBM损伤、胶原暴露
单核、巨噬细胞释放 凝血活化因子
系膜细胞、炎症细胞 释放IL1、TNF
组织因子释放
内源性凝血系统活化
大
量 蛋
尿中抗凝物质丢失
白 肝脏合成凝血因子增多
尿
外源性凝血系统活化
凝血亢进
内皮细胞损伤、活化 尿毒症毒素等
尿毒症患者常常合并出血倾向
尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板 功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ）
主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏，具 有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口 出血危险的患者。
无肝素透析安全吗
无肝素透析时患者体内凝血状态的变化
PIC APTT
30分钟 60分钟 90分钟
TAT
无肝素透析后30分钟 既有凝血的活化，90 分钟时存在明显凝血亢 进，并因有纤维蛋白的 产生而继发性纤溶活化。
不同疾病抗凝剂应用情况
原发疾病
原发疾病
高血压 糖尿病 其他
肝素 / LMWH （%）
73.5 / 26.5
70.7 /Fra Baidu bibliotek29.3
71.5 / 28.5
肝素剂量 （IU/kg） 79.9±17.2
82.0±22.2
71.1±22.2
LMWH剂量 （IU/kg） 64.3±17.0
58.8±17.7
肝素诱发的血小板减少症 （HIT）
因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血 栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象
肝素 + PF4
血小板FcγRIIa
抗原
+
抗肝素-PF4抗体（HIT）
复合物
血小板活化
血栓形成
肝素药理作用特点
HIT的流行病学
• 应用肝素治疗的患者1%~5% • 在心脏外科HIT抗体阳性率20%~50%，但HIT发病
纤维蛋白原 凝血酶
纤维蛋白
内皮细胞、炎症细胞
增殖、表型变化、表达一氧化氮、前列环素、vWF、 TSP、t-PA、PAI-1、IL-8、ICAM-1
有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的 炎症反应，提高血液的生物相容性。
尿毒症患者的凝血状态
众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-
血液透析前需要检测的指标
血小板数量，有条件应检测血小板功能 → 了解血小板功能 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 → 决定是否可以应用肝素或LMWH 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、
D-双聚体、纤维蛋白原定量 → 了解是否有潜在出血倾向 评估脂代谢和骨代谢异常程度 → 决定是选择肝素，还是LMWH 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 有条件应检测血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合
过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。
尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的 使用应精确调整。
我国血液透析中抗凝剂应用的现状？
采用问卷调查方式，调查北京、哈尔滨、沈阳、大连4城 市5家医院6个血液净化中心，725例维持性血液透析患者 的抗凝治疗方案与相关问题
患者：男性 358人，女性 367人，年龄 56.6±15.0岁 透析年限：39.77±4.75(m) 透析方式：HD 697人 (96.14%)； HDF 28人(3.86%) 透析频率：HD 2.57±0.5 (次/周)；HDF 0.43±0.8(次/月)
肝素药理作用特点
肝素药理作用的研究进展
抗凝、抗栓和促纤溶作用 抗炎作用 抑制免疫复合物介导疾病的作用 调节细胞增殖 扩张血管与降压作用 对脂质代谢的影响 调节细胞外基质的代谢
肝素药理作用特点
肝素的副作用
• 出血倾向 • 肝素诱发的血小板减少症 • 高脂血症 • 骨质脱钙 • 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
PF1+2
凝血酶
TM
PS APC （-） Ⅴa, Ⅷa
ATIII
TAT
PAI-1
（-）
纤维蛋白原
tPA、uPA
纤溶酶原
↓ 纤溶酶
2PI
PIC
XIII
纤维蛋白单体
FPA
XIIIa
↓
稳定纤维蛋白
FDP
D-dimer
凝血、纤溶的分子指标
凝血系统
纤溶系统
启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa
启动因子：tPA、uPA
61（8.4%） 48（6.6%）
测试血净中心
4个 5个 3个 4个 5个 2个 1个
出血、血栓合并症患者凝血指标检测情况
凝血指标
凝血酶时间(s) 血浆活化部分凝血酶原时间(s) 血浆凝血酶原活动度(%) 国际标准化比值 血浆纤维蛋白原(g/l) 血浆D-二聚体(μg/ml) 血浆抗凝血酶Ⅲ(%)
