以转氨酶升高首诊的儿童隐匿性肌病临床分析

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实 用 医 学 杂 志 2013 年 第 29 卷 第 1 期
以转氨酶升高首诊的儿童隐匿性肌病临床分析
苏俊彩 李雅静 耿秀超 陈晓青
摘要 目的：拟通过对 9 例以转氨酶升高首诊的隐匿性肌病患儿进行回顾性分析，提高临床医生对肌 病 是 转 氨 酶 升 高 的 潜 在 原 因 之 一 的 认 识 ，从 而 早 期 正 确 诊 断 、减 少 误 诊 和 漏 诊 。 方 法 ：对 2007 年 2 月 至 2011 年 7 月我院 9 例确诊为肌病的儿童的临床资料和病理结果进行回顾性分析。 结果：本组 9 例患儿（男 4 例， 女 5 例 ）均 为 入 托 、入 学 或 因 其 他 疾 病 体 检 时 偶 然 发 现 不 明 原 因 血 清 ALT、AST 异 常 升 高 而 就 诊 ，经 肌 肉 活 检 证 实 5 例 为 Duchenne 型 肌 营 养 不 良 症 ，1 例 为 Becker 型 肌 营 养 不 良 症 ，1 例 为 肢 带 型 肌 营 养 不 良 ，2 例 为 脂 质沉积性肌病。 结论：在无其他肝损伤的迹象和症状的情况下，血清转氨酶升高的儿童可能有隐匿性肌肉疾 病。 早期血清肌酸激酶和肌肉病理检查有助于肌病的早期诊断。
［3］ Zamora S， Adams C， Butzner J D， et al． Elevated aminotransferase activity as an indiБайду номын сангаасation of muscular dystrophy：case reports and review of the literature ［J］． Canadian Journal of Gastroenterology，1996，10（6）：389－393．
［7］ 吉英杰，何卫平． 转氨酶升高的进行性肌营 养 不 良 61 例 ［J］． 肝脏 ，2012，17（5）：301－303
［8］ 张 小 玲 ，刘 跃 梅 ，饶 兴 愉． 进 行 性 肌 营 养 不 良 20 例 临 床 分 析 ［J］． 赣 南 医 学 院 学 报 ，2010，30（4）：636－637．
在肌肉病中，转氨酶升高的机制尚不明确。 目 前大多认为与肌细胞膜缺陷、细胞通透性的改变有 关。 有很多试验证明，ATP 在维持细胞膜完整性、保 留细胞内酶蛋白方面有重要作用。 当缺氧、葡萄糖 消耗及高钾时可使 ATP 生成减少， 细胞膜 通 透 性 增加，酶从细胞内溢出进入体液和血液，使血液和 体液中酶的水平升高［9］。 有报道在肌营养不良症的 患 儿 中 ，ALT、AST 与 CK 呈 线 性 关 系 ［6］。 这 3 种 酶 的 组 织 特 异 性 不 同 ，ALT 具 有 肝 脏 特 异 性 ，AST 缺 乏组织特异性，CK 具有肌肉特异性，肌营养不良症 患儿尚未出现症状时就有这些酶的改变，而 CK 显 著升高最具特异性，为肌病诊断中最有价值和最灵 敏的指标之一， 临床医师若遇到持续 ALT、AST 升 高而不能用肝病解释时，应想到肌病可能，查特异 性 CK 来 协 助 诊 断 ，做 肌 电 图 、肌 肉 活 检 进 一 步 确 诊。 4 参考文献
关键词 肌疾病； 转氨酶； 骨骼肌活检； 肌营养不良症