物和纤维蛋白肽A → 精确了解患者凝血状态
如何在血液透析中合理应用抗凝剂
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题
选择抗凝方案前需要考虑的问题
出血
➢ 凝血功能异常 ➢ 止血功能异常
血栓栓塞疾病的风险
抑制凝血
促进纤溶
分解Ⅴa、Ⅷa
分解ADP
ATⅢ
PS
NO
TFPI
APC
tPA
PGI2
肝素样物质
TM PC
内皮功能
损伤的内皮细胞促进凝血
促进血小板集聚 增强凝血活性
抑制纤溶
PAF vW因子
凝血酶
TF 聚集Va、Xa
PAI-1
凝血酶原
尿毒症患者凝血亢进的机制
免疫性炎症
免疫复合物沉积 补体活化 溶酶体酶的释放
vWF ↑ TF ↑
PAI-1↑
凝血促进炎症
G蛋白 耦联
血小板 Ca++↑ cAMP↓
血小板积聚 释放反应
内、外源
凝血途径
凝
血
凝血酶↑
酶
受
体
PKC MAPK NFκB
单核细胞 中性粒细胞
内皮细胞
PDGF↑ 5-HT ↑
IL ↑ TNF ↑ ET ↑ PG ↑
平滑肌、系膜细胞
炎症反应↑
凝血酶通过纤维蛋白的作用
dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在 凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作 为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。
为什么
内皮功能
内皮细胞的生理抗凝血功能
抑制血小板集聚
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
活性氧 内毒素
单核细胞活化
炎症引起凝血
血栓形成
TF
血液高凝
肝脏合成
IL-6
Fbg↑ ATⅢ↓
PC↓
TNF-α IL-1β
内皮细胞损伤
中性粒细胞活化
PGI2 ↓ TFPI ↓ TM ↓ tPA ↓
启动抑制因子：TFPI
启动抑制因子：PAI-1
凝血酶生成：PF1+2、TAT 凝血酶活性：FPA
纤溶酶生成：PIC 纤溶酶活性：FDP
D-dimer
D-dimer
凝血抑制因子：ATⅢ、PC PS
纤溶抑制因子：2PI
内皮细胞损伤 TM、vW因子
目前临床上广泛使用的APTT、PT反映的是否具有出血倾向
血液透析常用的抗凝药物
增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子 肝素
直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸 橼酸钠
抗血小板药物：阿司匹林等
肝素药理作用特点
肝素
普通肝素（heparin）为分子量5000～20000 的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷。 肝素作 为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强 ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、 Ⅺa、Ⅻa和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在 下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa复合物的形成。因此， 肝素在体内具有很强的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依赖于体 内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。
70.2±19.0
合并症
合并症
出血 血栓 未见
肝素 / LMWH （%）
71.5 / 28.5
76.3 / 23.7
72.7 / 27.3
肝素剂量 （IU/kg） 55.5±23.7
62.5±19.1
69.5±21.3
LMWH剂量 （IU/kg） 68.7±24.2
62.1±24.3
65.1±18.3
➢ 富含血小板血浆比浊法 ➢ 刺激后血小板计数 ➢ 血小板功能分析仪
如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态
选用敏感的指标： 凝血指标：TAT、PF1+2、FPA 纤溶指标：PIC、D-dimer 血小板活化：PF4、GMP140
动脉针管端反映 静脉针管端反映体
体内凝血状态
外循环凝血状态
检测成本高、时间长，不易于临床常规开展。
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题
凝血、纤溶的生理过程
胶原、激肽 Ⅻ ↓ Ⅻa
Ⅺ↓ Ⅸ
Ⅺa
↓
Ⅸa + Ⅴa Ⅹ ↓ Ⅹa + Ⅷa
↓
凝血酶原
TFPI
（-）
TF←
炎性细胞浸润 组织损伤
+
Ⅶa
PC
血小板功能检测
全血血小板计数 血小板释放功能
➢ β2血小板球蛋白(β2TG) ➢ 血小板4 因子(PF4) 血小板活化 ➢ 全血GMP-140（P选择素） ➢ P选择素阳性血小板数量——最客观、直接、特异
血小板功能检测
血小板集聚功能
诱导剂：肾上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受体活性肽 方法：
➢ 感染、肿瘤 ➢ 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓
选择抗凝方案前需要考虑的问题
凝血状态
➢ 华法林、抗血小板药物的使用 ➢ 先天性凝血因子缺乏 ➢ 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低
滤器材质
➢ 合成膜 ➢ 血仿膜 ➢ 纤维素膜
常用血液透析的抗凝技术
无抗凝剂 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 阿加曲班
合并出血
18.8% 44.4% 18.8% 29.9% 43.9% 7.6% 5.6%
合并血栓
23.1% 51.9% 28.1% 28.9% 51.9% 7.7% 5.8%
无合并症
17.3% 50.0% 17.7% 21.6% 50.2% 8.6% 6.9%
抗凝剂应用一般情况
透析中心 肝素 / LMWH（%） 肝素剂量（IU/kg） LMWH剂量（IU/kg）
1
41.5 / 58.5
79.9±17.2
2
62.9 / 37.1
82.0±22.2
82.7±12.8 63.1±18.9
同一家医院
3
93.9 / 6.10
71.1±22.2
90.2±19.2
4*
53.5 / 46.5
53.0±18.6
56.1±18.0
5*
93.5 / 6.50
49.2±16.7
64.0±22.4
6*
92.5 / 7.50
74.9±14.2
60.7±14.4
*：普通肝素预冲 透析中心4 4%肝素盐水冲洗 透析中心5 2%肝素盐水保留15分钟，引血时弃去 透析中心6 2%肝素盐水保留20分钟，500ml生理盐水冲洗
LMWH的剂型情况
血净中心 1 2 3 4 5 6
LMWH剂型
吉派林（5000IU）、法安明（5000IU） 速碧凝（0.4ml）、克 塞（4000IU） 吉派林（5000IU） 立迈青（2500IU）、尤尼舒（5000IU） 法安明（5000IU） 速碧凝（0.4ml）、法安明（5000IU）
凝血指标检测一般情况
凝血指标
凝血酶时间(s) 血浆活化部分凝血酶原时间(s) 血浆凝血酶原活动度(%) 国际标准化比值 血浆纤维蛋白原(g/l) 血浆D-二聚体(μg/ml) 血浆抗凝血酶Ⅲ(%)
测试例数
132（18.2%） 360（49.7%） 134（18.5%） 174（24.0%） 360（49.7%）
PF4 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004
无肝素透析时患者体内凝血状态的变化
无肝素透析1小时后，APTT缩短，凝血活化。
Romao,et al. NDT 1997 Ambuhl,et al. NDT 2001
无明显出血倾向的凝血因子、血小板减少或缺 乏的尿毒症患者，实施无肝素透析即使能顺利 进行，但仍存在血栓形成的危险
血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭
最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发 病率的上升和国家经济的发展，血液透 析患者的数量逐年上升。
血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，
绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。
应用抗凝剂的目的
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体
小结
仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标 多为APTT和纤维蛋白原
抗凝剂种类和剂量选择各个血净中心存在明显差别 抗凝剂剂量的选择并没有考虑患者的原发病和是否
合并出血、血栓合并症 LMWH剂量的选择主要与应用LMWH的剂型有关
目前血液透析抗凝治疗方案为经验性治疗
如何在血液透析中合理应用抗凝剂
GBM损伤、胶原暴露
单核、巨噬细胞释放 凝血活化因子
系膜细胞、炎症细胞 释放IL1、TNF
组织因子释放
内源性凝血系统活化
大
量 蛋
尿中抗凝物质丢失
白 肝脏合成凝血因子增多
尿
外源性凝血系统活化
凝血亢进
内皮细胞损伤、活化 尿毒症毒素等
尿毒症患者常常合并出血倾向
尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板 功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ）
主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏，具 有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口 出血危险的患者。
无肝素透析安全吗
无肝素透析时患者体内凝血状态的变化
PIC APTT
30分钟 60分钟 90分钟
TAT
无肝素透析后30分钟 既有凝血的活化，90 分钟时存在明显凝血亢 进，并因有纤维蛋白的 产生而继发性纤溶活化。
不同疾病抗凝剂应用情况
原发疾病
原发疾病
高血压 糖尿病 其他
肝素 / LMWH （%）
73.5 / 26.5
70.7 /Fra Baidu bibliotek29.3
71.5 / 28.5
肝素剂量 （IU/kg） 79.9±17.2
82.0±22.2
71.1±22.2
LMWH剂量 （IU/kg） 64.3±17.0
58.8±17.7
肝素诱发的血小板减少症 （HIT）