转氨酶即氨基转移酶， 是一组催化氨基酸与 α－酮酸之间氨基转移反应的酶类。 临床上常检测 的 有 ： 丙 氨 酸 转 移 酶 （ALT）、 天 冬 氨 酸 转 移 酶 （AST）［1］。ALT 主要集中在肝细胞质中，其他部位浓 度 较 低 。 AST 可 存 在 于 肝 脏 、心 脏 、骨 骼 肌 、肾 脏 、 脑、胰腺和肺组织 以 及 白 细 胞 和 红 细 胞 中 ［2］。 在 临 床上， 持续的转氨酶升高常被认为是肝脏疾病所 致，而由于其他系统损伤所导致的转氨酶升高却较 少引起重视，往往导致误诊、诊断时间推迟或进行 大量针对肝病甚至肝活检等侵入性的检查。 现对我 院 9 例以转氨酶升高首诊的隐匿性肌病患儿进行 回顾性分析，以提高临床医生对肌病是转氨酶升高 的潜在原因之一的认识。 1 对象与方法 1．1 研 究 对 象 2007 年 2 月 至 2011 年 7 月 ， 因 “体检发现转氨酶升高”来院就诊的患儿 9 例。其中 男 4 例 ，女 5 例 ，年 龄 1．5 ～ 12 岁 ，平 均 （6．4 ± 3．7） 岁。 无异常家族史和传染病接触史。 1．2 方 法 全 部 患 儿 来 院 后 均 经 过 详 细 询 问 病 史、体格检查、相关实验室及辅助检查，包括血、尿、 便常规；心肌酶、肝功能及甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 病 毒 标 志 ，CMV-DNA 、EBV-DNA ， 血 清 铜 蓝 蛋 白 ； 肝 脏超声及肌电图；所有患儿均经神经肌病科行骨骼 肌活检、酶组织化学分析和超微结构检查。 2 结果 2．1 临床表现 6 例患儿因入托、入学体检时偶然
doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725.2013.01．040 作 者 单 位 ：050051 石 家 庄 市 ，河 北 医 科 大 学 第 三 医 院 干 部 科 （苏 俊 彩 ），儿 科 （耿 秀 超 ，陈 晓 青 ）；050051 石 家 庄 市 ，河 北 省 人 民 医院妇产科（李雅静） 通信作者 ：陈晓青 E-mail：chxq125＠126．com
发现转氨酶升高；3 例因发热、咳嗽，于当地医院就 诊时发现血清转氨酶增高。 9 例患儿于院外均曾被 诊断为病毒性肝炎或肝脏受损， 而进行保肝治疗， 转氨酶无明显下降。 病程 1 个月 ～ 2 年不等。 除 1 例 2 岁患儿行走时偶尔摔跤外， 其余 8 例均无乏 力、厌食及呕吐等消化道症状，无运动功能障碍，皮 肤黏膜、巩膜无黄染，肝脾无肿大。 神经系统查体无 四肢肌力减弱、肌萎缩及肌肉压痛，腱反射正常存 在，病理反射未引出。 2．2 实验室检查 9 例患儿的血清酶学水平均升 高 ，ALT 99 ～ 454 U ／ L，AST 98 ～ 560 U ／ L， 血 清 肌 酸激酶（CK）1 100 ～ 33 991 U ／ L，乳酸脱氢酶（LDH）、 羟丁酸脱氢酶（HBDH）亦有不同程度增高。 肝炎病 毒标志物检测结果：全部患儿除 HBsAb 阳性外，余 均 为 阴 性 ， 除 外 常 见 嗜 肝 病 毒 感 染 ；CMV-DNA、 EBV-DNA 均为阴性， 也排除其他常见非嗜肝病毒 感染；血铜蓝蛋白正常，未见 K-F 环，除外肝豆状核 变性所致的肝功能异常。 2．3 辅助检查 9 例患儿肝脏超声未见明显异常。 肌电图报告：被检肌动作电位窄、低，多相电位增 多，提示肌源性损害，所测神经感觉、运动传导速度 未见异常。 2．4 组织病理学检查 肌肉活检结果：9 例患儿均 提示程度不同的肌损害表现： 肌组织结构紊乱，可 见变性、再生和坏死肌纤维，肌纤维内可见许多裂 隙状空泡，细胞色素 C 氧化酶活性减低或缺失；油 红 “O” 染 色 ： 肌 纤 维 内 脂 滴 轻 － 中 度 增 多 ； 符 合 肌 病 病理改变。 其中 5 例抗 dystrophin-N，-C，-R 单克隆 抗 体 免 疫 组 织 化 学 染 色 ，dystrophin 蛋 白 在 许 多 肌 纤维上减低或缺失，呈马赛克状分布。 抗肌聚蛋白β，-γ，-δ 单克隆抗体免疫组织化学染色，肌纤维膜 肌聚糖蛋白呈继发性减弱， 符合 Duchenne 型肌营
［9］ 沈 定 国 ． 神 经 病 学 ［M］． 北 京 ： 人 民 军 医 出 版 社 ，2007：101－ 102． （收 稿 ：2012－05－24 编 辑 ：王 耀 东 ）
［1］ 胡亚美 ，江 载 芳． 诸 福 棠 实 用 儿 科 学 ［M］． 7 版． 北 京 ：人 民 卫生出版社 ，2005：1374－1375．
［2］ Giboney P T． Mildly elevated liver transaminase levels in the asymptomatic patient ［J］． Am Fam Physician，2005，71 （6）： 1105－1110．
本组 9 例患儿均为入托、入学或因其他疾病体 检时偶然发现不明原因血清 ALT、AST 异常升高而 就诊，无明显神经、肌肉异常表现，经过数月至数年 不等的保肝治疗，无明显疗效。 来我院后，查肌电图 呈肌源性损害，最后经肌肉活检组织病理学证实 5 例为 DMD， 进一步证实了肌肉病是血清转氨酶水 平升高的一个潜在原因。
进 行 性 肌 营 养 不 良 （progressive muscular dystrophy，PMD） 是一种原 发 于 骨 骼 肌 的 神 经 系 统 遗传病，多为幼年起病，有些患儿早期可出现血清 转氨酶升高，而无明显神经、肌肉异常表现。 既往报 道的以无症状的持续性转氨酶升高为主要表现的 肌肉病中肌营养不良最为常见，其次为炎性肌肉病 和代谢性肌肉病［2］。 McMillan 等［6］报道很多肌肉病 早期即可导致血清 ALT、AST 升高， 包括肌营养不 良 症 ［DMD、Becker 型 肌 营 养 不 良 （BMD）、 肢 带 型 肌营养不良］、炎性肌肉病（多发性肌炎、坏死性肌 病）和代谢性肌病等。 临床医生如果能快速识别血 清 ALT、AST 升高是肌病的一个表现， 不仅加快对 潜在隐匿性肌病的诊断， 而且可以避免不必要的、 侵入性的和昂贵的检查。
［4］ El－bohy A A， Wong B L． The diagnosis of muscular dystrophy ［J］． Pediatry Ann，2005，34（7）：525．
［5］ 姚 春 虹 ，李 福 泰 ，巩 小 英 ． 13 例 假 肥 大 型 进 行 性 肌 营 养 不 良 及 文 献 复 习 ［J］． 吉 林 医 学 ，2010，31（16）：2490－2492．
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养不良（DMD）。 余 4 例中，1 例为 BMD，1 例为肢带 型肌营养不良，2 例为脂质沉积性肌病。 3 讨论
生理情况下，ALT 和 AST 血清含 量 很 低 ，主 要 存在于细胞内，当某种原因引起细胞、组织损伤时， 即可释放到循环血液中使血清转氨酶水平增高。 转 氨酶通常被认为是肝细胞损伤的标志，是检测肝细 胞损伤的灵敏指标，因此当血清转氨酶升高，尤其 是 ALT 升高为首要表现时， 临床医生往往把 重 心 放在肝病上而忽略了相对少见的其他疾病。 如此， 就会造成经过长期的、大量的有关肝脏疾病的检查 后， 仍不能解释病情， 明确诊断， 导致治疗延误。 Zamora 等 ［3］提 出 在 没 有 其 他 肝 损 伤 的 迹 象 和 症 状 的情况下， 血清 ALT 升高的儿童可能有隐匿 性 肌 肉疾病，最常见的是肌营养不良症。 El-bohy 等［4］认 为进行性肌营养不良症患者早期转氨酶可明显升 高。 姚春虹等［5］认为转氨酶升高可考虑为骨骼肌损 害所致。