因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血 栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象
肝素 + PF4
血小板FcγRIIa
抗原
+
抗肝素-PF4抗体（HIT）
复合物
血小板活化
血栓形成
肝素药理作用特点
HIT的流行病学
• 应用肝素治疗的患者1%~5% • 在心脏外科HIT抗体阳性率20%~50%，但HIT发病
纤维蛋白原 凝血酶
纤维蛋白
内皮细胞、炎症细胞
增殖、表型变化、表达一氧化氮、前列环素、vWF、 TSP、t-PA、PAI-1、IL-8、ICAM-1
有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的 炎症反应，提高血液的生物相容性。
尿毒症患者的凝血状态
众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-
血液透析前需要检测的指标
血小板数量，有条件应检测血小板功能 → 了解血小板功能 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 → 决定是否可以应用肝素或LMWH 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、
D-双聚体、纤维蛋白原定量 → 了解是否有潜在出血倾向 评估脂代谢和骨代谢异常程度 → 决定是选择肝素，还是LMWH 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 有条件应检测血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合
过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。
尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的 使用应精确调整。
我国血液透析中抗凝剂应用的现状？
采用问卷调查方式，调查北京、哈尔滨、沈阳、大连4城 市5家医院6个血液净化中心，725例维持性血液透析患者 的抗凝治疗方案与相关问题
患者：男性 358人，女性 367人，年龄 56.6±15.0岁 透析年限：39.77±4.75(m) 透析方式：HD 697人 (96.14%)； HDF 28人(3.86%) 透析频率：HD 2.57±0.5 (次/周)；HDF 0.43±0.8(次/月)
肝素药理作用特点
肝素药理作用的研究进展
抗凝、抗栓和促纤溶作用 抗炎作用 抑制免疫复合物介导疾病的作用 调节细胞增殖 扩张血管与降压作用 对脂质代谢的影响 调节细胞外基质的代谢
肝素药理作用特点
肝素的副作用
• 出血倾向 • 肝素诱发的血小板减少症 • 高脂血症 • 骨质脱钙 • 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
PF1+2
凝血酶
TM
PS APC （-） Ⅴa, Ⅷa
ATIII
TAT
PAI-1
（-）
纤维蛋白原
tPA、uPA
纤溶酶原
↓ 纤溶酶
2PI
PIC
XIII
纤维蛋白单体
FPA
XIIIa
↓
稳定纤维蛋白
FDP
D-dimer
凝血、纤溶的分子指标
凝血系统
纤溶系统
启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa
启动因子：tPA、uPA
61（8.4%） 48（6.6%）
测试血净中心
4个 5个 3个 4个 5个 2个 1个
出血、血栓合并症患者凝血指标检测情况
凝血指标
凝血酶时间(s) 血浆活化部分凝血酶原时间(s) 血浆凝血酶原活动度(%) 国际标准化比值 血浆纤维蛋白原(g/l) 血浆D-二聚体(μg/ml) 血浆抗凝血酶Ⅲ(%)
物和纤维蛋白肽A → 精确了解患者凝血状态
如何在血液透析中合理应用抗凝剂
正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题
选择抗凝方案前需要考虑的问题
出血
➢ 凝血功能异常 ➢ 止血功能异常
血栓栓塞疾病的风险
抑制凝血
促进纤溶
分解Ⅴa、Ⅷa
分解ADP
ATⅢ
PS
NO
TFPI
APC
tPA
PGI2
肝素样物质
TM PC
内皮功能
损伤的内皮细胞促进凝血
促进血小板集聚 增强凝血活性
抑制纤溶
PAF vW因子
凝血酶
TF 聚集Va、Xa
PAI-1
凝血酶原
尿毒症患者凝血亢进的机制
免疫性炎症
免疫复合物沉积 补体活化 溶酶体酶的释放
vWF ↑ TF ↑
PAI-1↑
凝血促进炎症
G蛋白 耦联
血小板 Ca++↑ cAMP↓
血小板积聚 释放反应
内、外源
凝血途径
凝
血
凝血酶↑
酶
受
体
PKC MAPK NFκB
单核细胞 中性粒细胞
内皮细胞
PDGF↑ 5-HT ↑
IL ↑ TNF ↑ ET ↑ PG ↑
平滑肌、系膜细胞
炎症反应↑
凝血酶通过纤维蛋白的作用
dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在 凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作 为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。
为什么
内皮功能
内皮细胞的生理抗凝血功能
抑制血小板集聚